《Advances in Respiratory Medicine》：Psychosocial Interventions for Improving Treatment Adherence in Tuberculosis Patients: A Scoping Review of Evidence-Based Approaches
本项范围综述综合了关于结核病（TB）心理社会负担以及旨在改善治疗依从性的循证心理社会干预的证据。具体而言，该综述考察了：（a）与TB相关的最常见心理健康问题；（b）依从性的主要障碍；（c）心理社会干预的组成部分和效果；以及（d）文献中的空白和未来研究方向。研究人员在PubMed和Scopus中进行了文献检索，涵盖2005年至2025年间发表的文章。19项研究符合纳入标准。抑郁症和焦虑症是最常报告的心理健康问题，而精神病主要出现在耐多药结核病（MDR-TB）人群中。在各项研究中，污名化、传播恐惧、社会经济劣势、治疗时长和药物副作用成为依从性的主要障碍。循证干预措施——包括心理教育、动机增强疗法、认知行为疗法、接纳承诺疗法和多成分心理社会支持——与改善心理结局相关，并且在多项研究中与更好的依从性相关指标相关。总体而言，证据表明心理社会困扰在TB患者中普遍存在，并可能损害治疗参与。将心理社会和心理健康支持整合到TB服务中，可能因此加强依从性并改善以患者为中心的结局，尽管仍需要更严格和更具情境敏感性的研究。
1. Introduction
结核病（TB）是由结核分枝杆菌引起的传染病，主要通过空气飞沫传播，是全球重大公共卫生挑战。世界卫生组织估计，2023年约有1080万人罹患TB，约125万人因此死亡。尽管TB可防可治，但它仍然给个人、家庭和卫生系统带来沉重负担，尤其是在低收入和中等收入环境中。药物敏感性结核病的标准治疗通常持续6个月，而耐多药结核病（MDR-TB）的治疗可能延长至18-24个月，取决于治疗方案。依从性差是一个主要挑战，不同研究估计不依从率在20%至50%之间。不依从的后果包括痰培养转阴延迟、治疗失败、复发、传染期延长、耐药性发展以及发病率和死亡率增加。治疗依从性受多个领域相互作用的决定因素影响，包括社会经济条件、卫生系统因素、疾病相关因素、治疗相关因素和患者相关因素。其中，TB相关的心理负担已成为治疗参与和结局的重要决定因素，但在常规TB护理中仍未得到充分解决。越来越多的证据表明，常见精神障碍，尤其是抑郁症和焦虑症，在TB患者中高度流行，估计通常在40%至60%之间，MDR-TB人群中的负担更大。TB与心理健康之间的关系是双向且复杂的。一方面，TB诊断和治疗经历可能通过多种途径诱发或加重心理健康问题：预期和实际污名化可能导致社交退缩和内化羞耻；长期治疗可能伴随不良反应，如疲劳、肝毒性，以及环丝氨酸引起的神经精神症状；收入损失和自付费用可能加剧贫困和家庭冲突；与家人和社区的隔离可能加剧孤独和绝望感。另一方面，预先存在或共病的精神障碍可能通过降低动机、损害日常用药的记忆和注意力、增加酒精或药物使用等风险行为、削弱患者与提供者之间的关系来损害求助行为和依从性。抑郁症和焦虑症尤其与延迟诊断、漏服剂量、治疗中断和较差的微生物学结局相关。这些相互强化的途径被描述为TB-抑郁综合征，在资源和污名化高的环境中，生物、心理和社会脆弱性聚集并相互放大。考虑到阻碍TB治疗依从性的多维因素以及TB患者承受的巨大心理负担，仅靠生物医学干预可能不足以解决所有障碍。终结结核病策略强调以患者为中心的综合方法，解决TB的心理社会决定因素。在本综述中，心理社会干预被定义为非药物性的、结构化的策略，通过结合心理教育、个体或团体咨询、循证心理治疗、同伴或家庭支持以及物质或社会援助中的一个或多个组成部分来解决健康的心理、行为和社会决定因素。心理社会干预在改善治疗参与和结局方面显示出前景。然而，证据基础仍然异质性高，不同研究在干预组成部分、递送模式、目标人群和结局测量方面存在显著差异。鉴于终结结核病策略和WHO mhGAP框架明确呼吁将心理健康和心理社会护理整合到TB项目中，且过去五年该领域的主要试验和定性研究数量大幅增加，进行范围综述尤为及时。本范围综述的目的是综合关于可能增强TB患者治疗依从性的心理社会干预的现有证据，具体旨在识别：（a）与TB相关的最常见心理健康问题；（b）治疗依从性的主要障碍；（c）循证心理社会干预的组成部分和效果；以及（d）文献空白和未来研究方向。研究问题包括：青少年和成人接受活动性TB治疗（包括药物敏感性和MDR-TB）期间最常见的心理健康问题是什么？文献中报告的TB治疗依从性的主要心理社会障碍是什么？哪些心理社会干预（及其组成部分、理论框架和递送模式）已被评估用于改善TB治疗依从性和相关心理结局，其报告的有效性如何？现有证据基础中存在哪些空白和方法学局限，未来研究和临床实践应朝哪个方向加强TB项目中的心理社会护理？
2. Materials and Methods
2.1 Study Design and Approach
本研究作为范围综述进行，该方法特别适合组织和解释广泛、异质性的文献。范围综述在研究设计、人群和结局测量各不相同，且目标是绘制关键概念、总结现有证据、识别知识空白和阐明未来研究重点时尤为有用。本综述旨在提供活动性TB治疗中心理社会负担和心理社会干预的全面概述，突出已知、不确定以及可能为未来研究和TB护理实践提供信息的内容。本综述根据PRISMA-ScR指南进行报告。在稿件准备过程中，作者使用了ChatGPT协助翻译部分文本和根据投稿指南格式化稿件，仅用于语言和编辑协助。所有生成文本均经过作者仔细审查、编辑和核实，作者对最终稿件的准确性和完整性负全责。此外，在重新提交前，整篇稿件由作者进行了全面的人工语言修订和编辑，关注学术语体、术语精确性、内部一致性以及引用和参考文献格式的准确性。所有最初由ChatGPT协助生成的句子均经过作者审查、完善，并在适当时重写。本稿件中没有任何内容、解释或科学结论完全由人工智能工具生成。
2.2 Search Strategy
在PubMed和Scopus中进行了广泛的文献检索，以识别涉及活动性TB治疗中心理社会负担和心理社会干预的研究。选择PubMed和Scopus的原因：两个数据库提供了与TB和心理健康相关的生物医学和健康科学文献的广泛互补覆盖，PubMed提供MEDLINE收录的临床和公共卫生期刊的全面覆盖，Scopus扩展覆盖至护理、社会科学和Web of Science中相当比例的特定期刊。PsycINFO、Web of Science和Google Scholar虽被考虑但最终未选，因为当时无法通过机构凭证访问PsycINFO和Web of Science，且Google Scholar缺乏结构化布尔索引，返回不一致且不可重复的结果集，因此不推荐作为系统综述和范围综述的唯一或主要来源。为降低遗漏相关研究的风险，对所有纳入综述和原始研究的参考文献列表进行了手工检索以寻找额外合格记录。检索覆盖2005年1月至2025年12月发表的文章。根据预先定义的纳入标准筛选研究，重点关注检验活动性TB治疗期间心理社会决定因素、心理健康结局和结构化心理社会干预的实证研究。数据库特定的布尔检索策略见表1。
2.3 Selection of Studies
从电子数据库检索中获取的所有记录导出到参考文献管理文件，在筛选前去除重复项。第一作者进行了标题和摘要的初步筛选，并对潜在相关研究进行了全文审查。第三作者独立根据预先定义的纳入和排除标准对第一作者选择的文章进行双重核对。筛选或全文评估中的任何分歧通过两位作者讨论解决。整体研究选择过程在PRISMA-ScR流程图中呈现，记录了识别、筛选、合格性评估和纳入阶段，以及全文排除的原因。
2.4 Inclusion and Exclusion Criteria
2.4.1 Inclusion Criteria
纳入不同设计（定量、定性和混合方法原始研究，以及系统综述、范围综述和荟萃分析）的文章，需涉及：青少年和成人（≥15岁）对活动性TB治疗（药物敏感性和MDR/RR-TB）的依从性及相关精神病理学；与活动性TB治疗依从性相关的心理社会变量；旨在改善任何医疗或社区TB护理环境中活动性TB治疗依从性的心理社会干预的有效性或效果。
2.4.2 Exclusion Criteria
排除仅关注潜伏性结核感染（LTBI）或TB预防性治疗（TPT）而无活动性TB的研究；未包含心理社会干预或感兴趣的心理社会结局的研究；仅包含儿科人群的研究；方法学描述不充分的研究。
2.5 Quality Evaluation and Integration
使用最适合每种研究设计的工具进行质量评价（系统综述使用AMSTAR 2，随机试验使用Cochrane偏倚风险工具，混合方法和定性研究使用MMAT，范围综述使用JBI范围综述检查表）。第一作者对所有纳入研究进行了初步质量评估，第三作者使用所选工具独立审查了评估结果。任何分歧通过作者讨论解决直至达成共识。
3. Results
研究选择过程总结于图1。数据库检索PubMed（n=1245）和Scopus（n=5164）共产生6409条记录。经过标题和摘要筛选，32篇文章被保留进行全文评估。其中，19项研究符合预先定义的纳入标准并被纳入本综述，13篇全文文章被排除，原因包括未包含心理社会干预或感兴趣结局（n=5）、仅关注LTBI或预防性治疗（n=4）、仅包含儿科人群（n=2）或方法学描述不充分（n=2）。该图的高分辨率版本见补充图S1。
3.1 Mental Health Burden Among Patients with Tuberculosis
荟萃分析证据一致表明TB人群中精神健康共病负担高。表2汇总了来自系统综述和荟萃分析的合并患病率估计。抑郁症是最一致报告的结果：Duko等人（2023）估计跨越25项研究（4903名TB参与者）的合并患病率为45.19%（95% CI [38.04, 52.55]）。在MDR-TB人群中，Alene等人（2024）报告抑郁症合并患病率为25%，焦虑症为24%，精神病为10%。Alene等人还指出，精神病通常被描述为MDR-TB治疗期间潜在可逆的不良反应，尤其是在使用环丝氨酸等二线药物时。在亚组分析中，Duko等人报告女性抑郁症合并患病率（51.54%）高于男性（45.25%），MDR-TB中的患病率（52.34%）略高于药物敏感性TB（43.47%），但后者差异无统计学意义。表2呈现了这些合并估计值及其95%置信区间和异质性统计量（I
2）。
3.2 Overview of Included Studies
本综述纳入19项符合纳入标准的研究。为避免重叠设计重复计数，每篇论文被归类为单一互斥的方法学类别。证据包括系统综述/范围综述（n=5）和一篇叙述性/观点综述（n=1）。原始研究包括随机/对照试验（n=3）、准实验研究（n=2）、混合方法研究（n=2）、定性研究（n=3）、一项项目评估（n=1）、一项回顾性队列研究（n=1）和一项匹配病例对照研究（n=1）。纳入研究跨越多个地区及十多个国家。印度、中国和印度尼西亚的代表性最高。其他单一国家原始研究在埃塞俄比亚、巴西、秘鲁、哈萨克斯坦、赞比亚、罗马尼亚和葡萄牙进行。其余六项研究是利用来自多个国家和地区的证据的多国证据综合或概念性综述。发表年份范围为2005年至2025年，19项研究中有15项（约79%）发表于2015年至2025年，表明对结核病护理心理社会维度的关注日益增加。表3概述了纳入研究，列出作者、论文、国家、研究类型、样本特征、研究目标、工具和测量、干预措施及主要结果。
3.3 Effectiveness of Psychosocial Interventions
表4综合了评估旨在改善结核病患者治疗依从性和心理健康结局的心理社会策略的原始干预研究。纳入研究考察了一系列干预措施，包括认知行为疗法（CBT）、接纳承诺疗法（ACT）、心理教育、动机增强疗法（MET）和基于健康信念模型的咨询。在各项研究中，与常规护理或对照条件相比，心理社会干预通常与抑郁症、焦虑症、心理困扰和治疗依从性的改善相关。整群随机试验显示不依从性和心理症状评分有统计学显著降低，而准实验和对照研究报告抑郁症严重程度和治疗成功率有所改善。在TB护理环境中，结构化心理社会干预与心理健康结局和依从性相关指标的改善均相关。关注MDR-TB人群的研究也强调了心理社会支持在促进治疗连续性方面的潜在作用。长期参与促进性患者支持小组与持续的治疗参与和低治疗中断率相关，参与者报告了感知到的依从性益处。同样，在哈萨克斯坦实施结构化心理社会支持（PSS）项目与项目推广期间脱失率降低和剂量依从性改善相关。尽管这些发现来自非随机和项目评估，但它们表明全面的心理社会支持可能对MDR-TB患者的依从性结局产生积极贡献。
3.4 Implementation Context and Delivery Models
表5总结了本综述纳入的原始心理社会干预研究的结构和递送特征。该表概述了干预设置、提供者类型、会议频率和总持续时间。在各项研究中，递送模式根据当地医疗基础设施和可用劳动力能力而有所不同。干预措施在社区和诊所环境中实施，由多学科团队、专科心理学家、全科医生和护士等多种提供者提供。会议频率和持续时间通常反映TB治疗的临床阶段，在治疗早期阶段接触更密集。
3.5 Overall Quality of Included Studies
纳入研究的方法学质量因设计而异。随机和整群随机试验通常显示出低偏倚风险，被评为高质量。准实验和项目评估研究为中等质量，主要由于非随机设计和有限的混杂因素控制。系统综述和范围综述根据AMSTAR 2和JBI范围综述检查表标准被评为中等至高质量。定性和混合方法研究符合MMAT核心标准，但通常缺乏反身性报告和正式三角验证。观察性队列和病例对照研究为中等质量，具有适当的统计方法但因果推断能力有限。因此，本综述的结论和建议倾向于更高质量的干预和荟萃分析证据，而观察性和定性研究的发现用于情境化实施、污名化和患者体验维度。
4. Discussion
本范围综述综合了关于旨在增强结核病患者治疗依从性的心理社会干预的证据，并确定了显著的 mental health 负担以及跨不同实施环境的有前景的干预效果。总体而言，发现强化了将心理社会支持纳入TB治疗项目的重要性，以解决TB-抑郁综合征中 mental health、社会决定因素和治疗结局之间的复杂相互作用。
4.1 Mental Health Burden: An Important but Under-Addressed Dimension
Duko等人报告的TB患者抑郁症合并患病率（45.19%）表明，除了疾病的生物医学维度外，还存在显著的心理社会负担。这一发现与TB和抑郁症作为综合征的概念一致，其中贫困、营养不良、污名化、社交隔离、药物副作用和心理困扰可能随时间相互强化。尽管Duko等人发现MDR-TB中的抑郁症合并患病率略高于药物敏感性TB，但该亚组差异无统计学意义。Farooq等人得出结论，心理社会压力源，特别是污名化、社会经济劣势、内疚和传染恐惧，塑造了TB患者的 mental health 和治疗体验。综合来看，证据表明TB相关的心理困扰植根于社会意义和结构性脆弱性，强化了需要响应这些压力的心理社会支持模型。Duko等人发现的性别相关差异，女性抑郁症合并患病率高于男性，值得在干预设计中仔细考虑。这一模式可能反映交叉脆弱性，包括性别形式的污名化、照顾负担、经济依赖和医疗可及性障碍。这些发现支持发展性别敏感的心理社会策略，承认女性在高负担环境中可能面临的不同压力。合并 mental health 估计的高异质性表明研究之间存在重要方法学差异，包括评估工具、对 mental health 的文化理解、抽样方法和人群特征的差异。抑郁症使用PHQ-9、BDI、HADS和HDRS等工具测量，每种工具具有不同的心理测量特性和截断值。这种异质性突出表明需要在TB研究和监测中采用更标准化和文化验证的 mental health 评估方案。
4.2 Integrated Care Models: Evidence of Intervention Effectiveness
在干预研究中，心理社会方法——包括认知行为疗法（CBT）、接纳承诺疗法（ACT）、动机增强疗法（MET）、心理教育和多成分心理社会支持——通常与改善的心理结局和更好的依从性相关指标相关。CBT是一种结构化、限时、循证的心理治疗，帮助患者识别和修改与疾病相关的功能失调思想、情绪和行为，以减少心理困扰并支持健康相关行为改变。ACT是第三代认知行为方法，通过六个核心过程——接纳、认知解离、当下觉察、作为背景的自我、价值观澄清和承诺行动——促进心理灵活性，鼓励患者在出现痛苦想法或症状时追求有意义的治疗目标。MET是一种简短的、以客户为中心的干预，源自动机性访谈，旨在通过探索患者自身的动机、价值观和目标，解决采用或维持健康行为（如服用TB药物）的犹豫不决。心理教育指提供关于疾病、治疗和自我管理策略的结构化教育干预，通常结合情感支持和技能培养。多成分心理社会支持将上述两个或多个要素与实用援助（如食品包、交通券、同伴支持或家庭参与）相结合。尽管效应量和结局定义因研究而异，但整体模式表明，解决 mental health 和心理社会障碍可能改善TB治疗中的治疗参与。干预文献还表明，当心理社会支持嵌入更广泛的以患者为中心的护理时，依从性可能改善。例如，Janmeja等人报告干预组治疗成功率高于对照组，Tola等人发现干预组不依从性降低，Acha等人描述了与长期同伴支持参与相关的感知依从性益处。这些发现与终结结核病策略强调的综合、以患者为中心的护理模式一致，该模式解决治疗的生物、心理、社会和经济维度。依从性障碍的多维性也反映在多成分干预的价值中，这些干预将心理支持、教育和物质或社会援助相结合。在Yin等人研究中，经济和社会支持与改善的治疗结局相关，感知到的社会支持似乎部分中介了经济援助与治疗成功之间的关系。综合来看，这些发现表明社会保护 and 心理社会支持最好被理解为以人为本的TB护理的互补组成部分，而非可选的附加项。
4.3 Implementation Science Insights: Feasibility and Scalability
一个重要的实践启示是，心理社会干预不一定需要由专科 mental health 专业人员提供。在Zuo等人的试验中，受训的全科医生在社区环境中提供了认知行为疗法，表明在资源受限的环境中，任务转移方法可能是可行的。这与WHO mhGAP框架一致，该框架支持在专科能力有限的情况下通过受训的非专科提供者扩大 mental health 护理。同时，Yin等人的定性发现强调了干预设计与现实实施保真度之间可能出现的差距。在该研究中，家庭成员治疗观察员通常培训不足，仅监测了有限比例的剂量。Kaliakbarova等人同样描述了操作挑战，包括工作量大、资源限制和实施需求，这些可能削弱干预交付，尽管有良好的意图和资金支持。Kaliakbarova等人描述的可持续性问题——包括预算分配增加、心理学家和社会工作者角色的制度化以及政府工作组创建——表明心理社会干预的成功整合不仅取决于试点效果，还取决于政治承诺、专项资助、劳动力发展和机构能力。更广泛地说，Munteanu等人的研究说明了务实实施研究中典型的权衡：现实世界相关性可能增加，而当缺乏对照组时因果确定性仍然有限。
4.4 High-Risk Groups: The Need for Tailored Interventions
社会弱势群体，如注射吸毒者和无家可归者，报告的治疗结局显著较差，表明针对面临多层劣势人群的通用支持模型可能不足。这些群体通常面临物质使用问题、精神疾病、不稳定住房、社交疏离和结构性排斥。同样，Dhumal等人表明，青少年和年轻MDR-TB患者偏好数字资源、同伴咨询和灵活交付格式。这些发现共同支持需要量身定制而非一刀切的心理社会策略。对于注射吸毒者和有害酒精使用者，将TB护理与减害服务、阿片类激动剂治疗和同时处理物质使用和TB的受训顾问相结合，已被证明可改善治疗保留和依从性。对于无家可归者，基于社区和外展的交付——例如护士-社区卫生工作者团队在避难所或街头与患者会面——已被证明可改善TB和LTBI治疗参与，同时减少药物使用。通过在社区组织而非大型机构诊所建立低门槛、非污名化服务中的融洽关系和信任，有助于减轻常常阻止这些患者寻求护理的预期歧视。文献支持的额外参与策略包括使用激励和促进因素，有TB或物质使用亲身经历的同伴支持工作者，结合临床、心理和社会工作角色的多学科团队，以及在患者、家庭、提供者和社区多层次进行的文化定制教育。对于青少年和年轻人，数字和移动健康成分、简短的同伴主导的心理教育以及灵活安排时间特别符合患者偏好，并在资源受限环境中可行。
4.5 Stigma as a Cross-Cutting Barrier
污名化在文献中既是 mental health 决定因素，也是依从性障碍。它可能通过内化羞耻和歧视经历导致抑郁和焦虑；因害怕披露而延迟求助；通过使服药变得可见而干扰依从性；并通过自我保护性退缩和他人的排斥而加剧社交隔离。这有助于解释为什么减少污名化策略越来越多地针对多个层面，包括自我污名化、预期污名化、医疗服务提供者态度、社区规范和结构性歧视。发现即使受训人员也继续使用污名化语言，且 mental health 有时被解释为个人弱点而非可治疗状况，这凸显了TB护理中态度障碍的深度。需要对患者、医护人员、政策制定者和社区进行持续、文化根基的 mental health 素养教育。
4.6 Theoretical Models to Guide Intervention Design
已有行为框架的明显有用性——包括健康信念模型（HBM）、基于变化阶段原则的动机增强疗法（MET），以及能力、机会、动机和行为（COM-B）模型与行为改变技术分类法——表明，理论指导的干预设计可能通过将策略与可修改的行为决定因素联系起来，加强心理社会项目。在TB护理的具体情况下，健康信念模型认为依从性由患者对TB相关并发症的感知易感性、疾病的感知严重性、完成治疗的感知益处、定期服药的感知障碍（如副作用、污名化或交通费用）、行动线索以及管理方案的自我效能所塑造。当用于指导干预设计时，这些构念被操作化为具体的咨询组成部分：教育课程强化感知易感性和严重性；强调治愈的个人和家庭益处；结构化问题解决和依从性辅助工具减少感知障碍；提醒和家庭或同伴鼓励作为行动线索；技能培训和目标设定建立自我效能。Tola等人的整群随机试验说明了这一方法：一个映射到HBM领域的7次咨询和教育协议将干预组中的TB治疗不依从性从19.4%降至9.5%，支持了心理社会项目中明确理论映射的价值。同时，对个体聚焦模型（如HBM）的批评表明，纳入社会背景、结构性决定因素和综合征性相互作用的更广泛框架可能更适合TB护理的现实。
4.7 Health Policy and Clinical Implications
这些发现支持通过以生物医学治疗补充解决疾病心理、社会和经济维度的以人为本方法，加强TB控制工作。应使用验证工具进行常规 mental health 筛查，并建立清晰的转诊途径，以便需要更密集护理的患者获得服务。短期心理社会干预——如CBT、ACT和心理教育——也可能通过受训的非专科提供者整合到现有TB项目中，从而提高可及性，同时有效利用有限资源。
4.8 Limitations
本综述存在若干局限性。作为范围综述，其目的是绘制和综合现有证据，而非计算合并干预效应。由于纳入研究在设计、人群、干预类型和结局测量方面差异很大，因此不适合进行干预有效性的荟萃分析。发现应被解释为异质性证据基础的叙述性综合。检索局限于PubMed和Scopus以及2005年至2025年间可用的英语出版物或翻译版本，因此可能遗漏了在其他地方索引或已发表的其他语言的相关研究。此外，灰色文献和未发表的项目评估未系统纳入，可能意味着现实世界实施努力（尤其是在资源受限环境中）代表性不足。一些原始研究，特别是项目评估和观察性设计，缺乏随机对照组，限制了因果结论的强度。长期随访数据也稀缺，使得难以确定心理社会益处和依从性改善是否在治疗完成后持续存在。尽管存在这些局限性，本综述识别了跨不同环境的一致模式，支持将心理社会护理整合到结核病服务中。未来研究应优先考虑标准化结局测量、更长的随访期，以及对可扩展、情境敏感干预模型的严格评估。
5. Conclusions
本范围综述表明，心理社会干预是以人为本的TB护理的重要组成部分，可能有助于改善治疗依从性和相关结局。在19项纳入研究中，抑郁症和焦虑症是TB患者常见的心理健康问题，MDR-TB人群中记录了额外负担。认知行为疗法（CBT）、接纳承诺疗法（ACT）、动机增强疗法（MET）、心理教育和多成分心理社会支持等干预措施在多个环境中与改善的心理结局和更好的依从性相关指标相关。综合来看，这些发现支持从以疾病为中心的模式转向整合的TB护理，包括常规 mental health 关注、可扩展的循证心理社会支持，以及适当时使用任务转移等实施策略。未来优先事项包括文化适宜的评估、更强的减少污名化和社会保护成分，以及更严格的实施和成本效果研究以指导决策。
