《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Clinical Efficacy of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Diabetes: A Global Retrospective Study
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背景：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是主动脉瓣狭窄的标准疗法，适用于老年或高风险患者。文献报道了多种并发症，包括心力衰竭（HF），导致死亡率增加。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）被推荐用于心力衰竭，无论射血分数如何；然而，其在减少TAVR后心血
背景：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是主动脉瓣狭窄的标准疗法，适用于老年或高风险患者。文献报道了多种并发症，包括心力衰竭（HF），导致死亡率增加。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）被推荐用于心力衰竭，无论射血分数如何；然而，其在减少TAVR后心血管并发症方面的作用仍未充分探索。研究人员进行了一项回顾性研究，以评估TAVR后患者使用SGLT2i相关的 cardiovascular outcomes。方法：该回顾性队列基于一个包含超过1.6亿患者电子健康记录的全球数据库。经过倾向评分匹配后，研究人群包括9930例TAVR后糖尿病患者，根据其暴露于SGLT2i的情况分为两个队列。SGLT2i暴露定义为TAVR后1天后的暴露。结果：在这项涉及9930例TAVR后糖尿病患者的研究中，主要结局——主要不良心血管事件（MACE）以及次要结局（即心血管死亡率、缺血性卒中和心力衰竭恶化）在SGLT2i暴露的TAVR后患者中，在1个月和1年随访时显著降低。出血性卒中在1个月随访时无显著差异，但在1年随访时，SGLT2i暴露队列中显著降低。新发心肌梗死的风险在1个月时显著降低，但在1年随访时两组间无差异。研究还显示，在1年随访时，SGLT2i暴露队列中终末期肾病（ESRD）的风险显著降低。围手术期急性肾损伤（AKI）（TAVR后7天内）以及1个月和1年随访时的AKI风险在SGLT2i暴露队列中均显著降低。结论：本研究中，TAVR后糖尿病患者使用SGLT2i与长达1年的心血管发病率和死亡率降低相关。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为严重主动脉瓣狭窄（AS）的标准疗法，尤其适用于老年或高风险患者。尽管TAVR技术不断进步，术后仍存在多种早期和晚期并发症，其中围手术期急性肾损伤（AKI）和心力衰竭（HF）再入院被报道为术后死亡率增加和生活质量下降的最强独立预测因子。此外，TAVR后患者卒中风险较匹配对照组增加2倍。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）最初用于糖尿病管理，后扩展至心力衰竭和慢性肾脏病（CKD）以延缓疾病进展，并被指南推荐用于HF，无论射血分数或糖尿病状态。然而，SGLT2i在TAVR后新发HF中的作用仍未被充分探索，尽管TAVR后约40%的再入院源于心血管原因，其中HF占50%以上，且HF是TAVR患者死亡的主要原因。因此，研究人员开展此项研究，旨在评估SGLT2i对TAVR后糖尿病患者心血管结局的影响，填补当前管理中的证据空白。该论文发表在《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography》。
**关键技术与方法**
研究人员利用TriNetX全球协作网络，该网络整合了来自30个国家170家医疗保健机构的电子健康记录（EHR），涵盖超过1.6亿患者。研究队列选自2014年1月至2024年12月期间接受TAVR的2型糖尿病（T2D）成年患者（≥18岁），根据TAVR后是否暴露于SGLT2i分为两组。暴露队列定义为TAVR后1天起首次记录SGLT2i处方（基于RxNorm和ATC代码）。采用1:1倾向评分匹配（PSM）控制混杂因素，包括人口学特征、合并症、用药、实验室指标及左心室射血分数（LVEF）。匹配后每组纳入4965例患者。主要结局为主要不良心血管事件（MACE，包括急性心肌梗死、缺血性卒中、出血性卒中和心血管死亡），次要结局包括各组分、HF恶化、终末期肾病（ESRD）及AKI，随访1个月和1年。
**研究结果**
**主要结局**：PSM分析显示，SGLT2i暴露队列的MACE风险在1个月（相对风险[RR] 0.57，95% CI 0.43-0.75，P<0.01）和1年随访（RR 0.72，95% CI 0.63-0.82，P<0.01）均显著低于对照组。1年结局的E值为2.12，提示未测量混杂因素难以解释该关联。
**次要结局**：1个月随访时，SGLT2i暴露队列的心血管死亡（RR 0.66）、HF恶化（RR 0.10）、急性心肌梗死（RR 0.41）和缺血性卒中（RR 0.60）风险均显著降低（P<0.05）；出血性卒中无显著差异。1年随访时，心血管死亡（RR 0.72）、HF恶化（RR 0.60）、缺血性卒中（RR 0.72）和出血性卒中（RR 0.52）风险均显著降低（P<0.05），但心肌梗死风险无差异（RR 0.83，P=0.09）。ESRD风险在1年随访时显著降低（RR 0.69，P=0.04）。
**安全性结局**：围手术期AKI（TAVR后7天内）风险在SGLT2i暴露队列中显著降低（RR 0.35，P<0.01），1个月和1年随访时AKI风险也持续降低（RR分别为0.61和0.80，P<0.05）。
**亚组分析**：在TAVR后合并HF的糖尿病患者中，SGLT2i暴露与MACE、心血管死亡、HF恶化、心肌梗死和缺血性卒中风险降低相关；在无糖尿病的HF患者中，SGLT2i仍与MACE和HF恶化风险降低相关。
**敏感性分析**：重新定义SGLT2i暴露为TAVR后≥30天启动、3个月界标分析以及假结局分析均支持主要结果的稳健性。
**讨论与结论**
讨论部分指出，SGLT2i通过促进尿钠排泄和糖尿降低心脏前负荷、血压和动脉僵硬度，减少后负荷，改善心内膜下血流；同时增加致密斑钠离子输送，激活管球反馈，引起肾小球入球小动脉收缩，降低肾小球内压力，发挥肾脏保护作用。此外，SGLT2i诱导的糖尿通过GLUT9转运体介导尿酸排泄，可能具有心脏保护作用。研究局限性包括：缺乏给药剂量、依从性、治疗持续时间等精细数据；结局基于ICD-10编码，未独立裁定；回顾性设计无法确立因果关系。但广泛敏感性分析增强了结果的稳健性。
**结论部分**：本研究表明，TAVR后糖尿病患者使用SGLT2i与长达1年的心血管发病率和死亡率降低相关。这些发现提示SGLT2i可作为TAVR围手术期辅助治疗，尤其对于心血管风险仍高的糖尿病患者，但需前瞻性随机对照试验进一步验证。
