针对慢性中风、不完全性脊髓损伤及脑损伤后改善运动功能的临床实践指南

《Journal of Neuro-Ophthalmology》：Clinical Practice Guideline to Improve Locomotor Function Following Chronic Stroke, Incomplete Spinal Cord Injury, and Brain Injury

　　背景：患有急性中枢神经系统损伤的患者，包括中风、不完全性脊髓损伤或创伤性脑损伤患者，往往会出现持续的行走功能缺陷，这表现为步速下降以及在特定时间内能行走的距离缩短。本临床实践指南旨在明确各种干预措施在改善这些患者在确诊6个月后的步速及行走距离方面的相对效果。

方法：对1995年至2016年间发表在4个数据库中的随机对照临床试验进行了系统回顾，这些试验针对的是确诊后至少6个月且具有步速和行走距离评估指标的特定患者群体。对于所有研究，尽可能详细地记录了训练干预的具体参数，包括频率、强度、时间和类型。建议的制定基于证据的强度以及采用某种特定训练方法的潜在危害、风险或成本，尤其是当存在其他可能带来更大益处的干预措施时。

结果：有充分证据表明，对于急性中枢神经系统损伤后6个月以上仍能独立行走的患者，医生应采用中高强度的步行训练或基于虚拟现实的训练来提升其步速或行走距离。而有一些证据则提示，中高强度的力量训练、组合训练或骑行训练，以及基于虚拟现实的平衡训练，也可能有助于改善这些患者的步速和行走距离。另有充分证据表明，对于同期的患者，不应采用体重支撑式跑步机训练、机器人辅助训练或无虚拟现实功能的坐立平衡训练来提升其步速或行走距离。

讨论：总体研究结果表明，大量的针对性（即与行走相关的）训练可能对改善行走功能至关重要，但只有在较高的心血管强度下或通过增强反馈以提高患者参与度的情况下才能实现。低强度的步行干预或基于功能障碍的训练策略则显示出效果不明或效果有限。

局限性：由于研究的主要评估指标是步速和行走距离，因此研究中的受试者均能在无明显身体辅助的情况下行走。本指南可能不适用于那些行走能力受限的患者，因为这类患者进行步行训练可能需要较大的身体辅助。

总结：本指南建议，对于急性中枢神经系统损伤后6个月以上仍能独立行走的患者，应通过针对性步行训练来提升其步速和行走距离，但需在中等及以上强度下进行，并结合适当的反馈机制。未来的研究应进一步明确在损伤后的慢性期和亚急性期，哪些具体的训练参数最能有效提升这类患者的步速和行走距离。

免责声明：这些建议旨在为临床医生提供指导，帮助他们为慢性中风、不完全性脊髓损伤和创伤性脑损伤患者优化康复方案，从而提升其步速和行走距离。

目录
引言与方法
行动方针总结........................................................53
证据等级与建议级别.............................................54
方法..............................................................................................57
行动方针与研究建议
行动方针.............................................................................63
讨论........................................................................................79
结论......................................................................................82
研究建议总结.....................................83
致谢与参考文献
致谢...........................................................................84
参考文献.......................................................................................84
表格与图表
表1：各项研究的证据等级..........................................54
表2：建议的标准定义与修订定义.................................54
表3：力量训练的PICO检索词示例..............................58
表4：调查结果..........................................................59
图1：文章检索与评估流程图.........................................60
表5：关于运动功能临床实践指南的最终建议.............79
附录：证据表格
附表1：中高强度有氧步行训练..................................91
附表2：结合反馈/虚拟现实的步行训练..........................92
附表3：力量训练..............................................93
附表4：骑行与卧式踏步训练..................................94
附表5：循环训练与综合锻炼训练.................................95
附表6A：平衡训练：带有反馈调整/重量转移的坐立训练......96
附表6B：平衡训练：带有振动反馈的训练..................97
附表6C：平衡训练：增强型视觉反馈训练..................98
附表7：体重支撑式跑步机步行训练..........................99
附表8：机器人辅助步行训练.....................................100

行动方针总结
行动方针1：急性中枢神经系统损伤后的中高强度步行训练。鉴于中风患者有较多相关证据，不完全性脊髓损伤患者证据较少，而创伤性脑损伤患者则无相关证据，医生应选择中高强度步行训练，以此提升急性中枢神经系统损伤后6个月以上患者的步速和行走距离，相比其他干预措施效果更佳（证据质量：I-II级；针对中风患者的推荐强度：强）。
行动方针2：急性中枢神经系统损伤后的虚拟现实步行训练。由于中风患者有较多相关证据，而不完全性脊髓损伤和创伤性脑损伤患者则无相关证据，医生应结合虚拟现实训练与步行练习，用于提升急性中枢神经系统损伤后6个月以上患者的步速和行走距离，相比其他干预措施效果更佳（证据质量：I-II级；针对中风患者的推荐强度：强）。
行动方针3：急性中枢神经系统损伤后的力量训练。鉴于中风患者和不完全性脊髓损伤患者有较多相关证据，而创伤性脑损伤患者则无相关证据，医生可考虑为这类患者提供力量训练，以提升其步速和行走距离，相比其他干预措施效果有限（证据质量：I-II级；针对中风患者和不完全性脊髓损伤患者的推荐强度：弱）。
行动方针4：急性中枢神经系统损伤后的骑行干预。由于中风患者有较多相关证据，而不完全性脊髓损伤和创伤性脑损伤患者则无相关证据，医生可考虑让这类患者进行高强度的骑行或卧式踏步训练，以此替代其他干预措施，提升其步速和行走距离，效果有限（证据质量：I-II级；针对中风患者的推荐强度：弱）。
行动方针5：急性中枢神经系统损伤后的循环训练与综合训练。鉴于中风患者有较多相关证据，而不完全性脊髓损伤和创伤性脑损伤患者则无相关证据，医生可考虑让这类患者进行循环训练或结合平衡、力量和有氧运动的综合训练，以此替代其他干预措施，提升其步速和行走距离，效果有限（证据质量：I-II级；针对中风患者的推荐强度：弱）。
行动方针6：急性中枢神经系统损伤后的平衡训练。(A)鉴于中风患者有较多相关证据，而不完全性脊髓损伤和创伤性脑损伤患者则无相关证据，医生不应为这类患者开展旨在提升姿势稳定性及肢体负重对称性的坐立平衡训练，以此提升其步速和行走距离，相比其他干预措施效果不佳。(B)同样基于中风患者有较多相关证据，而不完全性脊髓损伤和创伤性脑损伤患者则无相关证据，医生也不应为这类患者开展带有振动刺激的坐立平衡训练，以此提升其步速和行走距离，相比其他干预措施效果不佳。(C)鉴于中风患者有较多相关证据，创伤性脑损伤患者有少量相关证据，而不完全性脊髓损伤患者则无相关证据，医生可考虑在结合虚拟现实或增强型视觉反馈的前提下，为这类患者采用静态和动态（非步行）平衡训练，以此替代其他干预措施，提升其步速和行走距离，效果较强（证据质量：I-II级；针对中风患者的推荐强度：强）。
行动方针7：急性中枢神经系统损伤后的体重支撑式跑步机训练。鉴于中风患者有较多相关证据，而不完全性脊髓损伤和创伤性脑损伤患者则证据较少，医生不应为这类患者开展体重支撑式跑步机训练，以此提升其步速和行走距离，相比其他干预措施效果不佳（证据质量：I-II级；针对中风患者的推荐强度：强）。
行动方针8：急性中枢神经系统损伤后的机器人辅助步行训练。鉴于中风患者和不完全性脊髓损伤患者有较多相关证据，而创伤性脑损伤患者则证据较少，医生不应为这类患者在跑步机或椭圆机上使用外骨骼机器人进行步行训练，以此提升其步速和行走距离，相比其他干预措施效果不佳（证据质量：I-II级；针对中风患者和不完全性脊髓损伤患者的推荐强度：强）。

证据等级与建议级别
美国物理治疗协会和神经物理治疗学会近期支持制定了临床实践指南，这类指南可通过整合研究证据来助力改进临床实践。临床实践指南的目标是通过系统回顾相关文献，基于对各种治疗方案的利益、危害、风险或成本的评估，提出建议，从而最大程度保障患者权益。这些指南能够向临床医生、患者及公众说明现有证据的情况，并为康复治疗提供具体、分级的建议，以指导临床实践。该指南采用了美国物理治疗协会临床实践指南手册中所规定的框架，用于明确证据等级并制定相关建议（见表1和表2）。

表1 各项研究的证据等级
等级 标准定义 |
|-------------|--------------------------------------------------------------------------|
| I | 来自高质量诊断研究、预后研究或前瞻性研究、队列研究或随机对照试验、荟萃分析或系统综述的证据（关键评估得分达到标准的50%及以上）。 |
| II | 来自质量较低的诊断研究、预后研究或前瞻性研究、队列研究或随机对照试验、荟萃分析或系统综述的证据（例如，诊断标准及参考标准较薄弱、随机化处理不当、未实施盲法、随访率低于80%等，关键评估得分低于标准的50%）。 |
| III | 病例对照研究或回顾性研究。 |
| IV | 病例报告及病例系列。 |
| V | 专家意见。 |

表2 建议的标准定义与修订定义
级别 强制性程度 | 标准定义 | 修订定义 |
|-------------|----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|
| A | 中等到显著的利益、危害或成本存在高度确定性，或者显著的利益、危害或成本存在中等确定性（基于大量I级或II级证据）。 | —— | —— |
| B | 中等到显著的利益、危害或成本存在中高等程度的确定性（基于大量I级证据；可用评分占比超过66%或低于33%；建议为“应”或“不应”）。 | —— | —— |
| C | 轻微的利益、危害或成本存在中等程度的确定性，或者中等程度的利益、危害或成本存在较弱程度的确定性（基于I级至V级证据）。 | —— | —— |
| D | 理论/基础性建议。基于动物或尸体研究、概念/理论模型/原理、基础科学研究或同行评审期刊上发表的专家意见，为相关建议提供支撑。 | 不适用 | 不适用 |
| N/A | 最佳实践。基于当前临床常规的推荐实践，适用于尚未或无法开展验证研究，但存在明确利益、危害或成本情况的特殊情形。 | 不适用 | 不适用 |
| R | 研究不足。针对该主题缺乏相关研究，或高质量研究得出的结论存在分歧。 | 不适用 | 不适用 |

缩写：N/A，不适用。

本临床实践指南的目的是就运动干预在提升急性中枢神经系统损伤后6个月以上患者的步速及特定时间内的行走距离方面的有效性，提供简洁的建议。这类患者包括中风后患者、不完全性脊髓损伤患者以及创伤性脑损伤患者，他们的神经系统损伤是突然发生的，而非逐渐恶化的退行性疾病。尽管已有相关系统回顾、荟萃分析及其他临床实践指南阐述了各类康复干预措施对这些疾病的潜在效果，1–7但其在实际临床应用中的实用性和有效性仍需进一步确认。现有数据表明，用于改善这些患者群体行走功能的临床实践方法与用于提升无神经损伤者运动技能和功能的常规训练方案并不一致。8–15 尽管这种差异产生的原因较为复杂，但本临床实践指南的目标是详细阐述各种干预措施在提升行走速度及计时距离方面的相对效果，并提供一种理论框架以帮助实施这些建议策略。该指南旨在总结那些能够通过改变步速或计时距离来改善行走功能的干预策略的相关证据，同时详细说明所采用的康复干预措施。这些具体内容都是基于那些被认为有助于促进神经肌肉及心血管功能改善、进而提升运动技能和身体表现的锻炼训练原则来组织的。16,17 据我们所知，这种方法不同于现有的各类指南、系统评价或元分析，后者往往将针对特定康复干预的研究集中起来，而不考虑实验组或对照组干预措施的详细情况。更关键的是，关于锻炼干预的细节，包括练习的类型、量（持续时间与频率）以及强度，通常只被简略提及，但实际上它们可能是决定特定治疗策略效果的重要因素。18,19 在临床实践指南中详细说明这些参数，能够帮助临床医生更好地理解各种干预措施背后的依据与证据，从而便于其实际应用。

**概述与依据**
过去几十年里，急性中枢神经系统损伤的发病率和患病率大幅上升，这类损伤包括中风、脊髓损伤和颅脑损伤。例如，美国的中风发病率每年接近80万例，患病人数约为400万至500万，其中大部分患者存在行动能力障碍。20,21 对于脊髓损伤而言，美国每年约有17,730例新发病例，患病总人数约30万。22 在这些患者中，约有50%到60%存在运动功能障碍，因此有可能恢复行走能力。而颅脑损伤患者的估算数值差异较大，有多达500万幸存者存在长期神经功能缺陷。23 鉴于身体活动与行动能力对神经肌肉、心血管及代谢功能的重要性，17 以及对社区参与度的意义，24 对这些患者而言，有效的行走功能改善策略在人口老龄化背景下显得尤为重要。

目前已有多种干预措施被设计出来用于改善这些群体的行走功能，并且展现出一定程度的效果。例如，一些研究评估了神经促进疗法、25,26 针对特定缺陷（如力量不足、平衡问题或耐力缺陷）的干预策略27–29，以及多种干预措施相结合的方法30，还有更多针对特定任务（即行走）的练习24，均显示出积极效果。不过，在行走干预方面，所采用的步行任务差异很大，可能包括在31,32 有或没有33,34 治疗师辅助的情况下行走，使用35 有或没有24 负重支撑的电动跑步机行走，地面行走，36 利用外骨骼37,38 或椭圆机设备在机器人辅助下行走，或是采用不同的步行模式。40,41 要从这些研究中找出最有效的干预方法可能相当困难，而那些详细分析某种特定诊断的累积效果的元分析则具有很大价值。例如，最近的Cochrane综述汇总了有关跑步机训练2 或机器人辅助步行训练42 的现有文献，共分析了约450篇论文，以此比较这些干预措施与其他策略的相对效果。类似地，也有针对脊髓损伤患者的步行训练6 以及中风后地面行走的元分析43，不过针对颅脑损伤的相关数据则相对较少。这类综述的价值在于能够整合多项研究的数据，其主要目的是提供可与其他干预措施相比的效果大小估计值。

尽管这些综述很有价值，但也存在一些潜在问题。其中一个问题是，元分析往往将多项研究的数据合并起来，比较某种特定干预措施与另一组对比组或对照组的效果，而这些对照组在所提供的治疗类型或数量上可能并不相似。在定义实验组或对照组时，往往不会详细说明训练的类型、数量和强度等具体参数，而这些变量可能会影响锻炼策略的效果。例如，使用跑步机行走的研究中，各研究的训练次数、频率或持续时间差异很大，而这些因素都会影响实际训练量。34,37 有些研究侧重于在佩戴安全带的情况下提高行走速度，而另一些研究则由治疗师提供大量体力辅助或使用负重支撑，这些都可能影响训练时的心肺负荷。通常，这类干预措施是作为传统治疗的补充而实施的，而传统治疗的具体内容很少被详细描述44，且不同研究之间的差异很大，有的研究几乎不进行任何干预，有的则采用其他类型、数量或难度不同的干预策略。27,29 将这些数据整合为元分析，可能会因为掩盖了对改善治疗效果至关重要的训练细节，而夸大或削弱某种特定干预的实际效果。

这些训练参数与锻炼“剂量”这一概念相一致，人们推测它会影响神经损伤患者的运动功能恢复。在动物模型16,45–47以及无神经损伤的个体18,19中的数据也表明，训练的特异性、数量和强度是影响神经肌肉及心血管适应性变化的重要因素，而这些变化又是提升运动技能或身体表现的基础。这些训练参数与FITT原则17,48（频率、强度、时间、类型）是一致的，FITT原则是运动处方中的一种常用方法学考量，能够影响运动表现和生理适应。其中，“频率”和“时间”反映了训练的总时长，如果未详细说明锻炼的重复次数，这一指标就可以体现特定活动的总量。“类型”则指的是所进行的特定锻炼项目。最后，“强度”指的是功率输出或工作速率（即工作负荷），这一概念与运动生理学文献中的定义一致，可以通过调整所承受的负荷或运动速度来控制。在力量训练研究中，强度是通过所举负荷的重量来估算的，通常以一个人一次最多能举起的重量百分比来表示（即1次最大负荷或RM）。相反，对于需要持续进行的有节奏运动（如有氧运动），则常常通过心率来判定运动强度。虽然这些训练参数在为健康状况良好的个体制定运动处方时已被充分证实其有效性，但它们在用于改善行走速度和距离的康复策略中的有效性则尚不确定。28,29 不过，围绕这些参数构建临床实践指南，仍有助于临床医生更清晰地了解各种锻炼方案在这些患者群体中的相对优势或缺乏优势。

本临床实践指南的制定正值医疗报销制度发生变化的关键时期。美国医疗保险和医疗补助服务中心以及各类商业医疗服务支付方都在积极寻求降低急性期后护理成本和减少成本波动的策略。49 诸如“综合支付以改善护理质量计划”之类的项目，就是将急性期和急性期后的医疗服务费用打包支付的典型例子，其目的在于鼓励不同医疗机构之间的协作，从而降低成本和减少差异。这类项目已经针对中风和短暂性脑缺血等多种疾病群进行了设计和测试。50 此外，美国医疗保险和医疗补助服务中心还在推动新的护理和家庭护理报销模式，旨在不再以康复服务的使用情况作为主要报销依据，而是根据患者的具体情况和评估结果来确定报销标准。51,52 还有，为了降低医疗成本和支出，支付方正在通过缩短住院时间或限制门诊就诊次数来减少康复服务的供应。最后，近期的一些立法举措可能取消某些特定的治疗限制，从而使神经损伤患者能够获得更多的治疗机会。应用本指南中提出的循证实践方法，可以帮助临床医生在这些治疗过程中合理安排服务顺序，从而最大限度地提升患者的治疗效果和收益。

**范围与依据**
本临床实践指南的核心观点是，针对慢性中风、脊髓损伤和颅脑损伤患者所采取的特定物理干预措施的有效性，可能取决于治疗期间训练的类型、数量及强度等参数。不过，所选择的患者群体、纳入的研究文章以及所使用的评估方法也会影响最终的推荐意见。这些决策是事先确定的，具体依据将在后面阐述。

**患者群体的选择**：本指南旨在评估现有证据，以改善有慢性中风、脊髓损伤或颅脑损伤史的患者的行走功能。患者群体包括18岁以上的成年男女，其中“慢性”损伤是指初次受伤后超过6个月的情况，此时自发的神经功能恢复程度较为有限，53–57尤其是在那些损伤较严重的患者中更为明显。53,55 仅关注受伤后处于慢性阶段的患者，可以减少在亚急性恢复期（如受伤后不到6个月）所观察到的运动功能恢复差异。这类差异可能会掩盖某些干预措施的潜在益处，尤其是在样本量较小的研究中。研究中描述的干预策略通常适用于那些已经从住院康复机构出院、在门诊、专业护理机构或家中接受治疗的患者，不过不同研究中的治疗环境可能存在差异。

近年来，已有不少文章阐述了将这三种疾病的数据整合在一起的合理性58–60，也有部分研究采用了这种整合方式。61–64 虽然这些患者的临床表现可能有所不同，但他们都具有上运动神经元障碍的特征，即上髓鞘或脊髓通路出现急性（如非进行性）损伤。这类疾病的恢复模式通常表现为神经肌肉无力、协调障碍、痉挛性肌张力增高、反射亢进以及典型的神经肌肉协同现象。此外，支持将这三种疾病都纳入本指南的一个基本原则是，沿神经轴发生的可塑性变化在不同健康状况的患者身上是相似的。16 具体来说，神经损伤后的运动功能变化，可能更多地是由于未受损的神经通路中类似的神经可塑性机制，或是未受影响的 cardiovascular或肌肉系统的适应性变化所致，而非像某些单独疾病中所观察到的那种独立机制。58 针对这些患者群体，指南中给出了详细的推荐意见，而对于那些有足够证据支持的特定疾病，则提出了更具针对性的建议。

**结局指标的选择**：本指南所采用的主要结局指标是步速和计时距离，这两项指标与力量、平衡能力、最高体能水平、跌倒风险以及平衡自信度65–67密切相关，同时也与生活质量、社会参与度及死亡率等指标相关。68,69 我们特别选择了较短距离内的行走速度指标，如10米步行测试（10MWT）或类似的短距离评估项目，以及持续时间内行走的总距离指标，如6分钟步行测试（6MWT）或2分钟或12分钟步行测试。这些步速和距离指标已被临床实践指南推荐作为神经康复领域的结局评估指标70，而且已被证明在预测跌倒风险和死亡率方面具有较高的可靠性、有效性和预测价值。不过，这些具体的结局指标可能会将参与者范围限制在那些能够行走较短距离（如10米）的人群中，同时也可能排除那些主要以无法行走的患者为研究对象的研究。

**证据的选择与分级**：在挑选纳入研究的案例时，我们仅关注那些以改善所选患者群体的行走速度和计时距离为首要或次要目标的随机对照试验。尽管许多非对照试验可能会夸大某些干预措施的好处，但治疗这些患者的临床医生面临着众多干预方案可供选择，他们需要努力找到最有效的方案。因此，应向临床医生提供有关某种干预措施与另一种方案相比的总体效果的证据信息。也就是说，虽然许多锻炼策略都可能有助于改善行走功能，但由于报销限制和治疗时间的约束，临床医生更需要认真考虑哪种方案对他们所治疗的病人最为有效。正因如此，本分析仅考虑了随机对照试验，以尽量减少偏差、潜在的测试效应以及治疗师或医疗服务提供者投入的额外精力。

此外，对证据的分级还需要对所测试的实验性策略以及对照或比较策略进行分析。这些比较策略在不同研究中的干预类型上存在很大差异，可能包括不进行任何干预的对照组、不太可能改善步行功能的干预措施（如上肢或认知训练），或是有望改善步行功能的、时长相匹配的锻炼方案。在证据分级方面，制定了一套特定的评分标准，用以在确定建议的强度时提供指导，同时兼顾研究结果中与目标步行功能相关的信息以及对照组或对比组所采取的干预措施。该评分系统在“方法”部分有更详细的说明，可为不同研究中各种替代策略的“剂量”差异提供客观评估依据（详见“方法”部分）。

目标受众
本临床实践指南对众多康复专业人员都有用处，但主要针对那些与治疗师合作为患有相关疾病的患者提供治疗的物理治疗师及其他医疗保健提供者。该指南将为临床医生提供简明建议，阐述特定锻炼训练参数对于改善慢性中风、脊髓损伤及脑外伤患者运动功能的重要性及其依据。有了这些信息，临床医生就能更好地为应用这些策略提供依据，而后续实施这些建议的努力也将有助于推动医疗实践从目前缺乏研究证据支持的方案向更优方式转变。此外，我们预计该指南也能帮助研究人员了解针对这些患者群体的不同治疗方案的效果差异，同时便于教育工作者和学生在讨论步行恢复的干预措施时参考。对于那些希望将基于证据的策略纳入临床实践以在有限的经费条件下最大化患者治疗效果的医疗管理人士而言，该指南同样具有价值。最后，希望该指南也能为监管机构、政策制定者、专业协会（如美国物理治疗协会、美国神经物理治疗协会）以及决定报销政策的第三方支付方提供参考。

制定意图
本指南旨在为临床医生、患者及其家属、教育工作者、研究人员、管理人员、政策制定者以及支付方提供服务。随着康复领域的持续研究，本指南将通过不断更新来整合现有研究成果，并根据新出现的证据以及患者的偏好和需求，为特定情况提出相应建议。当前这份临床实践指南汇总了现有文献中得到专家从业者及其他利益相关者认可的实践建议。这些实践参数应被视为建议而非强制要求，也不应作为法律规定的护理标准。遵循这些建议并不能保证所有患者都能获得理想的治疗效果，也不意味着它们涵盖了所有合适的护理方法，或是排除了其他可实现相同目标的可行护理方式。关于特定临床程序或治疗方案的最终决策，必须结合患者/服务对象/家属提供的临床数据、可用的诊断和治疗选项、患者的价值观、期望和偏好，以及临床医生的执业范围和专业知识来做出。

方法
为制定这份旨在提高步行速度和计时距离的临床实践指南，我们采用了规范的流程和严格的方法，以确保内容的完整性和透明度，并满足各项标准要求。2015年美国神经物理治疗协会发布的《基于证据的文档手册》是该方法论的主要参考依据，同时还借鉴了2018年美国物理治疗协会更新的《临床实践指南开发手册》中的相关内容。指南制定小组由4名核心成员组成，他们均为具有处理急性和慢性中枢神经系统损伤患者临床经验的物理治疗师。行政负责人（T.G.H.）和研究内容专家（D.S.R.）均为R1级（高研究活动水平）大学系统的物理治疗/物理医学与康复学科的教职人员，两人都具有应用研究和临床研究经验，能够评估神经系统损伤患者运动功能的变化情况。临床内容专家（P.L.S.）则在住院部、家庭健康服务和门诊机构从事临床工作、管理事务及教育培训，目前还担任一家规模较大的（超过200个服务点）急性期后治疗机构的临床负责人。临床实践指南方法学家（I.G.W.）则是当地医院系统的临床实践领导者，目前负责脑外伤患者相关中心项目的研究协调工作。该指南制定小组向美国物理治疗协会和美国神经物理治疗协会提出了制定指南的设想，选出的小组成员还参加了2014年美国物理治疗协会举办的临床实践指南制定研讨会。小组共进行了5到6次电话会议，讨论指南的潜在涵盖范围，并于2015年3月向美国物理治疗协会实践委员会提交了正式的指南提案。2015年7月提案被接受后，又有两名物理治疗师（A.M.和D.H.）加入小组，协助进行数据提取和数据库管理。还有两名医学图书馆员也为该项目做出了贡献：一名图书馆员负责完成所有文献检索工作以确保一致性，另一名则协助查找全文文章。

文献检索
我们采用了两步式的文献检索方法。首先进行广泛检索，以确保找到所有涉及使用运动或物理干预手段来改善中风、脊髓损伤及脑外伤患者运动功能的临床实践指南和系统评价，并对其内容进行审查。此外，还检索了国家指南信息库、指南国际网络以及常见的电子数据库（如PubMed、MEDLINE、CINAHL、CENTRAL），以确认目前尚无针对该主题的临床实践指南，且已有足够的信息可用于制定新的指南。此外，该指南制定小组还希望通过明确界定PICO问题（即患者群体、干预措施、对照/比较组以及结果，具体定义见“引言”部分）以及拟制定的指南的相关概念定义，进一步缩小指南的涵盖范围。随后，在预先设定的数据库中，利用更为具体的纳入和排除标准进行二次文献检索，目标是获取1995年1月至2016年12月期间发表的所有随机对照试验。与可能改善慢性中风、脊髓损伤及脑外伤患者步行功能的干预措施相关的系统评价也作为研究资料来源。文章检索时使用了以下几类关键词：健康状况、干预措施、结果。所选的干预措施会分别进行检索（见表3），每种可能被纳入的干预措施对应的检索词也各有不同。表3详细列出了首次针对力量训练或抗阻训练进行的文献检索所使用的检索词，该检索最初于2015年12月进行，后来又在2017年6月再次检索，以确保能涵盖截至2016年12月的所有相关文章。

表3 力量训练的PICO检索词示例
患者群体：中风
“Stroke”[mh] OR stroke*[tw] OR Brain Infarction*[tw] OR Brain Stem Infarction*[tw] OR “Lateral Medullary Syndrome”[tw] OR Cerebral Infarction*[tw] OR cerebrovascular accident*[tw] OR CVA*[tw] OR subcortical infarction*[tw]

脊髓损伤：
“spinal cord injuries”[mh] OR spinal cord injur*[tw] OR “Central Cord Syndrome”[tw] OR “Spinal Cord Compression”[tw] OR Spinal Cord Trauma*[tw] OR Traumatic Myelopath*[tw] OR Spinal Cord Transection*[tw] OR Spinal Cord Laceration*[tw] OR Post-Traumatic Myelopath*[tw] OR Spinal Cord Contusion*[tw]

脑损伤：
“Brain Injuries”[Mesh:NoExp] AND “traumatic”[tw]）OR traumatic brain injur*[tw] OR traumatic brain hemorrhage*[tw] OR traumatic brain stem hemorrhage*[tw] OR traumatic cerebral hemorrhage*[tw]

干预措施：
力量训练：
“strengthening”[tw] OR “strength training” [tw] OR “resistance training”[mh] OR “resistance training”[tw]

结果：
步行：
“gait”[mh] OR “gait”[tw] OR “walking”[mh] OR walk*[tw]

缩写说明：*表示截断符号，可匹配复数形式、动名词等；mh为医学主题词；tw表示标题或摘要中出现该词或短语即可。

为确定潜在的干预措施，我们通过一项关于实践偏好的调查，收集了美国物理治疗师和物理治疗助理所采用的治疗策略的相关信息（见表4）。该在线调查被提交给美国神经物理治疗协会，并在其电子通讯上发布了2个月。这项包含14个问题的调查从112名物理治疗师和2名物理治疗助理那里收集了人口统计、教育背景及职业信息，同时还了解了这些临床医生在改善患者运动功能方面的实践偏好。大约一半（45%）的受访者拥有15年以上的临床工作经验，而最常见的执业场所为门诊诊所（43%）。几乎所有（95%）的受访者都认为，改善步行功能对他们的患者而言“非常重要”甚至“极为重要”。在所报告的用于测量步行功能的最常用标准测试中，10米步行时间测试的使用率最高（83%），其次是6米步行时间测试（80%）。大约一半的受访者（49%）会在每次治疗中花费50%到75%的时间用于实施改善步行的策略。受访者需从表4中列出的选项及对应频率中选出他们用于改善步行功能的前三种干预措施，结果显示，地面行走、跑步机行走和平衡训练是最常用的方法。该指南制定小组还从现有文献中筛选出那些常被使用或被研究的、可用于改善步行的物理干预措施，以确保所涵盖的干预措施具有足够的多样性，能够反映当前的研究现状。

表4 调查结果
地面行走：91%
有氧训练：13%
平衡训练：64%
机器人辅助行走：8%
跑步机行走：40%
循环训练：4%
力量训练：27%
太极拳：1%
神经促进疗法：26%
水中训练：0%
功能性电刺激：18%
振动平台训练：0%

检索词是根据这些术语或相关表述（如力量训练和抗阻训练）创建的。对于那些关注度较低的研究方法（如太极拳和振动平台训练），其训练方式被认为与平衡训练较为相似，因此被归入后者类别。有两种干预策略——功能性电刺激和水中训练——并未被纳入本临床实践指南。虽然功能性电刺激确实在某些特定的研究方案中被使用，但它通常也被视为一种用于辅助踝关节背屈和外翻的矫形器，而且目前美国神经物理治疗协会/美国物理治疗协会正在制定一份关于假肢和矫形器使用的独立临床实践指南。水中训练也未被纳入，原因是其使用频率较低（见表4），且难以与其他干预策略结合使用。

文章筛选
对每次检索得到的所有文章都会进行筛选，以确保其符合标准。该指南制定小组中有两名具备内容评估能力的成员（T.G.H.和D.S.R.）分别对文章的标题和摘要进行初步评估，判断其是否有可能被纳入研究范围。他们各自列出的候选文章清单会被相互比对，如有差异，则在小组内部进行讨论。符合初步标准的文章会再交给小组中的另外两名成员（I.G.W.和P.L.S.），由他们仔细阅读整篇文章，根据既定标准判断其是否适合纳入，若有分歧也会在小组内讨论。文章纳入的具体标准如下：（1）研究对象为受伤后超过6个月的脑卒中、脑外伤或脊髓损伤患者；（2）至少有一项关于步行速度或计时距离的结果指标；（3）文章需介绍干预措施的某些参数，包括频率、强度、时间（每次训练的时长及总训练时长）以及所执行的任务类型；（4）研究采用随机对照试验设计；（5）文章发表时间在1995年至2016年之间（包括2016年之前已发表的文章）；（6）文章语言为英语。还有一个附加标准是，只有涉及多次训练课程的文章才能被视为有效的训练研究。如有必要，还会联系文章作者，以确认纳入研究所需的特定信息（如受伤后的时间长度）。

文章评价
我们使用了美国物理治疗协会制定的《实验性干预措施批判性评价工具》（CAT-EI）来对相关文章进行评价。该工具包含三个部分（A部分至C部分）：A部分用于记录文章的基本信息，如标题、作者等；B部分用于评估研究的设计和方法学以及具体的研究结果；C部分则用于分析研究的影响力，包括纳入标准、干预措施、不良事件等方面的详细信息，以及研究的局限性及潜在偏见。某篇文章的证据等级是通过B部分中的评分标准确定的，该标准包含了20个问题，其中12个与方法学相关，8个与研究结果相关。每个问题都被赋予1分，通过评估每项被提及或未提及的内容，就可以确定该研究的证据等级（即1级或2级，详见表1）。该指南制定小组首先对9篇关于力量训练的文章进行了该评价工具的试用，确定了需要提取的信息，明确了某些表述方式，以减少评价过程中的主观判断，进而制定了相应的评价手册。最终，由该指南制定小组选定专门的评价小组来负责对各类研究文章进行评审。所有评估员都阅读了由APTA CPG发展小组编制的手册以及CAT-EI在线培训视频。每位评估员都先对一篇样本文章进行了模拟评估，随后又分别对两篇文章进行了“测试”评估，确保CAT-EI第二部分的得分与最终得分的差异在2分以内（即10%）。共有8名评估员（4名研究人员和4名临床医生）成功完成了培训并参与了指南的制定。这些评估员是根据其主要工作职责进行配对的（1名研究人员对应1名临床医生）。首先，评估员们独立使用CAT-EI对每篇文章进行评分，并按要求提取数据。如果不同评估员在评分或数据提取上存在分歧，他们会先在配对组内讨论，若仍无法达成一致，则会在GDG内部进一步讨论。那些属于不同干预类别但内容重叠的文章仅被评估一次，但会被归入相关类别中。为减少偏见，评估员不会评估自己作为作者的文章。

从原始文章中提取的数据被录入数据库，进而整理成证据表，汇总每种干预措施的总体结果。证据表包含文章引用信息及样本量、证据等级、CAT-EI评估得分、患者诊断情况、与步行相关的核心结果，以及有关干预措施和对照组的详细信息（包括可行的FITT原则相关细节，详见附录表1–8）。此外，证据表还包含了专门设计的评分标准的结果，该标准用于量化研究在步行相关结果方面的发现，以及对照组或对比干预措施在提升步行速度或距离方面的作用。具体而言，如果实验干预措施能带来比对照干预措施更显著的步行速度或计时距离提升，那么 ??文章可获得1分；如果实验干预效果良好，而对照组所采用的干预措施本身就有可能改善步行功能，尤其是那些针对下肢或躯干的主动锻炼策略，那么该文章还可再获得1分。相反，如果对照组未采取任何干预措施，或者治疗时长不等，又或是那些 unlikely能改善步行功能的策略，那么该文章则不会获得额外分数。属于后一类的具体干预措施包括手臂锻炼、认知或社交活动，以及针对下肢和躯干的被动锻炼。每篇文章的得分范围为0到2分，实验干预措施的总得分将用于协助制定推荐意见。

证据表中的文章会根据现有证据以及具体的实验或对照干预措施进行细分。例如，力量训练相关的文章会根据各项研究中对比组之间的差异进行分类，这些研究可能包括未采用任何干预措施、仅进行有限的下肢活动（如被动关节活动度训练或手臂锻炼），或采用较为传统的下肢锻炼方法（如平衡训练、有氧训练等）。而平衡训练干预措施则会根据实验干预措施的差异进行分类，比如平衡训练可细分为平衡训练或重量转移训练、结合振动刺激的站立或坐姿训练，或是带有增强视觉反馈（即“虚拟现实[VR]”）的平衡训练。完成后，GDG会对这些证据表进行审核，以减少偏见并达成共识。

针对每个干预类别，人们使用Bridge Wiz APTA 3.0.15版本制定了行动建议。这些建议由在相关领域具有专业知识的CPG小组成员撰写，随后在GDG内部进行讨论，以减少偏见并达成共识。用于确定推荐强度的具体标准源自APTA、ANPT和医学研究所发布的指南，以及所设计的评分标准（见表2）。对于每项干预措施，推荐意见的制定会综合考虑研究文章的质量、益处程度，以及某种干预措施能否带来益处或造成危害、风险或成本的确定性。根据标准化定义，现有的推荐级别包括“强”（A）、“中等”（B）和“弱”（C），此外还有理论/基础性建议（D）、最佳实践建议（P）和研究建议（R；见表2，标准定义）。由于本次CPG仅纳入随机对照试验，因此只给出了A到C级别的推荐意见（见表2，修订后的定义），并未采用理论/基础性建议或最佳实践建议，以此减少主观偏见。A到C级别的推荐是依据文章质量、益处与危害的对比程度，以及后续所述的确定性水平来确定的。

研究文章的质量：本次CPG仅纳入随机对照试验，所有文章都被评定为1级或2级（即随机对照试验，见表1–2）。

益处与危害的程度：在此CPG中，“益处”被定义为实验干预措施相比对照干预措施能显著提升步行速度或距离，从而改善步行功能。对于某种干预措施在所有文章中的益处程度，则是通过前述评分系统进行评估的，更多细节将在“确定性水平”部分阐述。而“危害”则指干预措施可能带来的身体伤害、对患者安全的威胁，以及相关成本。我们考虑了患者因接受某种干预措施而可能面临的身体伤害或健康风险，以及为确保安全而需要进行的额外生理监测。这类风险可能包括中枢神经系统损伤患者因自主神经功能紊乱或心血管疾病史而在进行高强度锻炼时可能出现的危险。其他需考虑的问题还包括那些需要直接接触肢体的步行训练方式可能导致的皮肤擦伤、运动策略异常的患者可能出现的骨科问题，以及跌倒风险的增加。此外，还会考虑实施干预措施的成本，这些成本可能包括训练所需的设备费用（如跑步机、机器人系统、VR系统），或用于监测安全的设备费用（如脉搏血氧仪），还有实施干预措施所需的多名专业人员的费用。所有干预措施还涉及治疗过程本身的成本（如治疗师的时间），以及接受某种特定干预措施所需的交通时间。考虑到那些无法改善步行功能的干预措施所带来的经济负担、时间和交通成本，这些后续成本也具有重要意义。用于表示危害、风险或益处程度的标准化术语详见表2（标准定义）。

确定性水平：为确定确定性水平，人们会使用前述评分系统对研究结果以及实验和对照干预措施的详细信息进行评估。然后，将证据表中所有文章的得分（范围：0-2分，如某类文章共6篇，则总分为12分）相加，再除以可能的最高总分。这个计算出的比率有助于确定推荐意见的强度（即强、中等或弱；见表2，修订后的定义）。推荐意见的强度决定了制定行动建议时的义务程度及所使用的具体表述方式（见表2）。如果某种干预措施被认为具有高到中等的益处确定性，就会给出“应当”类推荐意见；此时，该干预措施至少需要获得可用分数的66%（即三分之二）。如果评分较高的研究结果表明实验干预措施与对照干预措施相比并无优势甚至效果更差，那么即便该干预措施被认定为“强”或“中等”级别，也会给出临床医生“不应当”采用该干预措施的推荐意见。当危害、风险或成本占主导地位，且某种干预措施并不比其他对比干预措施更具优势时，尤其是当没有采用其他更有效的干预措施时，就会给出“不应当”类推荐意见。“强”级与“中等”级推荐意见的区分标准是1级文章的比例：若1级文章占比达到50%或更高，则为“强”级推荐；若低于50%，则为“中等”级推荐（见表2）。如果要给出“弱”级推荐意见，GDG认为被评估研究中的可用分数中有33%到66%应表明实验干预措施具有积极效果。也就是说，“弱”级推荐意味着实验干预措施的优越性并不确定，因为这类干预措施往往可能带来危害、成本和风险，且未必能带来更好的效果。在这种情况下，行动建议中会使用“可能”一词。根据所设计的评分系统，如果实验干预措施始终优于那些不采取任何治疗、治疗时长或关注度不等的对照干预措施，或者对照干预措施很可能无法改善运动功能，那么就会给出“弱”级推荐意见。

鉴于为区分“应当”“可能”和“不应当”三类推荐意见而设定的33%和67%阈值，只有那些有至少4篇研究文章支持的干预措施才会被给出推荐意见。设定这些标准是为了降低因单篇文章的出现而导致推荐意见发生大幅变化的概率。

患者观点与偏好

在CPG的行动建议中，一个重要部分就是明确患者的偏好是否、何时以及在何处会影响决策制定。由于患者的观点本质上是个体化的，因此应结合患者的偏好以及干预措施的相关风险和益处，与其共同做出决策。通过近期的一些文献159–162，我们可以了解到一些关于患者在干预结果和干预措施方面的观点和偏好的信息，这些文献介绍了那些在急性中枢神经系统损伤后接受物理康复治疗的患者的看法。现有证据表明，患者在结果方面有特定的偏好，比如希望以更快的速度行走，以及能够行走更长的距离163–165，这反映了运动功能对健康和死亡率的重要影响166。在干预措施方面，患者更倾向于时长较短的训练课程（20-60分钟，而非长达6小时），以及低至中等强度的活动159,162。有一些研究表明，尽管先进的科技设备和辅助工具可能有助于提高康复效率，但患者有时仍更喜欢传统的康复方案159–161。不过，随着技术的进步，许多机器人或VR系统也被越来越多地应用于康复治疗中。重要的是，患者的偏好可能会随着某种干预措施所能带来的潜在益处的不同而有所变化。例如，在一项探讨脑卒中后患者接受高强度跑步机训练动机的研究中167，研究结果表明，患者是出于对干预效果的期望而受到激励。这说明，如果能让患者了解某种干预措施可能带来的更好效果，这就能成为他们参与该干预的动机。行动建议中会列出与患者偏好相关的内容。

专家与利益相关方评审

在公开征求意见之前，有多个小组对CPG进行了评审，其中包括专家小组、利益相关方小组（包括脑卒中、脊髓损伤和颅脑损伤患者，以及管理人员、教育工作者和医生），还有ANPT的循证文件委员会。专家小组由6名在姿势控制与平衡训练、力量训练、康复机器人技术、VR技术以及各类运动干预措施方面具有专业知识的科研人员组成。利益相关方小组则由17名具有相似职业职责或利益关联的人员组成。具体成员包括3名医疗管理人员、10名从事初级或住院物理治疗项目工作的教育工作者，以及3名在脑卒中、脊髓损伤或颅脑损伤患者治疗方面经验丰富的医生。此外，还有12名在本次指南涉及的干预措施领域具有专业知识的物理医学与康复领域的研究人员。另外，还有3名有过脑卒中、脊髓损伤或颅脑损伤经历的人士同意参与评审。每位评审员都会收到AGREE II（2017年更新版）评估工具的链接。人们会仔细查看AGREE II工具的评分结果以及评审员的具体意见，然后尽可能对CPG进行修改，以回应评审员的关切，如有需要，GDG也会提供相关答复。经审核的CPG随后被发布在ANPT网站上以征求公众意见，其处理流程与之前提交出版前的流程类似。知识转化与实施计划：每项建议都附有具体的实施建议（各行动方针下的实施与审核部分），同时在讨论部分说明了可能影响实施的潜在因素。ANPT的实践委员会组建了一个由8人组成的小组，负责针对该CPG开展具体的知识转化与实施工作，并与CPG开发团队的成员协作；因此，本文档中提供的信息较为有限。指南的更新与修订：随着新证据的出现，本指南将在发布后的5年内进行更新和修订。更新指南的程序将与此处采用的程序类似，即依据推荐标准，并由APTA/ANPT资助。行动方针与研究建议：行动方针1：急性中枢神经系统损伤后采用中高强度步行训练。根据现有证据，对于脑卒中患者而言，中高强度步行训练能提升步行速度和距离，而针对脊髓损伤患者证据有限，脑外伤患者则没有相关证据，因此临床医生应选用此类训练方法来帮助急性中枢神经系统损伤后超过6个月的患者改善步行能力，相比其他干预措施效果更佳（证据质量：I-II级；对脑卒中患者的推荐强度：强）。行动方针概述：总体证据质量为1级。共有10项1级随机对照试验（总样本量418人），研究了中高强度步行训练相较于其他常规物理治疗、拉伸训练或低强度步行训练是否能带来更好效果。其中8项研究显示，中高强度步行训练相比低强度训练或常规物理治疗，能带来更好的步行功能改善效果。益处：对于脑卒中、脊髓损伤及脑外伤后超过6个月的患者而言，中高强度步行训练可改善其步行能力，同时也能帮助治疗师更快帮助患者达成目标，降低资源消耗。风险、危害与成本：参加高强度步行训练可能需要额外的时间和费用，因为患者需前往特定地点接受训练。若缺乏适当的心血管监测，高强度步行训练可能会增加心血管疾病发作的风险。此外，为确保训练安全，还需投入资金购买用于监测心血管状况的设备，同时还需要时间培养具备专业能力的人员来评估每位患者的潜在风险。在开始高强度训练前，应先咨询患者的主治医生。利弊评估：益处明显大于风险。价值判断：在中等至高强度的有氧运动强度下（即心率储备的60%-80%，或最大心率的85%以内），步行训练似乎具有良好效果。心血管锻炼还能缓解脑卒中导致的身体机能下降问题。刻意模糊之处：无。患者意愿的作用：现有证据表明，患者通常更倾向于低强度活动，且可能难以坚持高强度训练。不过，也有患者能从中高强度步行训练中获得步行功能的显著提升。鉴于高强度活动的优势，有必要向患者讲解其好处，尽管他们最初可能并不愿意选择这类训练。排除对象：有严重心血管疾病史且医生不建议其参加高强度训练的患者可能被排除在外。质量提升：通过让患者接受适当强度的步行训练，可在更短时间内增加总步行量，从而提升步行功能。治疗师也会更系统地监测患者的生命体征，以提高安全性并降低潜在风险。实施与审核：实施中高强度训练时可能面临的挑战在于心血管监测方面的问题。解决策略包括加强生理监测，在电子病历系统中配备心率计算器，同时在诊所内设置主观用力程度评分表。在电子病历系统中设置治疗模板，要求在治疗过程中定期记录心率与主观用力程度，有助于提高患者遵医性。支持性证据与临床应用：在中等至高强度下进行的节奏性步行训练（即心率储备的60%-80%，或最大心率的70%-85%），相比低强度训练，能在各类无神经系统损伤的患者群体中，包括那些有严重心血管问题的患者，带来更显著的步行距离和时间测量指标的改善。这些观察结果促使研究人员思考，中枢神经系统损伤患者是否也能获得类似效果。已有不少研究探讨了脑卒中后超过6个月的患者接受中高强度步行训练对步行功能的影响，但针对脊髓损伤患者的研究较少。附表1详细列出了有关中高强度（即有氧）训练干预效果的证据。共有4项1级研究比较了脑卒中后慢性偏瘫患者接受中高强度跑步机训练与其他被动干预措施的差异。在这4项研究中，实验组患者每周3次，在跑步机或平地上进行30至50分钟的训练，训练强度为心率储备的60%-80%或年龄预测最大心率的60%-85%。患者训练时长为375天、76天或6个月。其中2项研究中的对照组患者进行拉伸训练，另外2项研究中的对照组患者则接受患肢轻柔按摩或结合一些平衡训练的被动运动。所有研究均显示，相比其他干预措施，高强度训练组的6分钟步行测试距离提升更为显著。另有1项研究显示，实验组患者在10分钟步行测试中的步行速度明显高于对照组，不过另有2项研究未发现两组间步行速度存在差异，还有1项研究未测量步行速度。第五项1级研究探讨了因步行功能停滞而从物理治疗中出院的慢性脑卒中患者，每周2至5次、共4周接受高强度（心率储备的80%-85%）跑步机训练的效果。该研究未发现中高强度跑步机训练能改善患者的步行速度或距离。另外3项1级研究将慢性脑卒中患者的中高强度步行训练与低强度训练进行对比，结果也显示高强度训练组的步行功能改善更为显著。其中2项研究采用了高强度间歇训练法。在Boyne等人的研究中，高强度组患者以最快速度行走30秒，然后休息30至60秒，如此循环。低强度组患者则以心率储备的40%-45%的速度行走。两组患者每周训练约3次，共12次，每次训练时间为20至25分钟。研究结果显示，高强度间歇训练组在步行速度方面具有显著优势。在Munari等人的研究中，两组患者每周训练3次，每次50至60分钟，共训练3个月。高强度间歇训练组患者分为5个1分钟的训练时段，训练强度为最大心率的80%-85%，各时段之间休息3分钟；低强度组患者则以最大心率的60%强度训练。结果显示，高强度组患者在6分钟步行测试中的步行速度和距离改善均优于低强度组。另一项采用随机交叉设计的研究也发现，慢性脑卒中患者在接受高强度步行训练 vs 低强度步行训练后，步行功能有所改善。患者被随机分配在4至5周内接受12次高强度或低强度训练，之后休息4周，再开始另一种训练方式。患者以心率储备的70%-80%（高强度）或30%-40%（低强度）的强度，进行30分钟的跑步机训练和10分钟的平地步行训练。结果显示，高强度训练后患者的6分钟步行测试改善更为显著，但两组在步行速度变化方面无差异。不过，有一项针对慢性脑卒中患者的1级研究并未发现中高强度步行训练相比低强度训练有显著优势。在该研究中，高强度组患者每周3次，在跑步机上以心率储备的80%-85%强度训练30分钟，共训练6个月；低强度组患者的训练强度则低于心率储备的50%。两组在10分钟步行测试和6分钟步行测试中的表现均无差异。还有一项1级研究比较了慢性脊髓损伤患者接受低强度与高强度训练的效果。在该随机交叉设计研究中，患者每周5次，每次1小时训练，共训练2个月，之后停止训练2个月，再转换到另一种训练方式。高强度训练要求患者以快于自我选定速度的速度在跑步机上行走，尽可能远地快速行走，尽量减少休息时间。该训练的重点是跑步机上的“耐力训练”，并不一定要求达到高强度，不过心率监测数据显示，患者的平均心率处于中高强度范围（76±7.9%，数据由研究作者提供）。对照组的训练则为“精准训练”，内容包括在不同高度的障碍物上行走，以及走向不同大小的目标物，但训练时的心率较低（平均为最大心率的68±8.9%）。相比低强度的“精准训练”，高强度的“耐力训练”能带来更高的心率及每次训练的步数。两组在6分钟步行测试的距离变化方面存在显著差异，但步行速度无差异。总之，关于中高强度步行训练效果的研究共获得了20分中的14分（共10篇相关文章，占比70%）。对于那些存在未控制的心血管或代谢疾病、肌肉骨骼疾病或损伤、严重神经系统缺陷等合并症的患者，必须谨慎考虑是否让其参与高强度训练。根据患者的具体合并症情况，应在开始训练前进行分级运动测试并配合心电图检查。在开始高强度训练前，也应咨询患者的主治医生。根据疾病状况，可采用替代方案或调整训练方式，比如进行中高强度的骑行训练（坐姿），或在步行训练时使用安全带，同时在训练前进行分级运动测试。中高强度步行训练的优势在于无需昂贵设备，几乎可在所有临床环境中实施，且符合运动生理学的基本原理，非常适合那些难以前往专业诊所的患者。研究建议1：多项研究显示，高强度步行训练的效果较为一致，不过不同训练强度之间的差异仍需进一步研究，此外，还需评估超过心率储备80%的高强度训练效果及其安全性，比如间歇训练中所采用的强度水平。行动方针2：急性中枢神经系统损伤后采用虚拟现实步行训练。根据现有证据，脑卒中患者通过虚拟现实训练结合步行练习，能比其他干预措施更有效地提升步行速度和距离，而脊髓损伤患者和脑外伤患者则没有相关证据支持这一方法（证据质量：I-II级；对脑卒中患者的推荐强度：强）。行动方针概述：总体证据质量为1级。共有7项随机对照试验中的6项（4项1级，3项2级，总样本量291人）表明，虚拟现实训练结合步行练习，相比其他替代干预措施，如常规物理治疗、拉伸训练或单独的步行训练，能带来更显著的步行速度或距离改善效果。另有1项研究将虚拟现实训练结合步行练习与结合认知任务的训练进行了对比。益处：对于慢性中枢神经系统损伤患者而言，虚拟现实训练结合步行训练，相比单独的步行训练、拉伸训练或常规物理治疗，能更好地改善步行功能。风险、危害与成本：在虚拟环境中训练可能导致头晕。必要的设备可能无法轻易获得，或者价格昂贵，这些都可能成为实施该训练的障碍。其他需要关注的问题包括许多研究使用了定制的VR系统，这可能限制了其在临床环境中的应用，同时人们也不太清楚是VR系统的哪些特定功能带来了积极的训练效果。利益-危害评估：利大于弊。价值判断：在虚拟环境中进行训练可以让人在安全的环境中练习具有挑战性的行走活动，从而提高患者的主动参与度，而这种环境在医院或临床环境中较难实现。意图性模糊性：很少有研究明确探讨VR辅助行走训练对训练过程中生理负荷（心率）的影响。不同VR系统可能会改变这一建议的适用效果。患者偏好的影响：有些患者可能希望在使用行走训练时能获得反馈信息以提升参与度，而另一些患者则可能不愿使用这类技术。排除标准：所纳入的研究主要使用的是定制开发的VR系统，因此该建议可能不适用于商用VR系统。质量改进：患者可以通过VR模拟真实行走环境来进行跑步机训练，而这些环境在常规临床环境中是无法实现的。此类训练可通过提高患者的主动参与度和注意力来延长训练时间并增强其耐力。治疗师可通过详细记录能够提升患者参与度的具体训练内容，确保患者付出足够努力。实施与审核：虽然某些选定的系统可用于其他平衡训练任务中，但仍然需要为VR系统在临床应用中的相关成本和培训提供合理解释。为确保治疗师能够准确监测患者的训练情况，可能还需要针对特定系统进行额外的文档记录和培训。支持性证据与临床应用：由于在社区中行走时会面临各种不同的环境挑战，因此在多种环境下进行行走练习被认为对恢复正常行走能力至关重要。这类练习在医院或临床环境中往往难以实现，因此虚拟环境训练便成为一种可行的替代方案。在虚拟环境中训练，借助三维空间的模拟效果，患者可以通过计算机界面与模拟的、具有挑战性的视觉环境互动，从而在安全的环境中提高训练积极性。与虚拟环境的互动有助于提升患者参与训练的意愿和动力。大量证据表明，对于中风、脊髓损伤和脑外伤后处于慢性期的患者而言，结合VR技术的行走训练比其他干预方法更能改善其行走功能。有5项一级研究探讨了VR辅助行走训练对中风后慢性偏瘫患者的影响。其中4项研究以及1项二级研究中，参与者接受了VR结合跑步机训练，同时另一组仅接受跑步机训练，两组都还接受了其他常规治疗。有两项研究中的常规康复训练还包括下肢功能性电刺激。有一项研究设置了对照组，该组除了接受常规康复训练外还进行了拉伸锻炼。在3项研究中，VR训练内容包括各种社区行走场景，如阳光下的400米步行道、雨天中的400米步行道、带有障碍物的400米步行道、白天在社区内的行走、夜间在社区内的行走、在小径上行走、跨过障碍物行走以及过马路等。还有1项研究中的VR场景为小路两侧的树木。在那一项二级研究中，VR组参与者需要在虚拟超市中进行购物等双重任务。所有研究中的参与者每周进行3次、每次20至30分钟的跑步机行走训练，持续3至6周。尽管各项研究均未明确说明训练强度，但跑步机速度起始为参与者自行选择的速度，之后在训练过程中逐渐提高，不同研究中的具体参数也略有差异。所有5项研究的结果均显示，与仅接受跑步机训练或 Kang等人研究中的对照组相比，VR辅助跑步机训练组的行走速度提升更为显著。此外，与仅接受跑步机训练或对照组的参与者相比，VR辅助跑步机训练组在6分钟步行测试中的行走距离也明显更长，不过其他研究并未采用6分钟步行测试。还有1项一级研究未发现，在进行认知任务（记忆、算术、语言任务）的同时结合VR与跑步机训练，与单纯进行VR辅助跑步机训练相比，对患者行走能力没有差异。除常规康复训练外，两组参与者每周进行5次、每次30分钟的VR辅助跑步机训练，持续4周。两组在训练前后的步速均有显著提升，但两组之间的提升幅度并无差异。另有两项二级研究探讨了VR辅助行走训练对中风后慢性偏瘫患者的影响。Kim等人将参与者随机分为3组。对照组接受常规物理治疗，每周进行10次、每次30分钟的训练，持续4周。另一组则进行户外行走、上下楼梯行走、斜坡行走以及在不平坦地面上行走等训练，每次30分钟，每周3次，共4周。最后一组则接受VR辅助跑步机训练，包含4种不同的VR训练场景——在人行道上行走、户外行走、上坡行走以及跨过障碍物行走，每次30分钟，每周3次，共4周。各组的训练强度并未明确指定，但VR组中的参与者如果能在20秒内保持平衡行走，则每次训练的强度可提高5%。VR辅助跑步机训练组与另外两组的行走速度及6分钟步行测试中的行走距离均无差异。在另一项二级研究中，参与者被随机分配为在跑步机上行走并跨过虚拟障碍物，或是在户外行走并跨过障碍物两组。参与者以自己选择的速度行走，每次训练完成12次跨过10个障碍物的练习。两组在2周内共完成6次训练，VR组患者的行走速度提升更为显著，但两组在6分钟步行测试中的行走距离从训练前到训练后并无差异。综上所述，那些探讨了带有可视化反馈/VR功能的跑步机行走训练效果的研究，共获得了14分中的12分（占所分析的7篇文章的86%）。不同VR环境实现方式之间的差异可能导致研究结果出现差别。虽然VR辅助干预似乎总能改善患者的行走表现，但其背后作用机制尚未完全明确。考虑到患者可能会更积极地投入VR环境，其神经肌肉系统和心血管系统的负担可能会增加，但由于生理监测有限，目前还难以确定这是否是一个重要因素。研究建议2：未来的研究应评估训练的总量和强度，以了解它们对这些VR辅助行走训练的相对贡献。此外，训练中使用的不同VR系统在激发患者兴趣方面的能力可能也存在差异，因此应对其相对有效性进行评估。行动建议3：急性中枢神经系统损伤后的力量训练。基于现有证据，对于中风和脊髓损伤后的患者，力量训练似乎有助于提高其行走速度和距离，而脑外伤患者则暂无相关证据支持这一做法（证据质量：I-II级；针对中风和脊髓损伤患者的建议强度：较弱）。总体证据质量为1级。共有9项随机对照试验（其中7项为1级，2项为2级级；总样本量278人）比较了力量训练与其他无运动或其他物理干预措施的效果，结果显示力量训练对行走速度或距离的益处并不一致。有4项研究显示力量训练具有积极效果，而5项研究则未发现其对行走功能有任何好处。另有1项研究比较了离心性力量训练与向心性力量训练的效果，结果发现两种训练方式对行走功能均无显著优势。益处：对于中风、脊髓损伤和脑外伤后超过6个月的患者，可以在具备相应设备的多种临床环境中进行下肢力量训练。风险、危害与成本：参加力量训练课程可能需要花费更多时间和金钱，尤其是当需要使用专业设备（如重量训练器或测力计）时成本会进一步上升。对于患有心血管疾病的患者，力量训练可能会导致血压暂时升高，不过除了常规护理外，并未报告严重的不良事件。在训练过程中监测心血管状况也需要相关设备，这又会带来额外成本；此外，还需要具备足够资质的人员来评估每位患者的潜在风险，这同样需要时间和成本。利益-危害评估：中性。价值判断：大多数力量训练研究采用的训练动作都是针对参与者1次最大力量的70%到100%进行多组多次重复训练，旨在改善导致运动功能障碍的主要问题，但不同研究之间的训练效果并不一致。意图性模糊性：无。患者偏好的影响：有些患者可能更倾向于较低强度的训练，而达到1次最大力量的70%到100%这一强度标准对某些人来说可能较为困难。排除标准：可能存在的一些排除对象包括那些心脏功能严重受限的患者，因为力量训练可能会暂时升高他们的血压，此时可能需要咨询主治医生。此外，如果某些肌肉群存在严重的无力情况，那么患者可能难以有效进行力量训练。质量改进：临床医生可以通过记录力量训练的负荷强度（如百分比1次最大力量）和训练量（如组数和重复次数），参考已发表的研究结果，优化训练参数。实施与审核：开展高强度力量训练可能面临设备不足以及心血管监测方面的障碍。为解决这些问题，可采取的措施包括为残疾患者提供合适的训练设备，以及用于监测心血管状况的系统。同时，详细记录力量训练的总量和强度也有助于后续的病历审核，确保训练符合规范。支持性证据与临床应用：下肢无力是上运动神经元疾病的典型症状，且与患者的行走能力密切相关。力量或功率的下降主要是由于相关肌肉的神经调控功能存在缺陷，不过也观察到了肌肉本身的变化，如肌肉萎缩、僵硬程度增加以及肌纤维特性改变等。力量生成的缺陷会直接导致行走速度下降，因此有研究认为，通过增强肌肉力量的康复训练有望改善患者的运动功能。这类训练方式从静态训练到动态训练不等，可使用测力计、重量训练器、弹性带或自由重量等器械，在控制下进行训练，或者让患者在完成功能性任务的过程中进行力量训练，比如从坐姿站起或台阶训练等。附表3汇总了有关力量训练干预效果的证据。有3篇1级研究指出，对于中风、脊髓损伤和脑外伤后超过6个月的患者而言，力量训练相比其他干预措施或不进行任何干预，只能带来有限的行走功能改善。Flansbjer等人以及Severinsen等人分别对为期10至12周（共20至36次训练）的双侧膝关节伸展与屈曲训练，或双侧膝关节/髋关节伸展与屈曲配合踝关节背屈/跖屈训练的效果进行了评估。训练开始前会有短暂的热身环节，训练强度设定为最大自主收缩力的80%，参与者每组完成2到3组、每组6到8次重复训练。两组的对照干预均为不进行任何训练，不过Severinsen等人的研究还增设了一个实验组，该组接受有氧训练，即在12周内进行3次、每次15分钟的自行车运动，使心率达到最大储备值的75%。两项研究的主要结果均显示，无论是10分钟步行测试还是6分钟步行测试，力量训练组与对照组的成绩均无改善，不过Severinsen等人的研究显示，力量训练组在10分钟步行测试中的成绩提升略高于有氧训练组。另外，两项研究都显示，与对照组相比，力量训练组患者的下肢力量有所提升。这两项研究存在的潜在局限性包括训练的肌肉群数量较少，仅为膝关节屈肌和伸肌。在另一项研究中，Yang及其同事评估了无需辅助设备的情况下，对慢性中风患者进行为期4周（共12次训练）的功能性力量训练任务（如台阶训练、从坐姿站起训练、脚跟抬高训练）的效果，将其与不进行任何干预的情况进行了对比。功能性训练采用循环训练模式，包括各种站立练习，如尝试触及不同距离的目标物（研究者认为这属于强化训练），坐起-站起训练，向前、向后或向侧面跨上不同高度的垫块，以及站立时抬起脚跟的动作。重复次数根据每位参与者的功能水平而定，随着耐受能力的提升，重复次数和任务难度（如跨步高度）也会相应增加，不过具体细节并未给出。研究结果显示，与对照组相比，实验组的10米步行时间和6分钟步行时间有显著改善。此外，实验组瘫痪侧与非瘫痪侧的腿部力量分别提升了30%至40%，而对照组的改善则微乎其微。该研究的局限性在于缺乏训练后的长期随访评估，且实验组没有具体的训练强度指标（如重复次数、负荷、速度、组数）。

有三项1级研究探讨了下肢力量训练与关节活动度训练在改善功能障碍或功能性任务方面的效果。Kim等人的研究中，95名脑卒中后患者进行了为期6周（18次训练课）的力量训练，重点训练双侧膝关节伸展、背屈和跖屈力量以及全身伸展肌力量（即腿举）。对照组则进行被动关节活动度训练。实验组在等速动力计上完成3组，每组10次的最大用力收缩动作，针对瘫痪侧的髋关节、膝关节和踝关节的背屈/跖屈动作。所有瘫痪侧肌肉群的综合力量指标显示出与对照组存在显著差异的趋势（P=0.06），但步速方面没有差异。Ouellette等人的研究则针对瘫痪侧及非瘫痪侧的背屈肌、跖屈肌和膝关节伸肌进行训练，同时进行3组，每组8到10次、强度为最大用力收缩的70%的腿举训练。对照组则进行双侧下肢力量训练和上肢灵活性训练。两组在步速和6分钟步行时间方面没有差异，力量方面仅有细微差别。相比之下，Bourbonnais等人的研究发现，慢性脑卒中患者在接受高强度下肢力量训练相比上肢力量训练后，步行能力和力量都有更大提升。这种下肢力量训练在坐姿下针对特定的髋关节和膝关节位置进行，会测量并反馈脚部远端力量的方向和大小，作为患者的训练依据。参与者需要向16个不同方向施加力量，这些方向需要不同的髋关节和膝关节活动，力量强度从最大用力收缩的40%到60%开始，到18次训练结束时逐步提升到70%到90%。这些研究的局限性在于所测试或训练的肌肉群较为有限。

在1项1级研究和2项2级研究中，下肢力量训练与其他干预措施进行了比较。Jayaraman等人的研究纳入了iSCI患者，他们参与了交叉设计随机对照试验，要么进行为期4周（12次训练课）、强度为最大用力收缩的100%的双侧膝关节伸肌、屈肌以及背屈和跖屈肌训练，共3组，每组10次；要么采用传统力量训练策略，即3组，每组10到12次，强度为最大用力收缩的60%到75%。研究结果显示，10米步行时间有轻微但不显著的改善，而高强度训练后6分钟步行时间的提升更为明显。Labruyere和van Hedel的另一项交叉设计研究则将为期4周（16次训练课）的下肢力量训练与机器人辅助步行训练在iSCI患者中进行比较。力量训练部分要求在最大用力收缩的70%强度下进行3组，每组10次，包括等张腿举、髋关节内收/外展以及屈曲/伸展训练。主要研究结果表明，与机器人辅助步行训练相比，力量训练在10米步行时间方面的改善更为显著。这两项研究的局限性在于采用了交叉设计，此前训练的效果可能尚未完全消除，从而影响第二种干预措施的训练效果。最后，Kim等人评估了为期8周、共40次踝关节力量训练结合传统疗法与平衡训练结合Biodex平衡系统加物理治疗的效果。14名参与者接受了以最大阻力的一定百分比强度为70%的等长、等张或开链/闭链运动为主的背屈和跖屈肌力量训练，每次训练30分钟，不过具体重复次数和组数未提及。同时还提供了额外的平衡训练。总共进行了40次训练课，分布在8周内。另有13名参与者在站立平台上进行平衡训练，训练过程中视觉和听觉输入条件会有9种不同变化。研究结果显示，10米步行时间的改善方面，平衡训练组优于力量训练组。

在另一项研究中，Clark和Patten探讨了在3周步行训练之前，进行5周不同形式的力量训练（即向心性训练与离心性训练）的效果。研究对象为脑卒中后患有慢性偏瘫的患者，他们使用等速动力计，在前3周以较高速度为目标进行高强度的离心性或向心性力量训练，后2周则提高负荷强度。训练的肌肉包括膝关节和踝关节的屈曲/伸展肌，以及涉及大多数矢状面肌肉群的多节段肌肉。参与者在3种不同目标速度下，每组进行3到4组，每组10次训练，同时会有口头鼓励。在每种力量训练之后，两组都会进行步行训练。研究结果表明，力量训练和步行训练结束后，两组患者的步速之间没有显著差异。力量提升的幅度则因所进行的训练任务而异：离心性训练后离心力量峰值更高，向心性训练后向心力量峰值更高。不过，由于这项研究比较的是不同的力量训练方式，且未调整其他FITT参数（强度、时间、频率），因此无法给出明确评分。

总体而言，那些研究使用超过最大阻力1RM的70%强度进行力量训练效果的研究，共获得了18篇相关文章中的6分（占被评估的9篇文章的33%）。在急性中枢神经系统损伤后，力量训练在提高步行速度或距离方面的效果并不十分一致。

研究建议3：应开展更高强度（≥70% 1RM）、多组多次重复的力量训练与其他特定任务训练（如步行训练）之间的对比研究，以评估这些策略在改善步行能力和力量方面的相对效果。

行动建议4：急性中枢神经系统损伤后的自行车训练干预。鉴于有较多证据表明自行车训练或躺式踏步训练对脑卒中后患者有效，而针对iSCI和TBI患者则没有相关证据，对于急性中枢神经系统损伤后超过6个月的患者，临床医生可以考虑使用更高强度的有氧自行车训练或躺式踏步训练，以此替代其他干预措施来提高患者的步行速度和距离（证据质量：I-II级；针对脑卒中患者的推荐强度：较弱）。

行动建议总结：整体证据质量为2级。基于5项研究（2项1级研究和3项2级随机对照试验，总样本量356人），只有3项自行车训练研究显示，与其它干预措施相比，该训练能更显著地提升患者的步行功能。好处是：对于脑卒中、iSCI和TBI后超过6个月的患者，自行车训练可能有助于改善其运动功能，而且这类训练应采用更高强度。风险、危害和成本方面：参加自行车训练或躺式踏步训练可能需要花费更多时间和金钱，用于往返训练地点或购买相关设备。如果在没有适当心血管监测的情况下进行高强度自行车训练，还可能增加心血管疾病的风险。此外，为确保训练安全，还需要投入资金购买用于监测心血管状况的设备，同时还需花费时间培训合格人员来评估每位患者的潜在风险。在实施高强度训练之前，应先咨询患者的医生。受益-危害评估：中性。价值判断：较高强度的自行车训练或躺式踏步训练可能比低强度训练带来更大益处。故意模糊性：支持这一建议的文章数量较少。未来关于该干预措施效果的研究可能会在下次指南修订时改变相关建议。患者偏好因素：现有证据表明，患者往往更倾向于低强度训练，且可能难以坚持高强度训练。不过，也有一些患者能够从中等至高强度的步行训练中获益。考虑到高强度训练的价值，或许需要对患者进行教育，让他们了解这类训练的益处，尽管他们可能最初并不愿意选择。排除标准：有严重心血管病史的患者可能需要获得医生许可才能参加高强度训练。质量改进：对自行车训练的强度进行监测和记录，有助于提高训练在提升步行速度和耐力方面的效果。实施与审核：实施策略可包括使用有助于生理监测的设备、利用电子医疗系统中的心率计算器来设定目标心率，以及在诊所内张贴说明RPE等级的图表。在治疗过程中要求定期记录心率和RPE值的治疗模板，有助于提高患者依从性。这些信息可通过图表审核来监控患者的依从情况，确保训练符合指南要求。

支持性证据与临床应用：对于患有慢性中枢神经系统损伤的患者，由于安全顾虑或害怕跌倒，步行训练往往很困难。而坐式自行车训练或躺式踏步训练可能有助于改善多种患者群体的心血管耐力指标。因此，这类训练也被视为改善脑卒中、iSCI和TBI后患者步行速度和耐力等运动功能的替代方案。现有证据表明，与其它锻炼或低强度训练相比，自行车训练或躺式踏步训练在改善慢性中枢神经系统损伤患者的运动功能方面效果并不一致。附表4列出了有关自行车训练或躺式踏步训练效果的证据。其中1项1级研究和1项2级研究显示，与传统疗法、低强度自行车训练或步行训练相比，高强度自行车训练对慢性脑卒中患者更有益处。在一项1级研究和一项2级研究中，参与者以50%到70%的心率储备强度，每天骑行40分钟，每周5次，持续8周或12周。在其中一项研究里，对照组进行相同时长的低强度（20%-30%心率储备）地面步行训练，两组都进行了平衡训练和拉伸训练。骑行时，瘫痪侧腿部还会承受重量，起始重量为体重的3%，随后根据患者耐受情况逐渐增加，以确保其能够完成训练任务。在另一项研究中，对照组则进行相同时长的传统物理治疗，包括35分钟的拉伸训练和5分钟、强度为20%-30%心率储备的低强度步行训练。在这两项研究中，高强度骑行组的6分钟步行距离改善程度均优于对照组。在另一项2级研究中，慢性脑卒中患者除了接受常规物理治疗和作业治疗外，还每周5次，进行30分钟的高强度（50%-80%最大心率）或自行选择强度的自行车训练，持续4周。训练后，高强度骑行组的6分钟步行距离改善程度优于自行选择强度训练组的患者，但两组在10米步行时间方面没有差异。还有1项1级研究和1项2级研究并未发现，与力量训练相比，高强度自行车训练能更显著地改善慢性脑卒中患者的运动功能。Severinsen及其同事让参与者分别加入高强度（75%心率储备）自行车训练组、高强度下肢抗阻训练组或假训练组（低强度上肢抗阻训练组），每周训练3次，持续12周。训练后，各组在10米步行测试的步行速度和6分钟步行测试的步行距离方面均无差异。那项2级研究则比较了在不到40%心率储备强度下，进行40次、每次30分钟的下肢运动训练与使用Xbox Kinect进行相同时长虚拟现实平衡训练的效果。各组在10米步行测试中的变化没有差异，两组的步行速度均有下降，其他临床平衡测试的结果也显示出类似的小幅度差异。总体而言，关于中高强度骑行训练效果的研究共获得了6分（共5篇文章被评估，占比60%）。在下次更新此临床实践指南时，新的研究结果可能会影响这一建议。必须考虑那些会使得中高强度骑行训练变得不安全的合并症情况。根据合并症的不同，在开始训练前应进行分级运动测试，并结合心电图评估。在实施更高强度的训练之前，应咨询患者的医生。中高强度骑行训练的优势在于它几乎可以在任何地点进行，且遵循运动的基本原则，因此非常适合那些难以前往专业诊所的人士。研究建议4：有关骑行运动对步行功能影响的数据表明，进行更高强度的运动可能带来益处，未来应进一步研究骑行的有效性，尤其是与其他更具针对性（如步行）的活动相比。行动建议5：急性中枢神经系统损伤后的循环训练与综合训练。鉴于有大量证据支持脑卒中后患者采用此类训练，而针对脊髓损伤或创伤性脑损伤患者则没有相关证据，临床医生可以考虑为急性中枢神经系统损伤后超过6个月的患者使用循环训练或结合平衡、力量及有氧运动的综合策略，以提升其步行速度和距离，相比其他干预措施效果更佳（证据质量：I-II级；对脑卒中患者的推荐强度：较弱）。总体证据质量为1级。基于10项随机对照试验中的8项（8项为1级，2项为2级，总样本数446人），专注于姿势稳定性、力量训练及运动功能的循环训练策略，相比那些不针对下肢或其他替代干预措施的方案，能更好地改善步行功能。益处：对于慢性中枢神经系统损伤后的患者来说，循环训练或综合训练可能比那些侧重上肢活动或社交认知任务的“假”对照组更能改善步行效果。风险、危害及成本：参加循环训练可能需要额外的交通费用和时间，还可能产生设备成本。此外，在评估和训练过程中监测心血管负荷也需要相关设备，同时还需要时间以及培训合格人员来充分评估每位患者的潜在风险。利弊评估：中性。价值判断：由于缺乏直接比较循环训练或综合训练与针对下肢功能障碍或其他功能缺陷的替代干预措施的数据，该推荐的力度有限。故意模糊性：大多数研究中的对比干预措施要么是没有干预，要么是采用那些不太可能改善运动功能的策略（如上肢或认知任务）。未来关于这种干预措施与其他可能有效改善步行功能的策略的比较研究，可能会改变这些建议。患者偏好的作用：部分患者可能更倾向于低强度的活动。排除标准：可能有严重心血管病史的患者需要获得医生许可才能参与高强度训练。质量提升：在训练过程中监测并记录生命体征，有助于更广泛地应用高强度干预措施。实施与审核：实施策略包括使用可实时监测心率的设备、在电子医疗系统中提供用于估算目标心率的计算器，以及在诊所内设置RPE量表。提供要求在治疗过程中定期记录心率和RPE的治疗模板，有助于提高患者依从性。支持性证据与临床应用：中枢神经系统损伤患者通常存在多种功能障碍，如肌肉无力、姿势不稳定、耐力下降等，这些都会限制他们的步行速度和耐力。许多治疗策略都针对这些个体缺陷，但如果不解决导致步行功能障碍的多种缺陷，其效果可能会受限。因此，在中枢神经系统损伤后的临床康复中，人们采用了结合多种干预措施来针对患者缺陷的训练策略。循环训练结合了多种基于缺陷的功能性训练，通常是通过在不同任务之间切换并穿插短暂休息时间来进行的。许多综合训练和循环训练项目都要求较高的有氧运动强度，具体任务类型和难度则有所不同。现有证据表明，对于急性中枢神经系统损伤后超过6个月的患者，专注于力量、平衡及运动功能缺陷的循环训练和综合训练，相比不进行任何干预或仅针对上肢缺陷的训练，能带来更好的运动功能改善效果（见附表5）。在6项1级随机对照试验中，研究了循环训练对慢性脑卒中患者的影响。Dean等人105和Mudge等人107都将循环训练的效果与其他不包含腿部锻炼的活动进行了比较。Dean等人105将12名患者随机分为两组，一组进行12次每次1小时的下肢循环训练，另一组进行上肢锻炼。实验组在训练中完成了包括平衡、力量训练以及选定的步行活动在内的10个训练项目，但每项活动的具体数量、持续时间和强度并不明确。对照组则主要进行上肢锻炼。同样，在60名脑卒中患者中，Mudge等人107比较了12次循环训练与心理和社会任务对平衡、力量及步行功能的影响。循环训练主要由平衡和步行活动组成，没有提及各项活动的具体数量、强度或持续时间，而对照组则进行认知和社交（游戏）活动。在这两项研究中，实验组的6分钟步行测试成绩都有所提升，仅在Dean等人的研究中10分钟步行测试也有改善。这两项研究均未报告心血管负荷的相关数据。有三项循环训练研究专注于平衡、力量增强和/或步行训练，同时注重训练强度的控制。Pang等人108和Moore等人106分别招募了约60名脑卒中患者，评估了最多57次每次1小时的循环训练对运动平衡和心血管功能的影响，与对照组相比。实验组的患者依次完成3种不同的有氧运动项目，包括步行和非步行有氧运动、移动与平衡训练以及功能增强训练。患者在训练过程中会收到关于心率反应的反馈，最初几周的目标是将心率控制在心率储备的40%至50%，之后逐步将强度提高10%，最终达到最大心率的70%至80%。在这两项研究中，对照组主要进行上肢任务和社交互动，不关注下肢功能。Pang等人的研究显示6分钟步行测试有更大改善，而Moore等人的研究则显示10分钟步行测试和6分钟步行测试都有所提升。此外，两项研究中的实验组在峰值Open 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modalo2指标上也有所提高，Moore等人的研究还发现循环训练能进一步提升平衡能力。另外，Vahlberg及其同事110研究了为期3个月（每周2次）、共43名慢性脑卒中患者的循环训练对步行功能和身体成分的影响。实验组患者接受1小时的循环训练，内容为高强度的功能性锻炼，包括下肢力量、平衡和步行训练。训练强度通过RPE来监控，患者需尝试以最高强度锻炼2分钟，然后休息1分钟。他们在进行坐、站和步行训练时会在腰部佩戴阻力带或负重，以提高心血管负荷，但并未明确具体的强度范围。对照组患者仅接受常规护理，最终结果显示，循环训练后6分钟步行测试成绩有显著提升，无脂肪体重的比例也有改善。Song等人109评估了单独的个人循环训练、团体循环训练加传统疗法，以及仅传统疗法相比的效应。30名慢性脑卒中患者首先在4周内接受最多20次每次30分钟的常规疗法，随后被随机分配到三种不同的组别：每次会议额外增加30分钟的由1名治疗师指导的循环训练、由2名治疗师指导的循环训练课程，或者不进行额外训练。循环训练包括在不同环境中的步行（绕过障碍物、同时完成两项身体动作）以及坐姿姿势训练，但未详细说明传统疗法的具体内容。与仅接受传统疗法的组别相比，接受额外循环训练的两组在步行速度和2分钟步行测试方面都有显著提升，而不同循环训练组之间则没有差异。这项研究的局限性在于，各研究中对于每项训练的数量和强度的测量标准不一致，且对照组没有涉及下肢训练。还有2项1级和2级的研究也明确了不采用循环训练模式的综合运动疗法的效果，这些研究中的训练任务强度各不相同。两项1级研究112、113、198研究了较高强度的有氧运动、力量训练或动态平衡训练与常规护理或较低强度活动相比的效应。Lee等人112研究了6个月的有氧运动效果，这些运动包括步行、骑行以及各种下肢力量训练，与不进行任何运动相比，对运动功能和动脉硬度都有积极影响。实验组患者每天进行超过20分钟的有氧运动，以及30分钟的力量训练，包括2到3组，每组10到15次重复动作，强度为11到16级RPE。10分钟步行测试和6分钟步行测试的结果均显示，实验组的表现优于对照组，转移能力和姿势稳定性指标也有改善。Tang等人113、198则研究了50名慢性脑卒中患者进行6个月的高强度有氧训练的效果，这些训练包括步行、骑行和动态平衡练习，与较低强度的干预措施相比。实验组患者每周3天，每天接受1小时的训练，内容包括30到40分钟的有氧运动，如步行、测力计训练、反复坐起站立、踩平台以及原地踏步。训练过程中，所需的心率强度从心率储备的40%逐渐提高到80%。对照组患者接受的训练时长相似，但内容为平衡和灵活性训练，强度低于心率储备的40%，以减少有氧运动的负担。训练后的评估显示，实验组和对照组在6分钟步行测试方面没有明显差异，峰值Open multimedia modalo2指标和动脉硬度指标也无区别。在另一项2级研究中，Teixeira-Salmela及其同事114纳入了13名慢性脑卒中患者，研究了10周的中高强度有氧运动和力量训练与等待名单对照组相比的疗效。在短暂的热身之后，实验组患者在10周内接受了30次训练，训练内容为在步行、踏步或骑行过程中，尽量使心率达到最大心率的70%，每次训练时长不超过40分钟。此外，他们还会进行30分钟的力量训练，目标是完成3组，每组10次重复动作，强度为1RM的80%。与对照组相比，完成实验训练的患者在力量、主观功能和生活质量指标方面都有更好改善，痉挛程度也有变化。在最后一项研究中，Hui-Chan及其同事111比较了综合物理治疗训练与未接受任何干预的组别之间的效果。在4周内，患者在家中接受了20次训练，他们被随机分配到三组：接受60分钟的物理治疗，内容包括站立和步行训练；不接受任何干预；或者同时接受这两种训练加上经皮电神经刺激，不过后者在此研究中没有被考虑。研究结果表明，接受训练组与未接受训练组在10分钟步行测试和6分钟步行测试方面的差异虽然很小，但具有显著性。总体而言，关于循环训练或综合训练效果的研究共获得了20分中的9分（共10篇文章被评估，占比45%）。尽管总体数据表明，结合训练或循环训练能显著提升步行功能，但由于缺乏与针对下肢或躯干的同等时长物理治疗相比的研究，这些发现的可信度有所降低。唯一一项评估另一种可能改善步行功能的干预措施的研究并未得出积极结果。研究建议5：未来的研究应考虑对循环训练和结合训练进行评估，明确其与同等时长的、有望改善中风、脊髓损伤和脑外伤后慢性期患者步行功能的疗法在强度、类型和程度上的差异。行动建议6：急性中枢神经系统损伤后的平衡训练。(A) 根据针对中风后患者的大量证据，以及脊髓损伤和脑外伤中缺乏相关证据，对于急性中枢神经系统损伤后超过6个月的患者，临床医生不应选择以提升姿势稳定性和肢体负重对称性来提高步行速度和距离的坐姿或站姿平衡训练，相较于其他干预措施而言。(B) 同样基于中风后患者的大量证据，以及脊髓损伤和脑外伤中缺乏相关证据，对于急性中枢神经系统损伤后超过6个月的患者，临床医生也不应使用带有额外振动刺激的坐姿或站姿平衡训练来提升步行速度和距离，相较于其他干预措施而言。(C) 基于中风后患者的大量证据、脑外伤中的有限证据，以及脊髓损伤中缺乏相关证据，临床医生可以考虑在急性中枢神经系统损伤后超过6个月的患者中，结合虚拟现实或增强型视觉反馈，使用静态和动态（非步行）平衡训练方法，以提升步行速度和距离，相较于其他干预措施而言（证据质量：I-II级；针对中风患者的推荐强度：强）。行动建议总结：整体证据质量为1级。(A) 基于6项1级和5项2级随机对照试验（总样本量240人），相比其他康复策略，专注于躯干稳定性或坐姿/站姿下体重转移的训练，对提升步行速度和距离的作用较为有限。(B) 基于4项1级随机对照试验（总样本量175人），研究显示，与不含振动或其他干预的类似训练相比，加入全身或局部振动的姿势训练，对提升步行速度和距离的作用也较为有限。(C) 基于9项随机对照试验中的5项（6项1级，3项2级；总样本量207人），临床医生可以考虑结合静态或动态（非步行）平衡训练与增强型视觉反馈，以改善步行功能。益处：相比其他干预措施，不借助增强型或虚拟现实技术的静态或动态（非步行）平衡训练，对提升步行速度和距离的作用似乎很小。而结合增强型或虚拟现实技术的平衡训练，相比不进行任何训练或仅采用无增强视觉反馈的训练方式，可能更有助于改善步行表现。风险、危害与成本：参加平衡训练课程可能需要额外的时间和费用。在虚拟环境中或通过全身/局部振动进行训练需要额外的设备，这些设备可能不易获得，或者价格昂贵。而那些不依赖增强或虚拟输入的训练方式，考虑到其相关的成本、交通和时间投入，带来的益处可能十分有限。利弊评估：风险、危害和成本更为突出。价值判断：所有研究中关于所描述的姿势干扰策略的相对强度的细节都较为有限。现有研究结果表明，通过增强型反馈鼓励患者主动参与的策略，可能对步行功能有积极影响。意图性模糊性：现有文献未能提供足够证据，以明确制定行动建议中所要求的训练频率、强度和持续时间。患者偏好的作用：相比其他效果有限的干预措施，患者可能不太愿意参与这类训练。有些患者可能希望利用反馈系统提升训练积极性，但也有人可能对使用先进技术持犹豫态度。排除标准：目前没有明确的潜在参与者排除标准。采用虚拟现实的训练研究通常使用定制系统，而使用市售系统可能无法获得相似的训练效果。质量改进：虽然静态或动态（非步行）平衡训练可能有助于改善患者的步行能力，但只有结合虚拟现实技术时才有效。如果缺乏特定设备，治疗师应尽量减少静态平衡训练，转而采用其他推荐的干预措施。实施与评估：临床应用虚拟现实系统所需的成本和培训成本需要得到合理解释，不过某些系统可在其他步行训练中加以运用，以提高不同训练方式的实用性。支持性证据与临床应用：在静态或动态（非步行）任务中保持姿势稳定性和平衡能力，是神经系统损伤后的主要功能障碍之一，且与跌倒风险增加及活动能力下降密切相关。事实上，平衡能力受损是中枢神经系统损伤后慢性期的运动功能的主要预测因素，因此，旨在改善姿势控制的训练一直是传统康复策略的重点。具体的干预措施包括：在坐姿训练中注重提升躯干稳定性，逐步过渡到站姿平衡训练；通过多种体重转移技巧实现对称负重；进行诸如在支撑面之外伸手、以不同方式站立（如双脚并拢或并排）、在不平坦表面上坐立等姿势干扰训练。此外，还可以通过虚拟现实技术提供更强的视觉反馈，或通过振动刺激等方式给予额外的感官输入。(A) 附表6A-C详细列出了有关平衡训练干预效果的证据。附表6A展示了11项研究，这些研究评估了坐姿或站姿（即姿势）训练对中风、脊髓损伤和脑外伤后超过6个月患者的步行功能的影响。其中3项研究探讨了在坐姿或站姿训练中保持躯干稳定的效果，结果显示，与传统不涉及躯干稳定性挑战的坐姿或站姿训练相比，此类训练并未带来步行功能的显著改善。另有2项2级研究评估了坐姿平衡训练对中风后患者坐姿、站姿稳定性以及步行速度的改善作用。Dean和Shepherd在115项研究中，让20名中风后患者接受标准化的坐姿训练计划，该计划要求患者向不同方向抓取超出臂长范围的物体，而非仅抓取臂长范围内的物体。实验组由于座椅高度或抓取距离的变化，需要付出更多努力。而在对照组中，患者在执行抓取动作的同时，还需完成难度更高的认知任务。两组进行的抓取动作次数相近，但实验组在坐姿状态下，抓取距离以及患侧肢体的地面反作用力变化幅度更大。不过，两组在训练后的10米步行测试成绩上并无差异。Kilinc等人的116项研究则比较了采用Bobath神经发育治疗技术进行的姿势和躯干训练，与常规的肢体和躯干训练在22名慢性中风患者中的效果。通过躯干功能评估、功能性抓握测试和伯格平衡量表检测，发现采用Bobath训练后，各项指标的提升幅度略高，但两组在10米步行测试成绩上并无差异。另一项2级研究由Chun等人开展，他们评估了慢性中风患者中，腰椎稳定性训练与姿势站立训练的效果对比。在为期7周的训练中，被随机分配到实验组的慢性中风患者，使用一种名为Spine Balance 3D的专用训练设备，进行30分钟的躯干稳定性训练，该设备可在患者站立时稳定其肢体和骨盆。训练过程中，患者的身体会从垂直状态向上倾斜最多30度，以此增强躯干肌肉的激活程度。这项训练与使用Biodex Balance Master设备进行、旨在维持对称负重的姿势稳定性训练进行了对比。结果显示，两组在10米步行测试成绩上并无显著差异，伯格平衡量表、功能性抓握测试、肌肉力量以及起身时间等指标也均无变化。体重转移和对称负重训练的效果同样有限，因为现有研究较少关注负重对称性方面的问题。在3项1级和3项2级研究中，研究人员招募了慢性中风患者，测试了包括单腿站立训练、在非患侧肢体使用鞋垫、太极拳训练等多种体重转移策略的效果，结果显示，与其它治疗策略相比，这些方法的疗效并不稳定。Aruin等人和Sheikh等人分别研究了在慢性中风患者中，使用非患侧肢体的鞋垫强制进行体重转移的效果。在Aruin等人的119项研究中，18名患者参加了为期6周的6次训练课程，训练内容包括平衡训练、弹性阻力训练、仰卧踏步训练以及特定的步行训练。实验组在训练时佩戴鞋垫，而对照组则不佩戴。训练后的评估显示，两组在10米步行测试成绩上并无显著差异，但实验组患侧肢体的站立负重能力有轻微提升。类似地，Sheikh等人在120项研究中，让28名中风后患者参加为期6周、最多36次的训练课程，内容包含站立、平衡和步行训练，实验组同样使用鞋垫。结果显示，与对照组相比，实验组患者的站立时身体重量对称性提升更为明显，而步速及各类步态对称性指标则无变化。You及其同事在121项研究中，让患者每天进行1.5小时、持续8周的训练，使用单向装置在步行和平衡训练过程中保持髋关节/膝关节处于屈曲状态。他们将这种训练效果与不使用该装置的类似训练效果进行了比较。在27名中风后患者中，两组在10米步行测试成绩上并无显著差异。在另一项研究中，Kim等人于2015年118比较了在常规物理治疗基础上，每节训练额外增加30分钟太极拳训练与仅进行常规物理治疗的效果。两组患者每周参加两次训练，训练时长最多为6周。太极拳训练由经验丰富的教练指导，内容包括让患者以站立姿势完成10个动作，其中包括体重转移和单腿站立训练。在24名慢性中风患者中，训练后的评估显示，实验组在10米步行测试、起身时间以及其他站立姿势控制指标方面，均显著优于对照组。值得注意的是，这些显著改善是在没有同等时长的训练情况下实现的，而那些同样关注体重转移和对称性、且实验组和对照组训练总时长相近的研究，则未发现此类益处。在3项1级和1项2级研究中，研究人员评估了在姿势稳定性训练过程中加入改变视觉和体感输入的效果，结果显示，与不加入此类感官反馈的类似训练相比，这类训练并未带来步行功能的进一步提升。在Bonan等人的124项研究中，20名慢性中风患者被随机分配，其中一组在4周内接受20次、每次1小时的特定平衡训练，训练过程中用面罩遮住视线，另一组则不遮盖视线。两组患者都需进行5分钟的拉伸训练，随后进行30分钟的仰卧、坐姿、跪姿或站姿训练，以挑战姿势稳定性，最后再进行20分钟的步行平衡训练，训练场景包括在跑步机上行走、在不平的地面上行走，或进行固定自行车骑行。结果显示，与对照组相比，实验组在部分站立平衡指标上有所提升，但两组在步速方面并无差异。同样，Bayouk等人在123项研究中，调查了16名慢性中风患者在进行平衡训练时，是否加入改变感官反馈的效果。在8周内共进行16次、每次1小时的训练，中风患者需要练习动态平衡训练，内容包括坐姿平衡、站姿平衡、体位转换、原地踏步或向不同方向短距离行走，其中实验组有一半的训练是在视线被遮盖或在不平表面（如泡沫垫）上进行的，而对照组则在没有视觉或体感反馈的情况下进行相同训练。训练后，各组在10MWT测试结果上没有差异，而压力中心波动这一指标显示实验组有轻微改善。此外，Kim等人98评估了8周内进行40次常规治疗并额外添加30分钟站立平衡训练的效果，与仅进行8周内40次踝关节强化训练加常规治疗的相比。实验组（n=13）在Biodex平衡系统上进行平衡训练，通过9种不同的视觉和听觉输入条件以及站立平台的扰动来训练。对照组（n=14）则进行背屈和跖屈肌群的等长、等张或开链/闭链运动训练，每次30分钟，强度为1RM的70%，但具体重复次数和组数未提及。与力量训练相比，平衡训练后10MWT和功能 reach测试的改善更为显著。综合数据表明，与更传统的训练方法相比，无论是坐姿还是站姿的平衡训练带来的益处都较为有限。最后，Bang等人122评估了在4周内进行20次、每次30分钟的跑步机训练后，立即在不稳定表面（如可变形泡沫）上再增加30分钟站立平衡训练的效果，与仅进行30分钟跑步机训练的相比。在12名脑卒中后患者中，实验组与对照组在6MWT测试中的平均改善幅度分别为54米和48米，两者之间存在显著差异，而10MWT测试结果则无差异。（B）人们还通过局部或全身振动技术，为姿势/平衡训练提供增强的触觉和本体感觉输入。在这些研究中，参与者被要求站在能向脚部提供振动刺激的平坦平台上。另外一些设备则能在执行姿势任务时，为特定的下肢肌肉提供针对性振动。这些训练方法的目的在于增强用户的感官体验，从而提升姿势稳定性，可能是通过提高Ia传入神经对脊髓运动神经元的兴奋性来实现。附表6B列出了4项一级研究，这些研究表明，对于脑卒中、截瘫和创伤性脑损伤处于慢性阶段的参与者来说，在执行姿势任务或各种锻炼时使用振动刺激，其运动表现只能得到有限改善。其中3项研究在慢性脑卒中患者中进行站立时的WBV训练，结果发现与其他锻炼方式相比并无特殊优势。例如，Brogardh及其同事125进行了为期12周的监督下WBV训练，使用较大振幅的振动，并与接受较小振幅振动刺激的安慰剂组进行比较。结果发现，两组在步速和平衡能力方面的改善都很微小，且无差异。在Lau等人126（n=82）和Liao等人128（n=84）的研究中，尽管在2到3个月内进行24到30次、特定较高频率和振幅的WBV训练，但其对步行功能的改善程度仍不及较低强度的WBV训练或不使用WBV训练的情况。在第四项研究中，Lee等人127在6周内进行了30次、每次30分钟的姿势稳定性训练，同时加入基于功能障碍的额外练习，通过在腓肠肌和胫前肌肌腱处施加局部振动。研究将结果与接受类似练习但仅有模拟振动刺激的对照组进行比较，主要结果表明实验组的步速有更大改善。总体而言，将振动刺激与姿势训练及其他锻炼结合使用，其对步行功能的提升效果有限且不够稳定。（C）为了进一步提升姿势训练的效果，一些研究加入了增强的视觉反馈或虚拟环境，以此增强用户与模拟环境之间的互动，提高参与度并提供性能反馈。附表6C列出了6项一级研究和3项二级研究，这些研究表明，与不使用VR或其他疗法的训练相比，评估了在躺卧、坐姿或动态站立（非行走）任务中使用增强型或虚拟现实技术的效果。在3项一级研究和1项二级研究中，将常规物理治疗加上额外的虚拟或增强现实训练与仅进行常规物理治疗的效果进行了比较。在Lee等人130和Park等人131的研究中，实验组在4周内接受了12次、每次30分钟的姿势VR训练，同时在此期间每周还有5次、每次30分钟的常规物理治疗。对照组则仅接受常规物理治疗。在实验训练中，患者在仰卧、坐姿和站立练习时会收到基于计算机的动作反馈，而两组的常规治疗则主要集中在静态和动态平衡训练以及步态训练上。仅在1项研究130中观察到步速有显著提升，同时某些平衡指标也有改善。此外，Yom等人132的研究中，患者在常规物理治疗之外，还每天进行30分钟、每周5次的带有增强视觉输入的平衡训练，持续4到6周。在这项研究132中，实验干预是在6周内，每周10次、每次30分钟的常规物理治疗之后进行的。对照组则以相同频率接受常规治疗，但患者只是观看纪录片而非进行身体锻炼。在这两项研究中，接受常规康复训练加平衡训练的患者的步速改善均明显优于仅接受常规康复训练的患者。值得注意的是，实验组患者每周还额外接受了150分钟的肌肉训练，这可能也是导致其取得较好效果的原因之一。另外，在Kim及其同事129的一项研究中，实验组和对照组都在4周内接受了16次、每次40分钟的训练，这些训练采用特定的神经促进技术，旨在通过静态和动态站立训练来改善体重转移能力。实验组还额外接受了30分钟的VR姿势训练，使用的是头戴式VR系统，让患者能够练习各种动态站立任务。结果显示，与对照组相比，实验组在10MWT测试以及某些平衡指标方面都有显著改善。还有2项一级研究和2项二级研究评估了结合增强型或VR疗法的平衡训练与同等时长其他训练方案的效果。在Chung等人133和Llorens等人135的研究中，慢性脑卒中患者被随机分配到接受结合增强型视觉反馈（VR）的平衡训练组，该训练使用定制的头戴式VR系统，或仅接受无增强视觉输入的平衡训练组。Llorens及其同事135在4周内进行了20次、每次1小时的训练，其中被分配到实验组的患者除了接受包括体重转移、伸展任务和原地踏步在内的30分钟常规站立训练外，还需完成一些额外的行走训练。另外30分钟则用于练习站立时的踏步任务，要求患者在保持平衡的同时将一只脚移向目标位置。对照组则接受1小时的常规治疗。在Chung等人133的研究中，患者在6周内接受了18次、每次30分钟的训练，实验组使用头戴式VR系统进行仰卧或坐姿的姿势训练，重点在于核心肌群稳定，并通过该系统提供动作轨迹反馈。而对照组则进行相同时长和次数的类似平衡训练。两项研究都显示，与对照组相比，实验组在10MWT测试方面有更大改善，某些平衡指标也有提升。相比之下，Song和Park104以及Gil-Gomez等人134的2项研究则发现，与不使用VR或传统训练方法相比，平衡训练时加入增强型视觉输入并不能带来更好的运动功能改善。Gil-Gomez等人134使用Nintendo Wii对17名获得性脑损伤患者进行了20次、每次1小时的动态平衡训练研究。他们使用了3种不同的定制游戏程序，用于挑战患者在站立任务中的姿势稳定性，但结果发现，与同样时长的单纯平衡训练相比，10MWT测试结果并无显著改善。同样，Song和Park104比较了40名慢性脑卒中患者接受VR平衡训练与下肢测力计训练的效果。实验组使用Xbox Kinect进行了40次、每次30分钟的训练，重点是那些涉及动态平衡和体重转移的游戏活动。对照组则进行MOTOmed下肢测力计训练，每次30分钟，训练强度达到心率的40%。研究者报告称，两组在10MWT测试结果上存在差异，不过两组的步速都有所下降，其他临床平衡测试的结果则差异不大。最后，Fritz及其同事136研究了一组30名慢性脑卒中患者，他们被随机分配到两组：一组使用商业游戏系统（Nintendo Wii和PS）进行20次、每次50分钟的训练，共5周；另一组则不接受任何干预。这些游戏训练并未标准化，患者可根据助手的建议选择包含体力活动的特定游戏。游戏系统会提供视觉和听觉提示，同时还有助手在场，帮助患者在训练过程中保持正确姿势。尽管两组在步速（3米步行测试）和耐力（6MWT测试）方面都有所改善，但两组之间并无显著差异。综上所述，涉及不同反馈条件下坐姿和站姿平衡训练效果的研究共获得了22分中的4分（共11篇论文被纳入评估），占比为18%。加入振动元素的平衡训练获得了8分中的2分（25%），而加入增强型视觉反馈/VR的平衡训练则获得了18分中的6分（33%）。大多数研究存在的潜在局限性包括缺乏关于训练总时长或训练任务强度的详细信息，因此难以确定它们对训练效果的真正影响。其他局限性还包括VR系统的一致性不足，以及不同研究之间的差异可能导致结果不一致。研究建议6：需要进一步研究来验证那些在平衡训练中运用VR系统的积极研究结果，包括使用不同游戏系统进行的潜在对比效果研究，以及更详细地了解训练的时长、类型和强度等信息。行动建议7：急性发作型中枢神经系统损伤后的体重支撑型跑步机训练。鉴于有大量证据支持脑卒中后患者使用该训练方法，而在截瘫和创伤性脑损伤患者中的证据较少，临床医生不应对急性发作型中枢神经系统损伤后超过6个月的患者使用体重支撑型跑步机训练来提升其步速和行走距离，相较于其他干预措施而言（证据质量：I-II级；针对脑卒中的推荐强度：强）。行动建议总结：总体证据质量为1级。基于9项随机对照试验（6项1级，3项2级；总样本量275人），对于慢性脑卒中、截瘫和创伤性脑损伤且能够独立行走的患者来说，与其它干预措施相比，使用体重支撑型跑步机训练在提升步速和行走距离方面的益处较为有限。益处：与在地面上的步行训练或其他干预措施相比，体重支撑型跑步机训练对慢性脑卒中、截瘫和创伤性脑损伤且能够独立行走的患者的步速和行走距离提升作用似乎很小。风险、危害和成本：参加体重支撑型跑步机训练可能需要花费更多时间和金钱，包括往返训练地点的交通费用，以及购买相关设备和聘请培训人员以协助患者完成训练的相关成本。利弊评估：风险、危害和成本更为突出。价值判断：所有研究都包含大量治疗师的辅助，这可能会降低步行训练的强度。如果没有足够的治疗师辅助就使用体重支撑型跑步机训练，可能会产生不同的结果。而且，这些研究中的大多数患者即便不使用该训练设备也能在地面正常行走。对于那些无法独立行走或没有BWS辅助就无法行走的人，可能会出现不同的结果。故意的模糊性：过度使用BWS以及身体辅助可能会使得治疗效果与其他策略相比几乎毫无提升。患者偏好的影响：如果某种干预措施的效果不如其他替代方案，患者可能不太愿意参与其中。排除标准：由于研究主要关注步行速度或计时距离等指标，大多数研究都纳入了那些能够独立行走或借助BWS/身体辅助行走的参与者，因此该建议可能不适用于无法行走或需要此类辅助才能行走的人。质量改进：如果患者能够独立完成步态训练，治疗师可以考虑减少身体或机械辅助的程度。在没有辅助的情况下增加自主努力会提高步态训练对神经肌肉系统及心肺功能的负担，因此有必要记录训练强度（如心率、主观疲劳度）。实施与评估：对于已经能够行走的人，可能无需使用BWS或大量身体辅助，治疗师可以通过背带来评估患者的步态独立性，以确保行走训练时的安全。而对于无法行走的人，则可能需要较大的支持或辅助才能进行步态训练。支持性证据与临床应用：中风、脊髓损伤和脑外伤后，患者在行走时承受全身体重能力往往会出现受损。这种状况常常限制了步行训练的发展，于是人们设计了可调节的背带系统，能够在行走时承担部分体重。这类系统通常与电动跑步机结合使用，以便进行重复性的步态训练，已被用于脊髓损伤、脑外伤和中风患者的治疗中。此外，治疗师还会提供身体辅助，帮助患者持续行走，并努力引导他们形成“正常”的步态模式。有充分证据表明，对于中风、脊髓损伤和脑外伤后超过6个月的患者而言，与常规地面行走训练相比，BWSTT并不能带来更高的步行速度或距离（见附表7）。有三篇1级和两篇2级的研究显示BWSTT并无优势，而有一项研究则认为常规地面行走训练效果更好。这些研究的训练时长、总干预时间以及训练强度各不相同。在一项针对脊髓损伤患者的研究中，参与者每周进行3次BWSTT训练，每次60分钟，共13周，使用30%的BWS支撑，以患者自选的速度行走，必要时由治疗师协助抬起腿部。该训练组与常规物理治疗组以及进行相同时长、速度和辅助条件的地面行走组进行了比较。虽然未控制训练强度且未报告组间统计学差异，但从定性上看，地面行走组的平均心率在训练期间最高，但各组之间的步行速度并无差异。在另一项针对脑外伤患者的研究中，BWSTT组患者每周训练2次，每次15分钟，共14周，与接受相同时长常规地面行走训练的组别进行对比。两组还都接受了根据个体需求定制的30分钟训练。体重支撑从30%开始，当患者能够在行走时连续10次用脚跟触地时，支撑力度再降低10%，同时有1到3名治疗师提供辅助，以帮助患者保持正常的步态和体重分配。随着患者耐受能力的提高，跑步机的速度也会相应增加，但训练强度并未被记录。最终结果显示，两组在步行速度及6MWT指标上均无差异。还有另一项研究显示，慢性中风患者每周5次，每次30分钟，分别在BWSTT组或地面行走组进行训练，持续2周。在BWSTT组中，BWS起始值为30%，当患者能够以2.0英里/小时的速度行走且不需要治疗师协助时，支撑力度再降低至15%。在地面行走训练中，患者被鼓励以尽可能快的速度行走，但不得超过中等强度水平。尽管如此，两组在6MWT测试中仍无差异，不过地面行走组的步行速度提升更为明显。在另一项类似研究中，慢性中风患者每天训练25分钟，每周4天，共4周，分别进行BWSTT训练或地面行走训练。有两名治疗师协助患者行走，BWS起始值为30%，之后每周降低10%。患者的步行速度从0.044米/秒开始，根据耐受情况每天增加0.044米/秒，但训练强度同样未被记录。各组之间的步行速度也并无差异。还有另一项研究显示，慢性中风患者每天训练3小时，持续10天，其中1小时用于平衡训练，1小时用于力量训练、关节活动度训练和协调性训练，最后1小时则根据分组情况选择BWSTT训练或地面行走训练。在BWSTT组中，BWS的比例在8%到50%之间，如果患者无法形成正常的步态，就会得到手动辅助。除了训练目标是尽可能提高速度并减少BWS外，其余关于训练强度和速度的细节均未提及。各组在步行速度及6MWT指标上同样未见差异。有一项2级研究比较了脊髓损伤患者接受BWSTT训练与地面行走训练的效果。两组患者都参加了30次为期半周、每次30分钟的训练，内容包括被动拉伸、关节活动度训练，以及根据分组情况进行的BWSTT训练或地面行走训练。体重支撑从40%开始，每10次训练后降低10%。患者在两名治疗师的协助下，以自选速度行走。虽然未进行组间比较，但BWSTT训练后的步行速度有所提升，而地面行走训练则没有明显改善。与BWSTT与地面行走训练的比较结果不同，有一些证据表明，在中风、脊髓损伤和脑外伤后的慢性阶段，将BWSTT作为传统物理治疗的补充或在不采取任何干预措施的情况下使用，可能会改善患者的运动功能。有三项1级研究比较了每周2到5次、持续4周的BWSTT训练与以下几种训练方式的效果：(1)本体感觉神经肌肉促进训练，(2)不采取任何干预措施，(3)拉伸、肌肉强化、平衡训练以及地面行走训练。值得注意的是，Yen等人的研究除了其他训练内容外，还增加了BWSTT训练，因此参与者每周还要额外接受3次、每次30分钟的BWSTT训练。BWSTT组的患者以不同的速度进行训练，包括尽可能快的速度、他们能承受的舒适速度，或是根据自身能力调整的速度。训练时给予20%到40%的BWS支撑，这一支撑力度要么在整个训练过程中保持不变，要么在患者能够在无需治疗师协助的情况下用患侧肢体承受体重，或站立时膝关节屈曲角度超过15°时予以降低。在两项研究中，有1到2名治疗师协助患者实现正常的步态。而在第三项研究中，则没有提到训练过程中有治疗师提供辅助。所有研究均未报告训练强度。其中两项研究显示BWSTT组的步行速度有更大提升，另一项研究则未发现两组之间存在差异。重要的是，Yen等人的研究中的参与者除了接受其他治疗外，还进行了BWSTT训练，而Takao等人的研究则是将BWSTT与不采取任何干预措施的效果进行比较，不同的训练方案可能导致了结果的差异。最后，Sullivan及其同事的一项1级研究比较了以更快速度（2.0英里/小时）、较慢速度（0.5英里/小时）或可变速度（0.5-2.0英里/小时）进行BWSTT训练的效果。参与者在4到5周的时间内共接受了12次训练，每次20分钟。只要患者能够保持速度和正确的肢体动作，就会给予最高40%的BWS支撑，且该支撑力度会随着训练的进行而逐步降低。患者可以根据需要休息。尽管所有组的10MWT成绩都有所提升，但各组之间并无显著差异。不过，由于该研究是将BWSTT与其他BWSTT训练方法进行比较，因此不被计入评分范围（见附表7）。总体而言，关于BWSTT效果的研究在总共18分的评分体系中仅获得了2分，占被评估的9篇文章的11%。几乎所有研究中的参与者都 already能够独立行走，无需依赖BWS或身体辅助，因此该建议可能不适用于无法行走或因中枢神经系统损伤或其他合并症而需要BWS辅助才能行走的人。研究建议7：应进一步研究BWSTT训练中步态活动的量和强度，以确保患者能够积极投入训练。行动建议8：急性中枢神经系统损伤后的机器人辅助步行训练。基于现有证据，对于中风和脊髓损伤后的患者而言，机器人辅助步行训练具有一定效果，但对于脑外伤患者而言证据较为有限，因此对于急性中枢神经系统损伤后超过6个月的患者，治疗师不应使用外骨骼机器人或椭圆机来进行步行训练，以提高其步行速度和距离，相比其他干预方案而言效果更佳（证据质量：I-II级；针对中风和脊髓损伤的建议强度：强）。行动建议总结：综合证据质量为1级，共有8项1级研究和3项2级随机对照试验（总计348名参与者），比较了机器人辅助步行训练与其他训练方法的效果。在慢性中风、脊髓损伤和脑外伤且能够独立行走的患者中，各组在步行速度和距离方面均无显著差异。另有4项研究（共69名参与者）比较了摆动辅助与摆动阻力训练的效果，也未发现显著差异。益处：与常规地面行走训练或其他干预方案相比，机器人辅助训练似乎对慢性中风、脊髓损伤和脑外伤且能够独立行走的患者的步行速度和距离提升作用甚微。风险、危害与成本：参加机器人辅助训练可能需要额外的时间和费用，因为患者需前往训练地点。用于辅助步态训练的机器人设备也可能价格昂贵。此外，机器人训练还可能导致皮肤刺激和腿部疼痛。利弊评估：风险、危害和成本方面的问题更为突出。价值判断：大多数研究在机器人辅助训练之外还使用了BWS支撑，这两者都可能降低训练强度。如果在训练过程中不额外使用BWS而仅依靠机器人辅助，可能会产生不同的结果。这些研究中的所有参与者都 already能够独立行走，无需依赖机器人设备，因此对于无法行走或必须依靠机器人设备才能行走的患者，训练效果可能会有所不同。故意的模糊性：机器人辅助的程度以及是否需要BWS支撑，可能是导致这种训练方式相比其他策略效果不佳的原因。患者偏好的影响：有些患者可能愿意尝试先进技术，而另一些患者则可能对其心存顾虑。如果某种干预措施的效果不如其他替代方案，患者可能就不太愿意参与其中。排除标准：由于研究主要关注步行速度或计时距离等指标，大多数研究很可能只纳入了那些无需机器人辅助就能独立行走的参与者，因此该建议可能不适用于无法行走或需要机器人辅助才能行走的人。质量改进：如果患者能够独立完成步态训练，治疗师可以考虑减少身体或机械辅助的程度。在没有辅助的情况下增加自主努力会提高步态训练对神经肌肉系统及心肺功能的负荷，因此有必要记录训练强度（如心率、主观疲劳度）。实施与评估：如果机器人设备能够帮助患者提高参与度或增强神经肌肉功能，那么患者的训练效果可能会得到改善，治疗师应考虑在训练过程中监测患者的心血管反应。支持性证据与临床应用：慢性中枢神经系统损伤后，异常的步态模式十分常见。为此，人们开发了各种机器人设备，用于辅助那些需要大量努力的步行训练，旨在帮助患者在慢性中枢神经系统损伤后形成更正常的步态。有充分证据表明，与单纯步行训练相比，使用机器人辅助的步行训练并不能提高中风、脊髓损伤和脑外伤后处于慢性阶段的患者的步行速度或距离（见附表8）。在其中的4项研究中，参与者使用Lokomat机器人进行步行训练，同时接受10%到35%的BWS支撑，而对照组则在接受相同程度BWS支撑的同时，还由治疗师在跑步机上提供手动辅助。在Field-Fote和Roach的研究中，参与者还被分为地面行走组或带有电刺激功能的跑步机训练组。训练次数从1237,150次或18次训练课147到60次训练课148不等，每次训练的时长在20到45分钟之间。不同研究中的训练速度也有所差异。在Esquenazi等人的研究中147，训练速度由受试者自行选择，且每进行三次训练后会重新评估。Hornby等人的研究37中，训练起始速度为2.0公里/小时，之后每隔10分钟根据受试者的承受能力增加0.5公里/小时，直至达到3.0公里/小时。Westlake和Patten的研究150中，行走速度较慢的组别保持在0.69米/秒以下，而行走速度较快的组别则保持在0.83米/秒以上。Field-Fote和Roach的研究148中，鼓励受试者以尽可能快的速度行走。只有在Hornby等人的研究37中发现了各组之间行走速度的显著差异，且结果更有利于非机器人辅助组。各组之间行走距离的差异仅在Field-Foote和Roach的研究148中发现，同样有利于非机器人辅助行走组。另有两项研究比较了机器人辅助行走训练与单纯行走训练对慢性中风患者的效果，结果显示两者在行走能力方面没有差异146,149。在这些研究中，机器人辅助组的受试者使用带有BWS149的机电式步态训练器或能在地面行走时为每个髋关节提供辅助的Stride Management Assistance装置进行训练146。Peurala等人的研究149中，受试者被分为机器人辅助行走训练组、机器人辅助训练结合下肢电刺激组以及普通地面行走组。除了常规物理治疗外，每组还需进行20分钟的行走训练，每周训练5次，共持续3周。各组在6分钟步行测试中的行走速度和距离均无差异。Buesing等人的研究146中，非机器人辅助组的受试者进行高强度跑步机训练（心率达最大心率的75%）以及功能性活动能力训练。机器人辅助组的受试者则进行高强度地面行走训练（心率达最大心率的75%），同时还包括在多种地形、障碍物和楼梯上的功能性行走训练。两组均每节训练45分钟，每周3次，持续6到8周。训练后各组之间的行走速度并无差异。在最后一项比较机器人辅助行走训练与单纯行走训练的研究145中，受试者被分为使用Lokomat跑步机训练且最多有40%体重支撑的组，以及不使用体重支撑或治疗师辅助的单纯跑步机训练组。两组均每节训练1小时，每周5次，共持续4周。机器人辅助组的起始速度为0.45米/秒，根据受试者的承受能力逐步提高，且在整个训练过程中逐渐减少体重支撑。对照组的速度则在每次1到2次的行走过程中根据受试者的承受能力逐步提高，目标是让受试者以尽可能快的速度行走。机器人辅助组的行走速度提升更为显著。还有强有力的证据（2项1级研究和2项2级研究）表明，对于慢性中枢神经系统损伤患者而言，机器人辅助行走训练并不能带来比传统物理治疗、坐式机器人训练或力量训练更高的行走速度或距离99,151–153。Stein等人的研究151中，受试者佩戴动力膝关节矫形器，每周3次，每次约50分钟，共持续6周，进行行走和功能性活动能力训练。对照组则进行相同时长的团体治疗，内容包括伸展运动和低强度行走。两组在6分钟步行测试中的行走速度和距离均无差异151。Labruyère和van Hedel的研究99中，脊髓损伤患者要么在Lokomat上训练，要么进行为期4周、每周4次、每次45分钟的下肢力量训练，之后再转换到另一种训练方式。在Lokomat组中，体重支撑从30%开始并根据受试者承受能力逐步降低，起始速度为1到2公里/小时，随后根据承受能力逐步提高。在10分钟步行测试中，力量训练组的快速行走速度提升更为明显，而两组在受试者自行选择的行走速度方面则无差异。Ucar及其同事的研究152中，慢性中风患者被分为使用Lokomat的跑步机训练组，以及接受包括主动和被动关节活动度训练、助力性练习、患侧腿部力量训练以及平衡训练在内的传统物理治疗组。两组均每周5次，每次30分钟，共训练2周。在Lokomat组中，行走速度约为1.5公里/小时，体重支撑约为50%。如果受试者能够在全身重量的作用下将速度提高到1.5公里/小时以上，那么Lokomat的辅助作用就会相应减少。这项研究并未比较两组训练前后的步态速度变化，但在训练结束后，两组之间的步态速度存在显著差异，机器人辅助组表现更好。有多项研究探讨了在慢性中枢神经系统损伤患者的行走训练中，机器人设备提供摆动阻力与摆动辅助时，其对行走功能的影响154–157。其中两项研究针对慢性脊髓损伤患者154,156，另一项针对中风后患者155，这些患者每周训练3次，共进行12到36次训练，分别使用绳索驱动的机器人设备或Lokomat提供外部摆动辅助或阻力。在这三项研究中，尽管两组的6分钟步行测试中的行走速度和距离都有所改善，但两组之间的改善程度并无差异。另一项采用交叉设计的研究157中，截瘫患者被随机分配到先使用绳索驱动的机器人设备提供4周的摆动阻力或摆动辅助训练，之后再转到另一组继续接受4周的相反类型训练。两种训练方式都能提高行走速度和距离，且两组之间无差异。这些研究未进行评分，也未纳入推荐意见，因为它们比较的是不同形式的机器人辅助行走训练，且未说明其他FITT参数是否存在差异。总体而言，那些研究机器人辅助行走训练效果的研究共获得了22分中的4分（占所分析的11篇文章的18%）。重要的是，由于这些研究以行走速度和计时距离作为评估指标，因此所有参与研究的受试者很可能无需机器人辅助就能独立行走。所以，这些建议可能不适用于无法独立行走的个体，或是因严重功能障碍或其他合并症而需要机器人辅助才能行走的人士。此外，大多数研究并未明确说明所采用的训练强度，而有人认为正是训练强度的差异导致了部分研究结果不一致且呈负面趋势214。研究建议8：未来的研究应进一步评估实验性机器人疗法中步态活动的量和强度，以确保患者能够付出足够努力并积极参与训练。其他研究还有些研究符合所有纳入标准并接受了评估，不过所研究的干预措施类型差异较大，且某些特定干预措施尚未达到本临床实践指南要求的最低研究数量（即4项研究）。那些研究非行走干预措施对行走速度和距离影响的研究包括对动作观察/心理练习215–217、仰卧位时小腿振动218、受损脚踝的主动和被动关节活动度训练219、设备辅助下的坐姿双侧腿部运动220、结合视觉反馈的脚踝锻炼221,222以及结合镜面反馈的脚踝锻炼223的效果评估。另外一些聚焦于行走训练的研究包括3项在行走时使用节奏性听觉刺激的研究224–226、2项基于社区环境的行走训练研究41,227，以及那些在跑步机行走过程中加入每日步数反馈的研究228、倾斜行走训练229、转向训练230、障碍物跨越训练231，还有将电刺激与快速和慢速跑步机行走相结合的研究232。还有一些研究在跑步机行走时加入手臂摆动辅助233、纳入双重任务训练234，以及比较了不使用体重支撑的常规跑步机训练与地面行走训练225,235，还有2项研究评估了结合姿势矫正的跑步机训练236或能提供步态时空模式反馈的训练237。许多这类研究都显示出相比对照干预措施更积极的成果，如果未来有足够的证据支持，这些研究成果可能会被纳入本临床实践指南的修订版中。讨论本临床实践指南总结了针对中风、截瘫或脑外伤后至少6个月的患者，旨在提高其行走速度和计时距离的各类干预措施的相对有效性，同时重点分析了可能影响运动功能恢复的训练参数。建议采取的干预措施（见表5）包括高强度步态训练或结合增强型视觉反馈（如虚拟现实技术）的训练。那些疗效证据尚不明确的干预措施包括力量训练、下肢骑行训练、循环训练以及结合增强型视觉反馈的站立平衡训练。而对于中风、截瘫或脑外伤后超过6个月仍能独立行走的患者，指南则不建议采用不结合增强型视觉反馈的坐姿和站立平衡训练、机器人辅助行走训练以及体重支撑跑步机训练。这些建议的制定是基于特定的纳入标准，包括所研究的患者群体、研究设计考量以及所使用的评估指标，具体内容已在前面阐述。表5 临床实践指南关于运动功能方面的最终建议建议措施 应该采取的干预措施 有氧（中高）强度行走训练（强度超过心率储备的60%或最大心率的70%）、结合虚拟现实的跑步机训练可以考虑采取的干预措施 多组多次的力量训练，强度超过1RM的70%、循环训练或组合训练、骑行训练（尤其是高强度骑行）、结合虚拟现实的站立平衡训练不应采取的干预措施 不结合增强型视觉反馈的坐姿和站立平衡训练、机器人辅助行走训练、在物理治疗师协助下的体重支撑跑步机训练缩写：BWSTT，体重支撑跑步机训练；HR，心率；1RM，一次最大重复重量；VR，虚拟现实。训练参数对运动功能的影响本临床实践指南的一个目标是明确在旨在改善行走功能的干预措施中，训练的具体内容、强度和时长各自所起的作用。现有证据表明，这三者都对康复训练的效果有影响，但没有任何单一的训练参数足以带来良好的训练效果。具体而言，任务特定练习的量被认为是一个重要因素，而建议采取的干预措施，如高强度步态训练和结合虚拟现实的行走训练，都包含了针对性的步态练习。重要的是，这类练习的持续时间较长（1到6个月），每周进行2到3次，每次训练1到1.5小时，说明训练量相当大。本指南中的一些研究还测量了训练过程中的步数，结果显示根据所采用的训练方案，每次训练的步数可达4000步24,79,82，这一数值远远高于普通神经疾病患者的日常步数65,66。遗憾的是，其他研究并未估算训练期间的总步数，未来如果能够利用相关设备来测定步数，或许能更准确地了解这一训练参数对功能改善的贡献。不过需要指出的是，尽管不被推荐，体重支撑跑步机训练和机器人辅助行走训练也提供了大量的步态练习机会。这两种干预措施之间的一个关键区别可能在于训练的强度或受试者在训练过程中的主观参与度。为了达到理想的心率范围，高强度的运动干预显然需要更高的神经肌肉活动水平。此外，结合虚拟现实技术的训练175可能通过视觉反馈或设置具有目标导向性的任务176,177，进一步提升受试者的主观参与度，从而增加神经肌肉和心脏的负荷，不过目前尚无相关的强度测量数据。相反，带有体重支撑和人工辅助的跑步机训练，或者机器人辅助训练的心脏负荷可能较低214,238，尤其是当这些技术能提供充分的身体引导时239,240。未来的研究或许可以考虑监测这些或其他干预措施过程中的心血管负担，即便这并非研究的明确目标，因为步态练习的量和强度很可能是影响训练效果的关键因素。虽然指南推荐了特定的行走训练方法，但那些并不涉及大量步态练习的其他干预措施则取得了不一致的训练效果。例如，大多数研究评估的循环训练、组合训练、骑行训练或力量训练虽然强度相对较高（如达到最大心率的百分比或1RM的百分比），但并未显示出一致的行走能力改善效果。带有额外视觉反馈的平衡训练也未能带来一致的益处，而没有视觉反馈的坐姿和站立平衡训练则相比其他训练方法几乎没有任何改善效果。现有数据表明，那些提供大量针对特定任务（即步行）的训练策略，尤其是在较高的心血管强度下或通过增加参与度/显著性来进行的训练，能够提升步行速度和计时距离，而那些非特定且强度较低的干预措施则只能带来不稳定或微不足道的运动功能改善。最后，由于在步行任务中并未监测心血管强度，虚拟现实研究的结果与预期有所不同。不过，这些发现可能揭示了任务训练的具体性对训练效果的潜在影响，同时也表明提高参与度或设置更具吸引力的任务或许能进一步提升训练效果。随着运动康复领域进一步的应用研究和临床研究的发展，应进一步明确设置具有吸引力且能提高参与度的任务所带来的好处，以便制定更有效的训练方案并应用于临床实践。

临床意义
这些建议的制定旨在为临床医生提供指导，帮助他们采用基于证据的策略，从而在急性神经损伤后最大限度地恢复步行功能。在实施过程中，一个重要考虑因素是选择符合特定纳入标准和结果指标的研究。具体而言，只有那些研究对象处于损伤后的慢性阶段（超过6个月），且主要评估指标为步行速度或计时距离的研究文章才会被纳入考虑。尽管采用这些标准是为了减少自然恢复差异或主观评估结果（如行动独立性）带来的影响，但实际上许多人在受伤后很早就开始接受康复治疗，此时其功能障碍更为严重。鉴于本指南所依据的研究对象特点，这些建议并不直接适用于那些受伤后仍无法行走的患者。

鉴于上述局限性，“循证实践”这一概念被引入，以帮助将研究成果应用到临床实践中，同时考虑到不同患者的具体情况可能与用于制定建议的研究条件存在差异。在尝试运用循证实践理念实施各种策略时，那些影响训练效果的一般性训练参数可能比具体训练方案的细节更为重要。有研究指出，目前的建议也可能适用于亚急性损伤患者，因为影响运动反应的训练参数——如训练的具体性、强度和量——在这些患者身上同样适用。以往及近期针对亚急性中风且能够行走的患者的研究表明，与低强度步行或传统干预方法相比，高强度步行训练能带来更大的步行能力提升。相反，若在亚急性中风患者中不尝试提高训练强度，那么即使采用机器人辅助训练或手动辅助的BWSTT训练，也可能无法取得理想效果。在评估非步行类干预措施时，即便加入额外的生物反馈，力量训练或平衡训练带来的改善效果也往往不如传统策略显著。对于那些无法行走的患者群体，或许更需要重视这些关键的训练参数。例如，有研究比较了BWSTT训练与无BWS的跑步机步行训练以及地面步行训练的效果，发现那些无法行走或步行速度低于0.2米/秒的患者，通过BWSTT训练后，在运动功能独立性方面取得了显著进步。虽然这些研究与当前建议相悖，但BWSTT或许能让那些依赖程度更高的患者获得比传统方法更多的步行训练机会。同样，对于那些需要大量辅助才能行走的患者，如果能有更多训练机会，机器人辅助步行也可能带来积极效果。尽管这些策略在亚急性中枢神经系统损伤后可能有所帮助，但临床医生仍应继续使用那些被认为能影响步行效果的训练变量，如训练强度、任务吸引力以及训练量。此外，通过提高心血管和神经肌肉的训练强度或增加反馈机制，还可以进一步提升BWSTT训练和机器人辅助训练的效果。因此，建议临床医生在训练过程中监测心率或主观疲劳感，以确保训练强度和患者的主动参与度适宜。虽然本文无法涵盖所有关于亚急性损伤且无法行走的患者的相关研究，但亟需制定更多指南，以弥补目前在该领域研究上的不足。

建议的实施
在康复领域推行基于证据的干预措施一直面临诸多挑战，而临床实践指南的制定则为临床医生提供了宝贵资源，有助于他们将现有研究成果融入日常诊疗工作中。就当前的临床实践指南而言，其中推荐的干预措施（表5）与当前实际诊疗模式（表4）之间存在差异，这凸显出制定有效的知识转化和实施策略的必要性。为协助推进相关工作，美国神经物理治疗协会已成立一个知识转化工作组，其核心目标是开发相关工具和流程，以促进这些建议的落地实施。该工作组的成员涵盖了不同领域的专家，其中包括具备实施经验和知识转化能力的专业人士。本节所提供的内容仅为初步建议，未来还将通过更详细、全面的流程来进一步完善这些建议。

实施过程中的促进因素与障碍：那些能够促进临床实践指南被采纳的因素（促进因素）或阻碍其实施的障碍（障碍因素）往往是多方面的，且会受到具体情境的影响。我们试图识别出一些可能影响这些建议在临床实践中应用程度的关键促进因素和障碍。首先，美国神经物理治疗协会成员所完成的调查（表4）有助于了解当前常用于改善目标患者群体步行功能的治疗策略。那些符合建议的优选治疗方案可视为促进因素，例如地面步行训练（91%的受访者将其列为最常用的三种干预措施）和跑步机训练（40%）。而某些虽有效但很少被采用的策略则属于障碍因素，比如有氧训练（仅13%的受访者提及）。实际上，临床医生完全具备实施和监控有氧训练所需的技能，而且也很容易在地面步行或跑步机训练中加入高强度训练内容。虽然使用能够监测运动时生理指标（如心血管功能）的设备可能具有一定价值，但其成本以及在医疗机构中的可获得性或许会成为障碍，不过这些障碍通常不难克服。另外，那些用于提高高强度训练安全性的昂贵设备，如跑步机或地面行走时的安全带系统，也可能构成更大障碍，不过或许可以通过为这类设备提供资金支持，而非将资源投入到效果较差的其他技术或设备上。

其他障碍还包括使用效果较差的治疗策略，比如低强度的坐立平衡训练和力量训练，而这些策略分别是64%和27%的受访者所采用的改善运动功能的主要方法。平衡训练是传统康复策略的重要组成部分，许多神经康复教材以及研究生和住院医师培训课程中都将其作为应对步态缺陷的标准方法进行教学。遗憾的是，几乎没有证据表明坐立平衡训练能够有效促进步行功能的恢复。此外，研究中采用的力量训练通常是在较高相对强度下进行的（超过1RM的70%），而临床上很多力量训练项目可能并未达到推荐的标准强度。无论哪种情况，这些干预措施的实际效果都尚不确定。因此，实施策略应着眼于限制这类训练方式，或逐步减少临床实践中低强度、非特定的干预措施的使用。

资源利用：此外，还考虑了与资源利用相关的问题，尤其是实施这些干预措施所需的时间和成本。对于中高强度步行训练而言，其优势之一在于无需特殊设备即可开展，不过专门的训练带系统和跑步机或许能进一步提升该训练方法的普及率。另一个重要考量是在高强度训练方案中，以及初次评估时，对心血管功能进行监测，以识别潜在的心血管风险。这包括所有中高强度的运动项目，如步行训练、骑自行车、力量训练和循环训练等，在这些活动中都需要持续监测心脏负荷，以确保安全并达到推荐的强度标准。监测工具可以是脉搏血氧仪，或是价格较低的胸戴式或腕戴式心率监测器。如果在训练前通过运动测试进行更复杂的心血管监测，比如按照推荐标准使用12导联心电图系统，那么这类设备成本较高，且需要具备心血管风险评估经验的医疗专业人员来操作。

对于虚拟现实步行或平衡训练而言，另一个重要考虑因素是康复过程中所使用的虚拟现实系统的成本。实际上，本指南中所提到的研究中所使用的系统几乎都是定制化的，这可能会限制其在其他场景中的应用前景。不过，我们也认为在不同研究中使用不同的虚拟现实系统或许有助于推动这些技术的应用，因为具体使用哪种系统可能并非决定性因素。有一种假设认为，仅仅通过视觉化、互动式的训练方式就能促使患者产生变化。未来的研究有望确定哪些活动或虚拟现实系统最能激发患者的积极性，从而获得最佳训练效果。此外，未来的研究还应分析不同虚拟现实系统的成本效益。

建议：以下建议为临床医生在实施本临床实践指南中的各项建议时提供参考，更详细的信息将由美国神经物理治疗协会组建的实施团队提供。应在诊所中易于取用的位置放置一份本临床实践指南，或者等待美国神经物理治疗协会指定的知识转化团队开发出其他相关工具后加以使用。应配备能够监测生命体征的设备，如心率监测仪、血压计，以确保在高强度训练过程中的安全，同时也可使用视觉反馈系统（如虚拟现实技术）来提高患者的参与度。应在电子病历系统中设置自动提示功能，以便及时下达开展高强度训练的指令，并在训练过程中持续监测和记录患者的生命体征。应建立审核和反馈机制，以增加针对患有相关疾病的患者的特定任务训练的量和强度，相关记录应保存在病历中，供管理人员用来评估是否达到了推荐的训练标准。应为临床医生提供培训，帮助他们了解那些对于慢性截瘫、脑外伤和中风患者而言，并不能有效改善运动功能的常规康复策略的替代方案，比如坐立平衡训练。应根据建议的优先级来安排治疗时间，将“应当”执行的建议置于“可以”执行的建议之前，同时尽量减少“不应”执行的建议。医疗机构应制定相关政策，要求新员工和现有员工在电子病历中记录基于证据的实践内容，以便在年度员工考核中进行评估。

局限性与未来建议
后续将会提出关于特定干预措施的进一步研究建议，不过还有一些问题值得特别关注。首先，针对脑外伤和截瘫患者的研究数量与针对中风患者的研究数量之间存在明显差异。为弥补这一不足，建议中明确指出了哪些患者群体已经接受了这些干预措施的测试。今后应加大努力，评估不同策略在那些研究不足的患者群体中的效果。此外，尽管本指南仅纳入随机对照试验（即1级或2级研究），这被认为是该指南的一个优点，但所选文献仍存在一定的局限性。本指南中包含的许多研究样本量较小，因此可能无法足够有力地证明步行速度或距离方面的统计学差异。虽然已有大量非随机和随机研究探讨了物理干预对步行功能的影响，但未来研究仍应确保招募足够的受试者数量，并在启动研究前进行功效分析。此外，本指南及其中所引用的研究还有一个局限性，那就是缺乏关于物理治疗干预剂量的详细信息。虽然实验组通常会明确说明训练的持续时间、频率和次数，但关于实际训练次数或心血管及神经肌肉训练强度的详细数据，在实验组研究中很少见，而在对照组研究中则更为少见。在部分研究中，作者们指出干预措施包含特定的活动，不过这些活动描述可能与其它研究采用的标准定义存在差异。这类差异仍妨碍着对各种策略相对效力的评估，因此强烈建议未来的研究在涉及任何康复干预时，详细说明干预的剂量参数，包括数量、类型和强度。另一个需要考虑的问题是特定建议所带来的成本，比如基于虚拟现实的步态训练以及平衡训练（程度较轻）。由于许多研究使用了定制的系统，这些系统可能比市面上的虚拟现实产品更为复杂（或许也更为有效），其高昂的成本可能使得其在临床应用中难以被采用。尽管康复机器人的使用并不一定受限于特定设备的成本，但关于其成本效益的充足数据仍然缺乏，这是康复研究需要进一步探讨的领域，以便更好地了解这些干预措施的价值。在后续研究中加入更多的成本效益分析，将有助于更深入地了解治疗师所采用的康复干预措施的效力与效率。最后，目前的临床实践指南仅以步速和计时距离作为主要的步行功能评估指标，这部分是因为这些指标在各项研究中被广泛用于评估步行功能，同时也是美国物理治疗协会制定的临床实践指南中所推荐的评估指标。不过，我们认识到还有其他与步行相关的评估指标也很重要，比如步行时的动态稳定性、跑步机上的最大步行能力，以及主观和客观的社区活动能力指标（日常步数）。最后这一指标对于参与者的整体健康和功能至关重要，但在许多研究中很难得到改善，即便那些研究已能显著提升患者的步速和步行功能（不过也可参考Moore等人24以及Danks等人228的研究）。未来的研究或许应该纳入社区活动能力指标，以评估患者步行功能在现实生活中的变化。

结论
在急性神经损伤发生后6个月以上的人群中，旨在提高步行速度和距离的策略相关研究证据在近几十年里大幅增加。人们的观点已经从那些恢复可能性较低的代偿性训练策略，转变为认识到特定的康复策略对于改善步行功能具有至关重要的作用。目前的临床实践指南正是根据过去几十年来相关研究的结果而制定的，旨在突出这些策略的重要性。随着研究的不断发展，该指南也将随之更新，以反映最新的科学成果，并有望进一步优化临床和研究建议，从而推动基于证据的实践。

研究建议总结
研究建议1：高强度步行锻炼的效果较为一致，不过锻炼强度和步数练习量的差异仍需进一步研究。此外，还应评估那些在某些研究中采用的高强度锻炼的效果及安全性。
研究建议2：未来的研究应评估训练总量（活动重复次数）和训练强度，以确定它们在这些结合虚拟现实的步行训练中的相对作用。另外，训练中使用的不同虚拟现实系统在吸引患者参与方面的能力可能有所不同，其相对效力也需要进行评估。
研究建议3：应进行更高强度（≥70% 1RM）的多组多次强化训练与其他特定任务训练（即步行训练）之间的比较，以评估这些策略在步行能力和力量提升方面的相对效力。
研究建议4：现有研究表明，高强度骑行锻炼可能对步行功能有益，因此未来应进一步研究骑行的效果，尤其是与其它更具针对性的步行训练相比的效果。
研究建议5：未来的研究应充分考虑那些精心设计训练内容、明确训练数量、类型和强度的循环训练及组合训练方案，并将其与预期能同样改善步行功能的等时长传统训练进行对比。
研究建议6：需要更多研究来验证那些在平衡训练中运用虚拟现实系统的积极研究结果，包括使用不同游戏系统的潜在效果比较研究，以及关于训练数量、类型和强度的更多细节研究。
研究建议7：未来的研究应评估在BWSTT测试中步态活动的数量和强度（心血管负荷），以确保患者能够充分投入并主动参与训练。
研究建议8：未来的研究应评估在实验性机器人疗法中步态活动的数量和强度，以确保患者能够充分投入并主动参与训练。