《JSES International》：Longterm shoulder-related secondary healthcare contact among people with subacromial pain: a secondary analysis of a randomized controlled trial of home-based versus supervised exercise regimens
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背景：肩峰下疼痛（subacromial pain）与巨大的个体负担和医疗费用相关。锻炼康复（exercise rehabilitation）可以在家庭或物理治疗师监督下进行。本研究调查了与监督锻炼康复相比，家庭锻炼康复是否与增加长期二级医疗利用（second
背景：肩峰下疼痛（subacromial pain）与巨大的个体负担和医疗费用相关。锻炼康复（exercise rehabilitation）可以在家庭或物理治疗师监督下进行。本研究调查了与监督锻炼康复相比，家庭锻炼康复是否与增加长期二级医疗利用（secondary healthcare utilisation）相关。方法：总共208名参与者被随机分配至家庭锻炼、小组监督锻炼或个体监督锻炼康复组。在本二次分析中，将两个监督组合并并与家庭组进行比较。结局指标为5年随访期间肩部相关的二级医疗接触（secondary healthcare contacts）和肩部手术（shoulder surgery）。采用逻辑回归（logistic regression）分析关联，并报告为调整后的比值比（adjusted odds ratios, ORs）及95%置信区间（confidence intervals, CIs）。结果：在5年随访期间，家庭组22/71名参与者（31%）和监督组45/137名参与者（33%）发生了肩部相关的二级医疗接触（调整后OR 0.91；95% CI 0.52–1.61）。家庭组14/71名参与者（20%）和监督组24/137名参与者（18%）记录了肩部手术（调整后OR 1.16；95% CI 0.42–3.22）。结论：在这项随机对照试验的5年注册随访中，研究人员未发现与监督锻炼康复相比，家庭锻炼康复与肩部相关二级医疗接触或手术增加相关的证据。然而，估计值不精确，应谨慎解释。这些发现支持家庭锻炼作为一种潜在可扩展的康复策略，但需要更大规模的研究来确认长期医疗利用结局。证据等级：II级，随机对照试验，治疗研究。
**论文解读：长期肩峰下疼痛患者中家庭锻炼与监督锻炼对二级医疗利用的影响——一项随机对照试验的二次分析**
**研究背景与问题**
肩峰下疼痛（subacromial pain）是常见肩部疾病，在普通人群中患病率高，给个体和社会带来显著经济负担。多数患者在初级医疗中接受保守治疗，如镇痛药、皮质类固醇注射和物理治疗。对于持续性病例，可能需要转诊至医院专科门诊进行进一步评估和治疗。无论是非手术还是手术治疗后，患者常被推荐接受肩部特异性锻炼康复（exercise rehabilitation）以恢复功能。现有证据表明，物理治疗性锻炼康复可有效减轻疼痛、改善功能，但对于最佳内容、设置和交付模式尚未达成共识。近期一项多中心三臂随机对照试验显示，家庭锻炼与监督锻炼在疼痛、功能和依从性方面效果相当，提示监督水平可能不影响锻炼疗效，家庭锻炼代表一种可扩展的替代方案。然而，理论上减少监督可能增加后续转诊和手术风险。鉴于肩峰下疼痛的高发病率及医疗资源压力，识别安全且可扩展的康复策略具有重要临床和社会意义。为此，本研究旨在比较和评估接受家庭锻炼与监督锻炼康复的肩峰下疼痛患者在5年期间肩部相关二级医疗接触（secondary healthcare contact）或手术的概率。
**研究设计与关键方法**
本研究是一项基于注册登记的随机对照试验的5年随访。原始试验（Nina Dyrberg Lorenzen等）于2017年2月至2018年3月从丹麦中部地区医院招募208名参与者，这些患者因肩袖疾病、肩峰撞击、肩锁关节骨关节炎（ICD-10 M75.1-M75.8）接受保守或手术治疗后，被转诊至物理治疗康复。参与者随机分配至三种干预：小组监督锻炼（group-based supervised exercise, GE）、个体监督锻炼（individual supervised exercise, IE）或家庭锻炼（home-based exercise, HE）。本二次分析将GE和IE合并为监督组（n=137），与HE组（n=71）比较。主要结局为5年内肩部相关二级医疗接触（定义为医院门诊或住院记录中有ICD-10 M75组诊断代码），次要结局为肩部手术（丹麦NOMESCO手术分类编码KNB）。数据来源于丹麦国家患者登记册（Danish National Patient Register），采用逻辑回归（logistic regression）分析，调整研究地点和试验前管理，结果以调整后比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI）报告。
**研究结果**
**参与者流程**：原始208名参与者随机分配后，3个月时流失少量，5年时监督组137人、家庭组71人参与分析。基线特征显示两组在性别、年龄、优势肩、症状持续时间、镇痛药使用、试验前管理（保守/手术）和教育水平方面均衡。
**主要结局**：5年随访期间，监督组45/137名参与者（33%）发生肩部相关二级医疗接触，家庭组22/71名（31%），调整后OR为0.91（95% CI 0.52–1.61），表明两组间无显著差异。
**次要结局**：肩部手术记录在监督组24/137名参与者（18%），家庭组14/71名（20%），调整后OR为1.16（95% CI 0.42–3.22），同样未显示统计学差异。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究首次探讨锻炼交付模式与肩峰下疼痛患者长期二级医疗利用的关联。结果显示，监督水平与后续二级医疗利用无关，但结局事件数较少导致置信区间宽，估计值不精确。研究优势包括前瞻性设计、完全注册随访和随机分配减少混杂。局限性包括：无法调整更多协变量（如症状持续时间、年龄、诊断）；注册数据不能区分侧别或原发/翻修手术；未涵盖初级医疗、私人物理治疗、药物使用等，因此仅反映二级医疗利用而非整体医疗利用；样本量基于原始试验，未进行本分析的效能计算，统计效力有限。尽管如此，这些发现与原始试验中家庭锻炼在疼痛、功能、依从性和患者满意度方面等效的结果一致，且其他研究也表明保守治疗与手术效果相当，家庭物理治疗在依从性和减轻残疾方面有效。
**研究结论**：在这项随机对照试验的5年注册随访中，研究人员未发现与监督锻炼康复相比，家庭锻炼康复与增加肩部相关二级医疗利用或手术相关的证据。然而，估计值不精确，应谨慎解释。这些发现支持家庭锻炼康复作为一种潜在可扩展的治疗选择，但需足够效力的研究来确认长期医疗利用结局。该论文发表于《JSES International》。
