综述：美国与欧洲正常体重范围内高身体质量指数与2型糖尿病和高血压风险的系统综述与荟萃分析

《International Journal of Obesity》：High body mass index within the normal weight range and risk of type 2 diabetes and hypertension in US and Europe: a systematic review and meta-analysis

　　

背景/目的：临床指南建议采用身体质量指数（body mass index, BMI）≥25?kg/m2的阈值来识别2型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）和高血压风险升高的个体，然而越来越多的证据表明，正常体重范围内较高的BMI值也可能与风险增加相关。方法：研究人员在PubMed和Scopus中进行系统检索，并更新PubMed检索至2025年10月，以识别美国和欧洲队列研究中报告较高正常体重BMI值（如22.5–24.9?kg/m2）与较低正常体重BMI值相比的T2D或高血压风险估计。排除亚洲研究是因为亚洲人群的BMI阈值较低。采用随机效应荟萃分析估计汇总相对风险（relative risk, RR）和95%置信区间（confidence interval, CI）。结果：共纳入11项队列研究，23%的参与者和17%的病例被归类为具有高正常体重BMI值（22.5–24.9?kg/m2）。与正常体重范围内较低BMI值相比，高正常体重BMI值与更高的T2D风险相关（RR?=?1.78，95% CI：1.30–2.45，I2?=?98%；n?=?10项研究，1,818,036名参与者和84,414例病例；中等确定性证据）。高血压的证据有限，基于3项美国队列研究（RR?=?1.42，95% CI：1.33–1.51，I2?=?0；n?=?3项研究，129,046名参与者和22,254例病例；低确定性证据）。结论：与较低正常体重BMI值相比，正常范围内较高的BMI与较高的T2D和高血压风险相关，这表明当前的BMI分类可能无法完全捕捉正常体重谱上端个体的风险增加。如果得到重复验证，这些发现可能证明重新考虑BMI阈值是合理的，以更好地反映高正常体重BMI个体中观察到的较高心脏代谢风险。

背景

超重和肥胖仍是全球重大公共卫生挑战。自1990年以来成人肥胖患病率增加一倍以上，2022年估计有25亿成年人（43%）超重，8.9亿（16%）患有肥胖。过多脂肪组织是多种慢性疾病（包括高血压、2型糖尿病（T2D）、心血管疾病和多种癌症）的既定风险因素，也是过早死亡的主要促成因素。20世纪90年代末，世界卫生组织（WHO）和美国国家心肺血液研究所确立了广泛使用的身体质量指数（BMI）临界值，将正常体重定义为18.5–24.9?kg/m²，超重为25–29.9?kg/m²，肥胖为≥30?kg/m²。然而，越来越多的证据表明，即使在正常BMI类别的上限范围内也可能出现心脏代谢异常。BMI值在23至25?kg/m²左右的个体常表现出不良代谢特征，如内脏脂肪组织增加、胰岛素抵抗、高血压和低度炎症，即所谓的“代谢正常体重肥胖”表型。这些模式在亚洲人群中已有充分记录，但西方人群的证据仍较有限且异质性较大。尽管BMI仍是流行病学研究和临床实践中最常用的脂肪组织指标，但当前临床指南和糖尿病风险评估工具仍使用BMI≥25?kg/m²的阈值来识别风险升高个体。最近一项针对女性人群的前瞻性队列汇总分析提示正常范围内较高BMI与较高T2D风险相关，但尚无系统综述和荟萃分析全面综合西方队列中高正常体重与T2D和高血压风险的纵向证据。因此，研究人员开展此项系统综述和荟萃分析，旨在量化美国与欧洲队列中正常体重范围内较高BMI与成人T2D和高血压发病风险的关联。

方法

该荟萃分析遵循Cochrane系统综述方法学标准、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）手册，并依据PRISMA 2020声明报告。研究方案前瞻性注册于PROSPERO（CRD420251247652）。

系统检索

本综述基于研究人员团队先前开展的两项系统综述，分别关于脂肪组织与高血压和T2D风险。研究人员首先筛选这两项综述的参考文献列表以识别潜在合格队列研究，随后在PubMed中进行更新检索（检索时间从上一次检索结束至2025年10月17日）以获取新发表研究。标题和摘要使用预定义标准筛选，随后对潜在相关文章进行全文评估。还检查了纳入研究的参考文献和相关综述以识别其他合格文献。分析限定于英文发表文献。

研究选择与合格标准

研究人员纳入了（1）在美国或欧洲进行的前瞻性和回顾性队列研究、巢式病例对照或病例队列研究；（2）针对一般成年人群（>18岁）；（3）报告了T2D或高血压发病的调整后风险估计（比值比、风险比或风险比）按BMI分类；（4）将正常体重BMI类别（18.5–25?kg/m²）分为至少两类（如18.5-<23和23–25?kg/m²）；（5）以低正常体重类别为参考，报告高正常体重类别的风险估计，或提供足够信息以重新计算。排除回顾性病例对照和横断面研究、患者队列、儿童或青少年研究，以及未提供正常体重范围内BMI类别详细信息或仅报告未调整估计的研究。由于亚洲人群BMI切点较低，也排除了亚洲队列。

结局定义

主要结局是T2D发病，次要结局是高血压发病。

数据提取

两名评审员独立评估全文并提取数据，包括第一作者、发表年份、研究环境、设计和随访时间、参与者特征、样本量、暴露组参与者和病例数、效应估计值、协变量、暴露评估方法（测量 vs. 自我报告）和结局确定方法。当存在多个统计模型时，提取最全面调整的估计值，不包括潜在中间变量。

偏倚风险评估

使用ROBINS-E工具评估偏倚风险。两名评审员独立评估，分歧通过讨论解决。该工具评估多个领域的潜在偏倚，包括混杂、参与者选择、暴露和结局评估、随访期间暴露错误分类、缺失数据和选择性报告。

统计分析

相对风险（RR）及其95%置信区间（CI）作为汇总效应指标，风险比被视为等同于RR。研究人员进行类别荟萃分析，比较正常体重范围内最高与最低BMI类别与T2D和高血压的关联。汇总RR和95% CI采用基于DerSimonian and Laird方法的随机效应模型推导。对于低正常BMI类别包含体重不足个体的研究，使用Hamling方法重新计算高正常体重的RR。对于报告性别特异性估计或高正常范围内多个类别的研究，使用固定效应模型合并亚组估计。此外，通过将汇总RR转换为风险差异来估计绝对风险差异，基线风险定义为纳入队列的平均事件率。由于信息不足，未能进行剂量-反应分析。使用Egger检验和Begg检验以及漏斗图评估发表偏倚。异质性通过Cochrane Q检验和I²统计量评估。计算E值作为观察关联对潜在未测量混杂稳健性的度量。通过依次剔除每个队列进行影响分析。根据暴露评估方法、T2D确定方法、研究偏倚风险等进行预设亚组分析。额外的事后亚组分析检查了性别、地理区域、随访长度、高正常体重定义、BMI类别中点差异、参考类别广度以及关键混杂因素调整等的潜在差异。当存在亚组异质性时，使用ICEMAN工具评估效应修饰的可信度。

证据分级

研究人员使用GRADE框架评估证据整体确定性。在判断不精确性时，采用最小情境化方法，以无效值（RR?=?1）作为决策阈值。

结果

研究筛选

为识别合格研究，研究人员首先筛选了先前两项综述的参考文献列表，评估了304篇全文文章，其中10篇符合纳入标准。更新PubMed检索识别出37,876条记录，经标题和摘要筛选后175篇进入全文评估，9篇合格。另有8项研究因参考类别不在正常体重范围内且数据不足以重新计算效应估计而被排除，最终增加1篇合格文献。总计11项队列研究纳入系统综述。

研究特征

共11项队列研究符合纳入标准，其中两项汇总分析报告了来自两个独立队列的结果。10个队列（9篇出版物）提供了T2D发病结果，3个队列（2篇出版物）报告了高血压结果。6个队列在美国进行，5个（4篇出版物）在欧洲。5个队列仅纳入男性，3个仅纳入女性，其余包括两性。随访时间5至35年，中位17年。高正常体重的定义在各研究中有所不同：2个队列定义为22–24.9?kg/m²，6个队列定义为22.5–24.9?kg/m²，3个队列定义为23.0–24.9?kg/m²，1个队列定义为23.4–24.8?kg/m²，1个队列定义为24.0–24.9?kg/m²。高正常BMI类别的参与者比例从10.9%到35.5%不等（中位20%），该类别中的病例比例从7.1%到26.6%不等（中位18.9%）。

偏倚风险

使用ROBINS-E工具评估的偏倚风险总体为中度至严重，主要由混杂以及部分研究的暴露或结局评估问题驱动。混杂偏倚常被评为中度或严重，反映对T2D和高血压风险相关的关键代谢和生活方式因素调整不充分。相比之下，参与者选择、缺失数据和选择性报告的偏倚风险一致被评为低。随访期间错误分类的偏倚也普遍较低，少数研究因依赖自我报告人体测量数据或非标准化结局确定而显示严重风险。总体而言，残余混杂是该证据库的主要潜在偏倚来源。

2型糖尿病

10项队列研究（9篇出版物），包括1,818,036名参与者和84,414例T2D病例，结果显示与低正常体重组相比，高正常体重BMI范围个体的T2D风险更高（RR?=?1.78，95% CI：1.30–2.45；I²?=?98%）。这对应于每1000名个体中增加36例病例（95% CI：16–67例更多），证据确定性评级为中等。影响分析中剔除单项研究未实质性改变结果。

亚组分析显示主要关联在所有按研究和参与者特征定义的亚组中持续存在。值得注意的是，比较BMI 22.5–24.9?kg/m²与18.5–22.4?kg/m²的研究报告的关联显著强于使用替代切点（如23–24.9 vs 21–22?kg/m²）的研究（亚组间差异p?

发表偏倚检验不显著（Egger检验?=?0.58；Begg检验?=?0.21），漏斗图未显示明显不对称，表明小研究效应或选择性报告证据很少。T2D关联的E值为2.96（下限CI：1.92）。

高血压

两项出版物报告了3个美国队列研究（n?=?129,046；22,254例病例）的高血压分析结果。较高正常体重BMI（测量）与较高的高血压风险相关（RR?=?1.42，95% CI：1.33–1.51；I²?=?0），对应于每1000名个体增加72例病例（95% CI：57至88例更多），证据确定性评级为低。影响分析中剔除单项研究汇总RR变化极小。高血压关联的E值为2.19（下限CI：1.99）。

证据分级

T2D的证据确定性评级为中等，反映因严重偏倚风险降级；高血压为低，因严重偏倚风险和间接性降级。尽管T2D分析存在显著统计异质性，但未因不一致性降级，因为所有研究均显示一致的正向关联方向，且结果在敏感性和亚组分析中保持稳健。

讨论

在这项队列研究的系统综述和荟萃分析中，研究人员发现正常高值BMI（通常为22.5–24.9?kg/m²）个体与较低正常BMI范围个体相比，发生T2D的风险显著更高。尽管存在相当大的统计异质性，所有研究关联方向一致，且对多种敏感性分析稳健。使用测量BMI而非自我报告BMI的研究关联更强，支持观察关系的有效性并减少了暴露错误分类的担忧。绝对风险差异进一步表明，即使正常BMI分布内的小幅上移也会随时间转化为患T2D个体数的显著增加。高血压的证据限于主要在健康专业人员中进行的3项美国队列，强调解释该结局需谨慎。

研究人员的结果与最近一项检查BMI和T2D风险种族差异的队列汇总分析一致。该分析显示，在任何给定BMI下，白人女性的T2D风险始终低于黑人、华人、日本人和南亚/东南亚女性。但该研究也表明，在白人女性中，BMI 23.0–24.9?kg/m²者比18.5–22.9?kg/m²者T2D风险更高（HR 1.64，95% CI 1.52–1.77）。

多种生理机制可能解释高正常BMI为何会提高T2D风险。累积证据表明，即使在当前接受的正常BMI类别内，也可能出现内脏脂肪组织增加、异位脂肪沉积、中心性肥胖、代谢综合征和胰岛素敏感性早期损害。正常范围内的个体也可能表现出细微代谢异常，如β细胞代偿受损、高血压或低度炎症，这些未被BMI捕捉但促成T2D发病。这些机制与遗传和孟德尔随机化研究一致，表明即使远低于超重阈值的轻微体重增加也可因果增加T2D风险。

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