《International Journal of Older People Nursing》：Views on Everyday Life and Reflections on Future Death and Dying Among Older Persons Residing in Nursing Homes: A Meta-Ethnographic Synthesis
编辑推荐：
摘要
引言
与身份认同、意义和尊严相关的生活议题是人类存在所固有的，并在整个生命周期中始终具有重要意义。为满足居住在养老院（Nursing Home, NH）的老年人的需求，有必要理解他们对日常生活的看法，尤其是关于死亡的临近、对未来死亡与临终的反思，以及日
摘要
引言
与身份认同、意义和尊严相关的生活议题是人类存在所固有的，并在整个生命周期中始终具有重要意义。为满足居住在养老院（Nursing Home, NH）的老年人的需求，有必要理解他们对日常生活的看法，尤其是关于死亡的临近、对未来死亡与临终的反思，以及日常生活中可能存在的意义。然而，这些观点在研究中受到的关注有限。因此，本研究的目的是探索居住在养老院中的老年人对日常生活的看法以及对未来死亡与临终的反思。
方法
研究人员以SPIDER工具为指导，通过检索CINAHL、PubMed和PsycINFO，并辅以手动检索，开展了一项meta-民族志综合（Meta-ethnographic synthesis）。该综合聚焦于2000年1月1日至2025年4月7日期间以英文发表的同行评审实证研究论文。
结果
研究共识别并分析了18项研究，这些研究基于老年人对养老院日常生活的表达性经验和观点。研究纳入了具有代理视角（proxy perspectives）或混合方法设计（mixed-method designs）的研究；然而，仅提取并分析了代表老年人自身观点的定性数据，这些数据主要来自能够参与访谈的参与者。研究形成了三个分析性主题：熟悉世界的丧失（Loss of the Familiar World）、努力维持个人身份认同（Trying to Maintain Personal Identity）、死亡近在咫尺且可触及（Death as Close and Tangible）。并综合出一个统摄性隐喻：维持并塑造一个可见未来的生活空间（Maintaining and Shaping a Living Space for a Visible Future）。
结论
居住在养老院中意味着一种以丧失和对未来死亡与临终的持续觉知为标志的日常生活。与此同时，老年人积极努力维护身份认同、个人尊严和有意义的关系。理解这些过程对于在日常护理中支持老年人至关重要。
实践启示
护理人员应留出时间，定期与居民就其生活和担忧进行对话，包括对死亡与临终的思考，并支持有助于他们维持自我感的活动。
1 引言
随着年老，由于累积的生活经验、人际关系和生活挑战，人们对日常生活的看法以及对临近死亡和临终的反思可能发生转变。维持身份认同、应对丧失、在日常生活中创造意义、维护尊严、处理社会关系以及面对死亡和临终的临近，是贯穿生命全程的基本人类关切。尽管全球预期寿命增加，但许多老年人经历较长时间的健康状态。然而，老年人常因身体或其他损伤而迁居至养老院等机构。居住在养老院的老年人对日常生活有着个人经验和看法，尤其是关于死亡和临终的临近以及如何塑造人生的新篇章。然而，文献综述指出，老年人自身关于死亡、临终以及日常生活中创造意义的观点在研究中常被忽视。在日常生活中创造意义对于过有尊严的生活至关重要。尽管“尊严”概念常被使用但仍模糊，但它在医疗保健中居于核心地位，在某些国家甚至被立法。从理论角度看，Nordfeldt将其定义为根植于自主性和关系中的自尊——即身份尊严（dignity of identity），这种尊严可能因疾病、衰退、衰老或他人的行为而受到挑战。实证研究表明，养老院中任务导向的护理可能掩盖居民的存在性需求，从而说明尊严如何在日常实践中被削弱。以往的综述研究涉及生活质量、尊严、希望、临终关怀和护理体验，但老年人对在养老院日常生活中创造意义的看法以及对临近死亡和临终的反思在很大程度上仍未得到探索。老年人可能因身体或认知能力丧失而感知到养老院日常生活受限和陌生。适应新环境通常需要自我价值和完整性的支持。他们最常表达的需求是关注和真正关怀的工作人员，以及社交互动的机会。有意义的社会归属对于尊严和联系至关重要。这些经验可以通过“在家感”（at-homeness）概念来理解，该概念捕捉了晚年生活中幸福感、身份认同和意义如何在人、场所和关系之间的相互作用中形成。满足养老院老年人的需求因个体与集体考量之间的张力而具有挑战性。互惠关系（reciprocal relationships）有益于护理，其中护理既涉及协助又重视居民的生活经验。为维护尊严，工作人员必须将每个人视为独特个体，并让他们参与决策以支持自主性，这需要在时间限制内具备伦理意识、沟通、合作和宽容。处于依赖风险的老年人常被刻板地视为脆弱和社会经济负担，这种现象被称为“同情性年龄歧视”（compassionate ageism），可能威胁养老院老年人的身份认同。这种刻板印象也可能损害健康。抵消它需要理解居民的看法以保障福祉、尊严和身份认同。老年人是一个异质性群体，理解他们对过去经验、当前境况和剩余时间的看法至关重要。缺乏针对养老院老年人对日常生活和未来死亡与临终反思的研究，尤其是meta综合研究。更深入的见解可以为医疗保健专业人员和家庭提供信息。本meta综合旨在通过探索居住在养老院的老年人对日常生活的看法以及对未来死亡和临终的反思来填补这一空白。身份认同、丧失、意义、尊严、关系和死亡与临终对养老院老年人尤为重要。本综合在理论上受到身份尊严、在家感和同情性年龄歧视概念的启发，这些概念共同提供了一个解释框架，以理解日常生活、身份认同和对未来死亡与临终的反思如何在养老院情境中被塑造并可能受到挑战。
2 目的
目的是探索居住在养老院的老年人对日常生活的看法以及对未来死亡和临终的反思。
3 方法
3.1 设计
为综合研究结果，研究人员采用受Noblit和Hare启发的meta-民族志方法，其系统化过程基本遵循eMERGe报告指南。Meta-民族志是一种在健康和社会护理研究中广泛使用的定性方法论，涉及基于研究对象视角寻求对社会和文化现象的解释，需要相互理解研究内部的关系，旨在发展新的总体概念、理论和模型，而不仅仅是总结研究结果。研究过程遵循七个阶段，尽管过程是迭代的。七个阶段为：（1）开始，使用meta-民族志的理由；（2）确定相关研究，数据收集——选择和检索结果；（3）阅读研究，质量评估和数据评价；（4）确定研究之间的关系；（5）比较这些研究；（6）综合研究；（7）表达综合结果。
3.2 开始，使用Meta-民族志的理由（阶段1）
研究人员未识别出该领域的meta-民族志研究，表明存在知识空白，需要综合现有研究。
3.3 确定相关研究，数据收集——选择和检索结果（阶段2）
选择过程遵循PRISMA原则以保证透明度。仅纳入以英文发表的同行评审研究。在筛选前识别并移除重复记录。与经验丰富的图书馆员合作，使用主题词与自由文本词组合进行初步文献检索。初步检索表明主题词未能捕获相关文献，因此决定仅使用自由文本检索。检索策略限制为自由文本词“nursing home”。由于“care home”“residential care”或“long-term care”等术语在不同国家和护理系统中的定义差异较大，未将其作为主要检索词。尤其是英国常用的“care home”可能包括有或没有现场护理的设置，这被认为可能降低识别与预期背景相关研究的特异性。为补充数据库检索，进行了相关参考文献的手动检索，从而识别出额外符合条件的研究。这降低了遗漏使用替代术语的概念相关研究的风险。研究根据研究层面的资格和对养老院生活的概念相关性纳入；因此，如果总体样本代表老年养老院居民，则保留包含少量65岁以下参与者的研究。系统检索策略受SPIDER工具启发。最终检索于2025年4月进行，在PubMed、CINAHL Complete和PsycINFO中使用自由文本词，这种方法可在定性研究中产生最相关的研究结果。纳入2000年1月1日至2025年4月7日期间发表的研究，因为追溯至1990年的初步检索未识别出符合纳入标准的研究。文献检索和研究选择由第一作者进行，并与共同作者根据预定义的纳入和排除标准讨论。分歧通过共识解决。纳入标准包括涉及居住在养老院老年人的定性研究，这些研究报告了居民对日常生活的自身观点，即他们对养老院情境中日常生活的表达性经验、态度、反思和意义创造。日常生活被操作化为对日常例行活动、自主性、社会关系、活动、身份认同、尊严和养老院生活经验的描述。如果居民的叙述明确或含蓄地提及死亡和临终，或死亡作为日常生活一部分的临近性，则纳入研究。不要求明确讨论死亡或临终，只要这些存在性维度嵌入居民的日常生活叙述中即可。虽然包含代理视角或混合方法设计的研究有资格纳入，但分析仅限于直接来自老年人本身的定性数据。在混合方法研究中，仅纳入报告养老院居民第一人称叙述的定性部分。案例研究和非实证研究被排除。仅关注濒死过程、抑郁症或临终关怀而未提及居民日常生活的研究被排除。
3.4 阅读研究，质量评估和数据评价（阶段3）
检查研究以理解其设计和结构，根据感兴趣的现象进行评估，并采取批判性方法。所有纳入研究均获得伦理批准。研究人员使用关键评估技能计划（Critical Appraisal Skills Programme, CASP）评估研究的方法学质量。CASP清单用于突出研究目的与研究问题和结果的关系、数据收集方法的选择、分析过程和研究人员的作用。CASP评估由作者讨论。CASP工具用于突出优点和局限性。根据Dixon-Woods等人的观点，没有基于方法学质量排除研究，因为对排除标准没有共识。
3.5 确定研究之间的关系，比较和综合研究（阶段4-6）
根据France等人描述的阶段四至六，比较和关联研究结果。首先，阅读所选研究以了解其内容。然后根据目的、方法和结果进行总结。在阶段4，根据目的和背景检查研究之间的相互关系，确定它们如何连接以及比较哪些方面。结果以描述性主题呈现，与文本紧密相关，如不同类型的丧失、对死亡和临终的看法和经验以及日常生活。比较研究中的第一顺序建构（参与者叙述）和第二顺序建构（作者解释），以识别重复出现的意义和概念。在阶段5，重点关注互惠方面进行比较和解释，从而组织概念类别并进行主题解释。比较被表述为分析性主题，如“熟悉世界的丧失”。最后，在阶段6，综合主题并呈现为总体隐喻：“维持并塑造一个可见未来的生活空间”。该总体隐喻源于通过跨研究翻译和比较发展出的分析性主题。最终阶段（阶段7）表达综合结果，在讨论中呈现。
4 结果
4.1 纳入研究的背景信息
研究选择过程在PRISMA流程图中展示。经过全文筛选，18项研究纳入综合，研究特征在表2中呈现。此外，审查了10篇全文文章但根据预定义排除标准排除。其中两项通过手动检索识别。三项基于相同的数据收集。研究在欧洲（n=15）、加拿大、伊朗和美国进行。所有研究均探讨了居住在养老院的老年人对日常生活的经验和看法以及对临近死亡和临终的反思。参与者描述了适应养老院生活、比较过去和现在以及考虑未来。一些研究涉及尊严和意义，而另一些则关注转变和文化或个人影响。参与者的年龄范围广泛，从49岁到103岁，突显了居住在养老院个体的多样化年龄谱。总体而言，研究质量较高，最常见的缺点是未充分考虑研究者与参与者之间的关系，在18项研究中有13项被评为“否”或“不清楚”。这一局限性可能影响了参与者经验的表达和解释，特别是在敏感话题上。综合中通过关注第一人称叙述并识别不同背景下跨研究的重复模式来解决这一潜在局限性。
4.2 发现
研究结果以三个主题呈现：熟悉世界的丧失、努力维持个人身份认同、死亡近在咫尺且可触及。以下主题是通过对纳入研究的迭代比较和综合而发展出来的。
4.2.1 熟悉世界的丧失
在纳入的研究中，反复出现对熟悉世界深刻丧失感的表达。参与者描述了包括身体、家园、友谊、家庭联系和对未来看法在内的丧失。在一些研究中，参与者表达了对额外丧失的恐惧，如认知障碍、卧床不起和对他人依赖的增加。一人表达视力和听力丧失改变了他被对待的方式，使他感到被非人化，并依赖工作人员维持社会联系。与其他居民的社会关系可能被视为被迫的和无意义的，因为沟通受到共同居民残疾的阻碍。找到社会归属感可以增强幸福感，但也可能引发对死亡的思考，因为共同居民被描述为脆弱且有离世风险。在所有研究中，居民身体功能丧失与负面护理经历相结合，与疏离感相关。他们所需护理与所获护理之间的脱节加深了他们对环境和周围人的孤立感。因此，在一些研究中，参与者经历了深刻的价值和意义感降低。在一些研究中，参与者描述了感到被迫从先前住所搬至养老院，且未参与决策过程。工作人员的存在使得维持完整性变得困难，而工作人员短缺使得他们在需要和想要帮助时难以获得帮助或外出。
4.2.2 努力维持个人身份认同
在所有研究中，参与者描述了通过各种方式做出大量努力来维持个人身份认同。几项研究的参与者描述了通过利用内在资源、与家人保持联系、参与社会互动和利用工作人员支持来尽可能保持独立性。一名女性强调了能够自己去厕所的重要性。在一项研究中，一名参与者描述能够独立操作轮椅足以维持个人身份认同。一名女性对定期带她出去散步的女儿表达了感激，这种帮助丰富了她的幸福感，帮助她与外界保持联系并维持生活的正常感。与家人、朋友、工作人员和其他居民建立有意义的关系成为维持身份认同和自我价值的重要组成部分。在一些研究中，参与者描述了欣赏搬到养老院，因为它提供了社交活动和参与各种活动的机会。帮助其他居民，尤其是在用餐时间，给了他们目标感和贡献感。几项研究的参与者强调积极参与活动和发展个人兴趣对于维持身份认同感至关重要。一名女性表达了继续自己兴趣的愿望，并说她不能只是躺在那里以为自己什么都不能做。另一名女性表达了向他人展示如何刺绣的愿望。然而，一些老年人倾向于避免强化其退休身份的活动，尽管工作人员试图让他们参与过去的兴趣，如烘焙。为自己挺身而出并向工作人员传达偏好增强了他们的价值感和尊严感。
4.2.3 死亡近在咫尺且可触及
在所有纳入的研究中，死亡在参与者的叙述中表现为一种近在咫尺且可触及的存在。参与者表达了对未来死亡的反思，并将其视为自然和预期的事情，有时甚至希望它到来。死亡本身通常不被视为可怕；引起担忧的是临终过程或变得卧床不起并依赖他人，导致渴望无痛苦的死亡。在一些研究中，老年人表达了死亡愿望，但这取决于他们当天的身心健康状况。对其他人来说，这反映了一种更深层的死亡愿望。死亡通常被视为近在咫尺且可触及，部分原因是同龄朋友开始离世。难以规划生活，所以他们活在当下。在一些研究中，参与者报告看不到继续生活的意义。几项研究的参与者描述了没有亲属联系或没有可交谈的人，并认为自己的生活基本完成，剩下的只是回忆过去。平静安详的死亡，被亲属或信任的人包围，被一些参与者描述为理想。在陌生人面前死亡不被视为积极。其他人考虑了如何为死亡和葬礼做准备以减轻亲属的负担。一个反复出现的模式是，几项研究的参与者表达了对自己生活方式满意的感觉，尽管生活有起有落。回忆过去生活事件时，参与者承认并拥抱愉快和不愉快的时刻。年龄带来了稳定感，导致渴望反思生活，包括所犯的错误和珍惜的时刻，并完全意识到过去无法改变。回忆年轻岁月可以作为总结和对生活满意的一部分。他们通过后代的视角回顾生活，并将其与未来联系起来。在研究中，对死亡的准备与持续的生存愿望并存。在所有发现中，熟悉世界的丧失成为参与者努力维持个人身份认同的催化剂。死亡的临近通过缩小但并未消除未来感来塑造这些策略，影响意义和尊严在日常生活中的体验。
5 讨论
基于这项meta-民族志研究的发现，研究人员提出，老年人对日常生活的看法以及对未来死亡和临终的反思可以通过总体隐喻“维持并塑造一个可见未来的生活空间”来理解。这一总体隐喻连接了三个主题，并解释了养老院日常生活如何随时间并通过关系展开。丧失、身份形成和死亡的临近不是独立的经验。相反，它们是紧密相连的过程，老年人通过这些过程努力维护尊严、意义和未来感，尽管情境受限。在综合层面，死亡和临终不仅被理解为接近死亡的迹象，而是被整合到日常意义创造和衰老过程中的反思。这些发现对老年护理具有明确启示，强调将身份认同、尊严和存在性关切作为养老院日常护理一部分的重要性。
5.1 总体隐喻——维持并塑造一个可见未来的生活空间
养老院的日常生活由对过去的反思、当下的丧失经验和对有限未来的预期所塑造。在养老院背景下，老年人努力追求独立并利用个人资源。他们还参与关系，以在日常生活和死亡与临终的临近中表达和维护身份认同。与Nordenfelt的尊严作为身份认同的概念一致，研究结果表明尊严是在关系中形成的，当个体被认可为具有过去和未来的自主人时，尊严得以维持。在这项研究中，研究人员提出，熟悉世界的丧失包括个人日常例行活动和自我价值的丧失。这种丧失威胁到老年人维持和塑造可见未来生活空间的努力。?hlén等人描述了丧失如何影响老年人的健康和福祉，他们使用“在家感”和“无家感”的两极隐喻。对老年人来说，争取在家感可能影响他们对未来的看法，常常迫使他们接受现状，而不是为自己倡导或在可能的地方发起改变。这种斗争通常涉及利用功能能力、表达日常活动偏好和维护自主性。本研究结果显示，熟悉世界的丧失影响个人尊严和与他人的重要关系。先前研究强调了在机构护理中失去“在家感”的风险，老年人将家描述为可以感到安全的庇护所。同时，身体功能丧失使家变得不安全，导致老年人寻求在新的机构生活经验中重新获得在家感。从这个角度看，熟悉世界的丧失可以被视为生活空间的缩小。这威胁到日常生活和未来感，使维持有意义生活的努力更加脆弱和紧迫。如本研究所示，身体功能丧失可能损害与共同居民或工作人员的社会互动，但也可能激励老年人通过重新获得机构边界内的在家感来维持身份认同。基于研究结果，研究人员建议，努力维持个人身份认同可能涉及采取“过一天算一天”的态度，将死亡视为生活中不可避免但可接受的部分。或者，老年人可能利用一切机会影响自己的处境。先前研究强调，养老院老年人采用适应性策略，如与痴呆居民进行社会比较，以维持作为具有优越认知能力的人的感觉。这些策略可以被视为身份认同的表达。接受现状与维持原有身份认同或形成新身份认同一致。在两种情况下，未来感仍然存在，要么作为对死亡的渴望，要么作为继续塑造日常生活的愿望。根据?hlén等人的观点，在家感尽管生病，但可以包括被承认为一个人并感到与他人联系，通过获得意义找到安全，并通过认识内在自我体验舒适与和谐。这是从无家感向实现在家感移动的过程，可以理解为按照Nordenfelt描述的身份尊严领域塑造个人身份认同过程的一部分。在这项研究中，这种方法体现在老年人尝试参与他们过去喜欢的活动，或对教他人针线活感兴趣。因此，支持身份认同需要允许日常代理的空间，认可个人偏好，并重视老年人的贡献——即使是在微小、普通的场合。这可能涉及提供日常选择的机会，促进关于生活经验、存在性问题、未来希望和担忧的对话，以及支持参与有意义的活动。对护理人员而言，这需要在日常例行活动中保持灵活性，并对养老院居民的个人偏好做出响应。这些维持个人身份认同的努力可以被视为积极尝试扩展和居住在一个有意义的生活空间中。通过这种方式，未来——虽然有限——在日常中仍然可见。在这项综合的背景下，死亡近在咫尺且可触及构成了日常生活赖以生存的存在性地平线，生活空间不断被塑造。对临近死亡的认识限制了未来，但并未消除它。相反，可见的未来变得更短且更具关系性，塑造了老年人如何在日常互动、记忆和关系中投入意义。身份形成因此涉及要么将自我投射到后代中，要么通过反思已过的生活来与有限的未来和解。对于护理实践，这强调了将关于死亡和临终的对话作为养老院日常生活一部分合法化的重要性，而不是将这种表达仅仅视为病态或有问题的。思考死亡因此被理解为不是退缩，而是一个与关系参与密切相关的身份塑造过程。从存在主义的角度来看，死亡与身份形成深深交织在一起，通过培养和维持有意义关系的能力。这样，死亡的临近加剧而非减少了维持和塑造可见未来生活空间的持续工作。在有意义的关系中，老年人可以在生命接近终点时找到连续性和意义。活跃的社交生活和有意义的关系对于在死亡临近时维持尊严、身份认同和连续感至关重要。随着个体年龄增长，失去朋友的恐惧变得更加明显，特别是当他们面对自己可能患上严重疾病或死亡时。此外，身体功能丧失可能限制他们维持或培养新社会关系的能力。本研究的发现证实了功能丧失和可能缺乏家庭关系最终增加了对养老院工作人员的依赖。功能丧失和机构例行活动可能限制日常生活并增加对养老院工作人员的依赖。然而，互惠关系和代理机会使老年人能够维持归属感和自主性。这项综合表明，护理关系在死亡临近时决定日常生活是变得更加受限还是更有意义方面起着关键作用。随着熟悉世界的丧失增加脆弱性，医疗保健专业人员在通过认可、自主和互惠关系支持身份尊严方面发挥着关键作用。然而，由同情性年龄歧视塑造的护理实践可能通过将老年人定位为依赖和被动的，从而缩小这一生活空间，破坏身份认同并强化疏离感。相反，以人为中心和关系性护理可以通过支持身份尊严来维持归属感、代理和连续性，从而使老年人能够维持和塑造一个可见未来的有意义生活空间。总的来说，这项综合表明，养老院护理应被理解为一种持续的关系性实践，塑造老年人在甚至死亡临近时维持尊严、身份认同和可见未来的机会。这些主题反映了不同经验中共享的解释模式，而不是统一视角。
5.2 方法学反思
根据meta-民族志综合的建议，纳入研究的数量被限制以允许解释深度。18项研究被认为足以达到这一目的。数据库检索仅基于术语“nursing home”。虽然这可能被视为整合性综述中的局限性，但被认为最合适，因为它反映了同时提供个人护理和注册护士护理的环境。诸如“care home”“residential care”或“long-term care”等更广泛的术语因定义不一致或检索到大量不相关研究而被排除。虽然“care home”在英国常用，但其在不同情境中的可变应用限制了其作为主要检索词的有用性。三项纳入研究确实使用了“care home”一词；然而，这些环境为具有复杂需求的老年人提供全面的个人护理，其发现在概念上可转移到养老院背景。排除这些研究将冒着遗漏关键感兴趣现象相关证据的风险。因此，基于概念而非术语一致性，纳入它们是合理的。研究人员意图纳入涉及65岁以上人群的研究；但存在一些变异。在五项研究中，少数参与者年龄低于65岁；然而，总体样本（381名参与者）主要由老年人组成，平均年龄在75岁以上。这种变异被认为不会显著影响发现，但被承认为局限性，因为年轻参与者可能有不同的疾病轨迹和生活状况。更广泛地说，养老院居民构成一个高度异质的群体，主题应被理解为不同经验中的解释模式，而不是统一视角。纳入的研究主要代表能够参与访谈的老年人。因此，具有更晚期认知障碍或痴呆的居民观点在这项综合中较少可见，突显了文献中的一个重要空白。因此，这项综合主要反映口头表达的经验，可能无法捕捉这些存在性维度如何在语言交流有限的养老院居民中表达。纳入研究的一个共同方法学局限性是对研究者-参与者关系的考虑有限，这可能影响了居民观点的表达和解释。综合中通过关注第一人称叙述和比较不同背景下跨研究的重复模式来解决这一问题。
6 结论
这项meta-民族志综合表明，养老院的日常生活由丧失、身份工作和持续对死亡和临终的觉知交织而成。死亡的临近并非表示脱离，而是构成了一个存在性地平线，老年人在这条地平线上积极努力维护尊严、意义和自我感。通过总体隐喻“维持并塑造一个可见未来的生活空间”，综合强调了日常互动、自主性和关系即使在生命最后阶段也仍然是身份形成的核心。然而，应注意的是，这项综合主要反映了能够参与访谈的居民的观点，因此可能无法完全代表具有更晚期认知障碍的居民。支持老年人的身份认同应被理解为日常护理中一个基本的关系性维度。
