综述：引起再生障碍性贫血的良性克隆

《Thalassemia Reports》：The Benign Clone Causing Aplastic Anaemia

　　

严重再生障碍性贫血（SAA）是一种罕见的良性疾病，但如果在专门中心治疗，否则死亡率很高。大量的实验室和临床证据指向自身免疫发病机制；尽管大多数病例的病因仍不清楚。老年患者的鉴别诊断存在问题，低增生性骨髓增生异常的诊断仍然困难。本综述指出了在没有特异性测试的情况下诊断的困难。未来的研究需要确定具体的诊断测试并完善治疗干预措施。

**1. 良性克隆**
尽管获得性SAA是一种罕见疾病，但因其可治愈性，一直是血液学家和科学家研究的热点，深入研究可能揭示其病理生理学和诊断测试。自“遗传革命”以来，寻找特异性诊断获得性SAA的遗传异常成为目标。尽管发现了多种细胞遗传学和分子异常，但仍缺乏诊断性测试。然而，这些遗传学进展有助于区分可能与再生障碍性贫血表现重叠的不同疾病类型，如骨髓增生异常综合征（MDS）和低增生性MDS（hMDS）。这在儿科血液学中尤为突出，其中儿童难治性血细胞减少症（RCC）和遗传性骨髓衰竭（IBMF）仍困惑专家。明确诊断很重要，以确保正确治疗。目前，SAA、RCC和IBMF的主要区别在于SAA由针对干细胞的淋巴细胞自身免疫克隆驱动，而RCC和IBMF与遗传异常相关，需造血干细胞移植（HSCT）治疗。需要鉴别的其他疾病包括阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）和纯红细胞再生障碍（PRA）。尽管观察到向PNH、MDS或急性髓系白血病（AML）的克隆演变，但共存的体细胞突变可能促进此过程，需进一步阐明。在高达50%的获得性SAA患者中发现了复发性突变，但ASXL1、DNMT3A突变常见于髓系恶性肿瘤，限制其诊断用途。在治疗前进行分子和细胞遗传学检查很重要。在未演变为MDS的患者连续样本中，GATA2、PHF6、RUNX1、SMC3、TET2和BCORL1克隆随时间缩小，而ASXL1、CALR、CUX1、ETV6、EZH2、G3BP1、RIT1、U2AF1和ZRSR1克隆扩大。然而，许多研究者认为克隆异常不预测治疗反应。端粒酶异常在获得性再生障碍性贫血中已有报道，诊断时端粒长度缩短与较差预后相关。细胞遗传学异常特别是（-7）在获得性再生障碍性贫血中常见。近期研究表明，异常细胞遗传学是免疫抑制治疗（IST）疗效差的独立预测因子（HR=0.255；95%CI=0.077-0.839；p=0.024），提示伴有异常细胞遗传学的SAA患者具有不同的临床特征。

**2. 疾病洞察**
获得性再生障碍性贫血是一种罕见、潜在致命但可治愈的疾病，报告发病率在西方国家为1.5-2.3/百万，亚洲为3.0-7.5/百万。发病率差异原因不明。大多数成人病因不明，缺乏特异性诊断测试。尽管许多患者诊断时肝功能异常，但甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）在多数病例中不被认为是病因。苯毒性曾是致病因素，但在西方国家不再是主要风险因素。多种因素与再生障碍性贫血的病理生物学相关，包括细胞毒性T细胞、细胞因子和趋化因子、干扰素γ和肿瘤坏死因子α。诊断依赖于多项检查并排除IBMF、范可尼贫血（FA）、先天性角化不良、GATA2缺乏症、端粒疾病和CTLA4缺乏症，这些疾病通常早发，但可能在成年期首次就诊。家族史可能有帮助。诊断IBMF的重要原因是治疗可能不同于获得性再生障碍性贫血。再生障碍性贫血的诊断基于外周血全血细胞减少和无恶性证据的低增生性骨髓。必须检查血涂片，但需注意伴随药物（如G-CSF或Epo）可能导致粒细胞形态异常。应进行骨髓活检评估细胞构成，并进行细胞遗传学分析和/或FISH。发现7号染色体缺失预后不良，但其他异常（+8，+Y）不应改变治疗策略。在疑似再生障碍性贫血患者检查中发现细胞遗传学异常是否改变诊断存在争议。根据Young的观点，筛查约50个导致体质性骨髓衰竭的基因，在儿童、青少年和IST失败的患者的轻度至慢性全血细胞减少、血小板减少和大细胞性贫血中特别有用。下一代测序（NGS）已鉴定出多种突变（DNMT3A、BCOR、BCORL1和ASXL1）。MDS和SAA是两种不同但具有相似特征的疾病。高达20%的MDS患者骨髓低增生，称为低增生性MDS。此实体仍归类于髓系肿瘤，但代表SAA和MDS之间的重叠状态。NGS的应用有助于更好区分SAA和hMDS。SAA中更典型的基因突变包括：（i）磷脂酰肌醇聚糖锚生物合成A类（PIGA），（ii）BCOR/BCOR样1（BCORL1），（iii）DNMT3A和（iv）ASXL1，而以下突变在SAA中罕见：JAK2/JAK3、RUNX1、TP53、TET2、CUB和sushi多结构域1基因、SRSF2、U2AF1、MPL和Erb-B2受体酪氨酸激酶2。

**3. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症与再生障碍性贫血**
以往克隆性与恶性疾病相关，但PNH是一种良性克隆性疾病，由GPI缺陷造血细胞克隆扩增引起，导致严重症状和过早死亡。许多克隆性疾病（如癌症和痴呆）不成比例地影响老年人。此外，克隆性造血细胞的存在本身不一定意味着向恶性（如白血病）演变。同样，体细胞突变在造血干细胞前体（HSCP）中随时间推移被发现。这在SAA中尤其如此，认为疾病演变由能够攻击干细胞的淋巴细胞克隆出现引起。既往研究表明，SAA中PNH克隆的增加可能是自身免疫优势机制的结果（GPI优势理论）。然而，近期研究表明PNH克隆也存在于正常健康人中。通过流式细胞术鉴定PNH克隆很重要，但需注意小的GPI缺陷细胞克隆不能诊断PNH，因为这种罕见疾病以补体介导的血管内溶血和血栓形成风险增加为特征。人源化单克隆抗体依库珠单抗（针对补体级联的C5组分）的引入彻底改变了PNH的发病率和结局。其他药物如Crovalimab、Ravulizumab和Pegcetacoplan（均防止补体介导溶血）随后进入竞争。这些单克隆抗体也减少或消除血栓风险，并减少了PNH中对HCT的需求，除了少数以再生障碍为主要特征的患者。所有这些抗补体药物需要接种针对革兰阳性包膜生物的疫苗和预防性青霉素。阴性地环氧丁烷（DEB）试验可排除FA。主要困难是区分再生障碍性贫血与低增生性骨髓增生异常综合征，这可能非常困难。老年患者中再生障碍性贫血频率的增加可能使低增生性MDS与再生障碍性贫血的鉴别更加困难，因为MDS发病率随年龄增长而增加。30%接受IST治疗的患者发生克隆演变，可能代表治疗开始时未诊断的MDS，或与治疗相关。诊断时外周血绝对中性粒细胞计数可分类为极重度（中性粒细胞0-0.2×10⁹/L）或重度（中性粒细胞0.21-0.5×10⁹/L）再生障碍性贫血。在获得性再生障碍性贫血中，测量淋巴细胞端粒长度由Neal Young及其同事倡导，但可能发生在IBMF中；然而，此检查可能不具诊断性，且许多血液学实验室可能不具备此技术。

**4. 克隆性造血与恶性肿瘤**
克隆性造血频率随年龄增长而增加。尽管克隆性与恶性肿瘤相关，但关系不完全清楚。PNH是良性克隆性疾病的良好例子。意义未明的克隆性造血（CHIP）是指在无血液恶性肿瘤、增生异常或血细胞减少证据的个体中，由白血病相关突变引起的克隆性扩增造血干细胞。CHIP与每年0.5-1.0%的白血病风险相关。大多数个体携带表观遗传调节因子（DNMT3A、TET2、ASXL1）、DNA损伤修复基因（PPM1D、TP53）、调节性酪氨酸激酶（JAK2）或mRNA剪接体组分（SF3B1、SRSF2）突变。CHIP可能参与实体癌或免疫疾病（如再生障碍性贫血和MDS）的发展。正确和早期诊断很重要，因为诊断和治疗的时间长度影响结局。一些临床医生认为，观察性数据库结合专家意见提供了在移植领域确定有效新疗法的可靠和有效方法。然而，尽管获得性再生障碍性贫血的病因多样，但多数患者的发病机制本质上是自身免疫性。实验室数据显示AA患者骨髓中产生干扰素的T细胞增加。最近，AA患者中以下结果强烈提示“干细胞逃避自身免疫性T细胞攻击的机制”：染色体臂6p杂合性缺失、HLA DR 15缺失以及HLA进化分歧的结构同源性，定义了自身反应模式。这些体外证据进一步支持了已提出的自身免疫发病机制，以解释GPI阴性细胞的扩增。额外的体内观察是患者对免疫抑制治疗的反应，尽管抗胸腺细胞球蛋白（ATG）的作用比单纯免疫抑制更复杂。

**5. SAA治疗**
一线IST的标准治疗是ATG（抗胸腺细胞球蛋白）和CsA（环孢素A）。马ATG优于兔ATG，因其效果更好，但许多中心/国家无法获得马ATG。对治疗无反应（30-50%）应开始寻找匹配无关供者或进行第二疗程IST（ATG+CsA+G-CSF）。在IST背景下，加用艾曲泊帕（一种口服血小板生成素受体激动剂）已显示可提高血液学反应率。CsA应在HCT后持续一年，并逐渐减量。应进行嵌合体研究，因为供者细胞比例逐渐下降可能预示移植物排斥/复发。第二次HCT的结果存在矛盾。回顾性分析（1994年）显示，因移植物排斥进行的第二次HCT预后差（33%），但2015年的另一回顾性报告显示改善。总体而言，SAA对治疗的反应取决于患者年龄和疾病严重程度。来自匹配同胞供者的造血干细胞移植（HSCT）是目前<50岁SAA患者的金标准。对于免疫抑制（IS）后复发的患者，应考虑使用匹配无关供者（MUD）。新的预处理方案的出现使半相合供者也能获得良好结果。环磷酰胺和ATG仍是预处理方案。对于年龄较大的患者（>30岁），推荐使用氟达拉滨、环磷酰胺联合ATG或阿仑单抗，并减少环磷酰胺剂量以减轻毒性。骨髓而非动员外周血是首选干细胞来源。在没有HLA匹配同胞供者的情况下，使用完全匹配无关供者移植已显示成功。半相合移植现在获得良好结果；然而，某些预处理方案中使用照射令人担忧，因为先前发现再生障碍性贫血患者接受作为预处理一部分的照射后出现继发性恶性肿瘤。

**6. SAA中的嵌合体问题**
在造血细胞移植（HCT）后具有供者造血系统的实验动物被称为“放射”嵌合体。成功HCT后，受者被称为嵌合体。再生障碍性贫血HCT后嵌合度（即供者和受者造血的百分比）在确定移植物抗宿主病（GvHD）、移植物排斥、疾病复发或自体恢复方面可能非常重要。确定HCT后造血嵌合度的方法很多，但测量高度多态性的短串联重复序列（STR）已证明有用，现通过荧光方法用于临床。自体重建（AR）是再生障碍性贫血HSC后的独特事件。AR指HSCT后宿主造血和外周血计数的恢复。AR不同于移植物排斥，因为前者中受者来源的外周血计数完全恢复，后者中全血细胞减少发生，最可能反映疾病复发。移植物排斥预后差，尽管采用第二次HSCT、免疫抑制或供者淋巴细胞输注治疗。AR的发生率为4.2%，可能更高，因为HSCT后可能不常规进行嵌合体随访。发生AR的患者在10年随访中HSCT后的总生存期（OS）更好（84%对比对照组的74%）。

**7. SAA指南**
已发布多项指南以促进再生障碍性贫血的诊断和管理。然而，必须承认“指南”在任何临床情况中都有问题。首先，指南不可能处理所有临床问题。其次，指南不是指令，但不幸被一些医生和法律界人士认为是指令。指南应简短（Marsh和Killick等人的指南各约20页）。尽管指南在确定策略方面非常有用，但当应用于个体临床情况时，可能抑制创新和批判性思维。轶事：一位同事在一所大型大学医院的干细胞移植单元查房时，遇到一位病危的移植后患者，她问随行人员（均被认为是“精英”）：我们该怎么办？答案是：查指南；召开多学科会议。而患者显然需要立即紧急行动并快速做出决定。

**8. 结论**
接受HCT（造血细胞移植）或免疫抑制治疗患者的生存率显著改善。SAA与PNH之间的相互关系尚未完全阐明。尽管存在分子异常，但仍缺乏SAA的诊断性测试。由于SAA是一种非常罕见的疾病，疑似诊断SAA的患者应转诊至能够进行特定遗传学检测且具有丰富HSCT经验的恶性血液学中心。总体而言，重度获得性再生障碍性贫血患者的预后已显著改善，HCT的新技术可能带来更好的结果。老年患者中低增生性MDS与再生障碍性贫血的鉴别极其困难。大多数再生障碍性贫血患者可治愈或可管理。最后，同意Andrea Bacigalupo的观点：患者应优先在有经验的中心接受治疗，最好在临床试验背景下进行。