综述：儿童创伤后应激障碍心理干预负面结局的发生率与相对风险：一项随机对照试验的系统综述与荟萃分析

《Journal of Child Psychology and Psychiatry》：Incidence and relative risk of negative outcomes of psychological interventions for pediatric posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

　　

背景：儿童创伤后应激障碍（pediatric posttraumatic stress disorder, PTSD）心理治疗的负面结局研究不足。尽管近年来报告有所增加，但仍缺乏全面的系统综述与荟萃分析。 方法：研究人员进行了一项预先注册的系统综述与荟萃分析（PROSPERO ID: CRD42020206290），并遵循PRISMA指南。系统检索了MEDLINE、PsycInfo、Web of Science和PTSDpubs数据库，时间从建库至2025年5月13日。纳入的合格研究为针对儿童PTSD的心理治疗随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs），每组至少10名参与者。两名独立编码员提取数据并评估偏倚风险。 结果：72项RCT（N?=?5,677）符合纳入标准。其中，69项、6项和19项分别报告了全因脱落、PTSD恶化以及不良事件的发生率。大多数试验（74%）调查了创伤聚焦认知行为疗法（trauma-focused cognitive behavioral therapy, TF-CBT）。随机效应荟萃分析显示，7.87%的患者脱落（95% CI, 4.07–12.55; I2?=?82%），与被动对照组相比无显著差异（RR?=?1.04, 95% CI, 0.64–1.69; I2?=?53%）。TF-CBT后仅有不到0.01%的患者报告恶化（95% CI, 0.00–2.39; I2?=?0%），而被动对照组为1.26%（95% CI, 0.00–8.13; I2?=?40%）。有限的数据禁止对其他治疗进行单独审查。心理治疗期间不良事件的发生率也不常见（0.29%, 95% CI, 0.00–2.67; I2?=?34%），且与被动对照组相似（1.14%, 95% CI, 0.00–8.02; I2?=?84%）。 结论：针对儿童PTSD的心理治疗——其中TF-CBT的证据最为充分——对绝大多数儿童和青少年似乎是安全和可接受的，这对临床实践具有鼓舞作用。关于恶化和不良事件的报告稀缺，限制了统计效力。在临床实践和未来研究中应常规评估负面结局，使用经过验证的测量工具和明确定义的结构。未来的工作应区分严重不良事件和不良事件。

引言

约三分之二的18岁以下普通人群报告至少经历过一次创伤事件，约四分之一的创伤暴露儿童和青少年随后会发展为儿童创伤后应激障碍（pediatric PTSD）。儿童PTSD的特征是闯入性再体验、回避、情绪和认知的长期改变以及高警觉症状。鉴于儿童PTSD的巨大疾病负担以及全球范围内持续的大规模创伤（如武装冲突、自然灾害），实施有效且安全的治疗构成国家和全球健康的优先事项。近期的成对和网络荟萃分析报告了心理干预治疗儿童PTSD的显著疗效，其中创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）和眼动脱敏与再处理（EMDR）的证据最确凿。然而，关于负面结局（如患者提前终止治疗、PTSD严重程度恶化或治疗期间不良事件）的发生率和相对风险知之甚少。高疗效并不排除低负面结局发生率。历史上，心理治疗研究中对负面结局的评估关注度低于药物治疗。尽管近年来个别研究的报告有所增加，但目前仍缺乏全面的系统综述与荟萃分析来总结负面结局的发生率和相对风险。先前的荟萃分析仅关注单一负面结局（如脱落）。提供跨多种负面结局的概述对临床实践至关重要，因为患者和临床医生可能因担忧潜在伤害而回避某些治疗（尤其是创伤聚焦干预）。综合现有知识至少可告知三方面：（1）估计其可能性及相对于对照条件的可能性；（2）循证治疗建议和决策；（3）旨在最小化负面结局风险的研究工作。本研究旨在通过首次提供全面的系统综述和荟萃分析，综合随机对照试验中全因脱落（作为治疗可接受性的近似指标）、PTSD严重程度治疗前后恶化以及治疗期间不良事件的发生率与相对风险，来填补上述研究空白。

方法

预先注册：本系统综述与荟萃分析在PROSPERO预先注册（ID: CRD42020206290），并遵循PRISMA 2020指南。

研究识别与选择：研究纳入标准为：（1）RCT设计；（2）检查针对儿童PTSD的心理干预，与被动或主动对照条件或其他治疗类别的心理干预比较；（3）每组报告数据≥10名患者；（4）所有参与者呈现完全或阈下PTSD；（5）样本平均年龄<19.0岁。排除跨诊断治疗和预防性质RCT。至少两名作者独立进行系统文献检索和数据提取的每个步骤。初始选择一致率为91.87%，差异通过讨论达成共识。研究人员依赖先前文献检索（截至2024年1月2日），并使用相同策略在2025年5月13日进行新检索，覆盖2024年1月2日至2025年5月13日文献。检索数据库包括PsycInfo、MEDLINE、Web of Science和PTSDpubs，采用全字段搜索词（“posttraumatic stress” OR “PTSD”和“treatment” OR “intervention”）。仅纳入英文、德文或荷兰文文献。另外筛选了74篇相关综述文章以寻找更多合格RCT。

偏倚风险评估：使用Cuijpers等人报告的8个质量标准评估偏倚风险，这些标准源自Cochrane协作网的方法学有效性标准和Chambless与Hollon的实证支持治疗定义标准。

试验特征编码：根据数据可用性将心理治疗分类为：（1）创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）；（2）眼动脱敏与再处理（EMDR）；（3）其他创伤聚焦干预；（4）非创伤聚焦干预；（5）多学科治疗。对照条件分为被动（如等待名单）和主动（如常规治疗）。

结局编码：负面结局可能源于治疗本身或治疗无关因素。本研究综合全因负面结局而非区分治疗相关与治疗无关，原因一是文献中负面结局原因报告不足，二是评估通常在回顾中进行，因果推断有效性受限。研究人员仅关注报告了实验组和对照组负面结局数据的RCT。若数据不足，通过电子邮件联系通讯作者至少两次。全因脱落定义为从基线到治疗后评估脱落的参与者比例（无论原因），作为心理干预可接受性的代理指标。恶化定义为PTSD严重程度从治疗前到治疗后的临床显著恶化。不良事件定义为治疗期间发生的任何显著负面事件（不包括PTSD恶化），包括严重不良事件（如导致残疾、生命威胁或死亡）和不良事件，但大多数试验未区分二者，因此合并分析。

统计分析：当每个比较累积至少4个独立数据点时进行分析。分别分析与被动和主动对照的比较，并比较不同治疗类别。使用R版本4.3.2和metafor包进行随机效应荟萃分析。汇总全因脱落、恶化和不良事件的发生率采用Freeman-Tukey双反正弦变换患病比例和逆方差法，Agresti–Coull法计算95%置信区间。计算相对风险（RR），RR=1表示风险相等，>1表示心理治疗组风险更高。计算异质性统计量（Q、I²、τ²）。当k>9时进行Egger's检验，若显著不对称则采用剪补法。检测到统计离群值时进行离群值调整分析。

结果

研究选择与特征：新检索确定4,151篇独特文献，2项RCT符合纳入标准，添加到先前检索的70项RCT中，总计72项合格RCT（N?=?5,677）。大多数试验（74%）调查TF-CBT。超过一半（58%）以个体形式实施。不到一半（42%）涉及父母/照顾者参与。在报告基线诊断状态的试验中，90%的参与者符合PTSD诊断标准。样本创伤史多样。样本平均年龄11.95岁，性别以混合为主，59%为女性。约一半试验样本平均年龄在12岁以下（主要为儿童），另一半在12岁及以上（主要为青少年）。23项试验（32%）样本≥90%经历多次创伤，14项（21%）全部为单次创伤。多数试验（56%）来自高收入国家。

偏倚风险：大多数试验使用了治疗手册、训练有素的治疗师、评估了治疗完整性、进行了意向治疗分析、具有足够效力、应用了有效的随机化程序以及盲法评估。试验质量中等，平均满足5.61±1.57个标准（满分8）。26项试验（36%）满足7或8个标准，表明高方法学严谨性。

全因脱落的发生率与相对风险：所有荟萃分析结果见相关表格。69项试验报告了每组脱落情况。在比较被动对照条件的试验中，心理治疗组脱落率为7.87%（95% CI, 4.07–12.55; I²?=?82%），被动对照组为6.10%（95% CI, 2.20–11.33; I²?=?89%）。两组脱落风险无显著差异（RR?=?1.04 [95% CI, 0.64–1.69]; I²?=?52%）。平均年龄未调节结局。TF-CBT和EMDR的亚组分析以及按实施形式、年龄组和单次/多次创伤分层的亚组分析中，均未发现心理治疗与被动对照间脱落风险有显著差异。比较主动对照条件的试验中，心理治疗组脱落率为15.10%（95% CI, 10.02–20.90; I²?=?87%），主动对照组为13.50%（95% CI, 8.32–19.56; I²?=?91%）。两组风险无显著差异（RR?=?1.03 [95% CI, 0.87–1.21]; I²?=?0%）。TF-CBT直接与NT干预比较时，TF-CBT脱落率为12.02%（95% CI, 3.62–23.65; I²?=?84%），NT干预为10.59%（95% CI, 0.91–26.63; I²?=?92%），风险无显著差异（RR?=?0.82 [95% CI, 0.45–1.49]; I²?=?35%）。

全因恶化与不良事件的发生率与相对风险：仅6项试验（8%）报告了恶化数据，均检查TF-CBT。4项与被动对照比较的试验中，TF-CBT组恶化率<0.01%（95% CI, 0.00–2.39; I²?=?0%），被动对照组为1.26%（95% CI, 0.00–8.13; I²?=?40%）。亚组分析和相对风险分析因试验数量少不可行。约四分之一试验（26%）报告了不良事件数据。在8项比较心理干预与被动对照的试验中，治疗期间干预组至少报告一起不良事件的患者比例为0.29%（95% CI, 0.00–2.67; I²?=?34%），被动对照组为1.14%（95% CI, 0.00–8.02; I²?=?84%）。在实验组与主动对照组比较中，心理治疗组不良事件发生率为1.44%（95% CI, 0.00–5.65; I²?=?78%），主动对照组为1.34%（95% CI, 0.00–4.82? 原文为0.00–4.82; I²?=?73%），两组不良事件风险无显著差异（RR?=?1.18 [95% CI, 0.45–3.09]; I²?=?0%）。

讨论

本研究是首个关于儿童PTSD心理干预负面结局的全面系统综述与荟萃分析，综合了脱落率、恶化和不良事件数据。大多数可用RCT报告了脱落数据，绝大多数患者完成了治疗后评估，表明高度可接受性。心理治疗与对照条件相比也显示出良好的可接受性，无证据显示脱落风险增加或减少。相对较少RCT报告恶化和不良事件数据。基于有限可用证据，心理干预（TF-CBT数据最多）对绝大多数患者似乎是安全的。只有极少数儿童和青少年报告治疗后PTSD症状显著加重或治疗期间经历不良事件。主动对照组不良事件发生率同样低，风险无显著差异。由于大多数试验报告两组恶化均为零，无法进行相对风险荟萃分析。

与文献比较：先前的系统综述和荟萃分析已总结心理治疗儿童PTSD的全因脱落率作为可接受性指标，结论与本研究一致。由于此前未发表关于恶化或不良事件发生率与相对风险的荟萃分析，无法直接比较。但结果与成人PTSD心理治疗荟萃分析相似。两项荟萃分析均表明心理治疗（TF-CBT证据最多）具有高可接受性和低风险伤害。然而，成人和儿童PTSD研究中不良事件和恶化均报告不足，限制了统计效力。未来研究必须优先系统评估和报告各种负面治疗结局以确保全面审查治疗安全性。

临床意义：本系统综述和荟萃分析发现的极低负面结局水平为临床实践提供了保证。尽管先前的荟萃分析报告了心理治疗的疗效，但关于负面结局的全面总结缺失，且误解持续存在。本研究显示心理治疗具有良好的可接受性和安全性，绝大多数儿童和青少年完成治疗且未经历伤害。结果在多种创伤史样本中一致，加强了泛化性。亚组分析（不同实施形式、年龄组、单次/多次创伤）结果相似，进一步支持泛化性。TF-CBT与非创伤聚焦干预在脱落率上无显著差异，这尤其重要，因为大多数关于耐受性的误解涉及创伤聚焦干预。本研究表明大多数儿童和青少年完成TF-CBT且未受到伤害。其他治疗类别（如EMDR）也可接受性良好，但恶化和不良事件数据太少无法定量合成。尽管结果令人鼓舞，但报告不足限制了结论的确定性。负面结局应在临床实践和未来研究中常规评估，使用验证工具和明确定义的结构。未来工作应区分严重不良事件和不良事件。