Quizartinib耐药突变与复发或难治性FLT3-ITD阳性AML的治疗结局

《Cancer Science》：Quizartinib Resistance Mutations and Treatment Outcomes in Relapsed or Refractory FLT3-ITD–Positive AML

　　

Quizartinib是一种FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）抑制剂，用于FLT3内部串联重复（FLT3-ITD）阳性急性髓系白血病（AML）。研究人员旨在评估复发或难治性FLT3-ITD阳性AML患者的Quizartinib耐药机制，以及疗效和安全性结局。这项在日本开展的多中心、单臂研究（jRCTs071200015）在2020年5月至2022年12月期间纳入了18例患者。其中，15例患者接受了口服Quizartinib（每日一次，最高53 mg），最多12个周期（每个周期28天），随后随访12个月。主要终点是评估Quizartinib耐药突变的类型和发生率；次要终点包括复合完全缓解（CRc）率、总缓解率（ORR）、造血干细胞移植（HSCT）率、无复发生存期（RFS）、总生存期（OS）和不良事件（AE）。在7例可评估患者中，4例检测到获得性突变（各1例患者分别出现NF1 [R2616X]、CSF3R [Q754X]、NRAS [G13R]和FLT3 [D835Y]），而2例患者观察到FLT3-ITD缺失。疗效分析（n=15）中，CRc率为66.7%（95%置信区间[CI]，38.4–88.2），ORR为73.3%（44.9–92.2），中位OS为13.6个月（5.4–不可评估）。3例患者（20.0%）在Quizartinib治疗后直接接受了HSCT；这些患者的中位RFS为8.5个月（95% CI，6.2–不可评估）。≥3级非血液学AE和1级QT间期延长各报告于3例患者（20.0%）。这些数据为复发或难治性FLT3-ITD阳性AML患者的潜在耐药机制提供了额外信息。试验注册：日本临床试验注册中心（jRCTs071200015）。

**论文解读：Quizartinib耐药突变与复发或难治性FLT3-ITD阳性AML的治疗结局**

**1. 研究背景**

急性髓系白血病（AML）是一种遗传异质性血液恶性肿瘤，约30%患者携带FLT3基因突变，其中以内部串联重复（FLT3-ITD）最为常见，占20%–25%。FLT3-ITD导致受体持续激活，通过RAS/MAPK、PI3K/AKT和STAT5等下游信号通路促进白血病生成，并与不良预后（包括缓解期短、复发率高、总生存期（OS）差）相关。Quizartinib是一种选择性II型FLT3抑制剂，可结合FLT3受体的非活性构象，抑制自磷酸化和下游信号。在日本，Quizartinib已获批用于复发或难治性FLT3-ITD阳性AML的单药治疗。然而，Quizartinib耐药机制尚未完全明确：现有证据提示耐药常涉及继发性FLT3酪氨酸激酶结构域（TKD）突变（如D835和F691），但基于有限患者且主要聚焦于FLT3靶向测序，更广泛的突变事件（包括FLT3内或替代通路）尚未被全面研究。为此，本研究旨在进一步探讨Quizartinib单药治疗复发或难治性FLT3-ITD阳性AML患者的耐药机制，同时评估疗效和安全性。

**2. 研究内容与结论**

研究人员开展了一项多中心、单臂介入研究，在日本11个中心进行（2020年5月至2025年3月），纳入18例患者，其中15例接受Quizartinib治疗（最多12个周期，每周期28天）。主要终点为评估Quizartinib耐药突变的类型和发生率；次要终点包括复合完全缓解（CRc）率、总缓解率（ORR）、造血干细胞移植（HSCT）率、无复发生存期（RFS）、OS及不良事件（AE）。研究得出以下结论：在7例可评估原发性终点的患者中，4例检测到获得性突变（NF1 R2616X、CSF3R Q754X、NRAS G13R、FLT3 D835Y），2例失去FLT3-ITD克隆。疗效方面，CRc率为66.7%，ORR为73.3%，中位OS为13.6个月，3例患者直接接受HSCT后中位RFS为8.5个月。安全性方面，≥3级非血液学AE和1级QT间期延长各见于3例患者。这些发现为Quizartinib耐药机制提供了探索性见解，有助于优化MRD监测策略。论文发表在《Cancer Science》。

**3. 主要关键技术与方法**

研究人员采用以下关键方法：①靶向二代测序（NGS）面板（DISCAVar面板，由九州大学开发）进行基因突变分析，检测基线及治疗结束时骨髓样本的突变谱；②单细胞DNA测序（scDNAseq）使用Tapestri单细胞DNA 20基因AML面板（Labcorp，美国）评估克隆进化；③微小残留病（MRD）评估通过NGS检测FLT3-ITD和突变NPM1（Invivoscribe Inc.，美国），以及流式细胞术（FCM）以T细胞免疫球蛋白黏蛋白-3（TIM-3）作为白血病干细胞（LSC）标志物。样本队列来源于日本11个中心的18例患者，其中15例接受治疗，7例有配对样本可评估突变。

**4. 研究结果**

**3.1 研究人群**：2020年5月至2022年12月，18例复发或难治性FLT3-ITD阳性AML患者接受筛选，15例启动治疗（安全性/疗效分析人群）。中位年龄74岁，80%≥60岁，73.3%为男性，86.7%ECOG PS 0–1。所有患者均为初发AML，无继发性AML。73.3%对既往治疗难治，26.7%复发。FLT3-ITD插入位点分析显示，33.3%患者插入跨越近膜结构域和TKD。

**3.2 Quizartinib及后续治疗**：中位治疗时长75天，中位4个周期。20%患者完成12个周期。治疗中断原因包括复发（33.3%）、难治（33.3%）、HSCT（25.0%）。后续治疗包括Quizartinib继续（26.7%）、gilteritinib（20.0%）、venetoclax方案（20.0%）、HSCT（20.0%）等。

**3.3 突变分析**：通过靶向面板测序，7例可评估患者中，4例（57.1%）在治疗结束时获得性突变：NF1 R2616X（VAF 9%）、CSF3R Q754X（VAF 15%）、NRAS G13R（VAF 51%）、FLT3 D835Y（VAF 8%）。2例患者失去FLT3-ITD。scDNAseq进一步揭示克隆动态：失去FLT3-ITD的患者中，无FLT3-ITD克隆比例增加，且出现替代驱动突变（如TET2、NRAS、WT1、SF3B1）。在FLT3-ITD持续存在的患者中，部分患者出现FLT3-TKD获得性突变的克隆扩增。

**3.4 疗效结局**：CRc率为66.7%（95% CI 38.4–88.2），ORR为73.3%（44.9–92.2），中位CRc时间2.0个月，中位CRc持续19.5个月。3例患者（20.0%）直接接受HSCT，中位RFS 8.5个月。中位OS 13.6个月，12个月OS率53.3%。

**3.5 微小残留病**：NGS检测显示，5例维持CRc患者中2例达到FLT3-ITD MRD阴性；1例复发患者（FLT3-ITD缺失）在复发时MRD阴性。FCM评估TIM-3阳性LSC负荷：CRc患者LSC减少，复发时LSC再扩增。

**3.6 安全性结局**：3例患者（20.0%）出现≥3级非血液学AE（包括机化性肺炎、COVID-19、发热性中性粒细胞减少、转氨酶升高）。3例患者（20.0%）出现1级QT间期延长。无严重AE或导致治疗中断或死亡的AE。

**5. 讨论与结论**

讨论部分总结了研究局限性：样本量小（仅7例可评估突变），原计划51例因入组缓慢而终止；gilteritinib在日本获批可能影响入组；单中心、多数患者体能状态良好限制了推广性；靶向面板与scDNAseq平台覆盖范围不一致；MRD评估方法在细胞数量和采样时间上存在差异；未收集药代动力学数据；既往治疗异质性可能混淆结果。

研究结论：本研究为Quizartinib治疗FLT3-ITD阳性复发/难治性AML期间的突变变化提供了探索性、假设生成性见解。靶向面板测序与scDNAseq的联合应用，在Quizartinib治疗过程中获得的系列骨髓样本中，评估了靶向（FLT3-D835Y）和非靶向（NRAS、CSF3R、NF1）突变。尽管临床意义尚未完全确立，基因突变谱的纵向分析可能有助于优化MRD评估策略，包括为NGS和FCM联合MRD监测选择潜在靶基因。本研究的安全性和疗效结果与既往临床试验一致，支持Quizartinib在特定患者中的持续使用。需更大样本的队列研究进一步明确耐药模式，指导FLT3突变AML患者的个体化治疗策略。