全麻下高危患者血压靶目标——一项随机临床可行性试验

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：Blood Pressure Targets During General Anaesthesia in High-Risk Patients—A Randomised Clinical Feasibility Trial

　　

背景：关于全麻期间血流动力学与呼吸管理的高质量循证依据有限。本试验旨在检验不同通气设置与血压靶目标的可行性。既往血压靶目标试验存在依从性差与组间分离不足的问题。本手稿聚焦整体可行性及血压靶目标。方法：本研究为丹麦八家医院开展的多中心、随机、析因临床试验。纳入483例ASA 3–5级、拟行全麻大手术患者，随机分配至最小平均动脉压(MAP) 60、70或80 mmHg，或基线收缩压90%的靶目标组。主要结局为可行性指标，次要结局包括术中和术后并发症、住院时长、生活质量、恢复情况及死亡率。结果：1690例合格患者中483例(29%)被随机化，低于50%目标。血压组间实现分离，血管活性药治疗期间血压位于预设靶范围内。多数术后结局无差异。与MAP-60 mmHg组相比，MAP-80 mmHg组部分并发症更多，包括急性肾损伤(OR 4.74，95% CI 1.17;31.8)与心律失常(OR 8.13，95% CI 1.35;156)，且30天内存活离院天数更少(中位差?1.88天，95% CI ?3.50;?0.26)。结论：虽未完全达成可行性目标，但血压分离与靶目标依从性尚可。尚需更大规模试验以确定全麻期间最佳血压靶目标。试验注册：Clinicaltrials.gov NCT06047119。

研究背景与立项依据

全身麻醉（general anaesthesia）虽总体安全，但术后并发症在高危患者中仍构成显著疾病负担，尤其美国麻醉医师协会体能状态（American Society of Anesthesiologist Physical status，ASA）3级及以上人群。既往针对全麻期间血流动力学（如平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）靶目标）与呼吸参数（如呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）、潮气量、吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO₂））的随机试验未提供明确证据支持某一特定靶值。近期BP-Cares、PRETREAT、POISE-3等试验虽设计不同MAP靶目标，但因低靶组实际MAP趋近高靶组、依从性不佳，组间分离失败，致使“真正低靶（60–70 mmHg）是否被测过”存疑。为此，研究人员设计“GA-Targets”试验，采用析因设计同步测试机械通气与血压多域干预，并在高危人群中通过协议化血管活性药滴定以提升靶目标依从性，核心目的为验证多干预并行试验的可行性及血压靶分离效果。该文发表于《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》。

主要技术方法概括

研究人员在丹麦8家医院开展研究者发起的多中心、随机、析因、单盲试验，经中央伦理委员会审批及患者书面知情同意。纳入≥18岁、ASA 3–5级、预计全麻气管插管正压通气≥90分钟择期/急诊手术患者，排除妊娠、无法知情同意等。通过REDCap系统实时中心随机，按区域分层，同步分配PEEP（5/8/10 cmH₂O）、潮气量（6/8/10 mL/kg预测体重）、FiO₂（30%/80%）及血压靶（MAP 60/70/80 mmHg或基线收缩压90%）四域，共72种组合。血压干预自麻醉开始至麻醉后监护室（post anaesthesia care unit，PACU）或重症监护室（intensive care unit，ICU）入科后2小时，仅当MAP低于靶值时允许并用苯肾上腺素或去甲肾上腺素滴定至靶值。术中置动脉导管，每15分钟记录参数；可行性指标含随机化比例、±10 mmHg内占比、组间MAP分离≥5 mmHg、30/90天随访率；临床结局含并发症、肌酐、肌钙蛋白I（troponin I，TnI）、转氨酶、生活质量（EQ-5D-5L、QoR-15）等。统计用广义估计方程比较组间MAP均值，逻辑回归算比值比（odds ratio，OR）。

研究结果

3.1 可行性与基线特征：2023年10月至2025年1月筛查1752例，合格1690例，随机483例（29%，低于50%预设）；各中心入组率6%–65%。基线均衡。术中MAP实际均值：60/70/80 mmHg组及90%收缩压组分别为70/76/83/79 mmHg，组间分离达标（60 vs 80 mmHg差12 mmHg）。用血管活性药时71%读数在靶±10 mmHg内（达预设70%目标）。诱导期最低MAP各组均约71 mmHg无分离。

3.2 临床结局：多数术后结局（死亡率、心肌损伤、谵妄、输血、生化标志物、生活质量）组间无差异。相较MAP-60 mmHg组，MAP-80 mmHg组术中出血报道更多（OR 1.88）、急性肾损伤（KDIGO 2–3期）更高（OR 4.74）、新发心律失常（均为房颤/房扑）更高（OR 8.13）、无并发症术后进程概率更低（OR0.58）、30天内存活离院天数中位少1.88天。MAP-70 mmHg组及90%收缩压个体化组相较MAP-60 mmHg组均无显著差异。

3.3 机械通气域：另文报告，依从性充足且各通气亚组多数结局无差异。

讨论与结论翻译

讨论指出：入组率29%未达50%，主因临床资源倾斜与复杂流程；但血压分离与依从性优于近年试验，提示限定高危人群+协议化血管活性药管理有效。多数临床结局无组间差，与近期文献一致；MAP-80 mmHg组肾损伤与心律失常增多可能源于更高血管活性药累积剂量，而非单纯压力值。MAP-60 mmHg未显现危害，支持POQI声明下限。个体化（90%收缩压）未优于固定低靶。

结论原文翻译：虽未全部达成预设可行性目标，血压分离与靶目标依从性尚充足。尚需更大试验确定全麻期间最佳血压靶目标。