《Journal of Clinical Nursing》：Understanding Risks in the Care of People With Dementia in Acute Hospital Settings: Definitions, Types and Management Strategies—A Scoping Review
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目的：本范围综述旨在探讨在急性医院环境中痴呆患者护理过程中风险是如何被定义、管理及减轻的。方法：本范围综述遵循Arksey和O'Malley的五阶段框架（2005）并采用Joanna Briggs Institute（JBI）的方法学指导。于2023年10月进
目的：本范围综述旨在探讨在急性医院环境中痴呆患者护理过程中风险是如何被定义、管理及减轻的。方法：本范围综述遵循Arksey和O'Malley的五阶段框架（2005）并采用Joanna Briggs Institute（JBI）的方法学指导。于2023年10月进行文献检索，并于2024年12月更新，检索数据库包括Web of Science、MEDLINE、CINAHL、Academic Search Complete和PsycINFO。结果报告遵循PRISMA-ScR指南。结果：共筛选3916篇文章，评估181篇全文，最终纳入61项研究。关于急性医院环境中痴呆患者护理的文献显示对风险存在一种隐含理解，主要关注身体风险，而对心理、社会及精神层面的风险关注较少。识别出的风险管理策略包括针对性筛查、痴呆特异性干预、环境改造、非药物方法、以人为中心且家庭参与（person-centred family-inclusive）的护理以及提升 workforce competency（劳动力能力）。仅有有限的研究涉及正向冒险（positive risk-taking），且伦理考量常被忽视，表明在急性环境中痴呆患者护理的风险管理方面需要一种更平衡的方法。结论：本综述强调了在急性环境中痴呆患者护理的风险概念化与管理方面存在的关键差距。对身体安全的过度关注常常掩盖了其他重要方面的福祉，且伦理问题鲜被讨论。研究结果迫切需要在人-centred（以人为中心）、符合伦理的方法，以平衡安全与自主及生活质量。患者或公众参与：本综述未包含患者或公众参与。对专业的启示：本综述解决了在理解和管理急性环境中痴呆患者护理风险方面的重要差距。它作为医疗专业人员更好地理解这些风险并整合可操作见解的重要资源，以支持为痴呆患者提供高质量、人-centred（以人为中心）的护理。试验注册：Open Science Framework: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/K67S4
1 引言
痴呆（dementia）是一种以认知功能进行性下降为特征的综合征，由大脑损伤或疾病引起，超出正常衰老的预期。其涵盖记忆、语言、思维、定向、理解、计算、学习能力和判断力的损害。全球约有5500万痴呆患者，预计到2030年增至7800万，2050年达1.39亿，成为迫切需要关注的公共卫生问题。在急性医院环境中，痴呆在老年人中高度普遍，爱尔兰一项报告显示70岁以上成人患病率约29%，其他环境报告高达42%。住院会引发痴呆患者的痛苦、困惑和谵妄（delirium），并常导致行为和心理症状（Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）恶化、健康结局变差及认知加速衰退。由于认知和身体损害，患者面临独特风险，包括卫生不良、药物管理不当、跌倒或徘徊等伤害，以及约束或强制护理等缓解策略带来的风险。急性医院快节奏、目标导向的性质加剧了这些风险，与长期护理设施不同，急性医院优先考虑快速诊断、治疗干预和短住院时间。系统障碍如资源有限、员工培训不足和缺乏跨学科协作阻碍了安全有效护理的提供，导致复杂的风险环境。本综述采用风险定义：由事件、条件或护理实践导致的身体、心理、社会或情感伤害的可能性，影响个体的整体福祉，特别是身体安全、情感安全和社会联系。解决这些风险给医疗提供者带来伦理挑战，需平衡患者安全与自主和尊严，这种张力可导致道德困扰（moral distress）。现有文献碎片化且常狭窄，需要更清晰理解风险概念化并全面综合各种风险及管理策略。范围综述比系统综述更适合本研究广泛范围和方法学多样性。最终，本综述寻求支持推进更整体、人-centred（以人为中心）的实践，并确定未来研究和政策发展的优先事项。
2 方法
本范围综述遵循Arksey和O'Malley框架并由Joanna Briggs Institute（JBI）指导，包括确定研究问题、检索相关研究、选择研究、提取数据、整理、总结和报告结果。遵循PRISMA-ScR指南，研究方案注册于Open Science Framework平台。
2.1 确定研究问题
使用JBI的Population, Concept and Context（PCC）框架制定研究问题。具体研究问题为：（1）痴呆文献中风险如何定义？（2）痴呆文献中识别出哪些具体风险？（3）痴呆文献中识别出哪些具体风险管理策略？
2.2 识别相关研究
使用EBSCOhost平台检索Web of Science、Medline、CINAHL、Academic Search Complete和PsycINFO数据库。检索词涵盖痴呆、风险、医院和患者服务四个方面，采用医学主题词（MeSH）和布尔运算符组合。
2.3 研究选择
使用Covidence软件进行筛选，所有作者参与。标题和摘要筛选阶段至少50%由两名独立评审员评估，全文审查阶段至少75%。纳入标准：基于主要数据或系统/范围综述/概念分析，显著探讨痴呆患者护理相关风险或亚组风险或管理/缓解策略，且针对急性/医院环境。排除标准：仅关注非痴呆疾病、护理院或社区环境、非英语、非主要或二次研究（如指南、教育材料、政策文件等）。
2.4 提取数据并整理、总结和报告结果
使用Covidence开发的数据提取工具，提取参与者、研究背景、方法、风险定义或概念、识别的风险缓解策略、风险类型、伦理问题及关键发现。采用内容分析的归纳法分析提取数据。
3 结果
3.1 检索结果和选择过程
共导入10337条记录，去重后3916条进行标题和摘要筛选，排除3733条，尝试获取183篇全文，2篇无法获取。剩余181篇全文评估，排除120篇，最终纳入61项研究。初始检索于2023年10月，更新检索于2024年12月。
3.2 纳入研究特征
纳入61项研究：35项定量、9项定性、16项综述、1项混合方法，发表时间1992年至2024年。大多数研究来自高收入国家，美国、英国和澳大利亚最多，其他来自欧洲和亚洲多国。
3.3 痴呆文献中风险如何定义？
隐含的风险理解：文献中对风险的理解是隐含的，除一项研究外，没有综述文献提供正式的风险定义，风险常通过患者安全、身体约束、延迟治疗等具体问题推断。一项研究将风险定义为“ unwanted event（不想要的事件）发生的可能性”，基于Safety-II框架，强调解决不确定性和培养韧性。有时“风险”与“安全事件（safety incidents）”互换使用，反映有限视角。某些研究以相对术语概念化风险，比较痴呆患者与非痴呆患者，显示痴呆患者术后死亡率和并发症更高，且更脆弱。少数研究从机构或组织角度概念化风险，强调因住院时间延长和并发症增加导致的财务风险。
3.4 痴呆文献中识别出哪些具体风险？
3.4.1 行为和心理症状（BPSD）的风险
BPSD包括徘徊、激越、焦虑、冷漠、精神病、谵妄和睡眠障碍，在住院痴呆患者中高度普遍，使护理复杂化并增加照顾者压力。93.9%住院痴呆患者在入院时至少表现一种BPSD，出院时降至86.7%。谵妄影响高达60%住院痴呆患者，加重BPSD，导致死亡率增加、认知下降和护理依赖。
3.4.2 身体约束的风险
痴呆患者因 mobility（活动能力）受损、记忆缺陷和认知下降，使用约束（床栏、腰带等）的风险高。身体约束可导致住院延长、功能下降、心理困扰、跌倒风险增加、严重损伤和认知加速下降。尽管如此，医疗专业人员常使用约束管理激越、定向障碍和徘徊，其使用被环境风险、行为触发和系统挑战（如人员不足和培训不足）所合理化。
3.4.3 疼痛管理不足的风险
疼痛管理不足是痴呆患者关键风险，因认知障碍准确评估疼痛困难。痴呆患者术后阿片类药物剂量显著低于认知完整患者，急诊科认知障碍老年患者等待镇痛时间更长，近25%痴呆患者既未被询问疼痛也未接受正式疼痛评估。护士难以区分疼痛和行为症状，知识缺乏、工作量和时间压力导致延迟处方和治疗不足。
3.4.4 并发症和不良结局的风险
住院痴呆患者更易出现可预防和不可预防并发症，包括感染（尿路感染、肺炎）、跌倒、谵妄、压力性损伤、骨折等。医院获得性并发症非常普遍，跌倒（OR=4.7）、谵妄（OR=2.4）和压力性损伤（OR=1.4）风险更高。痴呆患者手术并发症发生率更高，包括手术部位感染（SSI）、术后肺炎和谵妄，死亡率增加。急诊科中，痴呆患者面临分诊不足、误诊和延迟护理风险，就诊时间更长。
3.4.5 组织或医疗提供者相关风险
不适当用药，尤其是抗精神病药和精神药物，带来显著风险，与住院时间延长和不良结局相关。多药共用（polypharmacy）增加药物相互作用和副作用风险。亚 optimality（次优）护理实践源于照顾者知识差距、培训不足和不满意环境，缺乏痴呆特异性主动筛查工具加剧护理差距。组织和文化问题如“pad culture（尿垫文化）”优先考虑效率而非以患者为中心的 continence care（失禁护理），损害尊严。
3.4.6 营养风险
超过72%住院痴呆患者营养不良，25%有进一步恶化风险。患者特异性挑战（如痴呆相关进食困难和BPSD）及系统障碍（照顾者压力、时间限制、培训不足、不合适用餐环境）加剧此风险。吞咽困难（dysphagia）常见，显著增加死亡率、 aspiration pneumonia（吸入性肺炎）和压力性损伤风险。
3.4.7 急症护理中人格和尊严的风险
急性环境中的机构文化常优先考虑效率和安全，而非人-centred（以人为中心）护理，导致尊严和自主风险。任务导向护理模式将个体视为被动治疗接受者，忽视情感和社会福祉。“pad culture”说明机构优先事项可能破坏尊严。限制性安全措施如身体和化学约束常用于管理行为症状，但带来痛苦、活动能力下降和自主丧失。
3.5 痴呆文献中识别出哪些具体风险管理策略？
3.5.1 针对性筛查和量身干预
早期检测风险至关重要，针对性筛查工具和综合老年评估可有效识别谵妄、BPSD、多药共用、营养不良、疼痛和徘徊风险。标准化工具如Mini-Cog、Wandering Screening Tool、Braden Scale和bedside swallowing assessments（床旁吞咽评估）有助于识别认知障碍、吞咽困难、压力性损伤和跌倒风险。量身术前和术后护理可改善手术结局。
3.5.2 痴呆友好环境改造
痴呆友好环境减少不良结局、增加自主、改善患者安全和舒适度。环境设计特征如 calming colours（平静颜色）、充足照明、指定活动和休息空间可减轻激越、睡眠障碍和谵妄。低床和增强照明减少跌倒风险，降低对身体约束的需求。安全病房布局结合寻路线索和痴呆友好设计特征创造更安全环境，促进“watchful wandering（警觉性徘徊）”等策略，在保持尊严的同时最小化限制性措施。痴呆友好用餐空间支持改善营养摄入。
3.5.3 非药物干预
非药物干预如音乐疗法和Simulated Presence Therapy（SPT）显著减少激越和对抗精神病药的依赖。疼痛管理强调物理疗法和放松技术，提供有效镇痛同时最小化阿片类药物使用。药物审查对最小化多药共用和识别抗精神病药及苯二氮?类（benzodiazepines）的更安全替代至关重要。
3.5.4 以人为中心、家庭参与的护理
以人为中心（person-centred）方法可减少BPSD相关不良结局并提高照顾者满意度。无约束（restraint-free）护理促进患者自主和尊严。结构化身体活动增强功能恢复，减轻行为症状。针对营养风险，目标性用餐协助和根据患者偏好定制餐食改善营养摄入。以人为中心的 continence care（失禁护理）让个体参与决策，支持独立。家庭参与是关键部分，Family-Centred Function-Focused Care（Fam-FFC）促进护士、患者和家庭协作，改善恢复和护理连续性。
3.5.5 提升 workforce competency（劳动力能力）和跨学科协作
熟练、协作的医疗团队在管理痴呆相关风险中起关键作用。老年学护士（gerontological nurses）通过综合评估检测和管理谵妄。跨学科协作促进协调护理。痴呆特异性培训增强护士管理挑战行为、早期识别谵妄和减少限制性实践的能力。强调共情、有效沟通和降级技术的项目改善行为症状管理。培训识别非语言疼痛线索加强临床决策。照顾者教育改善营养结局。急诊科护士培训优先考虑痴呆老年人并纳入家庭意见支持及时适当护理。
3.5.6 组织支持和系统改革
实施least-restraint policies（最少约束政策）、促进活动实践和符合人-centred（以人为中心）原则的协议至关重要。领导参与和资源充足分配对加强人-centred（以人为中心）护理和确保持续员工培训至关重要。创造鼓励患者自主的社会文化环境可改善营养摄入和整体福祉。
3.5.7 多成分干预
鉴于痴呆相关风险的复杂多面性，结合员工培训、环境改造、跨学科团队合作和个体化患者干预的策略可有效管理BPSD、减少跌倒和预防谵妄。预防约束使用需要解决生理、心理社会、环境和系统因素及机构挑战。
4 讨论
急性环境中痴呆患者护理的文献以碎片化方式处理风险，关注特定风险和缓解策略。本综述首次系统整合这些风险和策略，为护士和医疗专业人员提供全面参考。关键发现之一是缺乏清晰、标准化的风险定义，这限制了研究结果可比性，挑战医疗专业人员解释和管理风险。主导关注身体风险（如跌倒、约束、营养不良），而心理、社会和精神风险相对未被充分探索，与Kitwood痴呆护理模型矛盾，表明在急性环境中转化人-centred（以人为中心）护理原则的挑战。将痴呆相关行为视为破坏而非未满足需求表达的风险规避方法强化刻板印象。整体方法平衡即时安全与长期福祉至关重要，需扩展风险评估包括心理、社会和精神因素。正向冒险（positive risk-taking）或风险使能（risk enablement）概念旨在平衡风险潜在益处与过度限制缺点，但文献中代表不足。系统障碍如人员短缺、风险规避文化和有限痴呆培训强化限制性护理模式。综述还发现照顾者在急性环境中作用未充分承认，尽管一些研究承认其在减少跌倒、改善营养等方面贡献。照顾者面临情感疲劳、身体 strain（压力）和心理负担，结构化干预可增强其福祉。文献广泛探索风险和管理策略，但很大程度上忽视伦理影响，特别是关于自主、尊严和福祉。伦理张力存在于安全驱动干预中，如身体约束和识别背心（identifiable vests）可能 stigmatise（污名化）和 dehumanise（非人化）。自主常被静态或二元概念化，而 supported decision-making（支持性决策）和 relational autonomy（关系自主）提供更合适框架。整合这些模型可提供更灵活和富有同情心的方法，平衡安全与尊严，超越程序性自主理解，迈向更包容、人-centred（以人为中心）护理。抗精神病药物用于行为症状带来严重伦理关切，因其与死亡率和认知下降相关。疼痛管理中延迟和不足治疗加剧痛苦，恶化行为症状，降低生活质量。
