《Multiple Sclerosis and Related Disorders》：Therapeutic Plasma Exchange in People with Multiple Sclerosis: A Province-Wide Study
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目的：利用加拿大安大略省全省范围健康行政数据，探讨治疗性血浆交换（therapeutic plasma exchange，TPE）的使用趋势及其与健康社会决定因素（social determinants of health，SDOH）的关联。方法：研究人员开展
目的：利用加拿大安大略省全省范围健康行政数据，探讨治疗性血浆交换（therapeutic plasma exchange，TPE）的使用趋势及其与健康社会决定因素（social determinants of health，SDOH）的关联。方法：研究人员开展了一项队列研究，纳入1990年4月1日至2023年3月31日期间确诊多发性硬化症（multiple sclerosis，MS）的患者，基于医师申报数据确认TPE使用，分析TPE使用趋势，并采用多变量特定原因模型评估年龄、性别、农村居住、移民身份及社区水平收入与首次脱髓鞘发作至接受TPE时间之间的关联。结果：在52,892名MS患者（69.8%为女性）中，593人（1.1%）至少接受一次TPE，粗率为6.9（95%置信区间：6.3-7.4）/10,000人年，2017-18年起该率近三倍增长（从3.8增至12.8/10,000人年）。调整模型中，女性（HR 0.80；0.69-0.94）和安大略农村居民（HR 0.76；0.59-0.98）TPE率较低，而移民（HR 1.29；1.04-1.61）和年轻成人（HR 2.01；1.65-2.44）TPE率较高。结论：近年来MS患者TPE使用率大幅上升，但社会因素与利用不均相关；未来需结合疾病活动度、复发类型及疾病修饰治疗（disease-modifying therapy，DMT）使用情况，判断所见差异源于临床差异还是医疗不公平。
研究背景方面，治疗性血浆置换（TPE）是指南推荐的在静脉糖皮质激素一线治疗失败的MS复发时的治疗手段，但该治疗依赖配备昂贵设备、血库支持及专业人员的专科中心，故仅在大型城市可用。近期MS诊断标准修订使早期诊断增加，部分辖区MS发病率上升，TPE使用可能随之增长；美国数据显示视神经炎住院患者TPE使用二十年升十倍，但限于住院及视神经炎而非MS全人群。健康社会决定因素（SDOH）已知影响MS诊疗，如性别差异、移民基线风险低但随居留延长升高、瑞典研究显示社会经济地位影响复发救治及时性，但SDOH与TPE使用的关联尚未被研究。因此研究人员在公立单付费、TPE被覆盖的安大略省体系中，利用全省行政数据计算MS患者TPE率并评估SDOH关联，假设TPE率随时间上升且在年轻、男性、移民中更高。
主要关键技术方法上，研究人员采用回顾性队列设计，数据源自ICES持有的安大略省健康行政库，纳入1990年4月1日至2023年3月31日首发脱髓鞘事件且年龄<65岁、符合MS定义（≥3次相关ICD-9/10代码如视神经炎H46、脑脊髓炎G36/G37、MS G35等，敏感度91.1%）者，排除抗NMO-IgG阳性者；SDOH变量取自注册人员库、移民库、2011普查 dissemination area 收入五分位及农村定义（人口≤10,000）；TPE结局通过医师申报码G277/G278判定并获CCI住院码验证（特异度99.9%，PPV 87%）；统计上用人年计算粗率，多变量特定原因风险模型（竞争风险为死亡）分析首次脱髓鞘至首次TPE时间，校历年，并做敏感性分析扩至视神经炎/脑炎人群。
研究结果部分，3.1节TPE使用时间趋势显示，MS队列总粗率6.9/10,000人年，1993年为3.8，2019-20达12.8，近三倍增，且不与MS患病/发病数平行增长，会话次数率亦升，近年门诊设置占比增加。3.2节社会人口因素与首次TPE时间关联中，调整模型示女性比男性低（HR 0.80）、农村比城市低（HR 0.76）、移民比长期居民高（HR 1.29）、<25岁比25-40岁高（HR 2.01），收入五分位无关联，历年首发者TPE风险逐年增10%，SDOH与历年交互均不显著（P>0.01）。3.3节敏感性分析将视神经炎（n=56）与脑炎（n=83）并入后样本达57,879，该亚群TPE率更高（ON 2.5%、脑炎3.0% vs MS 1.1%），ON门诊TPE比例53.7%高于MS的39.2%，总粗率7.8/10,000人年且2017-18后近三倍至18.1，住院与门诊TPE接收者社会特征无差。
讨论与结论翻译部分，研究人员在超过5万MS人群中发现终身TPE接受率约1%，近三十年稳步上升且近年三倍增；近半数在首发脱髓鞘90天内启动，三分之一在首次住院即开始；女性与农村居民率较低，移民与年轻成人较高，调整历年与SDOH后关联多年稳定。TPE可改善神经缺损与生活质量，但本单付费体系下仅不到40%在30天内获取，提示需在全省仅7个中心基础上新建或扩容门诊TPE以提升可及性。SDOH差异可能反映临床实践或系统可及性变异：女性率低或因妊娠哺乳首选TPE但总体攻击致残少、或对一线反应佳；农村低率与既往农村可及性研究一致；移民高率或因其97%居城市易转诊，或其DMT使用延迟致致残复发多。研究优势为全省数据、TPE界定高特异、超70%申报来自血液科增强效度；局限为仅测利用不能判适当性，缺发作严重度、DMT史、种族教育距离等，小样本TPE致不能做交叉效应，且结果外推限于类似集中化单付费体系。结论重申：MS及相关疾病TPE使用常见且近年增加，社会组间差异需辨明临床与系统因素；未来应追踪患者相关结局及公平组可及性以减少差异。论文发表于《Multiple Sclerosis and Related Disorders》。
