助产士与黑人女性在孕期关于风险和种族主义的沟通实践：“我们必须找到办法”

《Journal of Midwifery & Women's Health》：Midwives’ Communication Practices About Risk and Racism With Black Women During Pregnancy: “We've Got to Find a Way”

　　

摘要

引言：越来越多的文献表明，围产期护理中的医患沟通（patient-provider communication）是解决妊娠结局不平等问题的关键因素。本研究旨在探讨一组提供围产期护理的助产士（midwives）在临床接触中，如何看待她们与妊娠期黑人女性（Black women）就种族主义相关风险（racism-related risks）进行的沟通实践。

方法：研究人员从一项全国性混合方法研究中选取了14名助产士，完成了关于产前护理中妊娠风险沟通实践的半结构化访谈（semistructured interviews）。采用主题分析（thematic analysis）对访谈数据进行分析。

结果：研究形成了三个主题。“演变中的沟通（Evolving Communication）”描述了参与者随着时间的推移，根据个体患者和具体情境的需求，采取多种以患者为中心的沟通方式。“张力（Tension）”描述了助产士在谈话中希望讨论种族主义，但又担心引起冒犯、伤害或误解时的内心冲突。“成长空间（Room for Growth）”被定义为缺乏正式培训，以及希望学习更多关于如何在与黑人女性讨论妊娠风险或并发症时，将结构性种族主义（structural racism）的讨论融入沟通中。

讨论：本研究的助产士在希望有效传达准确信息与考虑沟通可能被接受程度之间经历了张力，同时部署了适应性沟通策略。针对与多样化患者沟通的最佳实践进行教育和培训，可能有助于减少临床医生在提出潜在敏感话题时的犹豫，并支持开放、坦诚的对话。助产士明确承诺确保黑人患者被看见、被倾听，并得到优质护理，因此助产教育需要包括关于如何沟通结构性种族主义和情境因素驱动医疗保健的培训。

**论文解读：助产士与黑人女性孕期风险沟通中的种族主义议题——基于《Journal of Midwifery》的质性研究**

**一、研究背景与问题提出**

在美国，尽管经过数十年的研究，围产期医疗保健（perinatal health care）和分娩结局中的种族不平等仍然持续存在。黑人女性（Black women）的早产（preterm birth）发生率几乎是白人女性的两倍。越来越多的文献表明，围产期护理中的医患沟通（patient-provider communication）是减少不平等妊娠结局的潜在途径。护理提供者的沟通实践可以促进或阻碍以患者为中心的护理、信任和共同决策（shared-decision-making）。在护理接触中，关于种族主义相关健康风险（racism-related health risks）的对话尤为重要，因为对不良健康状况的因果归因（causal attribution）是患者如何看待和理解这些状况或风险的重要方面。例如，临床指南建议对有高血压疾病（hypertensive disorders）风险增加的个体在妊娠早期开始预防性使用阿司匹林。此类对话可能过度强调个人特征或健康行为（如高体重指数和社会人口学特征），而忽视影响健康的社会和结构性因素（包括种族主义）。结果，患者可能将这种个体风险优先于背景因素的表达视为对个人错误的指责。鉴于黑人女性妊娠期高血压疾病的发生率（21%）高于白人女性（15%），关于因果归因的对话为提供者和患者提供了重要的框架。

先前研究检查了黑人女性在临床沟通中如何看待和体验因果归因，发现她们感到被提供者“指责”风险和不佳结局的比例很高。参与者报告，提供者的沟通往往将妊娠风险归因于种族作为生物学因素，而非社会建构，忽略了美国长期存在的种族偏见结构、政策和实践。此外，提供者通常将风险完全归因于个人行为选择，这种做法可能暗示患者对不良结局负全部责任，而证据表明社会和结构性因素对健康有显著贡献。其他探索在护理接触中沟通种族主义与健康关系的研究表明，患者经历了种族主义、不信任和不良沟通。

然而，关于围产期提供者如何看待她们关于种族主义相关风险及其他社会和结构性健康驱动因素的沟通实践，所知甚少。目前，助产士（midwives）在美国接生了12%的分娩，使其成为关键围产期提供者，有可能在个体和群体层面实质性影响妊娠和分娩结局。在认证前后，不同助产教育环境的特定沟通实践培训各不相同。根据美国护士助产士学院（American College of Nurse Midwives, ACNM），助产核心能力包括“应用熟练的沟通、指导和咨询”。然而，没有关于风险沟通的跨培训项目的核心能力或教育标准。因此，本研究旨在探讨一组提供围产期护理的助产士如何看待她们在临床接触中与妊娠期黑人女性就种族主义相关风险进行的沟通实践。

**二、研究开展与结论**

研究人员开展了“与助产士谈论经验和风险”（Talking about Experiences and Risk with Midwives, TERM）研究，这是一项全国性、横断面、混合方法研究，调查助产士的沟通实践以及她们对妊娠风险和不良妊娠及分娩结局根本原因的信念。TERM工具包括定量调查和定性访谈。本研究分析了2024年访谈的14名认证助产士的定性数据。参与者通过ACNM CONNECT电子邮件列表招募，符合条件者完成知情同意和定量调查，随后有兴趣者参加60分钟的半结构化Zoom访谈，由研究主要研究者（一名助产士）进行。访谈聚焦于沟通实践，特别是助产士如何与黑人女性沟通妊娠并发症暴露和新诊断。采用主题分析（thematic analysis）分析数据，通过反思性日志、理论备忘录和迭代团队讨论确保严谨性。最终样本为14名白人女性助产士，年龄34-49岁（平均41.4岁），平均执业年限10.3年，主要在医院工作。

研究结论：形成了三个主题：（1）演变中的沟通（Evolving Communication）——助产士根据时间和个体需求调整沟通；（2）张力（Tension）——助产士在希望讨论种族主义与害怕造成冒犯、伤害或误解之间的内心冲突；（3）成长空间（Room for Growth）——缺乏正式培训，渴望学习如何将结构性种族主义讨论融入沟通。这些发现表明，助产士致力于提供个性化、以患者为中心的护理，但在沟通中经历张力，可能避免讨论种族主义。教育和培训最佳实践有助于减少临床医生的犹豫，支持开放对话。该研究发表在《Journal of Midwifery》。

**三、主要关键技术与方法**

研究人员采用全国性混合方法研究设计，从TERM研究中选取了14名经认证的助产士作为样本（样本来源：通过ACNM CONNECT电子邮件列表招募，全部为白人女性，年龄34-49岁，平均执业10.3年，主要在医院工作）。主要技术方法包括：（1）半结构化访谈（semistructured interviews）：由一名助产士作为主要研究者进行60分钟Zoom访谈，聚焦于沟通实践，特别是关于种族主义相关风险的对话；（2）主题分析（thematic analysis）：按照Braun和Clarke描述的流程，通过反复阅读转录本、创建初始编码本、使用NVivo²²软件编码、生成案例摘要矩阵、进行案例内和跨案例分析，最终形成主题；（3）反思性策略：通过反思性日志、理论备忘录和迭代团队讨论确保可信度和可靠性。

**四、研究结果**

**主题1：演变中的沟通（Evolving Communication）**
该主题定义为参与者描述的多种方式，即随着时间的推移并根据个体患者和情境的需求，进行以患者为中心的沟通。每位助产士都描述了她们关于种族主义相关风险的沟通实践是一个适应个体及其背景的过程。参与者调整她们的讨论，以适应患者需求、偏好和背景。每位参与者明确指出，她们不使用“一刀切”的方法来沟通妊娠风险。通过访谈分析，研究人员发现，随着临床经验积累和结构性能力（structural competency）提升，助产士的沟通风格逐渐演变。例如，一位参与者（Participant 14）表示，通过更多互动、学习低剂量阿司匹林预防子痫前期（preeclampsia）、了解隐性偏见和制度化种族主义，她逐渐形成了“我们必须找到办法”的沟通方式。另一位参与者（Participant 6）分享了从学生到独立执业转变，使她更敢于直接使用“种族主义”一词。此外，新执业助产士或转换执业场所的助产士也会根据新患者群体调整沟通脚本。提供空间让患者以自然方式回应，也是个性化沟通的关键。

**主题2：张力（Tension）**
该主题定义为助产士在希望对话中讨论种族主义，但担心引起冒犯、伤害或误解时的内心冲突。它反映了助产士在确保沟通同时准确、肯定和以患者为中心时所经历的内心协商。多数参与者表达了强烈的愿望，希望在访视中与黑人女性讨论结构性种族主义，但不清楚使用什么词语或如何提出话题。例如，一位参与者（Participant 2）从未在讨论妊娠风险时使用“种族主义”一词，尽管她认为提供数字验证很重要。另一位参与者（Participant 3）担心如果明确说“黑人女性风险更高”，患者会认为自己是种族主义者。其他参与者（如Participant 10）选择仅强调疾病普遍性，避免提及种族主义，认为谈论“结构性种族主义受害者”对患者无帮助，反而增加情感负担。避免伤害是另一个张力来源。所有参与者都讨论了如何在不造成伤害的情况下承认种族主义的不确定性。一位参与者（Participant 4）分享了之前关于母乳喂养的沟通失误，意识到自己作为白人助产士可能不了解有色人种女性的历史经历，因此害怕失言。个人身份（如种族不匹配）成为启动风险与种族主义对话的障碍。多数助产士认为表达自身身份在沟通中很重要，例如一位参与者（Participant 7）承认自己成长于“不看到颜色”的价值观，但现在意识到必须提及种族。另一位（Participant 12）主动向患者承认“我是白人，白人把事情搞砸了”，以此建立信任。

**主题3：成长空间（Room for Growth）**
该主题反映了缺乏情境意识沟通实践的正规培训，以及助产士希望扩展技能，将结构性种族主义讨论融入与黑人女性沟通妊娠风险或并发症中。一位参与者（Participant 12）表示从未被教导如何谈论种族主义。参与者分享了一些隐性偏见培训，但未接受关于特定沟通实践的正式训练。例如，Participant 7指出培训通常只指出存在偏见，而不教授如何发起对话。另一位参与者（Participant 14）通过医院举办的电影放映和黑人提供者小组讨论，受到启发，意识到自己必须有所作为。多数参与者感到舒适讨论产科种族主义（obstetric racism²⁴）的存在和预防，但承认结构性种族主义机制（如医疗可及性、交通、收入不平等）更难以讨论。大多数助产士表示，在教育培训或雇主培训中未接受过结构性种族主义培训。例如，Participant 12回忆学生时期，仅提及种族与疾病关联，但未将种族主义列为首要原因。少数接受过培训的助产士（如某位参与者通过工作获得关于种族主义与健康关系的培训）感到准备更充分。多数参与者渴望通过多种方式学习特定沟通实践，包括练习、写作和录制视频（如Participant 8）。

**五、讨论总结与研究结论翻译**

**讨论总结：**
本研究探讨了美国白人助产士中关于种族主义与妊娠风险、暴露和新诊断的沟通。研究确定了三个主题，展示了优势、挑战、经验和改进机会。每位受访助产士都提到沟通随着职业生涯和患者偏好而演变，这与既往研究一致。据研究人员所知，这是首个探讨白人助产士如何看待与患者沟通妊娠健康与种族主义相关风险关系的研究。在与黑人女性沟通时，参与者经历了张力：希望承认系统性种族主义的作用，但又担心不良沟通造成进一步伤害。这一发现与一项针对专科医生的质性研究一致，该研究报道医生因不适和准备不足，难以发起与患者的种族主义对话。患者-提供者种族不匹配与较差沟通相关，但另一项围产期研究显示，当提供者讨论系统性种族主义时，黑人患者感知到盟友关系，且与较少自我报告的不良妊娠结局相关。本研究参与者表示愿意接受相关培训，提示存在改善跨种族不匹配沟通的多个切入点。尽管表达了对沟通结构性因素（包括种族主义）如何影响妊娠健康的兴趣，助产士报告未接受足够培训。助产学生研究表明，新手在模拟中难以适应患者需求，本研究显示这些问题在职业生涯中持续存在，结合先前研究（黑人女性希望讨论系统性种族主义），凸显了弥合这一差距的干预必要性。既往研究显示，员工教育和反种族主义干预可带来更公平和文化敏感的助产护理，本研究结果强调了培训如何有效沟通并理解系统性种族主义对黑人女性影响的重要性。

**研究结论翻译：**
总体而言，这些发现凸显了助产士致力于通过尊重性沟通和临床互动，为患者提供个性化、以患者为中心的护理，以支持健康妊娠和分娩。本研究的助产士表达了在希望有效传达准确信息与考虑沟通可能被接受程度之间的张力。这可能导致沟通回避，尤其是在担心被视为种族主义者的临床医生中。针对与多样化患者沟通的最佳实践进行教育和培训，可能有助于减少临床医生在提出潜在敏感话题时的犹豫，并支持开放、坦诚的对话。助产士深切关心为黑人患者提供优质护理。为支持这一点，助产培训应教导学生在患者互动中解决结构性种族主义和社会健康决定因素（social determinants of health）的问题。