血液系统恶性肿瘤患者支气管镜检查的出血风险与诊断效能：血小板计数作为预测因子

《Respiratory Investigation》：Bleeding risk and diagnostic yield of bronchoscopy in hematologic malignancies: Platelet count as a predictor

　　

背景：血液系统恶性肿瘤患者常因肺部并发症需行诊断性支气管镜检查，但血小板减少症使操作安全性与决策复杂化。研究人员旨在确定此类人群行含活检或刷检的支气管镜检查时，与术中2–4级出血风险升高相关的血小板计数阈值。方法：研究人员开展单中心回顾性队列研究，纳入2010至2023年间接受诊断性支气管镜检查的成人血液系统恶性肿瘤患者。出血按Nashville出血量表（1–4级）分级。在含经支气管肺活检（TBLB）和/或支气管内刷检的操作中，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析确定预测2–4级出血的血小板计数截断值。结果：共117例患者行122次支气管镜检查；16次操作（13.1%）发生2–4级出血。在89次含TBLB和/或刷检的操作中，预测2–4级出血的最佳血小板计数截断值为8.2×104/μL（ROC曲线下面积0.73，95% CI 0.59–0.88；灵敏度85.7%；特异度65.7%）。无操作相关死亡。TBLB病理诊断率为22.4%（17/76），刷检细胞学诊断率为3.6%（2/55）。机化性肺炎为最常见组织病理学诊断，其后为肺癌与真菌感染。结论：在伴血小板减少的血液系统恶性肿瘤患者中，含活检或刷检的支气管镜检查可提供临床有用诊断信息，但较低血小板计数下出血风险升高。约8.2×104/μL的血小板计数可作为TBLB和刷检时低计数出血风险升高的参考点，而非确切“安全”阈值。鉴于出血事件有限，该发现属探索性，需更大规模前瞻性研究验证。

研究背景与立项依据

血液系统恶性肿瘤（含造血干细移植受者）免疫受损，肺部并发症发生率高且显著影响病死率，常需支气管镜明确感染与非感染病因。现有指南（如英国胸科学会、2025 AABB/ICTMG）对活检前血小板输注阈值推荐不一，广泛使用的5×10⁴/μL预防性输注阈值缺乏强证据；既往研究多关注灌洗（BAL）安全性，而经支气管肺活检（TBLB）使咯血风险升高约10倍，但始终缺乏预测TBLB/刷检出血的血小板截断值。研究人员因此开展本研究，探索血小板计数与出血风险关系及诊断价值。

该研究发表于《Respiratory Investigation》。研究人员通过单中心回顾性队列证实：约8.2×10⁴/μL可作出血风险升高参考点，TBLB诊断率22.4%，为血液科与呼吸科联合决策提供量化依据。

主要技术方法概述

研究人员采用单中心回顾性队列设计，样本来源于东京都驹込医院2010–2023年117例血液系统恶性肿瘤患者共122次支气管镜检查记录。关键方法包括：以Nashville出血量表（1–4级）统一判定出血严重程度；对含TBLB和/或支气管内刷检的89次操作，以血小板计数为检验变量、2–4级出血为状态变量绘制ROC曲线，用Youden指数取最佳截断值；背景因素（年龄、PT-INR、APTT、MDS、HSCT状态）行单因素比较（Wilcoxon秩和、Fisher精确检验）；血小板输注后计数按校正增量估算而非实测。

研究结果

3.1 患者特征：117例中位年龄56岁，男86例；AML 52例、MDS 31例、ALL 11例、CML 5例、其他24例；80.5%接受异基因HSCT；中位血小板9.1×10⁴/μL。

3.2 操作情况：26例（24.8%）术前24 h内输血小板；TBLB 76次、刷检55次、BAL/支气管冲洗103次，89次含TBLB和/或刷检；无操作死亡。

3.3 出血频率：全队列2–4级出血13.1%（16/122）；89次侵入性操作中18.0%（16/89）发生2–4级出血（2–3级15例、4级1例），BAL无2–4级出血。4级出血者血小板由前日8.2×10⁴/μL降至当日晨3.6×10⁴/μL。

3.4 ROC分析：出血组中位血小板5.7×10⁴/μL，非出血组12.3×10⁴/μL（P=0.004）；最佳截断8.2×10⁴/μL，AUC 0.73（95%CI 0.59–0.88），灵敏度85.7%、特异度65.7%；PT-INR、APTT、年龄、MDS、HSCT状态与出血严重度无关。

3.5 诊断价值：TBLB 76次中17次（22.4%）获病理诊断，最常见机化性肺炎（8例），次为肺癌（3）、真菌（2）、白血病浸润、嗜酸细胞肺炎、肺泡蛋白沉积、闭塞性细支气管炎各1；刷检55次中细胞学诊断3.6%（2例肺孢子菌、1例曲霉）；BAL/PCR补充病原学（非结核分枝杆菌4、结核2、肺孢子菌PCR 1）。

讨论与结论翻译

讨论指出，8.2×10⁴/μL非“安全下限”而是风险升高参考点，低于此值应考虑预防性输血小板或审慎选例；TBLB虽出血风险高于BAL，但对机化性肺炎、真菌、恶性浸润具不可替代诊断价值；研究局限含回顾性设计、输血后血小板仅估算、出血量未精确计量、样本小致CI宽、引导鞘使用少（7.9%），截断值须前瞻验证。

结论（译）：本研究提示，血液系统恶性肿瘤患者TBLB和刷检时血小板低于约8.2×10⁴/μL与2–4级出血风险升高相关；该值应视为探索性风险参考点而非确切安全阈值，需更大前瞻研究验证。呼吸科与血液科医生应知晓此类患者操作前需充足血小板。本研究可为伴血小板减少血液系统恶性肿瘤患者的支气管镜适应证考量提供参考。