《Gastrointestinal Disorders》：Facilitating and Hindering Factors in the Implementation of a Care Transition Strategy: Mixed Methods Study
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目的：在初级卫生保健（PHC）背景下，识别针对择期结直肠癌手术成年患者实施护理过渡策略的促进与阻碍因素，填补关于实施挑战及影响此类策略的情境因素的文献空白。方法：这项复杂的混合方法研究在实施研究（Implementation Research）框架内，结合了一
目的：在初级卫生保健（PHC）背景下，识别针对择期结直肠癌手术成年患者实施护理过渡策略的促进与阻碍因素，填补关于实施挑战及影响此类策略的情境因素的文献空白。方法：这项复杂的混合方法研究在实施研究（Implementation Research）框架内，结合了一项随机临床试验（RCT）和一个定性组分。RCT纳入成年结直肠癌患者，而定性阶段包括一个多层次参与者样本。在规划、实施和评估阶段进行迭代数据整合。使用RE-AIM（Reach, Efficacy, Adoption, Implementation, Maintenance）框架评估干预措施。采用IBM SPSS Statistics 22.0进行统计分析，应用描述性和推断性方法。结果：研究人员的发现表明，干预措施的实施采纳率令人满意；然而，可及性、有效性和实施并未实现。促进因素包括认识到护理过渡策略改善患者结局的潜力，以及干预措施的可行性、可复制性和低成本。识别出的主要阻碍因素包括护理层级间沟通不畅、物质资源不足和高工作量。定性见解的整合有助于解释定量影响的有限性，突出了COVID-19大流行期间的情境挑战。结论：护理过渡策略得到了参与者和医疗服务提供者的良好接受，显示出加强医院与PHC服务之间护理连续性的潜力。尽管如此，显著的组织和资源相关障碍阻碍了其有效性。未来研究需要调整过渡护理模式，以克服沟通差距、优化资源配置，并在类似环境中增强实施。
论文解读：护理过渡策略实施中的促进与阻碍因素——混合方法研究
**研究背景与问题**
在所有癌症类型中，结直肠癌（CRC）是最常见的恶性胃肠道肿瘤，其治疗伴随一系列并发症和风险，以及生活各方面的改变和副作用。患者出院返家后，家庭和患者都需要适应，获取诊断信息、护理计划以及对医疗保健网络的了解。患者的康复需要跨学科护理，且应术前启动，以提供多样信息和条件，促进对新状况的接受。然而，在服务间过渡的癌症患者易面临护理不连续和不安全的医疗保健。过渡护理（TC）定义为确保在不同护理层级或地点之间转移时护理连续性的系列行动，其规划与执行中，患者、家庭和专业人员之间的有效沟通对减少导致再入院失败至关重要。既往研究显示，对707例接受手术患者实施TC可使CRC患者再入院率降低50%。然而，尽管国际上广泛探讨护理过渡，文献仍处于早期阶段，特别是在结直肠手术语境下，患者教育和护理的哪些方面对患者体验和临床结局最有益尚不明确。巴西尚未测试过针对CRC患者的护理过渡策略，存在知识空白。因此，将研究结果转化为临床实践迫在眉睫，需要跨学科努力，缩小知识生产者与应用者之间的距离。实施科学（Implementation Science）可促进基于证据实践的采纳，通过识别延迟或中断有效健康干预采纳的障碍，弥合“知与行”的差距。本研究旨在评估在巴西为CRC患者实施护理过渡策略的可行性、障碍和促进因素，解决现有循证实践和护理连续性方面的空白。
**研究内容与结论**
研究人员开展了一项复杂的混合方法研究，结合随机临床试验（RCT）和定性组分，在实施研究框架内进行。RCT纳入48例患者（干预组24例，对照组23例），年龄45-85岁，多数为女性、白人、已婚或稳定伴侣、诊断不超过1年、首次住院、接受手术治疗。定性阶段包括多层次参与者：2名医院护士、3名初级卫生保健（PHC）护士、医院和PHC管理者（各1名）、6名接受干预的患者。干预措施基于前期研究结果设计，并与利益相关者（6人，包括PHC护士、助理护士、医院管理者、地区卫生协调办公室医师）会面讨论验证。干预内容包括：首次住院日识别照护者、告知患者出院阶段和需求、与医生和患者讨论出院计划；术后举行出院准备会议；出院日或首个工作日致电患者参考PHC单位，转交病例并交付出院计划。数据收集采用基于RE-AIM框架的半结构化访谈，共18次访谈。定量分析使用IBM SPSS Statistics 22.0进行描述性和推断性统计；定性数据按主题分类为促进因素和阻碍因素。定量与定性数据在规划、实施和评估阶段进行迭代整合。
主要结论：根据RE-AIM评估，仅采纳维度（Adoption）评为“存在”（1分），可及性（Reach）、有效性（Efficacy）、实施（Implementation）维度评为“缺失”（0分）。促进因素包括：利益相关者认识到TC对改善患者结局的潜力，干预措施可行、可复制、低成本，PHC专业人员积极接受电话转诊并愿意延续护理。阻碍因素包括：多学科团队成员未参与利益相关者会议，疫情影响下护士工作负荷过重导致难以执行协议，电话沟通资源不足（如电脑、电话线不足），医院与PHC之间缺乏沟通文化，患者未将出院摘要带到健康单位导致自我管理失败。具体结果：定量方面，干预组在90天时恶心呕吐症状显著减少（p=0.049），但其余生活质量维度无显著差异；对照组在疲劳、疼痛、呼吸困难、失眠、腹泻方面出现显著恶化。可及性未达目标（计划118例，仅随机48例），COVID-19大流行限制招募。有效性因样本量不足无法检测显著差异。实施方面，50%患者未遵循预防性寻求PHC的指导，组织层面存在诸多障碍。维持维度因研究时间限制未评估。
**关键技术方法**
本研究采用混合方法设计与实施研究框架，结合随机临床试验（RCT）和定性组分。样本来源：巴西南部Ijuí市一家公立医院，纳入成年择期CRC手术患者。干预措施基于前期研究结果及利益相关者（包括PHC护士、医院管理者、医师）会面验证后设计。数据收集使用基于RE-AIM框架的半结构化访谈，共18次访谈（包括患者、护士、管理者）。定量分析采用IBM SPSS Statistics 22.0进行描述性和推断性统计（独立样本t检验）。定性数据按主题分类。迭代整合定量与定性数据发生在规划、实施和评估各阶段。
**研究结果**
**2.1. 定量结果**
- 共随机48例患者，最终分析47例（IG 24例，CG 23例）。多数为女性（55.3%）、白人（78.7%）、已婚（78.7%），诊断≤1年（87.2%），首次住院（63.8%），手术治疗（72.3%），教育≤8年（61.7%），收入≤1最低工资（55.35%）。组间无显著差异。
- 生活质量比较：干预组在90天时恶心呕吐症状显著减少（p=0.049），其余维度无显著差异。对照组在疲劳、疼痛、呼吸困难、失眠、腹泻方面出现显著恶化。
- RE-AIM维度：可及性（Reach）评0（缺失），计划118例仅随机48例，COVID-19影响招募；有效性（Efficacy）评0（缺失），因样本量不足无法检测差异；采纳（Adoption）评1（存在），100%专业人员认可TC重要性并认为可复制；实施（Implementation）评0（缺失），个体层面50%患者未遵循指导，组织层面存在多重障碍；维持（Maintenance）未评估。
**2.2. 定性结果**
- **促进因素**：利益相关者普遍认识到改善过渡过程的必要性及其对护理质量和患者安全的重要性；干预措施被认为可行、易实施；PHC专业人员积极接受电话转诊，认为有助于了解患者情况并制定护理计划；干预具有低成本和可复制潜力；患者若将出院摘要带到PHC，则感知护理质量更高。
- **阻碍因素**：多学科团队未参与利益相关者会议；医院护士因工作负荷过重（尤其在疫情期间）难以执行协议；电话沟通资源不足（单位仅一部电话）；医院与PHC之间缺乏沟通文化；患者未将出院摘要带到健康单位，表明干预可能未有效传达或患者未充分理解。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究通过RE-AIM框架不仅作为理论指导，还作为定性分析透镜，深入理解了实施的情境和系统性促进与阻碍因素，这在既往过渡护理干预中较少探索。仅采纳维度得分积极，表明利益相关者认可TC的价值。然而，可及性、有效性和实施维度缺失，主要由于COVID-19导致招募不足、资源限制、沟通不畅以及工作负荷过重。研究强调，基于证据的实践若实施不佳则无法产生预期健康效益，因此早期关注实施障碍至关重要。缺乏沟通文化是普遍问题，文献表明有效沟通是良好结局的基础。患者未能遵循指导，提示需要加强患者教育。参与者建议增加培训、改善沟通渠道（如机构电子邮件或WhatsApp）、引入联络护士。研究还讨论了“死亡谷”概念，即临床研究与公共政策实施之间的差距，并提出了“知识列车”隐喻，以促进知识转化。
结论部分翻译如下：
所开发的策略具有改善患者从医院到初级卫生保健（PHC）护理过渡（CT）的潜力。所有利益相关者均认识到CT过程对护理质量和患者安全至关重要，这由RE-AIM框架的“采纳”维度得分正向所指示。过渡策略展现出应用和复制的潜力，且成本低、获得管理者支持，如研究定性阶段所示。然而，其实施中存在重大挑战，通过访谈识别并利用框架展示。机构实施维度因服务流程困难、不同网络点之间缺乏沟通文化、医院专业人员工作负荷过重以及PHC物质资源不足等因素而缺失。此外，在个体实施层面，关于健康自我管理，观察到50%的受访患者未利用干预策略来改善其护理。此外，大流行影响了干预可及性和专业人员执行能力，阻碍了实施。作为改进建议，使用机构电子邮件和WhatsApp消息应用，以及在医院环境中引入联络护士，被指出为改善护理过渡的策略。本研究从干预策略制定之初就寻求纳入知识使用者，并采用知识转化策略与临床研究的整合方式，考虑真实世界场景，以推进知识生产及其实际应用。强调了进行混合方法研究的复杂性，因为RCT本身已是复杂方法，再结合实施研究构成重大挑战，尤其是在巴西缺乏资金和方法实践初创的情况下。从理论角度，本研究展示了如何将RE-AIM框架应用于护理过渡策略，拓展了护理和健康科学中实施研究的知识。实践上，提供了可行、低成本的策略，可纳入常规服务以加强护理连续性。本研究的意义超越巴西背景，因为全球许多卫生系统面临资源限制和沟通碎片化等类似挑战。建议在更大和不同人群以及更接近正常的工作条件下（非大流行期间）复制基于医院与PHC之间TC实施试验的研究。
