心源性休克患者初始液体复苏的临床影响

《Acute Medicine & Surgery》：Clinical Impact of Initial Fluid Resuscitation in Patients With Cardiogenic Shock

　　

摘要
目的：评估心源性休克（cardiogenic shock）患者初始液体复苏的当前实践状况。
方法：研究人员分析了日本循环学会心血管休克登记（Japanese Circulation Society Cardiovascular Shock Registry, JCS Shock Registry）中登记的心源性休克患者，以调查入院时真实世界的液体复苏状况。基于该登记，研究人员对存在和不存在肺淤血（pulmonary congestion）的患者进行了比较，以识别液体复苏量的差异。此外，研究人员根据初始液体复苏量比较了两组间的30天死亡率。
结果：共纳入586例心源性休克患者。入院后30分钟内给予初始液体复苏的患者为568例（96.9%）。在多变量逻辑回归分析中，年龄较大、收缩压较低以及入院后30分钟内液体量1001–2000 mL是30天死亡率的显著预测因子。存在肺淤血的患者（442例）的30天死亡率高于无肺淤血的患者（144例）。然而，根据初始液体复苏量分组的患者之间，30天死亡率并无差异。
结论：心源性休克患者常规接受初始液体复苏。尽管存在肺淤血的患者总体30天死亡率更高，但入院后初始液体复苏量与较差的30天死亡率无关。

**论文解读：心源性休克患者初始液体复苏的临床影响**

**研究背景与问题**

心源性休克（cardiogenic shock, CS）是一种由心脏泵功能衰竭导致组织低灌注的危重症，病死率极高。在院前急救中，急救人员常对休克患者进行静脉液体复苏，但对于心源性休克患者，液体复苏可能加重肺淤血（pulmonary congestion），因此在日本许多地区院前静脉液体复苏受到限制。然而，既往研究对初始液体复苏的临床影响存在争议：在脓毒性休克中，院前液体复苏与降低住院死亡率相关；而在创伤性休克中，则提示可能有害。目前，针对心源性休克患者初始液体复苏的临床影响尚不明确，缺乏相关研究。因此，本研究旨在评估心源性休克患者入院后初始液体复苏的现状，并探讨液体复苏量、肺淤血状态与30天死亡率之间的关系。

**研究目的与意义**

该研究基于日本循环学会心血管休克登记（JCS Shock Registry）的数据，是一项前瞻性、观察性、多中心队列研究（UMIN000008441）。研究结果发表在《Acute Medicine》杂志。主要目的包括：评估入院后初始液体复苏的容积和组成；比较存在与不存在肺淤血患者之间的液体复苏量差异；分析初始液体复苏量与30天死亡率的关系。研究意义在于为心源性休克患者的液体管理提供真实世界证据，并可能为未来院前液体复苏的安全性研究提供参考。

**主要关键技术方法**

研究人员采用多中心前瞻性观察性队列设计，数据来源于日本循环学会心血管休克登记（JCS Shock Registry），共纳入586例院外发生的心源性休克患者。排除标准包括主动脉疾病、肺血栓栓塞、心脏压塞、感染性心内膜炎（非真正心源性休克）以及院外心脏骤停无自主循环恢复者或年龄<16岁。肺淤血由入院时胸部X线片结果经主治医师判断，未设定标准化诊断标准。主要终点为30天死亡率。统计分析采用多变量逻辑回归，自变量包括年龄、性别、收缩压、心率、肺淤血状态及入院后30分钟内液体复苏量（分为1–500 mL、501–1000 mL、1001–2000 mL和无）。缺失数据超过5%的变量被排除回归模型。

**研究结果**

**3.1 总体结果**
在586例患者中，96.9%（568例）在入院后30分钟内接受了初始液体复苏，其中66.7%（391例）接受1–500 mL液体。常用液体类型包括细胞外液（60.4%）、生理盐水（36.7%）和维持液（9.4%）。机械通气使用率为52.9%。总体30天死亡率为38.7%（227例）。

**3.2 肺淤血组与非肺淤血组的比较**
肺淤血组（442例）与非肺淤血组（144例）相比，收缩压更低（70 vs 76 mmHg, p=0.029）、外周血氧饱和度更低（97% vs 98%, p=0.004）、动脉血气分析显示更严重的酸中毒（pH 7.24 vs 7.33, p<0.001）和更低的氧分压（94.3 vs 139.5 mmHg, p=0.003）。肺淤血组泵衰竭的初始诊断比例更高（77.1% vs 59.0%, p<0.001），左心室射血分数更低（35.0% vs 42.0%, p<0.001），脑钠肽水平更高（356 vs 128 pg/mL, p<0.001），机械通气使用率更高（58.6% vs 35.4%, p<0.001）。但两组初始液体复苏量无显著差异（p=0.274），仅液体组成方面存在差异：肺淤血组更常用生理盐水，非肺淤血组更常用细胞外液。

**3.3 临床结局**
肺淤血组30天死亡率显著高于非肺淤血组（41.1% vs 31.2%, p=0.033）。但按入院后30分钟内液体量（1–500 mL、501–1000 mL、1001–2000 mL、无）分层后，两组在各液体量亚组内的30天死亡率均无统计学差异（p值分别为0.109、0.136、0.161、0.671）。

**3.4 30天死亡率的预测因子**
多变量逻辑回归显示，年龄（每增加10岁，调整后OR=1.24, 95%CI 1.05–1.46, p=0.009）和收缩压（每降低10 mmHg，调整后OR=1.21, 95%CI 1.12–1.30, p<0.001）是30天死亡率的独立预测因子；肺淤血并非独立预测因子（调整后OR=1.50, 95%CI 0.93–2.43, p=0.095）。以1–500 mL为参考，液体量1001–2000 mL是30天死亡率的显著预测因子（调整后OR=3.56, 95%CI 1.86–6.82, p<0.001），而501–1000 mL和无液体量则无显著关联。

**讨论与结论**

讨论部分指出，本研究首次评估了真实世界中心源性休克患者的初始液体复苏实践。几乎所有患者均接受了液体复苏，且肺淤血并未导致液体量减少。肺淤血组病情更重、心脏功能更差，但初始液体量并未因肺淤血而减少。多变量分析中，肺淤血不是死亡预测因子，而年龄、收缩压是独立预测因子，与既往研究一致。初始液体量1001–2000 mL与高死亡率相关，但这可能反映了病情严重程度导致的治疗选择偏倚，而非液体本身的危害。由于所有液体复苏均在入院后发生，该研究未能直接评估院前液体复苏的安全性。但结果提示，入院后初始液体复苏是常规操作，且无论是否存在肺淤血，均未与更差的30天结局相关，这为未来院前液体复苏的研究提供了基础。

**结论**：心源性休克患者入院后常规接受初始液体复苏，且无论是否存在肺淤血，初始液体复苏量与较差的30天死亡率无关。