《The Lancet Global Health》：Drivers of adolescent pregnancy decline in five adolescent sexual and reproductive health and rights exemplar countries: a quantitative decomposition analysis
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摘要
背景：2023年，低收入和中等收入国家15–19岁青少年中发生990万例分娩，其中估计一半为意外妊娠。喀麦隆、加纳、马拉维、尼泊尔和卢旺达被确定为示范国家，这些国家在2000年至2023年间青少年生育率（即每名女性活产数的人口学概念）的下降幅度在全球
摘要
背景：2023年，低收入和中等收入国家15–19岁青少年中发生990万例分娩，其中估计一半为意外妊娠。喀麦隆、加纳、马拉维、尼泊尔和卢旺达被确定为示范国家，这些国家在2000年至2023年间青少年生育率（即每名女性活产数的人口学概念）的下降幅度在全球范围内相对于同期具有相似社会经济变化的国家最为显著。研究人员旨在通过将下降分解为关键决定因素，来探究这五个国家如何降低了青少年妊娠率。
方法：研究人员的分析利用了2000年至2023年间五个国家可获得的全部人口与健康调查（Demographic and Health Surveys, DHS）和多重指标聚类调查（Multiple Indicator Cluster Surveys, MICS）。研究人员对15–19岁青少年的妊娠情况实施了Oaxaca–Blinder分解分析，比较了最早和最晚可获得数据年份的青少年妊娠率及其影响因素。研究人员实施了一系列敏感性分析，以评估分析结果对不同人群分层和模型设定的稳健性。
结果：在所有国家中，与青少年妊娠率下降相关的最主要驱动因素是青少年结婚率的大幅下降，降幅为4.3至12.2个百分点。第二大因素为青少年教育程度的提高，平均受教育年限增加1.5至3.0年。尽管避孕需求未满足与青少年妊娠率存在统计学显著关联，但由于该指标在研究期间内未发生显著变化，因此其贡献较小。
解释：这些变化与五个国家围绕青少年婚姻和教育的重大政策发展相吻合：法定结婚年龄提高，并取消了例外条款以加强法律执行；实施了免费（或低成本）和义务教育政策。支撑这些政策变化的是性别相关社会规范的广泛转变以及使政策发挥预期效果的其他有利环境变化。
资助：Gates Ventures。
论文解读：五个性健康和生殖健康及权利示范国家青少年妊娠率下降的驱动因素
研究背景与问题
在全球范围内，低收入和中等收入国家（LMICs）的青少年妊娠问题长期存在，2023年约有990万例15–19岁青少年分娩，其中一半为意外妊娠。青少年妊娠不仅会分散年轻女性的教育和就业机会，抑制劳动力参与和女性赋权，还对母婴健康构成风险，如早产、低出生体重和新生儿死亡率升高。尽管自2000年以来全球青少年生育率显著下降，但部分青少年妊娠率较高的国家（尤其是撒哈拉以南非洲地区）进展停滞。因此，关键问题在于：为何某些国家在此领域取得了实质性进展，而其他国家则未能实现？此前的研究多采用横断面设计或聚焦于亚人群，仅有13项研究考察了多国青少年妊娠率下降的预测因素，但无一进行量化分解分析。分解分析不仅考虑效应大小，还考虑决定因素随时间的变化，仅考察效应大小是不够的，因为即使某个解释因素的效应很大，如果其本身变化很小，对结局变化的贡献也有限。因此，现有证据基础缺少关于哪些因素真正减少青少年妊娠的重要信息。
研究内容与结论
本研究聚焦于喀麦隆、加纳、马拉维、尼泊尔和卢旺达这五个在青少年妊娠率下降方面表现优于同类国家的性健康和生殖健康及权利（adolescent sexual and reproductive health and rights, ASRHR）示范国家。研究人员利用Oaxaca–Blinder分解方法，分解了这些国家青少年妊娠率随时间下降的驱动因素。主要结论是：在所有国家中，与青少年妊娠率下降相关的最主要驱动因素是青少年结婚率的大幅下降（降幅4.3–12.2个百分点），其次是青少年教育程度的提高（平均受教育年限增加1.5–3.0年）。尽管避孕需求未满足与青少年妊娠率存在统计学显著关联，但由于该指标在研究期间内变化不大，其贡献较小。这些变化与五个国家在青少年婚姻和教育方面的重大政策发展相吻合，如提高法定结婚年龄、加强法律执行、实施免费或低成本义务教育，以及性别平等和儿童权利的社会规范转变。研究发表在《The Lancet Global Health》。
主要关键技术方法
研究人员利用了2000年至2023年间五个国家可获得的全部人口与健康调查（DHS）和多重指标聚类调查（MICS）数据，样本来源涵盖喀麦隆、加纳、马拉维、尼泊尔和卢旺达的全国代表性女性调查。主要方法为Oaxaca–Blinder分解分析，包括三步：首先，估计基线和终线调查间各国平均预测变量的变化，并使用学生t检验判断显著性；其次，仅使用终线数据拟合线性回归（含稳健标准误）估计各协变量的系数，模型按国家分别拟合；最后，将变量均值变化与系数相乘计算归因量，并通过模拟分布推导95%置信区间评估统计显著性。此外，还实施了包括Cox比例风险模型在内的多种敏感性分析，以检验结果的稳健性。
研究结果
1. 青少年妊娠率总体变化
通过比较基线和终线调查，所有国家15–19岁青少年在调查前两年内有过妊娠或分娩的比例均下降，其中马拉维降幅最大（–6.7% [95% CI –9.4至–3.9]），加纳降幅最小（–1.4% [–4.4至1.6]）。按婚姻状况分解后，青少年群体整体妊娠率下降，但已婚群体妊娠率仍较高，大量青少年从高妊娠率组（已婚）转向低妊娠率组（未婚）。
2. 各驱动因素均值变化
青少年结婚率在所有国家均下降，喀麦隆降幅最大（–12.2个百分点），加纳和卢旺达降幅较小（分别为–4.7和–4.3个百分点）。所有国家青少年教育程度均显著提高，加纳提升最小（平均增加1.5年），尼泊尔提升最大（3.0年）。未婚青少年性活动报告率普遍小幅上升。避孕需求未满足比例变化方向因国家而异，有的增加有的减少。
3. 妊娠意愿性变化
马拉维、喀麦隆和尼泊尔的当前妊娠意愿率下降幅度最大（分别为–2.6、–1.9和–1.2个百分点），这些国家基线青少年结婚率最高且下降幅度最大。加纳和卢旺达基线妊娠意愿率已较低，终线时仍保持低水平。
4. 终线回归系数
所有国家中，教育程度系数为负且显著，表明受教育年限增加与青少年妊娠率下降相关。在五个示范国家中的四个，避孕需求未满足系数为正且显著，表明满足避孕需求可降低青少年妊娠率。婚姻状况系数在所有国家为正且显著，表明结婚与青少年妊娠率增加相关。年龄系数也为正且显著，表明年龄较大青少年更易妊娠。
5. 归因分析
在所有国家，青少年结婚率下降是解释青少年妊娠率下降的最大因素。教育程度提高是第二大解释因素，但在使用Cox比例风险模型的补充分析中，教育在加纳和卢旺达成为最大贡献因素。在加纳、马拉维和卢旺达，未婚青少年性活动增加是抵消因素，导致青少年妊娠率上升。避孕需求未满足的归因量很小或不显著。
讨论与结论总结
讨论部分指出，分解分析确定了婚姻状况和教育程度是五个示范国家青少年妊娠率下降的最重要因素。妊娠意愿性变化与结婚率变化一致。避孕需求未满足与青少年妊娠率降低有较大关联，但因该指标变化不大，对下降贡献有限。关键驱动因素可归为远端因素（教育政策和法律改革）、中间因素（婚姻）和近端因素（性活动和避孕）。所有示范国家在基线和终线年间或研究期前均改变了青少年婚姻法律环境，辅以加强性别平等和儿童权利的政策，以及通过教育和信息宣传活动改变社会规范。例如，喀麦隆和马拉维将法定结婚年龄从15岁提高至18岁，尼泊尔从18岁提高至20岁，卢旺达取消21岁以下婚姻例外条款，加纳在1998年立法将法定结婚年龄设为18岁。这些法律变化与青少年结婚率下降及青少年妊娠率下降呈合理关联。同时，教育政策方面，所有五国在2000年代初实现免费初等教育，部分国家（如加纳、马拉维、尼泊尔、卢旺达）还实施了免费或低成本中等教育，并强制入学。禁止青少年婚姻与教育政策可能相互强化：婚姻常导致辍学，而教育则赋予女孩自主权并推迟结婚。研究还强调，减少避孕需求未满足和增加避孕使用具有降低青少年妊娠率的潜力，但在研究国家中并非突出因素，这可能是因为避孕更接近妊娠，是婚姻和性活动下游的因素，且社会规范可能限制已婚青少年延迟妊娠的可接受性。未来需支持避孕可及性以进一步降低青少年妊娠率。研究局限性包括：无法建立因果推断；可能存在反向因果；重要潜在决定因素（如堕胎服务可及性、避孕供应）因数据缺失未纳入；未婚青少年性活动报告可能低估；省略变量偏倚可能导致未解释部分较大；COVID-19大流行的影响尚需进一步研究。
结论部分翻译：
2000年至2023年间，在喀麦隆、加纳、马拉维、尼泊尔和卢旺达——这些被认为是性健康和生殖健康及权利示范国家——青少年妊娠率显著下降。所有五个国家的共同点是青少年结婚率下降和教育程度提高，这得到了新通过的青少年婚姻法、义务教育和低成本教育政策以及支持性别平等和儿童权利的社会规范转变的支持。对于青少年结婚率仍然较高且女性教育程度较低的地区，寻求降低青少年妊娠率的政策制定者应考虑类似项目。通过实施这些政策，在全球范围内此前进展停滞的地区，青少年妊娠率下降可能得以实现。
