V3导联终末S波作为法洛四联症修复术后室性心动过速风险分层的简单标志物

《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》：Terminal S Wave Pattern in Lead V3 as a Simple Marker for Ventricular Tachycardia Risk Stratification in Patients With Repaired Tetralogy of Fallot

　　

**引言**
法洛四联症修复术后（rTOF）患者仍有室性心动过速（VT）风险，该风险最常与间隔峡部（即室间隔缺损补片与邻近瓣环之间的区域）内的慢传导相关。虽然目前评估间隔峡部传导需要侵入性电生理标测，但12导联心电图（ECG）可能提供一种无创替代方法。因此，本研究旨在识别反映间隔峡部传导特性的ECG标志物，并评估其预测峡部传导特征及VT可诱导性的能力。

**方法与结果**
在五名接受间隔峡部消融的rTOF患者中，研究人员比较了消融前后获取的12导联ECG，以识别候选ECG标志物。在独立队列（23名患者，根据间隔峡部传导特性分为正常传导组（Normal，n=5）、慢传导峡部组（SCI，n=10）、传导阻滞组（Block，n=8））中验证了所识别的标志物。结果表明，消融后V₃导联的终末S波（TSW）比消融前更显著。在验证队列中，V₃ TSW被分为无、小（<0.1 mV）或大（≥0.1 mV），且TSW模式在各组间差异显著（p<0.001）。具体而言，Normal组中无TSW占主导（4/5，80%），SCI组中小TSW最常见（7/10，70%），Block组中大TSW占主导（7/8，87.5%）。小TSW预测SCI的敏感性为70%，特异性为85%（p=0.013），而大TSW预测Block的敏感性为88%，特异性为80%（p=0.006）。此外，大TSW预测VT不可诱导性具有高特异性和高阳性预测值（p=0.019）。

**结论**
本研究表明，V₃ TSW是反映rTOF患者间隔峡部传导特性的简单无创ECG标志物，提示其可能用于VT风险分层。

**论文解读：V₃导联终末S波——法洛四联症修复术后室性心动过速风险分层的简单无创标志物**

**研究背景与问题**
法洛四联症修复术后（repaired Tetralogy of Fallot, rTOF）患者尽管手术矫正了解剖异常，但长期随访中仍存在室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）风险，这是导致猝死的主要原因之一。VT的病理基础常与手术形成的解剖峡部内的慢传导相关，其中涉及室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）补片的间隔峡部（septal isthmus）已成为当代外科时代VT的主要基质。目前，评估间隔峡部传导特性需依赖侵入性电解剖标测，不便于常规风险分层。此外，经导管肺动脉瓣植入术（transcatheter pulmonary valve implantation, TPVI）的广泛应用进一步增加了术前右心室（right ventricle, RV）基质评估的需求，因为瓣膜植入可能限制后续对间隔峡部的导管通路。因此，亟需一种简单、无创的方法来识别间隔峡部传导特性，进而预测VT风险。本研究旨在通过心电图（electrocardiogram, ECG）标志物反映间隔峡部传导，提供一种非侵入性风险分层工具。该论文发表在《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》。

**关键技术方法**
研究人员采用两阶段设计：首先进行探索性回顾分析，纳入5例接受间隔峡部消融的rTOF患者，比较消融前后12导联ECG，识别候选标志物；随后在独立验证队列（23例rTOF患者）中验证该标志物。样本来自筑波大学医院2023年1月至2026年4月期间因TPVI或外科肺动脉瓣置换术（pulmonary valve replacement, PVR）而评估的rTOF患者，仅纳入完全性右束支传导阻滞（complete right bundle branch block, CRBBB）患者。关键技术包括：电解剖标测（CARTO系统，DecaNav导管）用于测量峡部长度、传导时间及计算传导速度（>0.5 m/s为正常，<0.5 m/s为慢传导，无传导为阻滞）；程序刺激（从RV心尖部及流出道给予最多3个期前刺激，基础周长400 ms，最小耦联间期180 ms）诱导VT；导管消融（3.5 mm尖端接触力感应开放式冲洗导管，QDOT MICRO）在间隔峡部创建线性损伤以实现双向传导阻滞；标准12导联ECG（25 mm/s，10 mm/mV）由两名独立医师盲法分析，测量V₃导联终末S波（terminal S wave, TSW）振幅，分为无、小（<0.1 mV）或大（≥0.1 mV）。

**研究结果**
**3.1 研究人群**
验证队列共23例患者，根据间隔峡部传导特性分为正常传导组（Normal，n=5）、慢传导峡部组（slow-conducting isthmus, SCI，n=10）、传导阻滞组（Block，n=8）。基线特征中，仅肺动脉瓣反流（pulmonary regurgitation, PR）程度在三组间存在显著差异（p=0.012），其余参数（年龄、性别、手术史、QRS时限、左心室射血分数等）无统计学差异。

**3.2 探索性回顾分析**
在5例探索性患者中，消融前V₃导联大TSW不常见，消融后所有患者均出现V₃导联TSW，且振幅≥0.1 mV。该发现提示V₃ TSW可能反映间隔峡部传导特性。

**3.3 验证研究**
验证队列中，间隔峡部传导分类为Normal（n=5）、SCI（n=10）、Block（n=8）。V₃ TSW模式在三组间差异显著（p<0.001）：Normal组80%无TSW，SCI组70%为小TSW，Block组87.5%为大TSW。中位TSW振幅从Normal组（0 mV）至SCI组（0.09 mV）至Block组（0.17 mV）递增（p=0.001）。受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析显示，V₃ TSW振幅预测传导阻滞的曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.88（95%置信区间0.74–1.00，p<0.001），最佳截断值0.11 mV（敏感性88%，特异性80%），支持探索性研究中设定的0.1 mV实用阈值。小TSW（<0.1 mV，排除0 mV）预测SCI的敏感性70%，特异性85%（p=0.013）；大TSW（≥0.1 mV）预测传导阻滞的敏感性88%，特异性80%（p=0.006）。进一步分析显示，TSW≥0.2 mV预测阻滞的特异性为100%，但敏感性仅38%。

**3.4 V₃导联TSW对VT的预测价值**
验证队列中6例（26%）患者诱导出VT。VT不可诱导组的中位TSW振幅显著高于VT可诱导组（0.12 mV vs. 0.05 mV，p=0.017）。所有VT可诱导患者的TSW均<0.1 mV。ROC分析显示，V₃ TSW预测VT不可诱导性的AUC为0.83（p=0.019），最佳截断值0.073 mV。大TSW（≥0.1 mV）预测VT不可诱导性的特异性为100%，阳性预测值为100%（p=0.019），而小TSW预测VT可诱导性无统计学意义（p=0.162）。

**讨论与结论**
讨论部分解释了V₃ TSW的生理机制：V₃导联覆盖RV游离壁，在rTOF中大致对应肺动脉（pulmonary artery, PA）下方的基底部RV。在CRBBB患者中，终末激活延迟朝向PA，表现为V₃ TSW。当间隔峡部发生传导阻滞时，激动从前向后传播，产生朝向PA的显著延迟激动，形成大TSW；正常传导时，激动直接从后间隔传至PA，无延迟终末偏转；慢传导使碰撞点更靠近基底，衰减TSW，形成小TSW。因此，小TSW预测SCI，大TSW预测传导阻滞。尽管SCI组与Block组间TSW振幅无显著差异（可能因样本量小），但Block组中7/8患者TSW>0.1 mV。此外，所有接受消融的探索性患者建立阻滞线后均实现VT不可诱导，且大TSW与VT不可诱导性相关，提示V₃ TSW可作为识别间隔峡部阻滞的无创标志物。研究局限性包括：单中心、小样本、仅纳入CRBBB患者、RV扩大可能影响导联位置、缺乏详细手术记录等。结论部分翻译如下：本研究揭示，V₃导联终末S波（TSW）的模式可反映rTOF患者间隔峡部的传导特性，提示其作为简单无创标志物用于VT风险分层的潜在价值。