小切口新一代植入式微型望远镜治疗晚期年龄相关性黄斑变性的成本效益

《Ophthalmology Science》：Cost-effectiveness of the Smaller-Incision New Generation IMT for Late-Stage Age-Related Macular Degeneration

　　

目的
评估小切口新一代植入式微型望远镜（SING IMT）与常规标准治疗（CSC）相比，从意大利国家卫生服务（NHS）和社会视角的成本效益。

设计
采用成本效用分析（CUA）的基于模型的经济学评价。

对象
一个模拟的双侧晚期/终末期年龄相关性黄斑变性（AMD）患者队列，参数化自一项符合SING IMT植入条件的前瞻性多中心研究人群（平均年龄76岁）。对照组为一个临床可比的、接受CSC管理的队列（包括常规监测和必要时白内障手术）。

方法
采用基于队列马尔可夫模型的模型经济学评价，周期为季度，时间跨度为终身。干预措施包括单眼植入SING IMT加结构化的术后低视力康复（为期6个月的感觉整合职业治疗）和定期的眼科随访。资源使用和成本包括设备购置、手术时间（通过每分钟手术室成本估值）、康复、随访、湿性AMD药物治疗和监测（必要时使用雷珠单抗ranibizumab）、视力损伤和失明成本（一次性转换和年度经常性成本），以及不良事件管理（包括取出和其他并发症）。成本和结果均按3%年贴现率贴现。确定性和概率性敏感性分析量化了参数不确定性。

主要结局指标
增量成本、生命年（LYs）、质量调整生命年（QALYs）和增量成本-效用比（ICUR）；在参考支付意愿阈值40,000欧元/QALY下的增量净货币收益（NMB）。

结果
在确定性基础案例中，与CSC相比，SING IMT增加了有效性（+1.59 LYs；+1.27 QALYs）。从NHS支付方视角看，SING IMT与21,760.60欧元的增量成本相关，并保持成本效益，其每获得一个LY的ICER为13,712.33欧元，每获得一个QALY的ICER为17,137.15欧元。在40,000欧元/QALY的支付意愿阈值下，增量净货币收益为29,031.05欧元。当纳入与失明相关的社会成本时，SING IMT的总成本低于CSC（每例患者35,446.33欧元对比74,035.45欧元；增量成本：–38,589.12欧元），主要原因是SING IMT组失明的终身成本显著降低。因此，从NHS加社会视角看，SING IMT具有绝对优势，既更有效又成本更低，在40,000欧元/QALY阈值下的增量净货币收益为89,380.77欧元。敏感性分析表明其高度稳健性；基线年龄是变异性的主要驱动因素，而手术时间、就诊频率和单位成本的不确定性对结论影响很小。

结论
对于意大利经过适当选择的晚期AMD患者，与CSC相比，SING IMT有望成为一种具有成本效益的策略，其在提供临床意义上质量调整生存获益的同时，大幅降低了与失明和严重视力损伤相关的长期成本。成本节约主要由避免失明相关的社会支出驱动，并适用于NHS和社会联合视角；仅从NHS支付方视角看，SING IMT具有成本效益，但并非成本节约。这些发现适用于意大利的医疗保健背景，不能直接推广到其他国家。

**论文解读：《小切口新一代植入式微型望远镜治疗晚期年龄相关性黄斑变性的成本效益》**

**研究背景与问题**

年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种黄斑退行性疾病，是导致高收入国家中心视力丧失和法定失明的主要原因之一。随着人口老龄化，其疾病负担预计将显著增加，全球病例数预计从2020年的约1.96亿例增至2040年的2.88亿例。在意大利，约有100万人受AMD影响，其中20-30万为晚期患者，每年新增约6.3万例。晚期AMD与严重的中心视力损伤、功能独立性丧失、生活质量下降以及巨大的医疗和社会成本相关。

植入式微型望远镜（IMT）技术旨在解决这一未满足的临床需求。该设备通过放大中心图像并将其投射到未受损的视网膜区域，从而改善近视力和远视力。然而，第一代IMT的植入会减少术眼的视野，需要健眼辅助提供周边视野，并要求专门的术后康复计划。第一代IMT于2010年获得美国食品药品监督管理局批准，并在前瞻性多中心研究中显示出临床意义的视觉和生活质量获益。SING IMT作为该技术的第二代产品，于2020年获得欧盟CE标志认证。它提供高达2.7倍的中央视野放大率，并凭借预装式植入系统简化了手术过程，需要更小的切口。它适用于年龄至少55岁、稳定性视力在20/160至20/800之间、患有双侧终末期AMD的患者。

在此背景下，开展本研究的目的是从意大利国家卫生服务（NHS）的视角，评估SING IMT与作为常规标准治疗（CSC）的白内障手术相比，在双侧终末期AMD患者中的成本效益。

**研究方法与技术**

研究人员开展了一项基于模型的成本效用分析（CUA），采用马尔可夫模型（Markov model），以季度为周期，时间跨度为患者终身。模型模拟了一个基于前瞻性多中心研究人群参数化的1000名患者队列，该队列符合SING IMT植入条件，平均年龄为76岁。对照组为一个临床可比的、接受CSC管理的队列，包括常规监测和必要时进行白内障手术。

研究采用了两种视角：意大利NHS支付方视角（仅包含直接医疗成本）和社会视角（额外包含生产力损失和与残疾相关的社会转移支付）。成本与结果均按3%的年贴现率进行贴现。

关键的技术方法包括：
1. **成本效用分析（CUA）**：通过计算增量成本-效用比（ICUR）和增量净货币收益（NMB）来评估SING IMT与CSC相比的经济价值。
2. **马尔可夫模型（Markov model）**：模拟疾病进展、治疗反应和不良事件发生，以捕捉晚期AMD患者在整个生命周期内的成本和健康结果。模型状态包括晚期地图样萎缩（GA）或晚期湿性AMD，以及不同程度的视力损伤（近正常视力、中度低视力、重度低视力、失明）。
3. **敏感性分析**：包括确定性敏感性分析（DSA）和概率性敏感性分析（PSA），通过蒙特卡洛（Monte Carlo）模拟（10,000次迭代）量化参数不确定性，并评估模型结果的稳健性。
4. **成本估算**：采用作业成本法（ABC）识别主要医疗活动，并结合专家问卷调查和意大利国家报销收费标准（Nomenclatore Tariffario）以及国家社会保障局（INPS）的官方数据，估算与不同视力状态和临床事件相关的年度管理成本和社会成本。样本队列来源于I MT-002研究[18]，基线特征来自Hudson et al. (2006)[21]等文献。

**研究结果**

**1. 基础案例结果：**
- **成本**：从NHS视角看，SING IMT组总成本为23,297.95欧元，主要由设备及植入费用（20,909.72欧元）驱动。CSC组总成本为1,537.36欧元。SING IMT的增量成本为21,760.60欧元。当纳入社会成本时，SING IMT组总成本为35,446.33欧元，显著低于CSC组的74,035.45欧元，增量成本为-38,589.12欧元，实现了成本节约。
- **效果**：SING IMT组共获得8.60个生命年（LYs）和4.37个质量调整生命年（QALYs），而CSC组分别为7.02个LYs和3.10个QALYs。SING IMT的增量效果为+1.59 LYs和+1.27 QALYs。
- **成本效益**：从NHS支付方视角，每获得一个LY的增量成本-效用比（ICER）为13,712.33欧元，每获得一个QALY的ICER为17,137.15欧元，均低于参考支付意愿阈值40,000欧元/QALY，表明SING IMT具有成本效益。从社会视角看，SING IMT因更有效且成本更低而具有绝对优势（dominant）。在40,000欧元/QALY阈值下，NHS视角的增量NMB为29,031.05欧元，社会视角为89,380.77欧元。

**2. 敏感性分析结果：**
- **确定性敏感性分析（DSA）**：仅基线年龄变量能在其变化范围内改变ICER的符号，表明年龄是影响结果的主要因素。其他所有参数的变化均未改变SING IMT的绝对优势地位。
- **概率性敏感性分析（PSA）**：成本-效益平面图显示，绝大多数模拟点落在右下象限，表明SING IMT成本更低且效果更优。成本-效益可接受曲线（CEAC）显示，在几乎所有支付意愿阈值下，SING IMT具有成本效益的概率都接近100%，远高于CSC，证实了结论的高度稳健性。

**3. 情景分析结果：**
- **情景1（缩短时间至4年）**：SING IMT不再具有成本效益，表明其经济价值高度依赖于长期效果。
- **情景2（疗效递减，5年有效期）**：SING IMT仍保持经济吸引力，支持了基础案例结论的稳健性。
- **情景3（排除死亡率获益）**：SING IMT从NHS视角仍具成本效益，从社会视角仍具绝对优势，表明研究结论并非完全依赖于假设的生存获益。

**讨论与结论总结**

**讨论部分总结：**
本成本效用分析表明，在意大利，对于经过适当选择的晚期AMD患者，SING IMT与CSC相比不仅具有成本效益，而且还能节省成本。这种“绝对优势”在眼科植入技术经济学评价中颇为罕见，因为通常这些技术仅能证明具有成本效益，很少能实现净成本节约。其核心机制是，尽管SING IMT的初始投入（设备、手术、康复）很高，但通过减少患者处于失明状态的时间，避免了因长期失明而产生的巨大下游成本（特别是社会护理成本）。从社会视角看，失明相关成本（尤其是INPS残疾津贴）是CSC组经济负担的最大组成部分，而SING IMT延缓了向失明进展，从而大幅节省了这部分开支。从NHS支付方视角看，SING IMT虽然未能实现绝对优势，但因其ICER低于支付意愿阈值，仍被认为是具有成本效益的。

研究存在一些局限性，包括：部分资源使用数据来源于专家问卷调查，可能存在偏倚；SING IMT的视觉获益是联合路径（白内障摘除+望远镜植入+术后康复）的结果，无法分离望远镜本身的单独贡献；临床疗效数据来源于第一代IMT的研究，假设其与SING IMT的疗效可转移；长期视力获益的持久性存在不确定性；视力损伤与超额死亡率之间的关联可能并非完全因果关系；模型人群主要来自GA患者，结果可能不适用于所有晚期新生血管性AMD患者；效用值来源于文献，可能不完全反映意大利人群偏好；以及研究结果具体针对意大利NHS和社会安全体系，不能直接推广到其他国家。

**结论部分翻译：**
在一个反映意大利临床和成本背景的终身成本效用模型中，与CSC相比，SING IMT有望在晚期AMD患者中提供有意义的、质量调整后的生存获益，并降低总成本（即失明的持续时间和后果）。从NHS支付方视角看，该干预措施具有成本效益，而从社会联合视角看，则具有成本节约。这些结果具体针对意大利NHS背景，不能直接外推到其他医疗保健系统。