综述：Functional Lumen Imaging Probe（EndoFLIP?）在上消化道疾病中的应用：现有证据、临床应用及未来展望

《Diseases》：Functional Lumen Imaging Probe (EndoFLIP) in Upper Gastrointestinal Disorders: Current Evidence, Clinical Applications, and Future Perspectives

　　

功能性管腔成像探头（EndoFLIP?）系统是一种基于阻抗的技术，可提供跨管腔段横截面积（CSA）和球囊内压力（intraballoon pressure）的实时测量。该技术最初用于贲门失弛缓症（achalasia）患者的食管胃结合部（EGJ）评估，随后其应用扩展至多种临床疾病中整个胃肠道的括约肌和非括约肌区域评估，包括嗜酸性食管炎（EoE）、胃底折叠术后状态（post-fundoplication states）和胃轻瘫（gastroparesis）。EndoFLIP在诊断和治疗环境中（包括治疗反应评估）的独特应用能力，使其成为胃肠道动力障碍整体管理中的宝贵工具。本综述不仅概述了EndoFLIP的应用，还全面评估了其与其它诊断方式的性能对比，以及关于其应用的当前知识空白。研究人员批判性地讨论了研究局限性和需要进一步研究的程序相关方面，旨在支持和指导该领域的未来研究。

1. 1.
   引言
   功能性管腔成像探头（Functional Lumen Imaging Probe, EndoFLIP）是上一个十年推出的一种新型技术，主要致力于上消化道动力障碍的研究。它利用阻抗平面测量法（impedance planimetry）结合可膨胀充液球囊，测量管腔段的实时横截面积（cross-sectional area, CSA）和球囊内压力。该系统由一次性柔性导管组成，导管带有可扩张充液球囊，球囊内包含线性排列的阻抗环电极阵列和球囊内压力传感器。在受控容积扩张期间，控制台向电极施加低振幅电流以测量局部阻抗，并转换为沿球囊的CSA分布。同时，同步压力记录可计算实时显示的可扩张性指数（distensibility index, DI）（最小CSA/压力）、压力-容积曲线和顺应性指标，用于评估括约肌力学和管腔生物力学。鉴于支持EndoFLIP用于食管动力障碍鉴别诊断的证据不断增加，达拉斯共识（Dallas Consensus）最近提出了具体的测量指标和扩张诱导的收缩模式以指导其使用。目前，EndoFLIP被用作测压和影像学的补充工具，辅助食管和胃部动力障碍（如贲门失弛缓症、胃底折叠术后或胃轻瘫）的诊断和程序评估。本叙述性综述旨在总结当前关于EndoFLIP在上消化道疾病中诊断和治疗应用的证据，重点强调临床相关指标、建议的临界值、程序指导和证据仍不足的区域。
2. 2.
   镇静与麻醉注意事项
   关于镇静是否影响括约肌功能进而影响EndoFLIP测量结果一直存在争议。目前，动力研究尚无标准化镇静方案共识，各中心的镇静实践差异很大。虽然慢性阿片类药物使用与食管功能障碍相关，但这些药物的急性效应仍不明确。近期一项系统综述表明，瑞芬太尼可能降低下食管括约肌（LES）压力，而芬太尼可能增加该压力，但这些效应通常不足以在大多数研究中改变基于芝加哥分类（Chicago Classification）的动力诊断。一项针对454名患者的回顾性研究比较了咪达唑仑联合芬太尼的清醒镇静与丙泊酚的监测麻醉护理，报告两种镇静方式之间的FLIP结果无差异。另一个不确定领域是吸入麻醉药全身麻醉是否对FLIP测量产生不同影响。现有证据表明，标准剂量的阿片类药物或丙泊酚镇静对FLIP测量无临床有意义的影响，但吸入麻醉药对FLIP测量的潜在效应仍需进一步研究。
3. 3.
   食管动力障碍
   3.1. 食管胃结合部（EGJ）评估
   2013年的一项关键研究评估了EndoFLIP在贲门失弛缓症患者（已治疗和未治疗）和对照组中的应用。研究人员得出结论，FLIP提供了贲门失弛缓症患者EGJ可扩张性的有用测量，且与症状严重程度相关。此外，他们首次提出DI临界值为2.8 mm²/mmHg，用于诊断EGJ水平的临床显著梗阻。此后，多项研究试图评估其在动力障碍诊断中的应用，并提供正常和诊断值数据。一项针对20名对照组的前瞻性研究显示所有受试者的EGJ-DI > 2.8 mm²/mmHg。另一项研究评估了687名成年患者和35名无症状志愿者，发现所有对照的EGJ-DI > 3.0 mm²/mmHg且最大EGJ直径 > 16 mm。在FLIP平面测量中EGJ开放减少（EGJ-DI < 2.0 mm²/mmHg且最大EGJ直径 < 12 mm）的241名患者中，86%存在芝加哥分类定义的EGJ流出道障碍。相反，在正常EGJ开放（NEO: EGJ-DI ≥ 2.0 mm²/mmHg且最大EGJ直径 ≥ 16 mm）的203名患者中，99%的EGJ流出道正常。一项针对240名贲门失弛缓症患者和42名对照的回顾性研究发现，91%的贲门失弛缓症患者EGJ-DI ≤ 2.0 mm²/mmHg，97% ≤ 3.0 mm²/mmHg，而对照组中无≤2.0 mm²/mmHg，仅7% ≤ 3.0 mm²/mmHg。同年一项包含15项研究和154名受试者的荟萃分析也提出了40 mL充盈量下DI临界值2.0 mm²/mmHg。基于这些发现，达拉斯共识提出，EGJ-DI > 3.0 mm²/mmHg且EGJ直径 > 16 mm可排除EGJ梗阻性疾病，而EGJ-DI < 2.0 mm²/mmHg且EGJ直径 < 12 mm可诊断这些疾病。此外，达拉斯共识提供了执行EndoFLIP的分析指南，建议了特定的导管类型、时间框架和球囊充气方案。后续研究还显示，EndoFLIP能够识别高分辨率测压（HRM）中整合松弛压力（IRP）正常但EGJ可扩张性降低的贲门失弛缓症患者，这促使专家建议对此类患者行EndoFLIP检查。另外，EndoFLIP还能鉴别HRM中EGJ流出道梗阻（EGJOO）且可能受益于肌切开术的患者，结合重复性收缩模式和DI可指导治疗决策。

3.2. 食管体部动力评估

多项研究表明，食管体部由EndoFLIP球囊充盈后扩张引发的继发性蠕动收缩模式提供了关键信息，并与不同的食管体部动力障碍相关。2016年的研究在10名健康对照中证明逐步扩张FLIP球囊可诱导重复性顺行收缩（RACs），后续在20名健康受试者中确认了该发现。另一项研究评估了145名吞咽困难患者的反应模式，发现FLIP地形图收缩模式因HRM食管动力诊断而异。在111名HRM主要动力障碍患者中，95%表现出与主要动力障碍一致的FLIP地形图模式。所有70名HRM贲门失弛缓症患者均有异常FLIP地形图，而HRM EGJOO患者中87%也有异常。具体而言，I型贲门失弛缓症表现为收缩缺失，III型则表现为异常EGJ-DI伴重复性逆行收缩（RRCs），与痉挛模式一致。II型贲门失弛缓症和EGJOO的FLIP地形图分类则表现出更大的异质性。后续前瞻性研究进一步证实，EndoFLIP可区分不同的贲门失弛缓症亚型。达拉斯共识提供了进一步的指导以建立诊断。此外，结合EndoFLIP数据与内镜检查（CARS评分）的研究支持了其诊断效用。目前，EndoFLIP被提议用于食管动力障碍的诊断流程，特别是在HRM无法得出最终诊断时，但必须强调EndoFLIP不能单独作为检查，只能作为HRM、内镜和钡餐造影全面评估后症状相符患者的补充工具。

1. 4.
   EndoFLIP在贲门失弛缓症治疗中的应用
   4.1. 术中引导
   多项研究评估了在肌切开术中使用EndoFLIP以定制长度和深度，从而优化症状缓解和最小化术后胃食管反流病（GERD）风险。一项关键研究认为术中EGJ分析可能是客观引导肌切开程度和完整性的重要工具。2015年的研究显示，达到“理想”最终DI范围（4.5–8.5 mm²/mmHg）的患者获得最佳症状结局的比例显著高于该范围外者。2020年的研究表明，术后Eckardt评分≥3的患者更可能具有最终DI ≤ 3.1 mm²/mmHg或DI变化 ≤ 3.0 mm²/mmHg，而最终下食管括约肌（LES）最小直径 > 11.0 mm可预测2年时更严重的反流。一项包含143名患者的研究报道，EndoFLIP应用导致65%的患者在初始术后评估后追加肌切开，且12个月时FLIP引导组的临床成功率显著高于未使用组。相反，也有研究未显示EndoFLIP定制肌切开范围能改善疗效，例如一项62名患者的研究认为术中DI与1年Eckardt评分无关。近期一项包含21项研究和1455名患者的荟萃分析报道，术中FLIP与较低的反流性食管炎发生率相关，但未改善临床成功率或Eckardt评分，提示FLIP可能有助于减少过度解剖和后续GERD。基于现有数据，美国胃肠病协会（AGA）近期建议可术中应用EndoFLIP以定制肌切开。现有证据表明最终DI与术后GERD风险相关，也可能与肌切开有效性相关，尽管该领域数据存在冲突。目前尚不能推荐标准化的术中EndoFLIP评估方案，因为现有证据来自异质性研究。

4.2. 使用EndoFLIP评估肌切开术后症状复发

多项研究评估了EndoFLIP诊断肌切开术后临床失败的能力。最初的前瞻性研究显示DI临界值 < 2.8 mm²/mmHg对治疗失败的敏感性为77.3%。其他研究使用相同临界值记录了术后临床反应，敏感性达91.8%。近期研究通过ROC曲线下面积分析评估了EndoFLIP预测POEM后症状复发的价值，表明术后DI低于7 mm²/mmHg的患者POEM后反应不全率显著更高，并提出了具体临界值。一项近期前瞻性研究报道DI的AUC为0.72，但未提出最佳临界值。另有研究显示仅DI和直径的变化与临床反应相关，而非术后DI和EGJ直径绝对值。最新研究报道DI和IRP联合使用可提供最大的诊断准确性。综合现有证据，尚无特定DI阈值能准确识别术后治疗失败且可能受益于进一步干预的患者，其他EndoFLIP指标在此环境中也未得到充分评估。在肌切开术后复发症状患者中，EndoFLIP可作为临床表征、钡餐造影和HRM的补充工具，但结果需谨慎解读。目前在该环境中也无法提出标准化方案，大多数研究使用了16 cm导管，DI在60 mL球囊充盈量下评估，但并非所有研究一致。

1. 5.
   GERD和胃底折叠术
   少数研究评估了EndoFLIP在GERD中评估EGJ的作用。最初研究显示EGJ-DI在GERD患者中显著高于对照组，但后续研究未能证明DI值与酸暴露时间或临床结局相关。相反，EndoFLIP更广泛用于评估胃底折叠术后的EGJ改变。手术的最终目标是通过创建新瓣膜恢复EGJ抗反流屏障功能，平衡瓣膜松紧度至关重要。术中EndoFLIP测量可为外科医生提供客观指导。近期多项研究评估了其作用，但结果不一。这种变异性可能反映了EndoFLIP相关因素（如球囊大小和充盈量）和程序变量（如评估时机、气腹使用、胃底折叠类型）的显著差异。一项175名患者的队列研究报道，术后DI < 2.0 mm²/mmHg（40 mL）与1年随访时气胀综合征和吞咽困难显著相关，并提出了2.0–3.5 mm²/mmHg的总体症状控制最佳范围。然而，其他研究得出了矛盾结果，有研究建议术后DI > 0.5 mm²/mmHg（8 cm导管，40 mL）足以最小化吞咽困难风险，上限 < 4.5 mm²/mmHg可降低GERD复发风险。另有两项早期研究报道术后DI测量与临床结局无相关性。为解决DI值的高变异性，有研究评估了顺应性作为补充预测指标，发现80–92 mm³/mmHg的顺应性值与最有利结局相关。目前仍无法推荐标准化的EndoFLIP执行方案，因为数据基于异质性研究。
2. 6.
   嗜酸性食管炎（EoE）
   EoE是一种慢性免疫介导的食管疾病，主要表现为吞咽困难，反映食管壁进行性纤维化狭窄重塑。内镜仍是评估和监测疾病活动性的基石，但组织学评估与纤维化重塑相关性差，内镜评估则受重现性和观察者间变异性的限制。早期应用EndoFLIP评估35名EoE患者和15名健康对照显示，患者组DI显著更低。一项70名患者的前瞻性研究发现，降低的可扩张性平台（<225 mm²）与食物嵌塞相关，且需要扩张的患者可扩张性平台显著更低，而食管嗜酸性粒细胞增多程度与临床结局无相关性。数据还表明EndoFLIP测量与成人和儿童患者纤维化内镜特征相关，降低的可扩张性平台与更高的EREFS环严重性相关，纤维化内镜特征患者的DI显著低于正常或主要炎症表现者。此外，DI与组织学重塑标志物（如扩张的细胞间隙和基底区增生）相关，但与嗜酸性粒细胞计数无关。综合现有证据，EndoFLIP测量在存在时可靠反映纤维化狭窄特征。AGA指南承认其作为有价值的诊断工具，尤其当内镜和/或组织学与临床症状不一致时。目前无法推荐标准化方案，但相比内镜评估，EndoFLIP更具客观性，一些作者提议可将其与嗜酸性粒细胞计数一起用于评估EoE病程中的重塑过程。
3. 7.
   胃轻瘫中的幽门评估
   7.1. 治疗前评估
   首次报道使用EndoFLIP进行幽门括约肌评估的研究发现，胃轻瘫患者的平均幽门顺应性显著低于健康志愿者，且与症状严重程度和胃排空相关。利用健康组第90百分位数，定义了顺应性临界值10 mm²/mmHg作为正常下限。另一项研究也发现胃轻瘫患者幽门参数改变。多项研究评估了术前EndoFLIP异常是否能预测临床成功，识别最可能受益于幽门手术的患者。有研究使用40 mL时10 mm²/mmHg的临界值将难治性胃轻瘫患者分层，显示基线幽门可扩张性改变组的症状和胃排空时间显著改善。一项前瞻性队列报道，术前可扩张性阈值 < 9.2 mm²/mmHg（50 mL）预测临床成功的敏感性72.2%，特异性100%。近期前瞻性研究报道G-POEM前平均可扩张性在临床反应者中显著更低，DI临界值7.35 mm²/mmHg是临床成功的最佳预测因子。尽管大多数研究提供了基线幽门可扩张性和直径与干预后临床疗效呈负相关的证据，但也有两项研究报道了矛盾结果，例如一项研究显示临床反应者的基线幽门可扩张性和CSA显著更高。目前在该环境中也无法推荐标准化方案。

7.2. 治疗后评估

除患者选择外，EndoFLIP还可作为评估幽门干预技术疗效的工具，通过测量术后幽门参数改善情况。少数研究也旨在确定这些改善是否与临床结局相关。一项回顾性研究显示，CSA和DI在术后显著增加，且临床反应者的测量值显著更好，CSA是最佳预测因子。一项前瞻性研究发现临床反应与术后3个月幽门可扩张性增加显著相关。然而，也有研究未显示任何幽门测量值可预测临床成功。此外，有研究提出EndoFLIP可引导对幽门干预反应不足患者的管理，低基线可扩张性可能提示先前干预不完全，需要额外治疗。总体而言，EndoFLIP评估似乎反映了术后幽门的生理反应，与临床结局相关，但当前数据有限，需要确定标准化临界值以指导手术充分性。

1. 8.
   临床意义和未来方向
   EndoFLIP评估的主要适应症包括食管动力障碍（尤其是LES水平梗阻为主者），它可作为HRM的补充，在模棱两可的情况下结合内镜和钡餐造影确认最终诊断。数据还表明EndoFLIP有助于诊断食管动力障碍，特别是痉挛性障碍。此外，其应用已扩展到定制肌切开术，有助于最小化术后GERD发生，并可能提高干预疗效。然而，预测肌切开术后复发症状患者哪些能受益于进一步干预的作用仍不明确。EndoFLIP在该环境中仍可作为补充工具，但结果需结合临床症状和其他诊断方式解读。常用镇静剂似乎对FLIP测量无显著影响，但抗胆碱能药物可能通过阻断乙酰胆碱介导的平滑肌收缩而增加可扩张性，尽管临床证据有限。多项研究表明，基线DI降低的幽门特征与G-POEM等干预后的临床反应强烈相关。当前数据提示术前DI < 9–10 mm²/mmHg可预测反应。术后参数与临床结局的关联为使用EndoFLIP引导干预达到预定值提供了依据，但支持该方法的证据有限。术后评估时机在各研究中不同，从立即到3个月后不等。总体而言，当前数据表明EndoFLIP可能是预测胃底折叠结局和评估EoE纤维化变化的宝贵工具。在胃底折叠术中，避免极端的术后DI值（如不低于0.5 mm²/mmHg）可能是合理的。尽管证据不断增加，EndoFLIP技术的标准化仍有改进空间。建立标准化方案有助于临床医生更准确解读结果。需要进一步研究（尤其是前瞻性研究）以更好定义最佳临界值并改善临床决策。这在胃轻瘫的幽门评估、胃底折叠术和EoE中尤为重要，因为这些领域的证据比贲门失弛缓症更有限。良好验证的临界值可进一步支持EndoFLIP引导干预在临床实践中的实施。除了技术优化和临床验证，未来研究的另一个重要领域是更好地定义EndoFLIP与其他诊断方式（包括HRM、内镜、定时钡餐造影和临床评估）在不同适应症中的作用。在更多证据出现之前，EndoFLIP应被视为补充而非独立的诊断工具。最后，基于人工智能（AI）的FLIP地形图解释有潜力改善模式识别、减少观察者间变异性并促进更广泛的临床采用。
2. 9.
   结论
   EndoFLIP已成为评估上消化道生物力学的有用补充工具。其最确定的作用是在疑似食管动力障碍患者中评估EGJ开放和扩张诱导的收缩。越来越多的证据也支持其在程序引导以及评估嗜酸性食管炎纤维化重塑和胃轻瘫幽门功能障碍中的应用，但还需要进一步证据才能支持其在研究环境之外的使用。然而，其更广泛的临床采用仍受限于异质性方案、不一致的临界值和以观察性证据为主。需要采用标准化测量方案的前瞻性研究来验证临床相关临界值，并确定EndoFLIP引导的管理是否能改善患者结局。