复杂冠状动脉疾病和严重主动脉瓣狭窄患者中同时进行Impella辅助高危经皮冠状动脉介入治疗和经导管主动脉瓣置换术的临床结局

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Clinical Outcomes of Concurrent Impella-Assisted High-Risk PCI and TAVR in Patients With Complex Coronary Artery Disease and Severe Aortic Stenosis

　　

中文摘要
背景：对于需要机械支持的高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的复杂冠状动脉疾病患者，同时需要经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗严重主动脉瓣狭窄的经皮管理策略尚未完全明确。研究人员报告了一种单次手术策略的可行性及安全性，即先进行Impella辅助的复杂高危PCI（IA-CHIP），随后进行TAVR。方法：研究人员开展了一项多中心回顾性研究，纳入2015年1月至2026年3月期间在3个三级医疗中心同时接受IA-CHIP和TAVR的连续患者。所有患者在PCI期间均接受经皮微轴流泵Impella CP（Abiomed）的机械循环支持，随后在同一手术中经股动脉行TAVR。收集基线人口学特征、手术特征和临床结局。主要终点为院内并发症，包括死亡、卒中、大出血（出血学术研究联盟[BARC] 2、3或5型）、急性肾损伤、永久起搏器植入和血管并发症。结果：共纳入12例患者（中位年龄79.5岁[四分位距，77.0-81.2]；91.7%为男性；中位Charlson合并症指数为7[四分位距，5.8-9]）。冠状动脉病变主要累及左主干（66%）。50%的病例需要高级钙化处理。中位主动脉瓣面积为0.86 cm²，中位平均跨瓣压差为38 mm Hg。IA-CHIP和TAVR的手术成功率为100%。无院内死亡、卒中或主要血管并发症。需永久起搏器植入的传导紊乱发生率为25%。急性肾损伤发生率为16.7%，无需透析。大多数患者（91.7%）出院回家。结论：对于合并复杂冠状动脉疾病和严重主动脉瓣狭窄的特定患者，单次手术策略（IA-CHIP后行TAVR）是可行且安全的。

论文解读文章

**研究背景**
在临床实践中，合并复杂冠状动脉疾病（CAD）和严重主动脉瓣狭窄（AS）的患者管理是介入领域的重大挑战。随着人口老龄化，医生越来越多地遇到极度虚弱、高合并症指数且心血管储备极差的患者。传统上，分阶段手术（先进行经皮冠状动脉介入治疗[PCI]后再行经导管主动脉瓣置换术[TAVR]）是标准治疗，旨在降低高对比剂负荷和手术疲劳风险。然而，该策略使需要机械支持装置进行复杂PCI的患者处于一段脆弱期。此外，严重AS作为固定后负荷，阻止心脏在复杂血运重建固有的短暂心肌缺血期间增加心输出量。机械循环支持（MCS）装置（如Impella CP经皮微轴流泵）的出现提供了一种精细解决方案，可主动左心室卸载并维持全身灌注，但历史上在严重AS中使用微轴流泵被视为相对禁忌症，因为跨瓣膜装置通过钙化狭窄瓣口存在钙化栓塞、缺血性卒中、急性瓣膜创伤或血流动力学崩溃的风险。单次手术策略的优势在于一次手术解决双重需求，避免分阶段手术中重复大血管入路带来的出血和血管并发症风险，并消除了分阶段延迟期间的临床脆弱期。然而，关于这种整合工作流程安全性的数据仍然稀缺。为此，研究人员开展了一项多中心回顾性研究，评估同时进行Impella辅助CHIP（IA-CHIP）和TAVR策略的可行性、安全性和手术问题。该研究发表在《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography》上。

**研究目的与意义**
研究人员旨在评估在合并复杂CAD和严重AS的特定高危患者中，采用单次手术策略（IA-CHIP后行TAVR）是否可行且安全，不增加主要院内并发症（如死亡、卒中、有临床意义的出血、急性肾损伤或血管损伤）的风险。该研究的意义在于首次多中心评估了真正的同期单次手术方法，为这一双重疾病表型患者提供了新的治疗选择，并可能为未来前瞻性随机试验提供框架。

**主要关键技术方法**
本研究为多中心回顾性研究，数据来源于2015年1月至2026年3月期间3个梅奥诊所健康系统站点（Mayo Clinic Health Systems）的连续患者队列。关键方法包括：1) 术前多学科评估（Heart Team）决定手术方案；2) 在超声和透视引导下建立多血管入路，采用微穿刺技术获取股动脉大血管入路，并用两个缝合式血管闭合装置（Perclose ProStyle, Abbott）预闭合；3) 放置14F Impella鞘，通过Amplatz导管和直头导丝进入心室，随后放置Impella CP并激活；4) 在活跃MCS支持下，在血管内超声（IVUS）引导下进行IA-CHIP；5) 完成PCI后，撤除Impella，将鞘管更换为Edwards可扩张鞘，经Safari导丝引入SAPIEN 3 Ultra经导管心脏瓣膜，在快速心室起搏下部署TAVR；6) 最终评估瓣膜功能、位置和通畅性，移除输送系统，用预置缝合式闭合装置止血，并静脉注射硫酸鱼精蛋白逆转肝素。

**研究结果**
**患者特征**：共纳入12例患者，中位年龄79.5岁，男性占91.7%，中位Charlson合并症指数为7。基线合并症包括高脂血症（100%）、传导异常（91.7%）、心衰（NYHA II-III级，83.3%）、高血压（75%）、糖尿病（58.3%）、慢性肾脏病（CKD 3b期）或终末期肾病（50%）。所有患者均经Heart Team评估，推荐TAVR和IA-CHIP而非手术干预，其中58.3%为患者主动选择，41.7%因手术风险过高而被判定为不良手术候选者。
**超声心动图特征**：50%的患者表现为低流量低梯度AS表型，中位主动脉瓣面积为0.86 cm²，中位平均跨瓣压差为38 mm Hg，中位左心室射血分数（LVEF）为47%。
**结构CT特征**：所有12例患者均为三叶瓣主动脉瓣形态，伴瓣叶活动受限和钙化。
**血管造影特征**：66%的病例存在显著左主干病变，50%为远端左主干/分叉病变，66%有严重冠状动脉钙化，其中58%接受了高级钙化处理技术。
**手术特征**：100%的病例在PCI全程使用Impella CP支持，75%采用单血管入路（主要经右股动脉）。所有PCI均在IVUS引导下进行，42%行双支架分叉PCI，25%行左主干-左前降支（LAD）PCI。3例行旋磨术（RA），1例行血管内碎石术，3例联合使用RA和血管内碎石。所有TAVR均经股动脉入路使用SAPIEN 3或SAPIEN 3 Ultra瓣膜，手术成功率100%，术后瓣周反流为轻度至微量。中位对比剂用量247.5 mL，中位累积皮肤剂量1074.13 mGy，中位剂量面积乘积91.31 Gy·cm²，中位透视时间54.63分钟。
**手术并发症**：CHIP相关并发症：无患者发生基于学术研究联盟-2定义的并发症；1例股动脉Perclose装置出血需额外装置；1例Takeru球囊轴分离并卡在LAD中段但成功取出；1例远端导丝穿孔保守处理。TAVR相关并发症：无大出血或血管并发症；1例短暂低血压需血管升压药；4例（25%）需永久起搏器（PPM）植入；5例QRS时限轻度增加；2例PR间期显著延长；1例植入Impella后出现间歇性左束支传导阻滞。60%的患者出院时佩戴动态心电监测。2例在出院前出现完全性心脏传导阻滞需PPM，1例因射血分数降低接受心脏再同步化治疗-除颤器植入，1例后期出现传导异常需再次入院植入PPM。
**出院与随访**：大多数患者出院时转为6-12个月双联抗血小板治疗（DAPT），根据心房颤动或Factor V Leiden进行调整。11/12患者成功出院回家，卒中发生率为0%，仅2例急性肾损伤（AKI），均于出院时缓解或通过停用利尿剂管理，无需透析。

**讨论与结论**
讨论部分指出，单次IA-CHIP和TAVR策略对复杂CAD伴严重AS的双重疾病表型是安全且技术上可行的。主要发现（100%手术成功率、零院内死亡率）与NOTION-3试验（2024）相比意义重大，后者仅证实TAVR候选者治疗CAD可改善长期结局，而单次手术策略消除了分阶段间的MACE风险，并将大血管入路限制为一次。研究结果证实，经皮微轴流泵（Impella CP）在CHIP期间有效维持全身灌注，即使多数患者需高级钙化处理。未观察到卒中或主要血管并发症，证明泵的存在不增加栓塞风险或阻碍后续瓣膜部署。主要并发症是25%的传导异常需PPM，高于标准TAVR基准（10%-15%），可能反映患者群体高危或机构特定PPM植入方案。AKI发生率（16.7%）高于当代TAVR基准（<5%），可能归因于病情更重、手术复杂性、老年和高对比剂暴露，但缺乏分阶段手术对照组，无法确定差异。研究强调，在伴有严重AS这一特定生理背景下，Impella支持可维持血流动力学稳定，使复杂冠状动脉介入成为可能，这与CHIP-BCIS3试验（未显示常规Impella降低死亡率）不同，因后者患者多为射血分数保留且无AS。同时，单次手术策略通过整合血管入路和同步抗凝降低出血风险，并消除了分阶段方案中的重复透视设置，减少了辐射暴露。研究局限性包括回顾性设计的选择偏倚、小样本量、无法证明优于分阶段策略、以及并发症率对长期生存的影响尚不明确。
**结论**：单次IA-CHIP和TAVR方法对于高度选择的合并复杂CAD和严重AS患者是一种技术上可行且潜在安全的替代策略。需要前瞻性随机数据来确定该策略是否比分期手术降低MACE，研究人员希望这项多中心经验能为更大样本的合作试验提供框架。