《Journal of Neuroendocrinology》：Procedure-specific morbidity and pathologic assessment after resection of small (≤20?mm) pancreatic neuroendocrine tumors
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胰腺神经内分泌肿瘤（Pancreatic neuroendocrine tumors, PanNETs）的检出率日益增加，由于围手术期负担和肿瘤学评估可能因手术方式而异，最佳切除范围仍不确定。肿瘤剜除术（Enucleation, EN）和胰中段切除术（Cent
胰腺神经内分泌肿瘤（Pancreatic neuroendocrine tumors, PanNETs）的检出率日益增加，由于围手术期负担和肿瘤学评估可能因手术方式而异，最佳切除范围仍不确定。肿瘤剜除术（Enucleation, EN）和胰中段切除术（Central pancreatectomy, CP）通常被归为保留实质切除术（Parenchyma-sparing resections, PSRs），尽管两者在技术复杂性、术后风险和肿瘤学评估方面存在显著差异。研究人员开展了一项多中心回顾性研究，纳入连续接受病理证实为≤20 mm PanNETs切除术的患者。手术方式分为EN、CP、胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy, PD）、全胰切除术（Total pancreatectomy, TP）或远端胰切除术（Distal pancreatectomy, DP）。主要结局为临床相关术后胰瘘（Clinically relevant postoperative pancreatic fistula, CR-POPF）和重大并发症（定义为Clavien-Dindo分级≥IIIa）。预设的配对比较聚焦于EN和CP，并描述性分析各手术方式的病理评估模式。在460例患者中，164例（35.7%）接受EN，40例（8.7%）接受CP，84例（18.2%）接受PD/TP，172例（37.4%）接受DP。CR-POPF发生115例（25.0%），重大并发症68例（14.8%），90天死亡4例（0.9%）。在PSR中，CP的重大并发症发生率高于EN（25.0% vs 10.4%, p=.020），CR-POPF更高（50.0% vs 24.4%, p=.003），中位住院时间更长（19.5 vs 10.0天, p<.001）。淋巴结（Lymph node, LN）评估在EN后较CP少见（40.4% vs 87.5%, p<.001）。在评估病例中，44/320例（13.8%）发现淋巴结转移。对于小PanNETs，EN和CP作为保留实质的选择不可互换。在经选择接受切除的患者中，手术方式的选择应考虑肿瘤位置、功能、技术可行性和肿瘤学要求，而非仅凭大小。
小胰腺神经内分泌肿瘤（PanNETs）的检出率不断增加，但其最佳切除范围仍不明确。保留实质切除术（PSR）包括肿瘤剜除术（EN）和胰中段切除术（CP），二者虽同属保留胰腺实质的术式，但在技术复杂性、术后风险和肿瘤学评估方面存在显著差异。然而，既往研究常将EN和CP合并分析，可能掩盖两术式的真实差异。直接比较PSR与标准切除术（SR）又易受选择偏倚影响，因为PSR通常用于解剖条件合适、生物学低危的病灶，而SR多用于高危或技术困难病例。因此，需要多中心证据明确不同手术方式的围手术期并发症和病理评估特征，以指导小PanNETs的手术规划。
研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究，纳入1997年至2019年间五个国际机构收治的连续行手术切除且病理证实为≤20 mm PanNETs的患者，共460例。手术方式分为EN、CP、胰十二指肠切除术/全胰切除术（PD/TP）和远端胰切除术（DP）。主要结局为临床相关术后胰瘘（CR-POPF）和重大并发症（Clavien-Dindo分级≥IIIa），并预设比较EN与CP。结果显示，CP较EN具有更高的重大并发症、CR-POPF、胃排空延迟（DGE）、胰切除术后出血（PPH）及更长住院时间，且淋巴结（LN）评估频率也存在显著差异。因此，EN和CP并非可互换的PSR选择。该研究发表于《Journal of Neuroendocrinology》，其意义在于强调手术方式选择应个体化，而非仅依据肿瘤大小。
方法方面，本研究采用多中心回顾性队列设计，数据来自五个国际机构的数据库和电子病历，使用标准化病例报告表提取。纳入标准为病理确认为PanNETs且≤20 mm，排除了神经内分泌癌、非胰腺原发肿瘤、病理大小缺失等。手术分类为EN、CP、PD/TP和DP。统计分析采用Kruskal-Wallis检验、Mann-Whitney U检验和Fisher精确检验，双侧p<.05为显著。主要比较EN与CP的CR-POPF和重大并发症，并描述性分析病理评估模式。
结果部分：
3.1 人群与手术方式：460例患者中，EN 164例（35.7%），CP 40例（8.7%），PD/TP 84例（18.2%），DP 172例（37.4%）。EN组功能性肿瘤比例更高，多为胰岛素瘤（48.2% vs 17.5%，p<.001）。EN和CP的微创手术比例无显著差异（29.3% vs 35.0%，p=.576）。
3.2 术后结局：总体CR-POPF发生率25.0%（115/460），重大并发症14.8%（68/460），90天死亡率0.9%（4/460）。在PSR内，CP的CR-POPF（50.0% vs 24.4%，p=.003）、重大并发症（25.0% vs 10.4%，p=.020）、DGE（40.0% vs 10.4%，p<.001）、PPH（15.0% vs 4.9%，p=.035）均显著高于EN，中位住院时间也更长（19.5 vs 10.0天，p<.001）。
3.3 病理发现与肿瘤学评估模式：中位肿瘤大小为14.0 mm，78.7%为G1，19.3%为G2。LN评估在EN后明显低于CP（40.4% vs 87.5%，p<.001）。在完成LN评估的患者中，LN转移检出率为13.8%（44/320），且G2肿瘤高于G1（22.2% vs 11.1%，p=.036）。LN阳性率在PD/TP最高（33.7%），EN仅1.5%。R0切除率在EN为88.8%，CP为100%（p=.027）。
3.4 根据LN评估状态的PSR特征：PSR中LN评估与否在手术类型和肿瘤功能上存在差异。LN评估组中EN占比65.0%，而非评估组中EN占95.0%（p<.001）；非功能性肿瘤在LN评估组更常见（69.0% vs 42.6%，p<.001），胰岛素瘤则相反。两组肿瘤大小和分级无显著差异。
3.5 复发与生存状态：中位随访50.7个月，复发27例（5.9%），其中EN后5例，CP后2例，标准切除后20例。死亡23例，其中3例为远处转移导致的疾病相关死亡。由于事件数少，仅作描述性总结。
讨论部分：本研究表明，CP虽保留胰腺实质，但短期并发症负担显著高于EN，不应仅因其保留实质而视为低风险手术。肿瘤大小不能单独识别低危亚组，G2肿瘤和LN转移在≤20 mm肿瘤中并不少见。LN评估差异既反映肿瘤生物学，也反映手术方式和病理实践。在PSR中，LN评估更多见于非功能肿瘤和CP手术，而胰岛素瘤和EN常未行LN评估，提示临床判断（如肿瘤功能、术式选择）主导了LN评估决策。研究局限性包括回顾性设计、手术指征资料不全、缺乏长期胰腺功能和患者报告结局等。当前趋势是更选择性手术，但本研究并非界定哪些小PanNETs应切除，而是明确当决定手术时，EN和CP不可互换。
研究结论：总之，在经选择接受切除的小PanNETs患者中，EN和CP并非等效的PSR形式。CP不应仅因其保留胰腺实质而被视为低风险手术。当已选择手术时，手术方式的选择应个体化，考虑肿瘤功能、病灶位置、技术可行性、围手术期风险和肿瘤学要求，而非仅基于单一大小阈值。
