《BJU International》：Long-term oncological outcomes from a prospective cohort of patients with localised prostate cancer
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目的：报告美国人群队列中临床局限性前列腺癌（PCa）患者接受当代治疗方式后的长期肿瘤学结局。对象与方法：手术与放疗比较有效性分析（CEASAR）研究于2011至2012年前瞻性纳入临床局限性PCa男性，按预后分为良好预后组（临床T分期[cT]1–T2a/bN0
目的：报告美国人群队列中临床局限性前列腺癌（PCa）患者接受当代治疗方式后的长期肿瘤学结局。对象与方法：手术与放疗比较有效性分析（CEASAR）研究于2011至2012年前瞻性纳入临床局限性PCa男性，按预后分为良好预后组（临床T分期[cT]1–T2a/bN0M0、前列腺特异抗原[PSA]≤20 ng/mL、分级分组1–2）与不良预后组（cT2cN0M0、PSA 20–50 ng/mL或分级分组3–5）。主要结局为PCa特异性死亡（PCSM）、进展为晚期疾病的复合终点（转移、PCSM事件或全身治疗）及总生存（OS）。采用Cox回归模型校正人口学与临床协变量。结果：在2604名男性中，73%为白人、15%为黑人、7%为西班牙裔。所有风险比（HR）均经多变量Cox与Fine-Gray模型校正。良好预后组中，与手术相比，外照射放疗（EBRT；HR 1.5，95%置信区间[CI] 1.1–2.1，P<0.01）、近距离放疗（HR 2.1，95% CI 1.3–3.3，P<0.01）与主动监测（HR 1.5，95% CI 1.1–2.1，P=0.02）的全因死亡更高；五种策略的10年PCSM累积发生率均≤1.5%，进展无差异。不良预后组中，EBRT的OS更差（HR 2.8，95% CI 1.9–4.3，P<0.01），PCSM（术后10年累积3.5% vs EBRT后8.8%）与各治疗间进展经校正后无差异。结论：在此接受当代治疗的群体队列中，包括主动监测在内所有治疗策略的10年PCa死亡风险均低。利于手术的OS差异可能反映基线健康与治疗选择的残余混杂。上述发现强调了在局限性PCa共同决策中患者价值观与合并症的重要性。
研究背景方面，局限性前列腺癌（PCa）的管理选项包括根治性前列腺切除术（RP）、含或不含雄激素剥夺治疗（ADT）的放疗以及主动监测（AS）。既往PIVOT、SPCG-4与ProtecT等随机试验多在PSA筛查前或早期开展，且采用的开放手术与三维适形放疗已非当代主流，因此亟需基于真实世界、反映机器人辅助手术与调强放疗等现代技术的比较有效性数据。研究人员依托美国五个SEER登记点，开展CEASAR前瞻性人群队列研究，纳入2011–2012年确诊、年龄<80岁、cT1-T2cN0M0且PSA<50 ng/mL的局限性PCa男性，随访约10年，按NCCN分为良好与不良预后两组，比较RP、EBRT、近距离放疗、EBLDR、AS等策略的OS、PCSM及进展为晚期疾病复合终点，论文发表于《BJU International》。
关键技术方法上，研究人员从SEER登记系统纳入3434例基线问卷完成者，排除随访或分期缺失及非标准治疗后得2604例最终队列；暴露按预后组分层比对（良好组：RP/EBRT/近距离/EBLDR/AS；不良组：RP vs EBRT±ADT）；协变量涵盖年龄、种族、合并症（TIBI评分）、SF-36总体健康等；结局中OS用Kaplan–Meier与Cox模型，PCSM与进展终点以他因死亡为竞争事件用Fine-Gray亚分布模型，缺失值用MICE多重插补，并用E值评估未测混杂影响。
研究结果如下。良好预后疾病队列：OS方面，未校正EBRT比手术死亡更高（HR 3.2），校正后EBRT（HR 1.5）、近距离（HR 2.1）、AS（HR 1.5）仍劣于手术，但PCSM各组10年累积均<2%（手术0.5%、EBRT 0.8%、EBLDR 1.5%、AS 1.5%，近距离0%），进展为晚期复合终点无组间差异；生化复发（BCR）在RP组16%高于放疗组，但BCR定义异质未做跨模态比较；AS组中10年内26.5%接受治愈性治疗。不良预后疾病队列：OS未校正EBRT HR 4.6、校正后HR 2.8显著差于手术；PCSM未校正EBRT更差（HR 2.3），校正后无统计学差异（HR 1.7，P=0.25），10年累积手术3.5% vs EBRT 8.8%；进展复合终点无差异；BCR在手术组47%高于EBRT组18%，继发局部治疗仅见于手术组。
讨论部分指出，第一，10年PCSM绝对风险在各策略均低，校正后组间可比，与ProtecT一致，支持良好预后AS不妥协肿瘤结局；第二，不良预后组OS利于手术及良好组AS OS较差，皆由选择偏倚致（放疗与AS组年龄大、合并症多），E值分析支持残余混杂解释而非治疗因果危害；第三，良好预后组进展复合终点无差异，不同于ProtecT中主动监测转移率偏高，反映当代AS协议更严；第四，BCR与继发治疗差异受手术/放疗BCR定义不同（≥0.2 ng/mL vs 谷值上2 ng/mL）及放疗后挽救手术成本高影响，非单纯疗效差。研究局限为观察性设计、未涵盖cT3或>80岁、部分记录不全、PSMA-PET前时代ADT启动阈值异质、事件数少致EBLDR的PCSM HR脆弱。
结论部分翻译：在此基于人群的前瞻性当代局限性PCa队列中，研究人员观察到按预后分层并校正协变量后，各治疗选项的前列腺癌特异性生存具可比性；预后组内治疗类型间进展为晚期疾病亦无显著差异。不良预后组中所见总生存差异可能源于残余混杂。患者偏好与治疗风险获益考量在局限性PCa管理选项选择中仍居首要地位。
