《Obesity Reviews》：Ethical Issues Raised by Interventions to Prevent or Treat Childhood Obesity: A Systematic Qualitative Review
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背景：控制全球肥胖流行的努力正日益聚焦于预防儿童肥胖。已实施广泛的干预措施；然而，此类干预引发了重要的伦理问题。
目的：本研究旨在系统性地确定儿童肥胖预防或治疗干预措施所引发的一系列伦理问题。
方法：研究在PubMed中进行了系统性综述，检索描述和/或评估儿童
背景：控制全球肥胖流行的努力正日益聚焦于预防儿童肥胖。已实施广泛的干预措施；然而，此类干预引发了重要的伦理问题。
目的：本研究旨在系统性地确定儿童肥胖预防或治疗干预措施所引发的一系列伦理问题。
方法：研究在PubMed中进行了系统性综述，检索描述和/或评估儿童肥胖干预措施所引发伦理问题的出版物。数据采用定性内容分析法进行分析和综合。
结果：文献检索共获得4637篇出版物，其中62篇纳入最终分析。当识别出11种不同类型儿童肥胖干预措施所呈现的伦理问题时，可以明确的是，关于儿童肥胖预防或治疗干预措施的伦理问题讨论存在重要空白。然而，在不同干预措施中浮现出两个关键的总体主题：有效性证据缺乏和有害副作用风险。
结论：肥胖流行是一个日益增长但很大程度上被忽视的全球公共卫生危机。尽管存在应对这一危机的伦理义务，但令人担忧的是，减少儿童肥胖率的努力主要集中于个体行为。证据表明，这些生活方式干预不仅基本无效，而且会造成伤害。需要从根本上转向更系统层面的行动。
1 引言
肥胖是一种慢性复杂疾病，定义为可能损害健康的过度脂肪沉积。1990年至2022年间，全球肥胖患病率增加了一倍多，2022年有超过8.9亿成年人患有肥胖。儿童和青少年的肥胖率也在上升，1990年有3100万5-19岁儿童青少年患有肥胖，到2022年这一数字达到1.6亿。肥胖的后果是显著的，2019年估计有500万例由肥胖引起的非传染性疾病死亡，预计到2030年全球肥胖成本将达到每年3万亿美元，到2060年将超过18万亿美元。儿童期肥胖会增加患心血管疾病、癌症和糖尿病等多种疾病的风险，且发病年龄更早。儿童肥胖患者还经常经历污名化、歧视和欺凌等负面心理社会后果，影响学业表现和生活质量。证据表明儿童期肥胖更可能延续至成年，且肥胖的预防和非手术治疗在年轻时比成年期更有效。因此，控制全球肥胖流行的努力正日益聚焦于预防儿童肥胖以“切断流行的根源”。策略包括社会政策干预（如提高不健康食品税、限制快餐广告）、生活方式干预（如体重监测和锻炼计划）以及个体医疗治疗（如减肥药物或减重手术）。然而，此类干预引发了重要的伦理问题。先前综述已对肥胖相关干预的伦理方面进行了探讨，但存在局限：Ten Have等人（2011）和Hurlimann等人（2017）关注一般肥胖或营养相关政策的伦理方面，而非针对儿童的干预；Kahrass等人（2017）虽关注儿童但仅限于学龄儿童和预防干预。此外，先前综述未将伦理问题按干预类型细分，且文献覆盖截至2015年。因此，本综述旨在系统性地确定儿童肥胖干预措施引发的伦理问题谱系，采用纯描述性方法，不评估或排序所识别的问题。
2 方法
研究遵循系统性综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）进行报告，尽可能适用于定性分析。纳入标准为：出版物必须描述和/或评估儿童期肥胖或超重预防或治疗干预措施引发的伦理问题。伦理问题的定义基于 principilism（原则主义），假设当（1）一个或多个伦理原则被忽视或（2）两个或多个伦理原则之间发生冲突时，即产生伦理问题。干预措施定义为针对18岁以下儿童肥胖预防或治疗的任何政府或专业组织的努力、政策或计划，必须专门针对儿童肥胖而非一般肥胖。由于研究团队组成，仅纳入英文、意大利文、法文、西班牙文或德文出版物，且需为2023年9月30日之前发表的研究文章和评论。方法学质量不作为资格标准，因为识别文献中讨论的伦理问题谱系不需要评估发表质量。检索策略通过迭代过程开发关键词和MeSH术语组合，在PubMed中试运行并评估是否包含已知代表性文献。研究筛选由两名评价者独立筛选标题和摘要，并交叉核对以确保评价者间信度，还通过筛选纳入文献的参考文献列表识别进一步出版物。分歧通过讨论达成共识。全文筛选中的差异也通过共识解决。数据分析采用常规归纳定性内容分析法。干预措施分为个体、社区或社会层面。个体层面干预包括个体化教育、建议、咨询或治疗；社区层面干预定义为基于小组的教育、建议或咨询，或在社区环境中进行的活动；社会层面干预包括环境改变或宏观层面政策。干预措施进一步分为预防（一级、二级和三级）、治疗以及公共卫生和系统干预。伦理问题使用原则主义分类：（1）福祉（仁慈）、（2）伤害（不伤害）、（3）自主和（4）公正。此外，从数据中归纳出额外的子类别，并由于伦理不确定性在综述文献中是一个突出问题而将其添加为一个类别。研究人员有目的地选择了5篇文章进行阅读和编码，以归纳识别尽可能多的伦理问题，使用MAXQDA软件构建初步编码框架。框架草案在研究团队定期会议中讨论以提高效度和信度。对接下来5篇出版物提取相关引文，检查现有框架是否已描述相关问题，并在必要时引入新类别。剩余出版物应用已定义类别分析，必要时引入新类别。作者间面对面会议解决编码问题，讨论框架的一致性和易懂性，直至所有作者就最终伦理问题矩阵达成一致。
3 结果
3.1 纳入论文特征
文献检索获得4637篇出版物，62篇纳入最终分析。纳入出版物中46.8%来自北美，45.3%来自欧洲，7.8%来自大洋洲。文章类型包括伦理分析（n=27）、实证研究（n=22）、文献综述（n=7）、法律分析（n=4）、指南/共识声明（n=3）、成本效益研究（n=2）和一封致编辑信。
3.2 识别的干预措施及相关伦理问题
共识别出11种不同类型的儿童肥胖干预措施，分为个体和社区层面干预以及社会层面干预。个体和社区层面干预包括预防性和治疗性干预，社会层面干预包括公共卫生和系统干预。伦理问题矩阵涵盖了福祉、伤害、污名化、自主、个体责任、隐私与数据保护、公正、不平等和不确定性等类别。
3.3 个体和社区层面
3.3.1 预防干预（一级、二级、三级）
（1）预测性检测（一级）：基于生物和/或社会因素预测婴儿肥胖风险的遗传或非遗传检测。预测性检测可通过适当及时的行动促进福祉，但存在伦理风险：伤害风险包括因行为风险因素未被恰当理解而导致的营养不良或肥胖风险增加，以及污名化和父母因“导致”肥胖倾向而产生的内疚；自主风险包括父母因无法恰当理解和行动预测信息而自主受损，以及过度关注肥胖遗传成分导致个体去责任化；公正风险包括基因检测费用负担不公平分配，以及易感性降低措施因经济困难家庭无法负担或获取而扩大不平等；不确定性包括对预测信息准确性和可操作性的不确定。
（2）饮食和运动（一级和二级）：针对个体、家庭或学校改善营养和增加体育活动的多方面项目。尽管成功案例可增加福祉，但伦理风险包括：伤害风险为对儿童的心理伤害和参与项目儿童被污名化；自主风险为干涉儿童或家庭的选择自由，以及过度关注个体责任而非社会决定因素；公正风险涉及健康食品可负担性和学校实施项目预算不平等，以及弱势社会经济条件人群的不平等财务负担；不确定性为对饮食或运动相对于其他社会因素有效性的不确定。
（3）人体测量（二级）：主要在学校测量儿童身体与肥胖或肥胖风险相关参数。测量可通过鼓励儿童和家庭寻求医疗护理和积极行为改变促进福祉，但伦理风险包括：伤害风险为自尊降低和进食障碍（“适得其反的标签”）以及异常参数儿童的潜在歧视，还有对超出正常参数儿童的污名化；自主风险为强制测量可能破坏选择自由，若仅由父母无医疗指导行动可能导致不恰当反应，测量及其沟通可能侵犯儿童隐私和数据保护；公正风险为财务成本可能不公平地加重学校负担，以及并非所有学校都有预算实施准确测量项目，且这些项目在弱势家庭中可能因未能理解和行动信息而无效，从而扩大不平等；不确定性为身体质量指数（BMI）在儿童中是否适当测量的不确定。
（4）咨询（二级和三级）：关于健康营养和体育活动的咨询。伦理风险主要集中在公正方面，包括家庭参与的时间和财务成本分配不公平，以及贫困地区咨询资源分配不均。
（5）监测设备（二级和三级）：测量体育活动强度频率和可追踪行为改变的可穿戴设备。伦理风险主要是可见设备导致儿童被污名化而造成伤害。
3.3.2 治疗干预
（1）药物：通过模拟激素抑制食欲增加饱腹感或抑制酶减少脂肪吸收来减肥的药物。伦理风险包括：伤害风险为药物副作用导致身体伤害；公正风险为因高成本导致干预不具有成本效益，以及药物因不可负担或未处方给所有人而扩大社会不平等；不确定性为疗效不确定或有限。
（2）手术：在饮食和运动未能实现可持续减肥或肥胖相关健康问题严重时，通过减小胃大小或改变消化道促进减肥的减重手术。手术可通过“新身体”增加福祉，但伦理风险包括：伤害风险为手术副作用（如意外出血）导致身体伤害，以及手术个体被污名化；自主风险为儿童无法理解长期后果和风险以提供知情同意；公正风险为手术费用覆盖和可负担性分配不均，以及某些社会群体（主要是少数族裔和边缘化群体）因可负担性受限而获取不平等；不确定性为儿童手术有效性数据缺乏导致的不确定性。
（3）从家庭中移除：将儿童从家中移出并安置寄养以改善生活方式。伦理风险包括：伤害风险为儿童和家庭心理伤害，且与预期收益不成比例；自主风险为对家庭生活的重大侵犯；不确定性为有效性证据不确定。
3.4 社会层面
3.4.1 公共卫生和系统干预
（1）广告监管：监管针对儿童的食品和饮料广告政策。伦理风险集中在产业影响：伤害风险为产业利润受损；自主风险为破坏产业自由广告和销售其认为更有利可图产品的自由；公正风险为产业不公平的财务损失。
（2）税收和补贴：提高不健康食品和饮料税以抑制购买，和/或补贴以激励购买健康产品。伦理风险集中在公正和不确定性：公正风险为对不健康产品购买者增加成本负担而不论其健康状况，以及对经济弱势群体造成不成比例负担；不确定性为缺乏证据表明税收和补贴能预防或减少肥胖或不健康选择。
（3）健康营养信息：提供营养成分或标签使食品更易评估。伦理关切包括：伤害为教育项目可能导致肥胖污名化；自主为教育项目可能助长国家对人们肥胖态度的控制，信息活动可能过度关注个体责任并导致责备；公正为鉴于教育项目有效性不确定，其公共成本引发关切，且提供的信息若无额外支持对许多社会经济弱势家庭可能不可操作；不确定性为教育项目有效性不确定。
4 讨论
本综述是首批系统性综述针对儿童肥胖干预措施所讨论的伦理问题谱系的综述之一。尽管大多数识别的一般伦理问题与先前针对一般肥胖和学龄儿童预防干预的伦理综述一致，但当按不同类型儿童肥胖干预措施呈现伦理问题时，可明确当前文献中关于儿童肥胖干预的讨论是不完整且不全面的；许多干预措施的许多伦理问题未被讨论（例如“咨询”忽略了关于自主和福祉的明显关切）。这表明科学文献中的一个重要空白，可能破坏关于减少儿童肥胖努力的深思熟虑的决策和政策制定。在已识别的伦理问题中，不同儿童肥胖干预措施浮现出两个关键总体主题：有效性证据缺乏和有害副作用风险。
综述文献反复指出，许多儿童肥胖预防或治疗干预措施的有效性被不确定性笼罩。尽管缺乏有效性证据，仍使用这些干预措施被视为伦理上有问题。最近发表的关于决策者优先考虑一般肥胖干预障碍的综述也确定，肥胖干预的长期后果和更广泛经济后果的不确定性是一个关键挑战。在有效性证据不明确的情况下，应对此伦理挑战的合理策略是通过获取进一步证据来减少不确定性；鉴于对儿童生活的影响，这可以说是一种伦理责任。然而，目前对于此类干预措施的有效性应如何界定缺乏共识。
此外，11种干预措施中有9种被报告存在造成伤害的风险。儿童肥胖干预措施的潜在有害副作用范围从手术的身体伤害（例如约8%接受减重手术患者因渗漏或出血在3年内需要再次手术）或减肥药物（例如矿物质缺乏）到污名化导致的心理伤害。综述文献也提出了某些儿童肥胖干预措施可能加剧不平等的风险。尽管有越来越多的证据表明少数族裔和低收入个体间肥胖存在差异，但研究表明肥胖干预本身并不增加不平等。然而，越来越多的观点认为，某些干预措施，特别是关注限制个体能量摄入和增加体育活动水平的生活方式干预，可能弊大于利。此类生活方式干预一直是降低肥胖率的关键建议，但有力证据表明这些干预在长期持续减肥方面基本无效，且对减肥的关注加剧了体重偏见和污名。体重污名在综述文献中被反复确定为儿童的一个普遍问题，生活方式干预尤其被报告会加剧污名。体重污名源于认为体形容易由个体控制、是纪律和“不懒惰”的问题。儿童及其父母都会经历污名。污名通过为减肥创造更多障碍和负面自我形象而加重肥胖。儿童或父母甚至可能因为害怕污名化和欺凌而拒绝参与健康项目，或避免明确谈论肥胖。
肥胖流行是一个日益增长但很大程度上被忽视的全球公共卫生危机。不解决这一危机对公共卫生的风险可能是灾难性的；预计到2035年全球约25%人口可能受影响，到2050年全球超50%成年人可能患有肥胖。肥胖与非传染性疾病惊人增长相关，每年导致超500万死亡。尽管在少数患者中可确定单一主要原因（药物、疾病、单基因疾病/遗传综合征），但在大多数情况下，肥胖是一种多因素疾病，源于致肥胖环境、心理社会因素和遗传变异。
尽管存在应对这一公共卫生危机的伦理义务，但令人担忧且是卫生政策失败的是，减少肥胖率的努力迄今主要集中于个体行为，暗示肥胖是意志失败。证据表明这些干预不仅基本无效，而且正在造成伤害。针对这种情况，正倡导从根本上转变策略，转向更多系统层面的行动。关于如何实施这种多部门系统方法的证据仍处于起步阶段，且“还必须得到政治意愿、管理健康商业决定因素和利益冲突的能力以及投资的支持”。最近研究还强调，侧重于改善邻里食品环境的政策若与解决家庭贫困相关系统问题的政策结合，可能最为有效。
5 局限性
本综述存在若干局限性。检索仅在PubMed上进行，但这是生物医学文献期刊论文的关键数据库，且先前生物伦理问题的系统性综述显示检索其他数据库价值有限。也可能未涵盖所有用于解决肥胖的干预措施，因为讨论这些干预措施的出版物可能未满足专门针对儿童肥胖和讨论相关伦理问题的纳入标准。例如，建成环境和城市化与儿童肥胖的关联在文献中充分讨论，但环境或城市规划措施未纳入本综述。此外，文献检索未涵盖最近发展，如人工智能在儿童肥胖管理中的应用，这可能是因为发展太新以至于相关伦理问题尚未在文献中讨论。所有纳入文献仅来自北美、欧洲或大洋洲，尽管儿童肥胖干预也在非西方国家实施。这意味着本综述可能未涵盖非西方国家特有的伦理问题。这可能部分是由于仅纳入英文、意大利文、法文、西班牙文和德文文献，且关注学术文献而非非科学文献。系统性定性伦理综述还涉及高度解释性，为分析引入主观因素。然而，由于四位作者参与阅读和分析文献，并定期会面讨论解释挑战，这一过程应尽可能确保研究结果的可靠性和有效性。
