2020-2023年阴道上皮内瘤变（VaIN）阴道镜检出趋势及光动力与二氧化碳激光治疗VaIN的临床疗效分析

《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：The detection trends of vaginal intraepithelial neoplasia (VaIN) by colposcopic from 2020-2023 and analysis of clinical efficacy of photodynamic and carbondioxide laser in VaIN

　　

目的：探讨2020年至2023年阴道镜下活检检出阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN）的趋势，并比较5-氨基酮戊酸光动力疗法（5-aminolevulinic acid photodynamic therapy, ALA-PDT）与传统二氧化碳（carbon dioxide, CO₂）激光治疗的疗效。

方法：对2020年1月1日至2023年12月31日在江西省妇幼保健院行阴道镜引导下活检的组织病理学结果进行回顾性分析，以分析VaIN检出率。此外，纳入150例确诊为VaIN（包括单纯性VaIN及合并宫颈上皮内瘤变[cervical intraepithelial neoplasia, CIN]/VaIN）并接受ALA-PDT或CO₂激光治疗的患者。通过治疗后12个月的随访期间进行的HPV检测和阴道镜检查，评估不同类型VaIN的治疗疗效及HPV清除率。

结果：（1）单纯性VaIN及合并CIN/VaIN的检出率均呈逐年上升趋势。（2）对于单纯性VaIN（6个月：66.67% vs. 80.00%；12个月：80.95% vs. 77.50%；p > 0.05）和合并CIN/VaIN（6个月：50.00% vs. 67.31%；12个月：75.00% vs. 75.00%；p > 0.05），ALA-PDT组与CO₂激光组之间的完全缓解（complete remission, CR）率均无显著差异。此外，两组间单纯性VaIN（6个月：80.49% vs. 79.48%；12个月：90.24% vs. 87.18%；p > 0.05）和合并CIN/VaIN（6个月：75.00% vs. 62.00%；12个月：87.50% vs. 80.00%；p > 0.05）的HPV清除率亦相当。

结论：单纯性VaIN及合并CIN/VaIN的检出率逐年升高。在6个月和12个月随访时，ALA-PDT对不同类型VaIN的疗效与传统CO₂激光治疗相当，表明两种治疗模式均为可行的选择，值得临床推广应用。

**论文解读：2020-2023年阴道上皮内瘤变阴道镜检出趋势及光动力与二氧化碳激光治疗VaIN的临床疗效分析**

**研究背景与目的**

下生殖道上皮内瘤变（lower genital tract intraepithelial neoplasia, LGTIN）是一组反映鳞状上皮异常增生至原位癌连续病理过程的癌前病变，主要包括宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）、阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN）及外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia, VIN），其发生发展与高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomavirus, hrHPV）感染密切相关。该类病变早期多无症状或临床表现不特异，若能及早诊断并干预，可有效阻断疾病进展、降低恶性肿瘤发病率。历史上，VaIN曾被视为罕见疾病，临床医师在阴道镜检查中常过度关注宫颈而忽视阴道壁及多灶性病变的评估，导致早期阴道癌前病变的漏诊和处理延迟。近年来，随着液基细胞学（liquid-based cytology, LBC）和人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）检测在宫颈癌筛查中的广泛应用，以及阴道镜诊断技术的进步，VaIN的检出率呈逐年上升趋势。已有研究指出，VaIN的主要危险因素为合并宫颈上皮内瘤变（CIN），两者共存的现象亦明显增多。江西省是下生殖道恶性肿瘤高发地区，本研究基于江西省妇幼保健院4年间的阴道镜检查病理数据，分析不同类型VaIN检出率的变化趋势，并回顾性比较5-氨基酮戊酸光动力治疗（5-aminolevulinic acid photodynamic therapy, ALA-PDT）与传统二氧化碳（CO₂）激光治疗在不同类型VaIN中的临床疗效，旨在为优化VaIN的临床治疗策略提供循证参考。

**主要技术方法**

研究人员对2020年1月1日至2023年12月31日在江西省妇幼保健院行阴道镜引导下活检并获LGTIN病理诊断的患者资料进行回顾性分析，统计CIN、VaIN、VIN及合并CIN/VaIN的检出情况。同时纳入150例经组织学确诊为VaIN并接受ALA-PDT或CO₂激光治疗的患者，其中单纯性VaIN 82例，合并CIN/VaIN 68例。ALA-PDT采用20% 5-氨基酮戊酸盐酸盐局部敷药3小时后以635 nm光源照射，能量密度80~85 J/cm2，每7~14天治疗1次，共3~6次；CO₂激光治疗功率设定为5~6 W，必要时每1~2个月重复治疗。治疗后每3~6个月进行TCT、HPV检测及阴道镜随访，评估病灶完全缓解（complete remission, CR）率、HPV清除率及不良反应，采用SPSS 27.0软件进行χ2检验，以p < 0.05为差异有统计学意义。

**研究结果**

**4.1 2020至2023年LGTIN检出率**
2020至2023年共86,393例患者行阴道镜引导下活检，其中29,619例病理诊断为LGTIN，占活检患者的34.28%。各年度LGTIN总检出率分别为32.54%、32.89%、33.21%和38.40%，总体保持相对稳定。在LGTIN各亚型中，CIN占比最高（67.26%），单纯性VaIN占21.05%，合并CIN/VaIN占11.00%，VIN占0.69%。单纯性VaIN在年度LGTIN中的比例从2020年的17.51%逐年上升至2023年的23.39%，合并CIN/VaIN的比例亦从8.89%上升至12.10%，两者均呈逐年增长趋势。

**4.2 疗效评估**
共纳入82例单纯性VaIN患者（ALA-PDT组42例，CO₂激光组40例）和68例合并CIN/VaIN患者（ALA-PDT组16例，CO₂激光组52例）。两组患者年龄、治疗前HPV感染率及HPV 16/18阳性率、绝经状态等基线特征差异均无统计学意义（p > 0.05）。

**4.3 HPV清除率**
6个月随访时，单纯性VaIN患者中ALA-PDT组HPV清除率为80.49%，CO₂激光组为79.49%；合并CIN/VaIN患者中两组分别为75.00%和62.00%，差异均无统计学意义。12个月随访时，单纯性VaIN中两组HPV清除率分别为90.24%和87.18%，合并CIN/VaIN中分别为87.50%和80.00%，ALA-PDT组略高但差异亦无统计学意义。

**4.4 病灶完全缓解率**
6个月随访时，单纯性VaIN的CR率在ALA-PDT组为66.67%，CO₂激光组为80.00%；合并CIN/VaIN的CR率分别为50.00%和67.31%，差异均无统计学意义。12个月随访时，单纯性VaIN中两组CR率分别为80.95%和77.50%（CO₂激光组有4例复发）；合并CIN/VaIN中两组CR率均为75.00%（CO₂激光组有3例复发），差异亦无统计学意义。

**4.5 不良反应**
安全评估在治疗期间及治疗后1个月内进行。ALA-PDT组4例（4.34%）出现局部不良反应，包括2例局部水疱和红斑（可能为光敏反应）及2例阴道分泌物增多，经对症处理后均缓解；CO₂激光组2例发生局部阴道粘连，1例轻度创面感染，2例阴道分泌物增多，经粘连松解及抗炎治疗后均好转。两组间各项不良反应发生率及总不良反应率的差异均无统计学意义。

**讨论与结论**

本研究发现，阴道镜检查中单纯性VaIN及合并CIN/VaIN的检出比例在4年间呈逐年上升趋势，2023年两者合计占阴道镜诊断的上皮内瘤变总数的35.50%，提示VaIN已成为临床常见病变。检出率升高与阴道镜医师对宫颈以外下生殖道关注度的提升、hrHPV筛查的广泛普及导致转诊阴道镜的HPV阳性女性增多，以及阴道镜设备升级有助于识别阴道壁细微异常有关。因此，阴道镜检查时应全面仔细检查整个阴道及外阴，旋转窥器充分暴露各阴道壁、穹隆及宫颈；当细胞学异常而阴道镜下未见明显宫颈病变时，应考虑阴道壁来源的可能，避免漏诊LGTIN或共存病变。

治疗方面，ALA-PDT通过光化学反应诱导异常增殖细胞坏死和凋亡，具有选择性高、对周围正常组织损伤小、操作简便、疗效确切等优势，尤其适用于清除肉眼不可见的阴道壁显微病灶。本研究显示，在不同类型VaIN中，ALA-PDT与CO₂激光治疗在6个月和12个月随访时的病灶CR率及HPV清除率均无显著差异，提示两种疗法疗效相当。值得注意的是，ALA-PDT组在随访时间延长后CR率明显提高且未见复发，提示其可能具有更持久的远期疗效。对于单纯性VaIN，两种治疗的治愈率均高于合并CIN/VaIN者，可能归因于后者病变分布更为广泛。无论选择何种治疗方式，临床医师均应对合并CIN/VaIN患者实施综合管理和严密随访。本研究为回顾性研究，存在固有的选择和回忆偏倚，且ALA-PDT费用较高、需多次治疗，临床应用少于CO₂激光，可能引入选择偏倚；此外，阴道微环境可能影响HPV清除和病灶消退，未来需通过设计良好的随机对照试验进一步验证。总体而言，ALA-PDT与CO₂激光治疗对不同类型VaIN的疗效无显著差异，两种方式均具有良好的安全性，值得临床推广应用。本研究揭示的VaIN各亚型流行病学变化趋势及治疗结局，强调了临床医师在日常实践中应同等重视所有类型VaIN的全面诊断与管理。