综述：胆管内射频消融术：原理、技术与胆管癌中的证据

《Gastrointestinal Disorders》：Endobiliary Radiofrequency Ablation: Principles, Technique, and Evidence in Cholangiocarcinoma

　　

不可切除的肝外胆管癌仍然是一种治疗选择有限且预后不良的难治性恶性肿瘤。在此情况下，有效且持久的胆道引流对于预防胆管炎、确保全身治疗（systemic therapy）的及时启动和维持以及最终改善生存至关重要。胆管内射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）已成为胆道支架置入的一种有前景的辅助手段，其旨在通过局部热消融恶性组织来延缓肿瘤向内生长并延长支架通畅期。多项研究报告称，与单纯支架置入相比，RFA联合支架置入可延长支架通畅期，部分研究还观察到生存获益。然而，现有文献仍存在异质性，且近期高质量试验结果相互矛盾，凸显了进一步标准化技术和患者选择的必要性。本叙述性综述总结了胆管内RFA在不可切除胆管癌中作用的最新证据，重点阐述了其作用机制、内镜技术及肿瘤学结局。

**1. 引言**

胆管癌是起源于胆道上皮的罕见但侵袭性强的恶性肿瘤，约占所有胃肠道癌症的3%，根据解剖起源分为肝内、肝门部或远端胆管癌。大多数患者（高达70%）在诊断时已处于局部晚期或转移阶段，无法手术切除，预后较差：单纯化疗的中位生存期不足12个月，仅行最佳支持治疗则降至7.5个月。多数肝门部或远端胆管癌患者表现为梗阻性黄疸，因此胆道引流在晚期疾病管理中至关重要，可预防胆管炎、将胆红素降至可耐受化疗的水平、改善生活质量并可能提高生存率。自膨式金属支架（self-expandable metal stents，SEMS）相比塑料支架降低了闭塞率和再干预需求，但肿瘤向内生长或胆泥形成导致的再梗阻问题依然存在，可能中断化疗连续性。光动力疗法和腔内近距离放射治疗因成本、光毒性及后勤挑战等限制未进入常规临床实践。在此背景下，胆管内射频消融术（endobiliary radiofrequency ablation，RFA）作为一种有前景且相对安全的治疗选择，可与姑息性胆道引流同期应用。

**2. 胆管内射频消融术**

**2.1 RFA的原理与作用机制**

RFA通过置于恶性胆管狭窄内的电极递送高频交流电（约400–500 kHz），引起离子 agitation 和摩擦加热，产生超过60°C的温度，使蛋白质变性并导致凝固性坏死。加热梯度在电极附近最大，随距离通过热传导递减，中心消融区周围存在暴露于亚致死温度（40–60°C）的外周区域，该区域细胞可能发生凋亡或恢复。然而，过度加热（>100°C）可导致碳化和组织阻抗升高，限制电流流动并降低疗效。消融深度取决于电极几何形状、组织导电性、温度和暴露时间。动物研究表明，以7–10 W的能量递送30–120秒可实现从胆管壁至邻近组织的坏死。血管冷却效应（"热沉"效应）可能降低直径>3 mm血管附近的疗效。细胞坏死破坏膜完整性，释放细胞内抗原、热休克蛋白和核酸，可刺激局部和全身免疫激活。局部热消融的目标是减少肿瘤负荷并减缓导管内肿瘤生长，预期获益为延长支架通畅期（减少肿瘤向内生长和增生性肉芽组织形成）以及潜在改善患者生存。

**2.2 临床证据**

自2011年首次试点研究以来，RFA经历了从回顾性系列到近年随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）的研究历程。早期小队列研究显示RFA联合支架置入可延长支架通畅期并提高生存率，首批RCTs亦证实这些阳性发现。2021年包含17项研究的meta分析基本确认了该技术的获益。然而，随着更高质量证据的积累，结果趋于不一致：两项近期欧洲RCTs未发现生存或支架通畅方面的显著差异。一项纳入6项RCTs、439例混合病因恶性胆道梗阻患者的meta分析显示，RFA联合支架与85天的中等生存获益相关，亚组分析显示生存改善仅限于远端恶性狭窄患者，而支架通畅获益在远端和肝门部狭窄中均存在。2024年发表的系统综述纳入5项RCTs、共370例不可切除肝外胆管癌患者，结果显示RFA加支架显著改善支架通畅期（HR 0.64；95% CI 0.45–0.90；p = 0.01），但总生存期无显著差异（HR 0.62；95% CI 0.36–1.07；p = 0.09）；在使用塑料支架的试验中，RFA组生存显著更优（HR 0.42；95% CI 0.22–0.80；p = 0.009），这可能与重复RFA治疗的累积效应有关，且不良事件率总体未增加。Ramai等的meta分析纳入9项RCTs、750例恶性胆道梗阻患者，发现3个月支架通畅率无显著差异（RR 1.01；95% CI 0.92–1.11；I₂ = 4%），但6个月生存率在RFA组显著更高（RR 0.84；p = 0.01），胆管癌患者获益最大（平均差异4.9个月）。安全性方面，除急性胆囊炎在RFA组更常见（约5% vs. <1%）外，重大并发症无总体显著差异。Zhou等2025年发表的meta分析专门针对肝门部胆管癌，纳入11项研究、874例患者，显示RFA加支架显著改善生存（HR 0.74；p = 0.002）和支架通畅期（HR 0.77；p = 0.03），接受化疗的患者生存获益更显著（HR 0.57），提示RFA与全身治疗之间存在潜在协同效应。不良事件谱包括术后ERCP相关性胰腺炎、急性胆管炎、胆囊炎、腹痛、发热、乳头出血和肝脓肿，总体发生率为10%–30%，组间无显著差异，多数为轻至中度并可经保守治疗缓解，严重并发症或死亡极为罕见。目前证据虽尚不确凿，但提示RFA在延缓支架再梗阻和改善总生存方面可能获益。研究结果不一致的可能原因包括研究设计、患者特征及技术变量的异质性。RFA主要作为补充治疗，EASL指南确认其可考虑与支架置入联合以改善通畅性，但推荐力度较弱。最佳候选者可能是局限于胆道树、无远处转移且适合全身化疗的不可切除局部晚期肝外胆管癌患者；禁忌证包括体能状态较差（ECOG > 2）或不适合积极治疗。当胆囊管通畅且靶病变位于肝总管近端时需警惕急性胆囊炎风险，较长或多灶性狭窄亦难以实现均匀消融，建议多学科评估。

**2.3 技术**

射频消融可通过内镜或经皮途径实施。内镜途径在内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）期间进行，对于乳头未处理患者建议行括约肌切开术，并通常预防性使用抗生素。需先行胆道造影以准确测量狭窄的长度和直径，必要时可行球囊扩张。目前两种市售探头：Habib? EndoHPB-RF（Boston Scientific）和ELRA? RF（Taewoong–STARmed），均为双极导管，在荧光透视引导下经导丝进入胆管。ELRA?系统配备VIVA Combo?发生器，集成温度传感和阻抗监测双重安全控制机制，可实时调节能量输出以防止碳化并确保组织接触。Habib? EndoHPB导管则不包含主动温度或阻抗反馈，通常由第三方发生器供电，能量输出依赖预设功率和时间参数，可能存在能量分布一致性较差的问题。能量和应用时间可变（7–10 W，60–120秒），尚未完全标准化。狭窄超过15 mm时建议使用较长电极探头或进行多次重叠消融，从狭窄近端向远端推进，两次应用间隔1分钟以防止组织粘附。探头移除后使用球囊导管清除坏死碎片，复查胆道造影排除并发症，最后放置胆道支架确保引流。计划定期RFA时使用塑料支架，单次RFA时首选SEMS。部分情况下可行胆道镜检查以在直视下定位电极，术后可复查排除出血或穿孔等即时并发症。术后应观察胆囊炎体征，使用塑料支架的患者可每3±1个月或根据临床判断重复RFA治疗。

**3. 讨论**

尽管临床应用日益增多，胆管内RFA在不可切除肝外胆管癌中的临床价值仍不确定。早期研究和meta分析提示RFA联合支架可能延长支架通畅期并改善生存，但近期随机试验结果不一致。这些差异可能反映研究设计、患者选择以及能量递送、应用时间和支架类型等技术参数的异质性。恶性肿瘤类型可能影响疗效，RFA对胆管癌、胰腺癌及壶腹腺癌的效果可能不同。支架选择亦起作用：塑料支架允许再次进入胆道树，使重复消融可行；SEMS通常将治疗限于单次RFA。因此，RFA可能对体能状态良好、疾病范围有限且接受全身治疗的特定患者最有益，但仍有待证实。RFA与化疗之间的相互作用尚未得到充分研究，两种方式可能具有协同作用，但缺乏前瞻性研究。RFA的免疫学影响仍属假设性。安全性方面，RFA总体耐受良好，但靠近胆囊管消融时存在急性胆囊炎风险，且缺乏标准化操作设置影响可重复性。RFA最佳时机仍不确定，理想情况下应在适合化疗的患者首次置入胆道支架前进行，以减少全身治疗中断。鉴于手术成本及证据不确定性，对已接受全身治疗、反应良好但出现支架过早闭塞的特定患者使用RFA是务实的选择，多学科肿瘤委员会在识别最合适候选者方面具有关键作用。

**4. 结论**

胆管内RFA可为不可切除肝外胆管癌患者提供额外的姑息治疗选择。通过改善局部肿瘤控制和维持支架通畅，RFA有助于保持化疗连续性和生活质量，但尚不能就长期生存得出确切结论。尽管当前证据不确凿，近期数据和指南推荐支持在适合全身治疗的局部晚期疾病患者中选择性使用。RFA应被视为多模式治疗中的潜在辅助手段而非独立治疗，需要进一步随机研究以优化患者选择并标准化操作方案。