周围性前庭功能减退的前庭康复：美国物理治疗协会神经物理治疗学会更新的临床实践指南

《Journal of Neuro-Ophthalmology》：Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction: An Updated Clinical Practice Guideline From the Academy of Neurologic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association

　　背景：未得到纠正的前庭功能减退可导致头晕、平衡障碍、视物波动感、注视和步态不稳定，以及导航能力和空间定向能力下降，从而可能影响患者的生活质量、日常活动能力、驾驶能力及工作表现。据估计，美国有三分之一的成年人存在前庭功能障碍，且这一比例会随年龄增长而上升。有大量证据表明，前庭物理治疗能够减轻症状、改善注视力和姿势稳定性，提升前庭功能减退患者的功能水平。本修订后的临床实践指南旨在通过提供基于证据的锻炼建议，改善急性、亚急性和慢性单侧及双侧前庭功能减退患者的护理质量和治疗效果。

方法：本指南是对2016年指南的修订，通过对2015年至2020年6月间发表在6个数据库中的相关文献进行系统回顾而制定。纳入的文章类型包括针对人类受试者的元分析、系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照系列以及病例系列，且均为英文文章。共有67篇文章被认为与本临床实践指南相关，这些文章都经过了严格的证据等级评估。

结果：有充分证据表明，对于因前庭功能缺陷而出现功能障碍、活动受限及参与限制的单侧及双侧前庭功能减退成人，临床医生应为其提供前庭康复治疗。也有充分证据表明，由于单独进行随意扫视或平滑追踪眼动（即不伴随头部运动）并不能有效提升注视稳定性，且可能带来更多危害，因此临床医生不应采用此类方法。有中等到充分的证据表明，临床医生可针对特定的活动受限和参与限制，采用包括虚拟现实或增强感官反馈在内的特定锻炼技术。有充分证据且考虑到患者意愿后，临床医生应提供监督下的前庭康复治疗。有中等到较弱的证据表明，临床医生可建议患者每周到诊所就诊，并在家进行注视稳定性锻炼，具体要求为：（1）急性/亚急性单侧前庭功能减退患者，每天至少3次，每次至少12分钟，持续至少12天；（2）慢性单侧前庭功能减退患者，每天3至5次，每次至少20分钟，持续4至6周；（3）双侧前庭功能减退患者，每天3至5次，每次20至40分钟，持续约5至7周。有中等证据表明，对于慢性单侧前庭功能减退患者，临床医生可建议其每天进行至少20分钟的静态和动态平衡锻炼，持续时间至少4至6周；而对于双侧前庭功能减退患者，则根据专家意见，建议锻炼时间至少为6至9周。有中等证据表明，临床医生可依据实现主要目标、症状缓解、平衡与前庭功能恢复正常，或病情进展停滞等标准来决定终止治疗。有中等到充分的证据表明，临床医生可评估可能影响康复效果的各种因素，包括症状出现时间、合并症、认知功能以及药物使用情况。

讨论：最新证据支持2016年指南中的原有建议。有充分证据表明，前庭物理治疗能为单侧及双侧前庭功能减退患者带来显著益处。

局限性：本指南主要针对外周前庭功能减退，因此其建议可能不适用于中枢性前庭障碍患者。研究纳入的标准之一是前庭功能减退需通过客观的前庭功能检测来确定，所以该指南可能不适用于那些仅有头晕、平衡障碍或视物波动感症状但未被诊断为前庭功能减退的患者。

免责声明：这些建议旨在为接受前庭物理治疗的患者提供优化康复效果的指导。本指南的内容是在美国物理治疗协会和神经学物理治疗学会的支持下，经过严格审查流程制定的。作者声明没有利益冲突，并保持编辑独立性。如需了解更多作者观点，可观看视频，即补充数字内容1，链接为：http://links.lww.com/JNPT/A369。

目录
引言与方法
行动方针摘要……122
与先前指南的差异……123
证据等级与建议级别……124
引言……125
方法……131

行动方针与研究建议
指南的更新与修订……136
未来发展方向……166
指南实施建议……167
研究建议总结……168

致谢与参考文献
致谢……170
参考文献……170

表格与图表
表1：研究证据等级……124
表2：建议级别定义……124
表3：缩写列表……125
表4：常用术语定义……127
表5：基于ICF模型划分的前庭功能减退患者结局指标汇总……129
表6：前庭功能减退患者的患者报告结局指标……130
表7：慢性单侧前庭功能减退患者的前庭锻炼及剂量……
图表：流程图……132

行动方针摘要
外周前庭功能减退患者的治疗干预
行动方针1：前庭康复治疗对急性及亚急性单侧前庭功能减退成人的有效性。临床医生应为急性或亚急性单侧前庭功能减退患者提供前庭物理治疗（证据质量：I级；建议强度：强）。
行动方针2：前庭康复治疗对慢性单侧前庭功能减退成人的有效性。临床医生应为慢性单侧前庭功能减退患者提供前庭物理治疗（证据质量：I级；建议强度：强）。
行动方针3：前庭康复治疗对双侧前庭功能减退成人的有效性。临床医生应为双侧前庭功能减退成人提供前庭物理治疗（证据质量：I级；建议强度：强）。
行动方针4：扫视或平滑追踪锻炼对外周前庭功能减退患者（单侧或双侧）的有效性。临床医生不应将扫视或平滑追踪锻炼作为针对单侧或双侧前庭功能减退患者注视稳定性的专项锻炼（证据质量：I级；建议强度：强）。
行动方针5：不同前庭康复治疗方法对前庭功能减退患者的比较有效性。临床医生可根据患者具体的功能障碍、活动受限及参与限制，提供针对性的锻炼技术以实现相应目标（证据质量：II级；建议强度：中等）。
行动方针6a：外周前庭功能减退患者（单侧及双侧）的最佳平衡锻炼剂量。临床医生可为慢性单侧前庭功能减退患者开具静态和动态平衡锻炼处方，要求每天至少20分钟，持续至少4至6周（证据质量：II级；建议强度：弱）；也可考虑为这类患者开具此类锻炼处方；对于急性/亚急性单侧前庭功能减退患者，目前尚无法给出具体剂量建议（证据质量：II级；建议强度：专家意见）；对于双侧前庭功能减退患者，建议锻炼时间为6至9周（证据质量：III-IV级；建议强度：专家意见）。
行动方针6b：外周前庭功能减退患者（单侧及双侧）的最佳注视稳定性锻炼剂量。临床医生可建议患者每周到诊所就诊，并在家进行注视稳定性锻炼，具体要求为：（1）急性/亚急性单侧前庭功能减退患者，每天至少3次，每次至少12分钟（证据质量：II级；建议强度：弱）；（2）慢性单侧前庭功能减退患者，每天3至5次，每次至少20分钟，持续4至6周（证据质量：II级；建议强度：弱）；（3）双侧前庭功能减退患者，每天3至5次，每次20至40分钟，持续约5至7周（证据质量：III级；建议强度：弱）。
行动方针7：监督下前庭康复治疗的有效性。临床医生应为单侧或双侧外周前庭功能减退患者提供监督下的前庭物理治疗（证据质量：I级；建议强度：强）。
行动方针8：决定停止外周前庭功能减退患者前庭康复治疗的准则。临床医生可将实现主要目标、症状缓解、平衡与前庭功能恢复正常，或病情进展停滞作为停止治疗的依据（证据质量：II级；建议强度：中等）。
行动方针9：影响康复效果的因素。临床医生可评估可能影响康复效果的各种因素（证据质量：I-II级；建议强度：中等到强）。
行动方针10：从生活质量角度考量前庭康复治疗的利弊。临床医生应为外周前庭功能减退患者提供前庭物理治疗，旨在提升其生活质量（证据质量：I级；建议强度：强）。

与先前指南的差异
最新证据支持2016年临床实践指南中的原有建议。有充分证据表明，前庭物理治疗能为单侧及双侧前庭功能减退患者带来显著益处。除特殊情况外，对于出现前庭功能减退相关症状（如不稳、近乎跌倒或实际跌倒）或体征（如头晕、失衡、运动敏感及视物波动感）的个体，尤其是50岁以上的群体，应为其提供前庭物理治疗。对于大多数患者而言，这种治疗能改善其平衡能力、减少症状困扰、促进功能恢复（包括日常活动能力）、降低跌倒风险并提升生活质量。不过也有部分证据表明，双侧前庭功能减退患者的动态姿势稳定性及生活质量提升幅度不及单侧患者。现有新证据来自18项随机对照试验、9项前瞻性队列研究和8项回顾性队列研究。指南中的行动方针描述更为详细，明确了质量提升机会、刻意保留的模糊性以及实施和审核相关内容。还有新证据支持在急性单侧前庭功能减退发作后的前2周内尽早开始前庭物理治疗。指南也建议考虑多种平衡训练方式，包括低技术型训练、虚拟现实训练、视动刺激训练、平台扰动训练以及振动触觉反馈训练。此外，指南还提出了针对慢性单侧及双侧前庭功能减退患者平衡锻炼剂量（强度、时长或频率）的新建议。另有更有力的建议支持根据24项新研究的结果来决定何时终止治疗。指南还进一步明确了可能影响康复效果的因素，包括药物作用和轻度认知障碍等。

证据等级与建议级别
本前庭功能减退临床实践指南旨在为因外周前庭功能减退而接受前庭物理治疗的患者优化康复效果。因此，其建议旨在为负责照顾这类患者的医疗从业者以及提供前庭物理治疗的临床医生提供指导。临床医生应在自身具体的临床实践情况、患者个体状况、临床判断以及潜在危害考虑的基础上解读本指南。本指南中对文献的证据等级评定、对建议的强度分级均遵循国际上公认的循证实践方法。指南首先介绍了证据等级和行动方针级别的定义，随后总结了11项行动方针，再对每项行动方针进行详细描述，所包含的信息均符合医学研究所制定的透明临床实践指南标准。指南还包含了研究建议内容。本指南中所有涉及随机对照试验的研究文章都由2名评审员进行评估，其证据等级是根据循证医学中心为干预研究制定的标准来确定的。表1阐述了用于确定证据等级的评级标准。评估相关文章时采用了美国物理治疗协会的实验性干预措施批判性评价工具。2名受过培训的评审员独立使用该工具对每篇报道随机对照试验的文章进行质量评估，根据评估得分并结合随机化、盲法以及至少80%的随访率等标准来确定证据等级。此外，评审员还会根据CAT-EI中所定义的设计优缺点，对研究的整体质量进行评分，分为高、合格、低和不合格四个等级。指南制定小组会对这些质量评分进行审核，若研究存在局限性，则会适当调整最终的证据等级。队列研究则由指南制定小组的2名评审员使用苏格兰院校间指南网络的方法学检查表进行评估。其他干预性研究则由GDG根据其研究设计来评定证据等级（见表1）。表1. 研究的证据等级I级证据来自高质量（临界评价得分≥50%，随访率＞80%，且具有盲法处理及适当的随机化设计）的随机对照试验。II级证据来自高质量队列研究（随访率＞80%）或质量较低（临界评价得分＜50%，或不符合高质量标准）的随机对照试验。III级证据来自病例对照研究、质量较低的队列研究或回顾性研究。IV级证据来自病例系列。V级证据为专家意见。建议的等级反映了支持该建议的证据的整体强度。各项建议的等级标准在原有指南中已有规定，详见表2。在整份指南中，每项建议前都会有一個加粗的字母等级（A-D），用以表明建议的强度，随后是具体建议内容以及支持该建议的证据总结。表2. 建议等级的定义A级建议证据强度强：有大量I级和/或II级研究支持该建议，其中至少需有1项直接针对该主题的I级研究。建议态度为“应当”或“不应当”。B级建议证据强度中等：有1项高质量随机对照试验或大量II级研究支持该建议。建议态度为“可以”或“不可以”。C级建议证据强度弱：有1项II级研究或大量III级和IV级研究支持该建议。建议态度为“可以”或“不可以”。D级建议为基于指南制定团队临床经验并结合现有证据（这些证据可能存在矛盾）提出的最佳实践。建议态度为“可考虑”。每项建议前都会有一个加粗的字母等级（A-D），用以表明建议的强度。该表格的彩色版本可在网上查看（网址：www.jnpt.org）。引言临床实践指南的目的与范围美国物理治疗协会旗下的神经物理治疗学院致力于制定临床实践指南，以帮助物理治疗师/物理治疗助理优化患者的康复效果。此次修订版的指南汇总了自2015年以来有关外周前庭功能减退患者视觉前庭物理治疗的最新研究证据（本文中使用的缩写列表见表3，具体定义和术语见表4）。此外，该指南还指出了未来需要进一步研究的方向，以完善针对外周前庭功能减退患者的临床管理证据。表3. 缩写列表缩写名称定义ABC活动特定平衡信心量表ANPT神经物理治疗学院A/PA前后方向APTAAmerican Physical Therapy Association（美国物理治疗协会）BBS伯格平衡量表BEST平衡评估系统测试BPPV良性阵发性位置性眩晕BVH双侧前庭功能减退，包括部分或完全丧失功能CAT-E实验性干预研究的临界评价工具CDP计算机化动态姿势图CON对照组COP压力中心COR颈眼反射CPGC临床实践指南cVEMP颈前庭诱发电位DGID动态步态指数DHIDizziness Handicap Inventory（头晕障碍量表）DRS残疾评定量表DVAD动态视力DVDD数字视频光盘ECE闭眼EO睁眼EXP实验组FES跌倒效能量表FGA功能性步态评估FRT功能 reach测试FSST四方形步态测试FTSST5次坐立测试GDG指南制定小组GDS老年抑郁量表GSEG注视稳定性训练GST注视稳定性测试GDG指南制定小组10 MWT10米步行测试HADSH医院焦虑抑郁量表HEP家庭锻炼计划HIT头部冲击测试HMD头戴式显示器或设备ICF国际功能、残疾和健康分类标准JNPT《神经物理治疗杂志》LOE证据等级m/l内侧-外侧MCIM轻度认知障碍MCID最小临床重要差异值CTSIB改良版平衡感觉互动临床测试mini-BEST迷你版平衡评估系统测试MSTM运动敏感性测试NHANES全国健康与营养调查OFIOscillopsia Functional Impact Scale（视动障碍功能影响量表）OKSOptokinetic stimulus视动刺激OSQOscillopsia Severity Questionnaire（视动障碍严重程度问卷）PANAS积极情绪消极情绪量表PICOPatient, Intervention, Comparison, Outcome（患者、干预措施、对比组、结果）POD术后天数POMAPerformance-Oriented Mobility Assessment（以功能为导向的移动能力评估）PPPDP持续性姿势感知性头晕PSFSPatient Specific Functional Scale（患者特定功能量表）PRO患者报告的结果QoL生活质量RCT随机对照/临床试验SF-3636项简版健康调查量表SIG特别兴趣小组SIGNScottish Intercollegiate Guidelines Network（苏格兰大学间指南网络）SLSS单腿站立SOTS感觉组织测试TUG快速起身测试TUG Dual Task具有认知和运动双重任务的TUG测试UCLADQUCLA头晕问卷UVH单侧前庭功能减退，包括部分或完全丧失功能UVL单侧前庭功能丧失VADLVestibular Disorders Activities of Daily Living Scale（前庭障碍日常生活活动量表）VAPVestibular Activities and Participation Scale（前庭活动与参与量表）VAS视觉模拟量表VeDAVestibular Disorders Association（前庭障碍协会）VEMP前庭诱发电位VHQ眩晕障碍障碍问卷VOR前庭眼反射VORx1一次VOR观察范式训练VORx2两次VOR观察范式训练VPT前庭物理治疗VR虚拟现实VRBQ前庭康复益处问卷VSR前庭-脊髓反射VSS眩晕症状量表VVAS视觉性眩晕模拟量表vHIT视频头部冲击测试表4. 常见术语的定义术语及缩写定义单侧前庭功能减退一侧外周前庭感觉器官和/或前庭神经出现部分或完全丧失功能双侧前庭功能减退两侧外周前庭感觉器官和/或前庭神经出现部分或完全丧失功能急性症状出现后的最初2周亚急性症状出现后2周至3个月之间慢性症状持续超过3个月前庭眼反射在头部移动时维持稳定视觉的机制，包含两个组成部分：由半规管介导的角向VOR，用于补偿头部/身体的旋转；由耳石介导的线性VOR，用于补偿平移运动。头部冲击测试通过在所检测的半规管平面内进行高加速度、小幅度的头部旋转，来检测VOR功能。注视稳定性训练旨在提升注视稳定性的训练，其设计基于VOR适应和替代的理论。这类训练旨在引发神经元对头部运动的长期反应变化，从而减轻症状，并使头部移动时的注视和姿势稳定性恢复正常。适应训练的例子包括VORx1和VORx2。替代训练旨在促进替代策略的发展（例如，通过预先编程眼动，包括扫视动作），以替代受损的前庭功能，从而保持注视稳定性。替代训练的例子包括在目标物之间进行眼-头联动训练，以及记忆目标物训练。VSR替代训练旨在推动替代策略的发展（例如，更多依赖视觉和体感线索），以替代受损或丧失的前庭功能，进而改善姿势和步态稳定性。习惯化训练通过让患者反复接触某种刺激性因素，逐渐降低症状的训练方式。平衡训练旨在优化支撑姿势控制的各类系统功能的训练，可分为低技术型（静态或动态训练）和高技术型（如虚拟现实训练）。低技术型平衡训练包括重心控制训练、预判性和反应性平衡控制训练、多感官训练以及步态训练等。训练难度可通过改变视觉线索（如减少、消失或移动的视觉信号）、体感输入（如不同硬度、不平坦或移动的地面）、支撑基础（如罗马尼亚稳态测试、双人站立和单腿站立）、头部运动或认知任务等方式逐步提升。动态平衡训练的例子包括体重转移训练、边走边转头训练，以及根据患者能力在站立或行走时同时完成其他任务（如手臂动作）的训练。高技术型平衡训练包括虚拟现实：通过计算机生成真实或想象的环境，患者可通过自身动作与之互动，例如Wii Fit平衡板、Biodex设备、Cave自动虚拟环境以及头戴式显示器等。视动刺激：利用视动盘、移动房间或较低技术水平的设备（如电脑上的复杂屏幕保护程序或动态视觉环境视频）产生的重复性移动视觉图案。增强型感觉反馈通过另一种感觉通道传递感觉信息，以替代或补充缺陷的感觉功能。振动触觉反馈：当患者偏离垂直方向的程度超过设定阈值时，向其提供触觉反馈。触觉提示：通过触觉传递信息，例如拐杖所提供的感觉。平台振荡：结合水平正弦波运动与振荡动作。代偿对于前庭障碍的代偿是一个渐进的过程，很可能是由中枢神经系统主导的。这一过程可能包括调整剩余的VOR功能、采用替代策略、让症状逐渐习惯化以及重新获得姿势控制能力。眩晕指一种自我运动或周围环境运动的错觉；通常表现为身体旋转的感觉，但也可能出现非旋转型的眩晕。头晕是对头昏、天旋地转、不稳感或空间定向障碍的统称。失衡感指感觉自己失去平衡或不稳定。视动障碍指在头部移动时，感觉物体在移动或模糊，通常表现为物体“跳动”，尤其是在快速移动头部或自我运动时会出现这种感觉。老年前庭病是一种与年龄相关的慢性前庭综合征，其特征是在存在轻度双侧前庭功能减退的情况下，出现不稳、步态异常和/或反复跌倒的情况。持续性姿势感知性头晕指持续时间≥3个月的持续性头晕、不稳感或非旋转型眩晕（如自我或周围环境摇晃的感觉异常）。这类疾病通常在急性或间歇性前庭或平衡问题之后出现，但也可能在非前庭因素影响下发生（如心理压力）。本指南的主要目的是通过系统地评估自原版指南发布以来关于外周前庭功能减退患者前庭康复的同行评审文献，根据新研究的质量及时更新建议内容。本指南纳入的证据类型包括元分析、系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究和病例系列。在此次修订中，仅纳入了以人类为研究对象、用英语撰写且发表于2015年之后的文章。目前已有许多结局指标被用来评估前庭功能障碍的影响，以及指导并监测视觉前庭物理治疗的康复效果。然而，对于适用于前庭功能减退患者的核心结局指标，目前尚无共识。因此，本指南不涉及对具体结局指标的建议。Vestibular Evidence Database to Guide Effectiveness工作组提出了针对前庭功能减退患者的结局指标建议（网址：http://www.neuropt.org/professional-resources/neurology-section-outcome-measures-recommendations/vestibular-disorders）。表5和表6分别列出了根据国际功能、残疾和健康分类标准（ICF）分类的结果指标汇总。表5：基于ICF模型划分的用于评估前庭功能减退患者的结果指标汇总。指标：所测内容；ICF层级：身体结构/功能。动态视力，仪器测量：通过计算机评估头部运动时的视力与静止状态下的视力差异5,6。动态视力，非仪器测量（临床）：使用视力表进行临床评估，比较头部运动时的视力与静止状态下的视力7,8。注视稳定性测试，仪器测量：通过计算机评估在何种最快的头部旋转速度下仍能识别固定大小的视标9。头部冲动测试，仪器测量（视频HIT）：评估头部冲动时的前庭定向反应以及是否存在明显的和隐性的眼跳动作10。头部摇晃眼震测试：通过被动移动头部来评估前庭定向反应，判断在停止摇晃后是否会出现眼震11。罗姆伯格试验：评估双脚并拢时的静态站立平衡能力12,13。改进版罗姆伯格试验：评估双脚呈并排姿势（脚跟触碰脚尖）时的静态站立平衡能力12,13。感觉组织测试：通过改变视觉/体感反馈条件来计算机化评估姿势控制能力14,15。带有头部摇晃的感觉组织测试：比较头部旋转与头部静止时的姿势稳定性16。主观视觉垂直度——桶状测试及仪器测量：通过“桶状测试”这种低成本方法或光线条进行客观测试，以评估对垂直度的感知17。（改良版）平衡感觉交互临床测试：在睁眼/闭眼以及不同表面硬度条件下评估姿势控制能力18–20。视觉模拟量表：在10厘米长度的刻度上量化头晕、失衡和眩晕等症状的程度21,22。视觉眩晕模拟量表：使用视觉模拟量表评估9种复杂视觉运动情境下的视觉眩晕强度23。运动敏感性测试：在16次快速改变头部或身体姿势的过程中评估由运动引发的头晕情况24。眩晕症状量表：评估平衡问题、躯体焦虑以及自主神经兴奋症状25。ICF层级：活动/参与。5次坐起-站立测试：评估下肢力量，有针对老年人和前庭功能障碍患者的标准数据26–28。30秒椅子站立测试：评估下肢力量，有针对老年人的标准数据29。功能性伸展测试：评估在固定姿势下向前伸展的最大距离30,31。步态速度（10米行走测试）：以患者偏好速度行走32–34。平衡评估系统测试（BESTest）：评估影响姿势控制的6个方面35。迷你BESTest：BESTest的简化版，包含14个项目，用于评估动态平衡能力，已在平衡功能障碍患者中得到验证36,37。伯格平衡量表：包含14个项目，用于评估日常活动中的静态平衡能力及跌倒风险38,39。动态步态指数：评估在多种行走任务中的姿势稳定性，包括改变速度、转头、绕过障碍物行走以及爬楼梯40,41。功能性步态评估：评估在多种行走任务中的姿势稳定性，包括并排行走、倒退行走以及闭眼行走42。四方形步态测试：评估向前、向侧方和向后跨过物体的能力43。单腿站立测试：评估仅用一条腿保持平衡的能力44。定时起身测试：评估行动能力及跌倒风险45,46。定时起身双重任务测试：在同时进行认知和运动双重任务时的行动能力及跌倒风险47,48。关于前庭证据数据库为制定有效治疗方案所提供的建议详情，可访问http://www.neuropt.org/professional-resources/neurology-section-outcome-measures-recommendations/vestibular-disorders查询（访问时间为2020年8月31日）。表6：前庭功能减退患者的患者自我报告结果指标。指标：所测内容。活动特定平衡自信量表：评估在各种活动中的平衡信心，避免摔倒或失衡49,50。平衡训练难度量表：患者自我评估平衡训练的难度程度51。残疾评分量表：根据症状描述及活动受限程度来评估残疾程度24。头晕障碍量表：评估因头晕而产生的障碍程度52。医院焦虑抑郁量表：包含14个项目的量表，用于识别患病患者的焦虑和抑郁情绪53,54。视动障碍功能影响量表：评估视动障碍对日常活动的影响55。视动障碍严重程度问卷：评估在各种活动中的视动障碍严重程度56。积极情绪与消极情绪量表：一种经过验证且可靠的工具，用于评估头晕患者的抑郁和焦虑状况57。UCLA头晕问卷：评估头晕的严重程度、发作频率及恐惧感，以及其对生活质量和日常活动的影响58。眩晕障碍问卷：评估眩晕对残疾、障碍及心理困扰的影响59。眩晕症状量表：量化眩晕症状、自主神经感觉及焦虑情绪的发作次数和频率，以及躯体化症状25。前庭功能与活动参与度：根据ICF WHO文件，评估头晕和/或平衡问题对患者完成各项活动能力的影响60。前庭功能障碍日常活动量表：评估患者在日常活动中的独立性61。前庭康复效益问卷：评估症状对生活质量的影响62,63。视觉模拟量表：评估患者对症状（如失衡、头晕或视动障碍）的感受程度21,64。视觉眩晕模拟量表：评估在可能引发头晕的复杂视觉运动情境下的视觉眩晕强度23。本临床实践指南的目的是通过提供基于证据的推荐意见，帮助改善前庭功能减退患者的护理质量及功能预后，这些建议适用于急性、亚急性和慢性前庭功能减退患者以及良性阵发性位置性眩晕患者。在缺乏足够证据时，则提供基于专家意见的建议。此外，还提出了不适合用于治疗前庭功能减退的锻炼方法的相关建议，以及不同锻炼方法的疗效比较、促进康复所需的监督程度、适当的锻炼强度、终止治疗的决策规则、可能影响预后的因素，以及前庭物理治疗对生活质量的影响。关于前庭功能减退患者前庭康复临床实践指南的背景与需求：单侧前庭功能减退是指一侧外周前庭感觉器官和/或前庭神经的部分或完全功能丧失65,66。急性前庭功能减退多由前庭神经炎引起，但也可能由外伤、手术切断、耳毒性药物、梅尼埃病或其他前庭耳蜗神经或迷路病变导致65–67。静息状态下前庭张力的急性不对称通常表现为眩晕、恶心和自发性眼震。还可能出现视动障碍、失衡以及步态/姿势不稳67,68。随着时间推移，前庭系统的静息放电率会自动重新平衡，通常在14天内就能减轻眼震、眩晕和恶心症状69。前庭系统不对称的其他症状还包括步态不稳、视动障碍、头部运动诱发的症状、空间定向障碍以及导航能力下降。要改善这些症状，就需要通过运动产生的误差信号来促进恢复70–73。当前庭功能减退的代偿能力较差时，患者在进行日常活动、驾驶、工作及锻炼方面的能力都会受到影响74,75。生活质量的下降可能导致焦虑、抑郁以及身体机能衰退76,77。对于某些人来说，前庭功能减退还可能引发一种称为持续性姿势感知性头晕的慢性疾病78。双侧前庭功能减退是指两侧外周前庭感觉器官和/或神经的功能减弱或完全丧失。已发现的病因超过20种，包括耳毒性药物、双侧梅尼埃病、神经退行性疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、遗传异常、血管性疾病、外伤性病因以及先天性病因68,79。在20%到51%的病例中，双侧前庭功能减退的病因不明68,80。常见症状包括头部运动时的视动障碍以及失衡81。患有双侧前庭功能减退的人在黑暗环境或不平坦的路面行走时会遇到困难。有研究显示，30%的急性前庭功能减退患者和50%的双侧前庭功能减退患者自出现前庭功能障碍以来曾发生过跌倒82。这类疾病常常会影响生活质量，而且由于工作相关的功能障碍，还会带来较高的社会经济负担83,84。前庭功能减退患者还可能出现空间导航能力下降，以及记忆、执行功能和注意力方面的问题85。医疗负担：根据2001-2004年的全国健康与营养调查数据，估计美国有35.4%的成年人存在需要医疗干预的前庭功能障碍（依据平衡测试结果）86。患有急性前庭功能减退和双侧前庭功能减退的患者的年均经济负担分别为3500美元和13000美元84。最近一项关于眩晕对医疗系统经济负担的系统性研究指出，由于生产力下降导致的误工会给医疗系统带来高昂成本87。患有眩晕的人每年在医疗支出上的花费比没有眩晕的人多818欧元（约合965美元）88。适当的治疗非常重要，因为头晕是导致跌倒的重要风险因素；与前同龄的健康人群相比，前庭功能减退患者发生跌倒的概率更高82,89。与跌倒相关的直接和间接医疗成本非常高90,91，而且跌倒还会降低生活质量92。此外，一项基于人群的研究表明，因急性前庭性眩晕而到急诊科就诊后，患者在1年内受伤的风险显著增加93。最近有研究显示，经年龄调整后，外周前庭功能减退的患病率为6.7%（在德国南部，有450人在过去12个月内患有中度至重度眩晕，另有190人从未有过头晕或眩晕的经历）；因此，估计欧洲和美国有5300万到9500万成年人受到前庭功能减退的影响66。Grill等人66的研究显示，6%的人存在单侧前庭功能丧失，4%的人存在双侧前庭功能丧失。前庭功能减退组的患者更容易出现跌倒、听力下降以及健康状况恶化的情况。作为前庭功能减退常见病因的前庭神经炎的发病率为每10万人中有15到162例94–96。Kroenke等人97在一项荟萃分析中估计，每年有630000人次因前庭神经炎或迷路炎而前往医疗机构就诊。然而，这一数字并未包括前庭神经鞘瘤或双侧前庭功能丧失等病因，因此可能会低估外周前庭功能减退患者的数量。Brodsky等人98报告了2016年美国国家健康访谈调查中3至17岁儿童出现头晕和平衡问题情况的统计结果。总体而言，5.6%的儿童报告有头晕症状（120万名儿童）或平衡问题（230万名儿童）98。在这些儿童样本中，头晕或平衡问题不存在性别差异。在2008年美国国家健康访谈调查的平衡与头晕补充调查中，报告称有64,046名美国人患有BVH99。在这些BVH患者中，44%的人改变了驾驶习惯，约55%的人表示社交活动减少，日常生活也面临更多困难99。与普通人群相比，BVH患者跌倒的风险高出31倍99。这些患者再次跌倒的概率为30%89。此外，25%的患者报告近期有过与跌倒相关的伤害99。

年龄与前庭功能障碍
随着年龄增长，前庭功能会逐渐下降100–103。根据德国的一项横断面研究，外周前庭功能减退的患病率从中青年群体的2.4%上升至79岁及以上群体的32.1%66。70岁以上人群的平衡障碍患病率为75%104，而80岁以上人群这一比例则上升至85%86。与年龄相关的前庭功能减退（老年性前庭病）症状可能较轻，通常表现为双侧前庭功能下降105，但也可能与其他感觉系统功能衰退相互影响，从而进一步影响行动能力106。患有前庭及平衡障碍的老年人，其跌倒风险是同龄健康人的5到8倍86、89。由于老年人跌倒会导致较高的发病率和死亡率，这类人群的前庭功能减退带来的更高跌倒风险尤为值得关注90。2015年，老年人因跌倒产生的费用每年接近500亿美元，其中大部分由医疗保险和医疗补助计划承担91。因此，能够降低跌倒风险的性价比高的治疗方法，不仅可以减少整体医疗开支，还能降低前庭功能障碍患者在独立生活能力及功能衰退方面的负担。

尽管儿童中的前庭功能障碍较为少见，估计患病率为0.45%107，但所有感音神经性听力损失儿童中，有20%到70%存在可能未被诊断出的前庭功能丧失108–110。此外，三分之一的有平衡问题的儿童也被发现存在前庭功能障碍110。对所有听力受损婴儿进行前庭功能筛查的持续前瞻性研究，将有助于更准确地了解儿童中前庭功能障碍的患病率111。

前庭物理治疗的疗效
前庭物理治疗训练能够减轻头晕症状，提高姿势稳定性，从而降低跌倒风险，同时还能改善前庭功能减退患者在头部运动时的视觉清晰度1、112–117。多项系统评价表明，有中等至较强的证据支持使用前庭物理治疗来管理UVH和BVH患者，尤其是可缓解症状、提升视线与姿势稳定性以及改善功能65、118。还有初步证据显示，前庭物理治疗可能对视觉空间工作记忆有积极影响119。这份针对外周前庭功能减退治疗的最新临床实践指南并未涉及良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病以及脑震荡等现有临床实践指南中所涵盖的病因120、121、122。

指南适用对象
本指南适用于临床医生、前庭功能障碍患者及其家属、教育工作者、研究人员、政策制定者以及医保支付方。本指南不应被视为医疗护理的标准，也不具有强制约束力。医疗护理标准是根据每个患者的所有临床数据来确定的，并会随着科学知识和技术的发展以及诊疗方式的变革而调整。这些实践准则仅应作为参考，遵循它们并不能保证每个患者都能获得良好治疗效果，也不意味着它们涵盖了所有正确的诊疗方法，或排除了其他能达到相同治疗效果的可行方案。对于特定的临床操作或治疗方案，最终决策应基于以下因素：(1) 临床医生根据患者具体情况所具备的经验和专业知识；(2) 现有的证据；(3) 可用的诊断和治疗方案；(4) 患者的价值观、期望和偏好。不过，我们建议在做出相关临床决策时，若要偏离强烈推荐的方案，应在患者的病历中予以记录。

研究方法
最初的前庭功能指南制定小组（C.D.H.、S.J.H.和S.L.W.）于2018年11月提议对原有的临床实践指南进行修订，将其转变为美国物理治疗协会的前庭功能专项指南。2019年4月又有3名成员加入该小组（W.J.C.），2019年9月又有2名成员加入（E.R.A.和C.W.H.）。2020年1月，该小组获得了美国物理治疗协会提供的1年资助，用于推进指南的修订工作。小组还招募成员组建了一个多学科专家咨询委员会，成员来自听力学、消费者权益保护、神经学、职业治疗、耳鼻喉科以及物理治疗领域，他们都积极参与前庭功能障碍患者的诊疗工作。此外，东田纳西州立大学和匹兹堡大学的学术图书馆员，他们擅长系统文献检索，也被纳入该咨询委员会。咨询委员会的首次会议于2019年12月举行，随后在次年又召开了两次会议。该委员会全程参与了指南内容与范围的确定，负责解答关键问题，并对临床实践指南的文本进行修改和审核。

文献检索
东田纳西州立大学奎伦医学院图书馆的学术图书馆员（Nakia Woodward，MSIS，AHIP；Richard Wallace，MSLS，EdD，AHIP）以及匹兹堡大学健康科学图书馆系统的图书馆员（Rose Turner，MLIS）在与指南制定小组（C.D.H.、S.J.H.和S.L.W.）的合作下，进行了系统性文献检索。检索使用了以下5个数据库：PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL以及Cochrane Library。最初的PICO问题设定为：“运动是否有助于改善外周前庭功能减退患者的功能恢复？”检索查询结合了患者群体（外周前庭功能减退）和干预措施（运动）相关的概念词，以找出至少包含其中一个概念词的文献记录（具体检索策略详见附录中的补充数字内容2，网址：http://links.lww.com/JNPT/A370）。所有数据库的检索时间范围均为2015年至2020年，语言要求为英语。在PubMed、CINAHL、EMBASE和Web of Science中，还设置了额外限制条件，排除病例报告和非同行评审的期刊文章。从这5个数据库中获取的文献都被导入Endnote软件（Clarivate公司，宾夕法尼亚州费城）中进行处理。在Endnote中去除重复文献后，这些参考文献又被导入Covidence系统评价软件（Veritas Health Innovation公司，澳大利亚墨尔本，网址：www.covidence.org）中进行标题/摘要审查以及全文审查。纳入研究的文献类型包括：元分析、系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究以及病例系列研究。文章的纳入标准为：研究对象为人类，以英语发表，且发表时间在2015年之后。排除标准包括：上半规管裂隙症、失明、原发性良性阵发性位置性眩晕、偏头痛、中枢性前庭障碍或中枢神经系统疾病（如帕金森病、多发性硬化症、中风、轻度脑损伤[脑震荡]以及小脑性共济失调）。首次系统性检索是在2019年2月进行的，共识别出1580篇潜在相关文章（见图a）。确定相关研究需经过三步流程：首先是对标题和摘要进行筛选，剔除明显无关的文章；其次是根据纳入/排除标准对全文进行审查；最后是查阅已纳入研究的参考文献列表，寻找可能被遗漏的相关文章。在去重后（共432篇），有1148篇文章的标题和摘要由指南制定小组的4名成员（W.J.C.、C.D.H.、S.J.H.和S.L.W.）分别进行审查，以排除明显无关的文章。如果成员之间意见不一致，会由第三名成员对文章的标题和摘要进行审核并作出裁决。根据标题和摘要，有1071篇文章因与研究主题无关而被排除，最终有77篇全文文章被纳入审查范围。每篇全文文章都由指南制定小组的2名成员根据纳入/排除标准进行审查。经过全文审查后，有37篇文章被认为与临床实践指南相关。

后续的文献检索仍采用相同的策略，于2020年3月进行，共识别出373篇文章（见图b）。在去重后（共81篇），又有291篇文章的标题和摘要由指南制定小组的6名成员（E.R.A.、W.J.C.、C.D.H.、S.J.H.、C.W.H.和S.L.W.）分别进行审查，剔除明显无关的文章。根据标题和摘要，有245篇文章因与研究主题无关而被排除，最终有46篇全文文章被纳入审查。在对全文进行仔细审查后，有24篇文章被认为与临床实践指南相关。学术图书馆员还发现有一篇文章在之前的检索中被遗漏。2020年6月，进行了第三次也是最后一次文献检索（见图c），此次检索采用了更广泛的搜索词，同时还加入了第6个数据库PEDro（相关内容详见附录中的补充数字内容2，网址：http://links.lww.com/JNPT/A370）。此外，一名研究生助理还查阅了系统评价文章及这些文章的参考文献列表，又发现了2篇相关文章。经过第三次检索后，又有6篇文章被认为与临床实践指南相关。

证据等级评估
证据等级是根据研究设计，参照循证医学中心为干预研究制定的标准来确定的（见表1），假设研究质量较高（例如，随机对照试验属于一级证据，队列研究属于二级证据）。随后，会根据研究设计选择合适的证据评估工具对研究质量进行评估，并根据整体质量评分调整证据等级。涉及随机对照试验的研究会使用CAT-EI工具进行严格评估。随机对照试验的一级和二级证据是根据评估得分再加上另外3项标准来区分的。评估得分是通过CAT-EI工具B部分的评分标准得出的，这些标准用于评估研究设计、研究实施和报告的严谨性，以及具体的研究结果。该部分包含20个问题，其中12个关于方法学，8个关于研究结果，每个问题对应1分，最终评估得分以百分比形式表示。一级随机对照试验的评估得分至少为50%，并且需要具备合理的随机化设计、盲法处理以及至少80%的随访率。二级随机对照试验的评估得分低于50%，或者研究未达到随机化、盲法处理以及至少80%随访率等要求。队列研究则由指南制定小组的2名成员使用SIGN方法学检查表（网址：www.sign.ac.uk）进行评估，该检查表规定回顾性研究不能被评为高质量。由于纳入临床实践指南的队列研究均为回顾性研究，因此最初被评定为三级证据，但如果发现其中存在重大缺陷，其证据等级则会降为四级。病例系列研究则根据其研究设计被评定为四级证据。目前关于前庭物理治疗的系统评价和研究数量较少，仅有一项元分析，因此没有给它们分配证据等级。不过，我们还是检索了这些文章的参考文献，确保所有相关文章都被纳入评估范围，然后对这些文章分别进行证据等级评定。

用于对文章进行证据等级评估的志愿者，是通过在线“招募志愿者”公告以及在前庭功能特殊兴趣小组的年度会议上发布的通知，从美国物理治疗协会的前庭功能专项指南工作组以及前庭功能特殊兴趣小组中招募的。这些物理治疗师志愿者先观看了美国物理治疗协会临床实践指南开发小组制作的关于如何使用CAT-EI工具的在线培训视频。随后，指南制定小组对这些选定的干预相关文章进行了严格评估，以此确立评估标准。志愿者最多可进行2次模拟评估，其评估结果会与指南制定小组的评分进行对比。只有那些评估结果与指南制定小组的评分一致性超过75%的志愿者，才有资格参与正式评估工作。28名志愿者成功完成了培训并参与了关键评估过程。每篇文章都由2名评审员进行关键评估，若评分出现分歧，则由这两名评审员共同讨论解决。在无法达成一致意见时，由GDG的成员来裁决。关键评估包括基于评分的证据等级、额外的标准（I-II级），以及CAT-EI给出的质量评级（高、可接受、低、不可接受）。GDG还设计了用于记录研究特征的电子数据表，包括证据等级、受试者数量、运动类型与剂量以及结果指标等。关键评估结果和数据提取信息由其中一名评审员通过Qualtrics平台（位于犹他州普罗沃市，网址：www.qualtrics.com）输入到在线调查系统中，随后导出至Microsoft Excel（位于华盛顿州雷德蒙德市）。GDG会对每篇文章的证据等级和质量评级进行审核，若存在严重的研究局限性，则会适当调整最终的证据等级。为减少偏见，GDG成员不会审核自己作为作者的文章。整个团队会共同讨论并就最终的证据等级达成共识，这些等级会被录入数据表中，用于制定建议（详见补充数字内容3中的Excel文件，网址：http://links.lww.com/JNPT/A371，其中包含了为纳入CPG而进行评估的研究的数据提取信息）。由于研究设计存在缺陷，有6篇文章的证据等级被GDG下调。

**制定建议**
来自3次搜索的数据提取文件汇总了每篇文章的结果（证据等级、受试者数量、运动类型与剂量、结果指标、研究结果以及益处/危害），这些数据构成了用于制定建议的证据表格。此外，每篇文章还会根据其与CPG中具体行动条款的关联程度进行分类，比如针对UVH患者与BVH患者的区别、不同类型的运动、剂量（强度、持续时间和频率），或是影响结果的各类因素。行动条款由GDG以及具有特定领域专业知识的外部顾问委员会成员共同起草，经GDG审议后确定，以此减少偏见并达成共识。同时，前庭障碍协会（VeDA）的负责人也代表了患者的观点，该协会是专为前庭障碍患者设立的消费者权益保护组织。用于判断建议强度的具体标准源自APTAA、ANPT和医学研究所发布的手册，以及所制定的评分规则表（表2）。GDG针对每一项行动条款制定了相应的建议，同时考虑了研究文章的质量、益处的大小，以及某种干预措施能否在降低危害、风险或成本的同时带来益处的确定性程度。根据标准化定义，现有的建议分为“强有力证据”（A）、“中等证据”（B）、“薄弱证据”（C）和“专家意见”（D）四种类型。此外，建议的制定还基于现有证据的局限性，A到D级的建议是根据文章的质量以及益处与危害的对比程度来确定的。建议的强度决定了制定行动条款时所需遵循的义务程度及具体用词（见表2）。如果益处的确定性很高，就会给出“应当”的建议；而如果某种干预措施带来的危害、风险或成本更大，即便益处存在，也会给出“不应”采取该干预措施的“强有力”建议。若益处的确定性为中等，就会给出“可以”的建议。“强有力”建议与“中等”建议的区别在于，前者是以大量I级或II级文章为依据，后者则仅以1篇I级文章或大量II级文章为依据（见表2）。对于“薄弱证据”建议，虽然益处的确定性为中等至较高，但依然会给出“可以”的建议。“中等”建议与“薄弱”建议的区别则在于是否有大量II级和III级研究作为依据（见表2）。“专家意见”类建议则表现为“可考虑”的建议。对于关于运动剂量的第6项行动条款，现有研究并未直接涉及具体使用的运动剂量，因此虽然对相关文章的证据质量进行了评分，但由于这一限制，建议仅为“薄弱证据”或“专家意见”级别。每项建议的整体证据质量反映了基于最新文献检索（2015-2020年）以及原有指南中所包含的研究（1985-2015年）的总研究数量。

**益处与危害的比较**
在本CPG中，“益处”指的是症状减轻（眩晕/头晕和/或平衡能力下降的程度降低），以及功能改善（头部移动时的视觉模糊现象减少、姿势稳定性提高、跌倒风险降低），这些均通过适当的结果指标所显示出的具有临床意义的改变来体现。相反，“危害”则指可能造成的身体或心理损伤、对患者安全构成的风险，以及实施干预措施所带来的成本。这类危害可能包括症状暂时加重的风险，以及跌倒或接近跌倒的风险增加。此外，还考虑了实施干预措施所需的成本（如设备费用或专业人员费用）、可用性以及可行性。其他相关成本或负担还包括治疗过程中产生的时间、交通等费用。在制定建议时，也充分考虑了患者的价值观和偏好（他们的观点、信念、期望和目标）。

**利益相关方的外部审查流程**
在公开征求意见之前，CPG的完整草案先由ANPT的循证文件委员会进行了同行评审。2021年4月，通过电子邮件向各专业机构（听力学、神经病学、职业疗法、耳鼻喉科、物理疗法以及Bárány协会）发送消息，同时在ANPT和前庭疾病专业组的网站及社交媒体上发布公告，向公众征求对CPG完整草案的意见。此外，还通过在VeDA的Facebook页面上发布消息以及向VeDA会员发送电子邮件，征求消费者的反馈。经过GDG审核后，合适的意见会被纳入指南的最终版本中。

**诊断考量**
本临床实践指南的重点是外周前庭功能减退的治疗，因此，那些主要涉及中枢神经系统病变的患者群体（如创伤性脑损伤、脑震荡、多发性硬化症和帕金森病）的相关研究都被排除在外。同样，以良性阵发性位置性眩晕为主的患者群体相关研究也被排除。不过，如果研究同时涵盖了外周前庭功能减退以及中枢病变或良性阵发性位置性眩晕的情况，且能够单独评估外周前庭功能减退的相关数据，那么这类研究也会被纳入。文献检索并未针对梅尼埃病或前庭神经炎等特定疾病，而是使用了更为通用的术语“前庭疾病”或“前庭障碍”。无论病因如何，患有外周前庭功能减退的人群都会被纳入研究范围。

**前庭功能减退的诊断标准**
只有经过前庭功能实验室检测确认患有外周前庭功能减退的文章，才能被纳入本CPG。这类检测包括用于评估半规管功能的冷热试验或旋转椅试验，用于评估耳石器功能的诱发肌电位测试或主观视觉垂直试验，以及用于评估前庭眼反射的功能的视频头动试验。单侧前庭功能减退的判定标准是，经过双温空气或水冷热刺激后，某一侧的前庭反应至少降低25%。Jongkees等人提出了用于计算左右两侧冷热反应不对称程度的公式。旋转椅试验可通过检测前庭眼反射的增益、不对称程度和相位，来评估频率高达1.0赫兹的前庭眼系统功能，进而用于诊断良性阵发性位置性眩晕。当无法进行旋转椅试验时，也可通过冷热反应来识别良性阵发性位置性眩晕。通常情况下，如果双温反应的总幅度低于12°/秒，就视为严重的双侧功能丧失；而低于20°/秒则表明存在中度至重度的良性阵发性位置性眩晕。基于视频头动试验的结果，如果水平半规管的VOR增益低于0.7，就表明存在前庭功能减退，其平均敏感度为66%，特异性为86%。大多数研究都采用了冷热试验或视频头动试验来评估前庭功能，因此研究结果可能会受到其他耳石器或垂直半规管功能的影响。目前关于水平半规管功能丧失与耳石器功能单独丧失的患者在康复效果方面的差异，尚知之甚少。

在本指南中，“急性期”指的是症状出现后的最初2周，“亚急性期”指的是症状出现后超过2周但不超过3个月的阶段，而“慢性期”则是指症状持续超过3个月的情况。

**治疗方案**
治疗外周前庭功能减退患者的主要方法是运动疗法。对于前庭神经炎或迷路炎发作后的急性期患者，虽然可能需要使用一些药物，如前庭抑制剂或止吐药，但现有证据并不支持使用药物来治疗慢性前庭功能减退患者。不过，短期、低剂量的抗组胺药可用于缓解症状，且不会对康复造成不良影响。对于那些反复出现眩晕或前庭功能波动、且无法通过生活方式调整或药物治疗等方法控制症状的患者，可以考虑采用手术或消融疗法。这种疗法的目的是将不稳定的功能缺陷转化为稳定的缺陷，从而帮助中枢前庭系统对UVH患者进行代偿。最初的前庭运动疗法是由Cawthorne和Cooksey在20世纪40年代提出的。Cawthorne-Cooksey运动疗法是一种旨在减轻运动诱发性头晕症状的VPT方法。该疗法包含一系列标准化的运动，包括仅进行眼球运动的练习、睁眼或闭眼时的头部运动、弯腰动作、坐立练习、抛球、爬梯子以及行走训练。患者的活动强度会逐渐增加，从躺下开始，到坐着，再到站立，最终实现行走。最近的一些研究将改良版的Cawthorne-Cooksey运动疗法与原始方案进行了比较，或者将Cawthorne-Cooksey运动疗法作为对照的家庭锻炼计划，又或者将其与其他辅助治疗方法，如深呼吸训练或本体感觉训练相结合。目前在美国，VPT是一种以运动为基础的治疗方法，它结合了4种不同的运动形式，用以解决在评估过程中发现的各项功能障碍、活动受限以及参与限制问题：(1) 用于增强注视稳定性的运动（包括适应性练习和替代性练习）；(2) 用于让患者逐渐适应症状的运动（包括视动性练习）；(3) 用于改善平衡能力和步态的运动（即平衡与步态训练）；(4) 增强耐力的步行训练。注视稳定性练习是基于前庭眼反射的适应性和替代性原理发展而来的。在前庭学文献中，适应性指的是前庭系统的神经元放电率在头部移动时发生长期变化，其目的是减少视网膜相对位置的滑动。从临床角度来看，这种放电率的变化能够减轻症状，使头部移动时的注视稳定性恢复正常，同时也能让姿势稳定性恢复正常。基于前庭适应性的注视稳定性练习要求患者在移动头部的同时保持对目标物体的注视，目标物体可以是静止的，也可以是移动的。这类练习通常被称为适应性练习。而基于替代性原理的注视稳定性练习则旨在引导患者采用替代策略，比如代偿性扫视或对眼球运动的预先编程，以此弥补缺失的前庭功能。这类练习通常被称为替代性练习。例如，在进行目标之间的主动眼-头协同运动时，患者会在头部移动之前先做出大幅度的眼球运动，以便于启动预先编程好的眼球运动。适应性练习和替代性练习通常都是在水平和垂直平面内进行头部运动的，不过也有研究者让患者在滚动平面内进行此类练习。在前庭学文献中，习惯化指的是在反复接触某种刺激性刺激后，患者的反应程度逐渐减弱，其目的是减轻与前庭系统相关的症状。习惯化练习的选择取决于那些会引发症状的特定动作或情境，比如复杂的视觉环境。在这种练习中，患者需要重复进行一些会导致轻度到中度症状的身体或视觉动作。习惯化训练是通过反复接触引发眩晕的特定刺激来实现的，这种有计划的重复刺激会随着时间的推移减轻症状。较新的习惯化训练方法则运用了更高技术，比如视动刺激或虚拟现实环境来辅助习惯化训练和/或平衡练习。视动刺激是利用视动盘、移动式房间、电脑上的复杂屏保或动态视觉场景视频所呈现的重复运动模式。虚拟现实则是指“任何能够生成真实或虚构环境模拟的计算机硬件及软件系统，参与者可通过自身动作与这些环境互动”，它能让人们沉浸在逼真且具有视觉挑战性的环境中（如洞穴体验或头戴式设备），同时也包括非沉浸式游戏环境中的相关活动。这两种方法都可通过调整刺激参数——如速度、运动方向、刺激大小/颜色、认知负荷以及给参与者的指令——来控制刺激强度。此外，还可以让受试者在进行视动刺激或虚拟现实训练时站立、转移重心、保持平衡或行走，以此增加平衡训练的难度。在具有复杂感官和动态条件的情况下进行的平衡与步态训练通常是视觉动力疗法的组成部分。这类通常属于“低技术”范畴的训练旨在优化姿势控制相关系统的功能，可能包括重心控制训练、预测性与反应性平衡控制训练、多感官训练以及步态训练。重心控制训练可包括通过改变站立时的体重分布或支撑基底（如罗姆伯格试验、双足站立、单腿站立）来提升训练难度。预测性与反应性平衡训练则涉及在自主或非自主状态下训练不同的平衡恢复策略（如踝部、髋部或步态调整策略）。多感官平衡训练则是在视觉（如视力受限或视动刺激）、前庭（如头部移动）和/或体感（如泡沫表面或移动表面）输入发生变化的情况下进行平衡训练。步态训练则是在动态条件下进行，可能包括边行走边转头或同时执行其他任务（如倒数等认知任务）。使用患者自我报告的平衡评分量表来衡量平衡训练的强度，有助于临床医生适当调整训练强度。有一些技术设备也被用于辅助平衡与步态训练，比如游戏技术、平台扰动/振动装置以及触觉振动反馈。游戏平台能让训练者感到有趣，如果受试者处于站立状态，还能同时改善前庭定向反射和姿势控制能力。平台扰动技术可用于增强站立时的姿势控制。触觉振动反馈则通过另一种感觉通道传递感官信息，以替代或补充受损的感觉功能。其目的是通过带有振动传感器的腰带为受试者提供关于身体在空间中位置的信息。触觉振动反馈通常用于在受试者倾斜角度超过设定值时发出警报。一般性体能训练，比如针对耐力的个性化渐进式步行计划，也是视觉动力疗法的常见组成部分，因为患有周围性前庭功能障碍的人往往会限制体力活动以避免症状加重。不过，仅进行不包含平衡训练的一般性体能训练（如骑固定自行车、等长肌力训练）对于前庭功能减退者而言并无明显益处。

目前已有多种结局指标被用来评估前庭功能障碍的影响，但对于应测量哪些功能方面尚未形成共识。前庭证据数据库指导有效性工作组提出了针对前庭功能障碍患者的具体康复结局指标建议，他们采用改良的德尔菲法来确定并筛选出推荐指标，相关建议可在http://www.neuropt.org/professional-resources/neurology-section-outcome-measures-recommendations/vestibular-disorders网站上查看。我们将在表5中根据国际功能、残疾和健康分类标准对结局指标进行总结，表6则列出了前庭功能减退患者的自我报告结局指标。

**指南的更新与修订**
这些修订后的指南是根据2015年2月至2020年6月间发表的科学研究成果进行更新的，预计将于2026年再次审议，若有新证据出现则可能会提前审议。在此期间对指南的任何修改都会在ANPT网站（www.neuropt.org）上公布。

**行动建议1：前庭康复在成人急性及亚急性单侧前庭功能减退症中的应用效果**
临床医生应为患有急性或亚急性单侧前庭功能减退症的患者提供视觉动力疗法（证据质量：I级；推荐强度：强）。

**综合证据质量**：A级，即有强有力的证据支持。相关研究包括5项I级、8项II级和5项III级研究。

**益处**：与未接受任何训练或接受虚假训练的对照组相比，接受视觉动力疗法的患者预后更好。

**风险、危害与成本**：部分患者在病情最严重的阶段进行训练时可能会出现恶心甚至呕吐的症状。有些医生可能会因担心出血或脑脊液泄漏的风险，而推迟术后早期的训练。训练过程中及之后也可能引发暂时性眩晕。此外，接受专业指导的前庭康复还需要额外的时间和费用，且训练参与可能会增加跌倒风险。

**利弊评估**：总体而言益处大于风险。

**价值判断**：尽早开始视觉动力疗法可缩短治疗周期，促进平衡能力恢复，减少症状，提升日常生活功能，降低跌倒风险，进而提高生活质量。

**意图性模糊之处**：临床医生和医疗机构需要结合自身患者群体情况、临床专业水平、机构资源以及支付方要求，来判断是否能为急性或亚急性单侧前庭功能减退症患者提供该疗法。

**个体偏好因素的作用**：患者的经济负担、时间安排以及交通便利程度也可能影响治疗决策。

**排除对象**：有出血或脑脊液泄漏风险的患者；因前庭功能减退症已不再出现眩晕或失衡症状的患者；认知功能严重受损、难以掌握所学技能的患者；因梅尼埃病而频繁出现剧烈眩晕发作的患者；活动能力严重受限、无法有效参与训练的患者。

**质量改进方向**：针对急性或亚急性单侧前庭功能减退症患者的视觉动力疗法方案可能会因患者个体差异、临床医生水平、治疗环境以及治疗方案（如训练时机和强度）的不同而有所差异，因此除非明确指定治疗方案，否则很难比较不同患者群体和机构收集到的数据。若能统一规范这些与患者和临床相关的因素以及治疗方案的报告方式，将有利于开展对比性研究。所收集的数据可用于分析临床医生的治疗效果与患者预后之间的关联，以及与内部和外部标准相比的优劣，进而优化医疗流程并产生新的研究成果。

**实施与监督**：医疗机构应确保为急性或亚急性单侧前庭功能减退症患者制定并统一检查和治疗方案。同时，也可考虑为部分患者提供基于技术、远程医疗或自主学习方法的视觉动力疗法作为替代方案。

**实践总结**：有充分证据表明，视觉动力疗法能为急性或亚急性单侧前庭功能减退症患者带来显著益处。除特殊情形外，对于出现前庭功能减退症相关症状（如失衡、接近跌倒或实际跌倒）或体征（如眩晕、平衡障碍、运动敏感及视物摆动感）的患者，尤其是50岁以上的群体，都应接受该疗法。视觉动力疗法可缩短治疗周期，促进平衡能力恢复，减少症状，提升日常生活功能，降低跌倒风险，进而提高生活质量。越来越多的证据支持临床医生尽早开始视觉动力疗法，以改善患者的视线稳定性。

**证据更新**
自2015年以来，又发现了4项II级研究131,146–148和2项III级研究149,150与这类患者相关。Tokle等人148在一项随机对照试验（II级）中，将患有急性单侧前庭神经炎的两组患者进行对比，两组均接受了10天的泼尼松龙治疗（前5天每天60毫克，随后5天逐渐减量）。实验组（n=27）除了接受常规治疗外，还参加了团体形式的视觉动力疗法训练，并需完成额外的家庭锻炼任务；对照组（n=38）则未接受任何干预。结果显示，实验组在训练后3个月和12个月的眩晕感知程度均有显著改善。到12个月时，与对照组相比，实验组在医院焦虑抑郁量表、眩晕障碍指数以及对于站立和行走时失衡感的感知方面都有显著改善。这项研究进一步为之前的建议提供了证据支持。Ismail等人148在另一项随机对照试验（II级）中，对60名20至50岁、因前庭神经炎而确诊为急性前庭功能减退症的患者在症状出现后3天内开始了治疗。这些患者被随机分为三组：一组接受甲泼尼龙治疗，每天20毫克，连续1周，随后1周逐渐减量（n=20）；另一组接受6周的视觉动力疗法训练（n=20）；第三组则同时接受激素治疗和视觉动力疗法训练（n=20）。视觉动力疗法包括家庭锻炼计划，内容涵盖前庭眼反射训练、平衡训练和步态训练，同时还提供了相关的书面说明和训练图解。所有患者在眩晕发作后1个月、3个月、6个月和12个月时都接受了热量不对称度、前庭诱发性肌源性电位幅度不对称度以及眩晕障碍指数的检测。这项研究中有24名患者在6个月和12个月的随访时退出了研究，称自己感觉良好，无需继续训练。研究者发现，两组患者在1个月时耳石器功能障碍的程度都有明显改善，且两组之间没有差异。所有组的耳石器功能也呈现出类似的改善趋势，到6个月时几乎所有组的耳石器功能都已完全恢复。所有组的眩晕障碍指数在1个月、2个月、6个月和12个月时都有所改善，但组间不存在差异。这项研究的局限性在于没有设置不接受视觉动力疗法、激素治疗或虚假治疗的对照组，无法体现功能的自然恢复情况。因此，这项研究的结果并不能进一步强化支持视觉动力疗法用于急性或亚急性单侧前庭功能减退症患者的证据体系，反而与Tokle等人的研究结果相矛盾。Tokle等人148研究中的患者年龄更大（范围为18至70岁，平均年龄52±14岁），这或许可以解释两者存在的差异。此外，在Tokle等人的研究中，患者不仅接受了专业指导下的训练，还有家庭锻炼计划。另有研究显示，大约50%的前庭神经炎患者随着时间推移，其热量前庭不对称现象会出现自发恢复。Yoo等人146在一项II级研究中，对35名患有急性前庭神经炎的患者进行了研究。这些患者被随机分为两组：一组接受视觉动力疗法（包括前庭眼反射训练和边行走边转头训练），同时服用银杏叶提取物，另加甲泼尼龙治疗（n=18）；另一组仅服用银杏叶提取物，不加甲泼尼龙治疗（n=17），甲泼尼龙的用法为每天48毫克，连续9天，随后5天逐渐减量。两组患者在1个月和6个月的随访时，其热量敏感性、通过vHIT检测的前庭定向反射增益、感觉组织测试得分以及眩晕障碍指数均有改善，但组间没有差异。这项研究显示，视觉动力疗法有助于恢复前庭定向反射功能、改善平衡能力并减少症状，但由于没有设置不接受任何训练或虚假训练的对照组，因此无法进行有效对比。Lacour等人131在一项前瞻性队列研究（II级）中，探讨了急性前庭功能减退症发生后开始视觉动力疗法的时机。共有三组患者，每组每周进行两次、每次30分钟的前庭眼反射训练，训练时长为4周：一组在症状出现后前2周开始训练（n=10），另一组在症状出现后3至4周开始训练（n=9），还有一组在症状出现后1个月以上才开始训练（n=9）。经过4周的训练后，所有组的眩晕障碍指数都有所改善，但在症状出现后1个月以上才开始训练的组，其眩晕障碍指数明显更高（即状况更差）。而在症状出现后前2周就开始训练的组，其动态视觉敏锐度、角向前庭定向反射增益均有显著改善，且代偿性眼球震动的比例也有所下降。这项二级研究为在患者恢复过程的早期（急性期）而非后期提供VPT治疗提供了初步支持。Jeong等人150在一项三级回顾性队列研究中，比较了46名因前庭神经炎导致急性UVH的患者的颈椎VEMP反应，从而判断其是否存在球囊功能异常。VPT包括GSE（VORx1和VORx2）以及步态训练。治疗后，患者的姿势控制、VOR增益以及DHI评分均有改善。那些在治疗后仍有头晕症状的患者中，更多人的cVEMP检测结果为阴性，且在综合姿势图检查中表现出更大的摇晃幅度，这表明水平半规管和球囊功能的共同障碍可能解释了为何部分患者的头晕症状恢复较差。这项研究进一步强化了先前的建议，同时也为了解为何某些急性UVH患者的症状无法完全恢复提供了一些线索。Scheltinga等人149对30名因前庭神经炎导致急性UVH的患者进行了三级回顾性队列研究，旨在探讨年轻患者与老年患者在VOR功能及平衡能力恢复方面的差异。参与者被分为三个年龄组（23-35岁、43-58岁和60-74岁），所有组别都接受了10次平衡训练。在初始阶段，老年组的旋转椅测试中的VOR增益低于年轻组。13周后，所有组的患耳VOR反应及不对称程度均恢复到健康对照组的范围内。年轻组在研究开始时及13周后的姿势稳定性与同龄健康对照组相比并无差异。中年组在闭眼站在泡沫上保持平衡时，身体摇晃速度在3.7周时已恢复正常，而老年组则需9.6周。此外，老年组在站立和行走时的躯干摇晃幅度在初始阶段就更大，且13周后这种状况依然存在。尽管该研究没有设置不接受任何平衡训练或假治疗的对照组，但结果表明，包含平衡训练在内的VPT有助于所有年龄组患者的VOR反应及不对称程度的改善。这些发现表明，60岁及以上人群的平衡能力恢复速度较慢，这也为向仍有平衡问题的人提供VPT治疗提供了依据。

先前支持性证据总结及临床解读：前庭训练可能加速功能恢复，尤其是对于那些因头晕和平衡问题而限制身体活动的患者。之前的指南包含了5项一级证据的研究152–156、4项二级证据的研究140,157–159以及3项三级证据的研究160–162。在第一项一级研究中，Herdman等人152将即将接受前庭神经鞘瘤切除术的患者分为VPT组与对照组。VPT组（n = 11）进行GSE训练，而对照组（n = 8）则进行平滑追踪眼球运动训练（无需移动头部），两组患者每天至少步行一次。训练在术后3天开始，持续到出院为止（平均时间为术后第6天）。到第5天和第6天时，与对照组相比，VPT组患者的主观失衡感有所减轻，姿势稳定性和转头行走时的步态稳定性也有所改善。Enticott等人154（一级研究）研究了GSE训练在减少前庭神经鞘瘤切除术后患者头晕/平衡感方面的效果。VPT组（n = 30）进行GSE训练，而对照组（n = 27）则不进行任何训练。VPT组从术后第3天开始训练。在术后12周内，VPT组的DHI评分始终低于对照组。在12周的研究期间，两组的自发性眼球震颤、主观眩晕症状以及前庭功能不对称性方面均无差异，这也在意料之中，因为这些指标反映的是前庭功能中会自行恢复的静态成分受损情况。Mruzek等人153（一级研究）发现，对于因前庭神经鞘瘤或梅尼埃病而进行单侧前庭切除术的患者，相比对照组，VPT（包括习惯化训练、平衡训练以及日常步行）能降低症状严重程度和功能障碍程度。患者被随机分为三组：（1）前庭训练加社交支持，（2）仅进行前庭训练，（3）对照组则进行关节活动度训练加社交支持。前庭训练从术后第5天开始，所有干预措施持续8周。社交支持表现为定期打电话督促患者坚持训练，并给予鼓励和表扬。虽然所有组在运动敏感度测试、计算机化动态姿势图检测以及DHI评分方面都有所改善，但进行前庭训练的患者的运动敏感度显著更低。手术8周后，接受前庭训练加社交支持组的DHI量表中身体功能子项的评分低于对照组。相比之下，Cohen等人163（一级研究）发现，在术后第2至第5天开始训练的急性前庭神经鞘瘤患者并未出现症状改善。Cohen等人研究中的训练内容不包括在重复转头动作时注视目标，这或许可以解释为何他们的研究结果与那些发现急性期进行前庭训练有助于恢复的研究结果存在差异。此外，Cohen等人使用的评估指标与其他研究不同，这也使得比较变得困难。Vereeck等人155（一级研究）将前庭神经鞘瘤切除术后的患者随机分为两组，一组接受12周的前庭训练（n = 16名年轻人，n = 15名50岁以上老年人），另一组为对照组（n = 11名年轻人，n = 11名50岁以上老年人）。前庭训练在术后3至5天开始，内容包括在监督下进行GSE训练、步行、转头行走以及跑步机训练，每天共进行4次，每次HEP训练3次。对照组则被要求在住院期间散步、阅读和看电视，回家后再逐步增加活动量。在急性/亚急性阶段，除串联步态外，两组患者的平衡能力指标并无差异，不过前庭训练组的串联步态表现更好。然而，仅考虑50岁以上的患者时，接受前庭训练的患者在静态平衡、定时起身行走测试、串联步态以及动态步态指数方面的表现均优于对照组。Vereeck等人155发现，对于50岁以下的患者而言，前庭训练相较于一般指导措施并无明显优势。这一结果与Scheltinga等人的研究149相似，他们发现年轻患者在发病时及发病13周后的姿势稳定性与同龄健康对照组相比并无差异。60岁及以上患者的平衡能力虽也有改善，但速度较年轻患者更慢。Sparrer等人156将急性UVH患者随机分为两组，一组接受Nintendo Wii Fit Balance Board平衡训练（n = 37），另一组为对照组（n = 34）。平均而言，对照组患者的住院时间比训练组长2.4天（标准差为0.4天）。在训练后5天和10周时，训练组在SOT、DHI、眩晕症状量表以及跌倒效应量表上的得分均显著高于对照组。基于之前讨论的5项一级研究152–156、4项二级证据的研究141,157–159以及之前CPG中综述的3项三级证据的研究160–162，有充分证据表明VPT能为急性或亚急性UVH患者带来显著且明确的益处。

总体总结：2016年的原有建议并未发生实质性变化。关于急性UVH的VPT治疗，我们的知识体系又新增了一些更为细致的信息。例如，对于50岁以下且无其他合并症的患者，无论采用何种治疗方法，其预后通常都较好147,149,155。Ismail等人147发现，对于因前庭神经炎导致急性UVH的50岁以下患者，使用类固醇治疗、VPT治疗，或是同时使用类固醇和VPT治疗，其效果并无差异。不过，关于VPT训练的剂量信息较为有限。一些二级证据进一步支持了先前的建议，即急性UVH患者对VPT治疗反应良好148。此外，临床医生应考虑在前庭神经炎发病后的前2周内就开始实施VPT治疗131。

研究建议1：应进一步研究在急性或亚急性UVH发作后开始VPT治疗的时机，以优化康复效果。

研究建议2：研究人员应探索利用技术、远程医疗或自我学习方法为部分患者提供VPT治疗作为替代方案，并找出影响技术应用对康复效果及患者满意度影响的个体因素。

研究建议3：研究人员应识别出哪些因素能够预测哪些患者需要VPT治疗才能获得最佳康复效果，哪些患者则能自行恢复。

行动建议2：针对慢性单侧前庭功能减退成人，前庭康复治疗的有效性。临床医生应为慢性单侧前庭功能减退患者提供VPT治疗（证据质量：I；推荐强度：强）。

行动建议要点：总体证据质量为A级，即有强有力的证据支持。该结论基于5项一级研究、6项二级研究以及2项三级研究得出。益处在于，与未接受任何训练或接受假训练的对照组相比，接受VPT治疗的患者康复效果更好。风险、危害及成本方面，则包括接受监督下的VPT治疗会增加费用和出行时间，治疗期间症状强度（如头晕和恶心）可能会加重，而且参与训练还可能增加跌倒风险。收益-风险评估显示，其益处大于风险。价值判断方面，优化并加快平衡能力恢复、减轻患者痛苦、提升包括日常生活活动在内的功能恢复能力以及降低跌倒风险具有重要意义。关于实施层面的灵活性，临床医生和医疗机构需要根据患者群体特征、临床医生的专业水平、机构的具体要求与资源以及支付方的规定，来判断是否能为慢性UVH患者提供VPT治疗。个体偏好也是一个重要因素，患者的经济负担、时间安排以及交通便利性等都可能产生影响。排除标准方面，那些因UVH问题已不再出现头晕或平衡问题的患者无需接受正式的VPT治疗；认知功能严重受损、难以掌握所学技能的患者也不适用；因梅尼埃病而频繁出现剧烈眩晕症状的患者同样不适合；那些活动能力严重受限、无法有效参与训练的患者也不适合接受VPT治疗。质量改进方面，由于慢性UVH患者的个体差异、临床医生因素、治疗环境以及治疗方案（如训练时间和频率）的不同，针对这类患者的前庭物理治疗方式也可能存在差异，因此，除非明确治疗方案，否则很难比较不同患者群体和机构收集到的数据。若能统一报告这些因素和治疗方案，将有助于开展对比性研究。所收集的数据可用于分析临床医生的工作表现与患者康复效果之间的关系，以及与内部和外部标准相比的表现，进而优化医疗流程并产生新的研究成果。在实施和监督方面，临床机构应确保为慢性UVH患者制定并执行统一的标准化的检查和治疗方案。同时，这些机构也应探索利用技术、远程医疗或自我学习方法为部分慢性UVH患者提供VPT治疗作为替代方案。

实践总结：有强有力的证据支持为有症状的慢性UVH患者推荐VPT治疗，因为该治疗能带来显著且明确的益处。除非存在某些不适合进行VPT治疗的特殊情况，否则对于那些仍有症状（如头晕、平衡不稳、运动敏感及视动障碍）的患者，都应为其提供VPT治疗。

证据更新：自2015年以来，又发现了2项一级研究113,136、4项二级研究117,133,164,165以及2项三级研究166,167与这类患者相关。Meldrum等人113在一项双中心、评估者盲法随机对照试验（一级研究）中，比较了VR训练与VPT训练对症状持续时间超过6周的UVH患者在步速、DVA、DGI、焦虑抑郁程度、前庭康复效益问卷以及特定活动平衡信心量表方面的影响。VPT组的平均症状持续时间为4.63 ± 4.99年，而VR组的平均症状持续时间为5.85 ± 8.27年。实验组（VR组，n = 32）使用装有摇板（Frii Board，Swiit Game Gear）的Wii Fit Plus系统，每周5天，每天15分钟进行平衡训练，而对照组（VPT组，n = 36）则在有或没有泡沫垫的情况下，以相同的强度和频率进行平衡训练。此外，两组都进行了GSE训练以及步行训练，持续6周。两组的步速及其他步态参数（步速、步长、步幅，以及在自我选择的步速、转头行走或闭眼行走时双肢支撑所占的步态周期比例）均有显著改善，但在训练开始时以及8周训练后，两组之间并无统计学上的显著差异。在DGI、SOT和DVA指标上，两组之间也不存在统计学上的显著差异。虽然VR训练并不比平衡训练更有效，但经过8周的VPT训练后，两组都有所改善；不过该研究没有设置对照组进行比较。Ricci等人136在一项一级随机对照试验中，对比了2组65岁以上患有非特异性前庭功能丧失且慢性头晕至少2个月的患者的DGI、TUG、坐起站立测试以及其他几项指标。该研究并未说明每组中有多少患者的头晕是由UVH引起的。对照组（n=40）进行Cawthorne-Cooksey训练，而实验组（n=42）在相同训练的基础上增加了旨在提升柔韧性、认知能力、感觉交互能力和肌肉力量的训练内容。两组均每周两次，每次50分钟，共进行16次训练，持续8周。两组都有所改善，且在主要指标（DGI）和次要指标上均无差异。除了手动TUG测试和睁眼并排站立测试外，其他改善效果在3个月后依然存在。Aratani等人168报告称，两组在DHI、ABC量表以及前庭日常生活活动量表（VADL）得分方面都有所提升，且在2个月和3个月时两组间无差异。该研究确实显示，VPT训练能够改善症状、平衡能力及步态表现，但同样没有设置对照组进行比较。Smó?ka等人118在一项二级随机对照试验中，对比了2组患有慢性单侧前庭功能障碍的患者的监督式与非监督式VPT训练效果。实验组（n=19）在临床医生的指导下，每周接受一次为期90分钟的个性化团体VPT训练，内容包括一般体能训练、平衡训练、步态稳定性训练、空间定向训练、GSE训练以及视觉反馈平衡训练，共持续6周。对照组（n=24）则在家中每天进行两次、每次15分钟的Cawthorne-Cooksey训练和平衡训练，持续6周。治疗后，两组在DHI评分和视觉模拟量表（VAS）评分方面均有显著改善，但实验组的改善程度更为明显。两组在TUG测试中的表现都有所提升，但只有实验组在DGI评分和Berg平衡量表（BBS）评分方面有统计学上的显著改善。作者认为监督式训练更为有效，但两组间的差异可能源于训练方式或强度的不同。在另一项二级研究中，Micarelli等人164对比了2组患有慢性UVH的患者，其中一组（n=23）接受VPT训练，另一组（n=24）则不接受，但需在家中进行基于HMD的虚拟游戏训练。VPT训练包括GSE训练，以及各种改变视觉和体感输入的静态和动态平衡与步态训练。两组均在诊所接受8次训练，之后还需在家中每天进行30至40分钟的训练，持续4周。HMD训练以坐姿进行，每天进行20分钟的3D轨道速度竞赛游戏，通过倾斜头部来控制方向。与仅接受VPT训练的对照组相比，HMD训练组在静态姿势测试、VOR增益、DHI评分及ABC量表得分方面均有显著改善。该研究表明，将HMD训练作为VPT的辅助手段可在一定程度上进一步提升训练效果，但两组间的训练强度存在差异。Viziano等人169报告称，这些改善效果在1年后依然存在。该研究提示，对于患有慢性UVH的个体而言，VR可能是VPT的有效辅助手段。Bao等人165在一项二级随机对照试验中，研究了8名虽接受了VPT训练但仍无法完全恢复功能的慢性UVH患者。所有患者均接受了为期6周、共18次的平衡训练，其中一组（n=4）在训练中加入了躯干振动触觉反馈，另一组（n=4）则没有。结果显示，两组在平衡相关指标（迷你平衡评估系统测试[Mini-BESTest]、SOT、步速、DGI以及功能性步态评估[FGA]）上均无统计学上的显著改善。尽管该研究的平衡训练强度高于Basta165之前的研究，但仍未带来SOT综合评分的改善；不过Bao等人的研究样本量可能不足。即便每周进行三次、间隔性的振动触觉反馈训练，且持续时间较长，其效果也不如每天进行短时间训练（2周）、每次训练都提供反馈的效果显著。133Basta等人133（二级研究）研究了42名患有慢性前庭功能障碍的患者，其中包括14名UVH患者。所有患者均接受了10次个性化的振动触觉反馈训练，其中一组（n=21）在训练中同时服用20毫克的辛纳瑞嗪和40毫克的茶苯海明，每日3次；另一组（n=21）则不服用药物。虽然两组在训练10天后均有改善，但其在平衡能力或DHI评分方面并无差异。该研究表明，通过在平衡训练中加入振动触觉反馈，可提升患者的平衡恢复能力并减少症状，但由于没有设置不接受任何训练或接受虚假训练的对照组，因此无法确定这些改善效果是否确实由振动触觉反馈所致。在一项针对21名患有慢性UVH且接受过VPT训练（适应与习惯化训练）的患者的回顾性研究（三级研究）中，Bayat和Saki166报告称，经过8周的VPT训练后，这些患者的DHI评分有所提升。由于该研究为回顾性研究且没有对照组，其证据质量较低。Crane和Schubert167（三级研究）研究了DHI评分超过100分中的30分的慢性UVH患者。在这项小型研究（n=4）中，受试者每天需要完成10分钟的基于计算机的DVA任务，该任务旨在提升头部的角度移动速度。经过一个月的居家计算机头部运动训练后，这些患者的DHI评分有所下降（即改善）。先前支持性证据总结与临床解读最初的临床实践指南包括了2项一级研究170、171以及3项二级研究74、154、172。在一项一级研究中，Herdman等人170将21名患有慢性UVH（病程从2周到3年不等）且存在DVA功能异常和视动障碍（通过VAS量表评估）的患者随机分为前庭训练组（n=13）和安慰剂组（n=8）。前庭训练内容包括GSE训练，而安慰剂组则进行头部保持不动时的扫视眼动训练。两组每天均进行20分钟的平衡与步态训练。前庭训练组的DVA功能有所改善，13名患者中有12名的功能恢复到正常水平，而安慰剂组则无任何改善，也没有患者功能恢复正常。从症状出现到开始训练的时间、年龄、训练持续时间以及初始的DVA功能水平均未能对DVA功能的改善产生显著影响。Loader等人171（一级研究）将24名慢性UVH患者随机分为两组：一组在站立状态下接受视动刺激训练（n=12），另一组为对照组（n=12）。经过3周的干预后，治疗组的SOT评分明显优于对照组。值得注意的是，治疗组进行的正是与研究结果密切相关的站立平衡训练。Giray等人74（二级研究）将41名慢性UVH患者随机分为两组：一组接受为期4周的VPT训练（包括目光稳定训练、视觉脱敏训练以及平衡训练，n=20），另一组则不接受任何训练（n=21）。VPT训练组的各项指标均有改善（VAS、DHI、BBS量表以及改良版平衡感觉交互临床测试[mCTSIB]），而对照组的所有指标均无变化。各组在所有指标的改善幅度上均存在显著差异，且VPT训练的优势更为明显。根据之前讨论的2项一级研究170、171以及先前临床实践指南中提到的3项二级研究74、154、172，有充分证据表明VPT训练能为慢性UVH患者带来显著且明确的益处。除非存在特殊情况，否则应向有症状的慢性UVH患者推荐VPT训练。总体总结最初的推荐意见并未发生实质性变化。现有大量证据继续支持为有症状的慢性UVH患者推荐VPT训练，因为该训练能带来明确且显著的益处。对于那些正在接受包含躯干振动触觉反馈的平衡训练的慢性前庭功能障碍患者而言，每天服用20毫克的辛纳瑞嗪和40毫克的茶苯海明并不会影响其康复进程。133行动建议3：双侧前庭功能减退成人患者的前庭康复效果。临床医生应为双侧前庭功能减退的成人患者提供VPT训练（证据质量：I级；推荐强度：强）。行动建议概述整体证据质量：A级：有充分证据支持。该结论基于3项一级研究、2项二级研究、2项三级研究和2项四级研究得出。益处：接受VPT训练的患者的各项指标会有所改善。由于患者感知到自身活动能力和平衡能力有所提升，其整体健康状况也会得到改善。风险、危害与成本：训练过程中症状可能会加剧，且患者可能会出现失衡现象。参与训练可能会增加跌倒的风险。若采用监督式VPT训练，还会增加相关成本及出行时间。利弊评估：益处远大于风险。价值判断：已有3项一级研究证明，对于双侧前庭功能减退的患者而言，目光稳定训练和平衡训练具有明显益处（尽管参与研究的样本量较小）。故意设置的模糊性：临床医生和/或医疗机构需要结合自身患者群体情况、临床医生的专业能力、机构的具体要求与资源以及支付方的规定，来确定是否为这类患者提供VPT训练。个体偏好的作用：患者的经济负担以及时间和交通条件的限制也可能影响其是否接受训练。排除标准：认知功能严重受损、难以有效掌握训练内容的患者；活动能力极度受限、无法有效应用训练方法的患者。质量提升：接受VPT训练的双侧前庭功能减退患者，其姿势控制能力和步态都会有所改善，从而降低跌倒风险。针对这类患者的VPT训练方案会因患者的既往合并症、个体因素、训练环境、临床所用设备以及训练方案的不同而有所差异。如果在不同机构之间能够对训练效果和方案进行标准化报告，就能便于比较不同干预措施的效果。针对双侧前庭功能减退患者活动能力受限及参与度问题设计的特定评估指标，可帮助临床医生判断患者的功能是否有所改善，以及具体是哪些功能得到了提升。通过为这类患者建立标准化的评估体系，临床医生就能更科学地选择最佳干预方案。实施与监督：医疗机构和临床团队应确保为双侧前庭功能减退患者制定统一且一致的检查与治疗方案。应系统地运用基于证据的评估指标，以便为这类患者提供始终如一的诊疗服务。实践总结基于现有的大量证据，为双侧前庭功能减退的成人患者提供VPT训练具有明显价值。那些接受过VPT训练或振动触觉训练的患者，其姿势控制能力、目光稳定能力以及步态都会得到改善。最新证据更新最近有一项二级研究报道，接受VPT训练的双侧前庭功能减退成人患者的DHI评分有所提升。174还有两项三级研究也支持提供VPT训练的建议，目前没有任何研究反对这一建议。112、115因此，该推荐意见仍然有效。在这些新的二级和三级研究中，患者的双侧前庭功能减退诊断均符合Bárány协会的诊断标准。174Lehnen等人115在一项随机交叉设计的研究中（n=2），探讨了GSE训练后动态视觉能力提升的机制。两名因慢性双侧前庭功能减退而出现视动障碍的患者分别接受了为期4周的两种训练：一种是逐步强度递增的GSE训练计划（即每天5次，每次8分钟，包括VORx1训练和头眼协同注视训练），另一种则是仅进行眼动训练（即扫视眼动和平滑追踪眼动训练）。每位患者的训练顺序都是随机安排的，之后会有4周的休息期，再开始另一种训练。研究人员使用vHIT仪器测量了这些患者的动态视觉能力（类似DVA测试）、VOR增益以及代偿性扫视眼动的幅度。经过GSE训练后，这两名患者的动态视觉能力分别提升了60%和75%，这一改善得益于VOR增益的提升以及代偿性扫视眼动的效率提高。在另一份最近的病例报告中，有观点认为，通过包含头部运动的渐进式前庭定向训练，前庭器官的敏感度会发生变化。175在69名慢性前庭性失衡患者（平均年龄为63岁）中，步速出现了具有临床意义的改变（0.1米/秒），这表明前庭定向训练可能有助于降低跌倒风险并改善整体健康状况（III级证据）。112此外，DGI和ABC评分也出现了具有临床意义的显著变化。112眩晕和视动障碍症状也有所改善。在一项纵向病例报告中，一名急性前庭性失衡患者在住院期间每天进行两次前庭定向训练，之后又持续9个月每周进行两次，6到12个月后其姿势控制和步态都有所改善，这说明平衡能力和步态在疾病发作数月后仍有可能得到改善。176Brugnera等人177（II级证据）研究了使用振动触觉带进行10天平衡训练对那些之前接受前庭定向训练效果不佳的患者的姿势控制能力的提升作用，这些患者中大部分（13人中的9人）患有慢性前庭性失衡。实验组在佩戴振动触觉带时，当身体摇晃超过预设阈值时会收到振动刺激，而对照组在平衡训练过程中则没有这种刺激（设备处于关闭状态）。Brugnera等人177报告称，仅实验组的SOT第5项和第6项测试结果有所改善，表明其姿势控制能力得到了提升。在探讨各种形式前庭定向训练效果的4篇研究中，研究对象均为前庭性失衡患者：Ricci等人136（I级证据）、Patarapak等人178（III级证据）、Itani等人179（III级证据）以及Szturm等人180（IV级证据）。不过，这些研究中的受试者既包括前庭性失衡患者，也包括前庭神经炎患者。因此，无法就针对前庭性失衡患者的特定训练方法的有效性做出临床判断，所以这些研究未被纳入本建议文件中。以往支持性证据与临床解读的总结2015年之前的研究与最近的发现结果一致。物理治疗师应继续为前庭性失衡患者提供前庭定向训练，以改善其姿势控制和眩晕症状。这类患者可从每日多次、结合重力定向训练以及静态/动态平衡训练的方法中受益，且训练时间可能需较长。2016年的临床实践指南提到了3项I级研究，这些研究提供了强有力的证据支持这一建议，该建议也构成了当前指导原则的基础。64,127,1812016年临床实践指南中纳入的I级研究包括Herdman等人的研究64，该研究支持使用逐步增强的重力定向训练（每天4到5次，每次20到40分钟，持续6周），但不建议使用眼球运动训练（安慰剂组）来改善眩晕症状。Krebs等人的两项I级研究127,181则支持采用逐步增强的重力定向训练以及平衡/步态训练，这些训练可在家中每天进行1到2次，持续12周，以此改善步速、姿势稳定性以及步态生物力学特性。总体总结2016年的初始建议并未发生实质性变化。根据2015年以来的新证据分析，仍然强烈建议为前庭性失衡患者提供前庭定向训练。有新的证据表明，头部运动可能是帮助前庭性失衡患者更快恢复的重要因素，而且在前庭性失衡发病很久之后，前庭器官功能和步态仍有可能得到改善。研究建议4：需要开展I级研究，以确定前庭定向训练对前庭性失衡患者在ICF各功能领域内的前庭功能各方面的影响，包括参与能力方面（如阅读学习、娱乐活动参与、工作能力以及驾驶能力）。研究建议5：所有未来涉及前庭性失衡患者的研究都应始终依据Bárány协会的诊断标准来确认诊断结果。研究建议6：那些同时纳入前庭神经炎患者和前庭性失衡患者的研究，应分别分析这两组数据，以便针对每组制定合理的临床判断。研究建议7：关于前庭康复在儿童中的应用效果，相关研究十分有限。需要开展随机对照研究，以确定重力定向训练对前庭神经炎患儿和前庭性失衡患儿的视线稳定性、大运动能力以及姿势控制能力的影响。研究建议8：需要进一步研究，以明确重力定向训练及平衡训练的有效剂量是否与儿童病变的类型（先天性 vs 后天性）以及严重程度（前庭神经炎 vs 前庭性失衡）有关。研究建议9：需要开展流行病学研究，以确定儿童群体中前庭神经炎和前庭性失衡的患病率。行动建议4：对于外周前庭功能减退患者（单侧或双侧），扫视或平滑追踪训练的效果如何？临床医生不应将扫视或平滑追踪训练作为改善这类患者视线稳定性的特定训练方法（证据质量：I级；建议强度：强烈）。行动建议概要总体证据质量：A级：有强有力的证据支持。这些证据来自3项I级随机对照研究和1项III级研究。益处与风险相比，仅进行扫视或平滑追踪眼球运动而不伴随头部运动的患者，其因头部运动引发的头晕、失衡或眩晕症状并无改善，而重力定向训练则能带来改善。风险、危害及成本方面，扫视和平滑追踪眼球运动训练似乎不会对单侧或双侧前庭功能减退患者造成伤害。但问题在于患者若无法获得有效的训练方案，将会出现进展迟缓的情况；此外，无效的监督训练还会增加成本和出行时间。利弊评估：危害大于益处。价值判断方面，重要的是为患者提供能有效改善视线稳定性、减轻症状以及提升行走平衡能力的训练方案，而非毫无作用的训练。刻意模糊之处：由于现有文献已提供了充分证据，表明对于前庭功能减退患者而言，不配合头部运动的扫视和平滑追踪训练并不适合用于改善视线稳定性，因此不存在刻意模糊的问题。个体偏好因素：患者不太可能选择参与无效的训练方案。排除项：无。质量提升方面：如果临床医生决定使用不伴随头部运动的扫视和平滑追踪训练，应当明确记录使用该训练的目标，并对训练效果进行评估。实施与监督：无需特别实施监督。实践总结需要注意的是，所有这些研究中所使用的扫视眼球运动都是自愿进行的、在两个目标之间进行的扫视动作，类似于阅读时的动作，且是在头部保持静止的情况下完成的；这类动作不应与许多前庭功能减退患者在头部受到冲击后出现的代偿性扫视动作相混淆。只有一项新的III级研究比较了重力定向训练与仅进行眼球运动训练（即不伴随头部运动）对前庭性失衡患者康复效果的影响。115这项研究的结果支持了最初临床实践指南的结论，即仅进行眼球运动而不伴随头部运动的训练无法改善前庭功能减退患者的功能状况。最新证据更新Lehnen等人115开展的一项III级研究采用了交叉设计，对比了重力定向训练与仅进行眼球运动训练（即不伴随头部运动）对两名因使用氨基糖苷类药物而患上慢性前庭性失衡的成年人眩晕症状恢复效果的影响。对照组每天进行5次、每次至少8分钟的平滑追踪和扫视眼球运动，共持续4周。实验组则每天进行5次、每次至少8分钟的VORx1训练以及眼-头替代训练，同样持续4周。在这项双盲研究中，经过重力定向训练后，患者对不可预测的头部运动的眩晕反应显著改善，而仅进行扫视和平滑追踪眼球运动则未带来任何改善。以往支持性证据与临床解读的总结有三项I级研究将扫视和/或平滑追踪眼球运动作为对照（安慰剂）训练方法。Herdman等人152将计划接受前庭神经鞘瘤切除手术的患者随机分为前庭训练组（n=11）和对照组（n=8）。训练在手术结束后3天开始，一直持续到患者出院。对照组在无特征的背景面前进行垂直和水平的平滑追踪眼球运动，而实验组则进行重力定向训练（包括VORx1的水平和垂直训练）。两组患者每天均需进行5次训练，每次1分钟，训练时可在坐姿和站姿下进行；所有患者都被要求每天至少走动一次。在训练开始前，除了年龄差异外（实验组患者的年龄明显更大），两组之间没有其他差别。手术后，两组的头晕症状都明显加重，姿势摇晃也更为严重。到了术后第5到6天，实验组患者的失衡感（通过视觉模拟量表评估）明显低于对照组。在SOT第4项测试中（平台移动且眼睛保持睁开状态），实验组的姿势摇晃程度也明显小于对照组。此外，实验组中有50%的患者能够在行走时转头而不失去平衡，而对照组则无人能达到这一水平。Herdman等人170开展的另一项I级研究针对的是慢性前庭神经炎患者。实验组（n=13）通过适应性训练和替代训练来改善视线稳定性，而对照组（n=8）则在无特征背景面前、头部保持静止的情况下进行扫视眼球运动。两组患者每周都会到诊所接受检查，均需每天进行4到5次、每次20到30分钟的训练，此外还需额外进行20分钟的步态和平衡训练，持续4周。前庭治疗组患者的眩晕症状有了显著改善，13人中有12人在出院时的眩晕症状已达到与其年龄相符的正常水平。相比之下，对照组的眩晕症状没有任何改善，也没有任何一名对照组患者能达到与其年龄相符的正常水平。Herdman等人64开展的最后一项I级研究比较了重力定向训练与仅进行不伴随头部运动的扫视眼球运动对慢性前庭性失衡患者眩晕症状恢复效果的影响。总体而言，进行重力定向训练的患者眩晕症状有显著改善，而对照组则没有出现任何改善。在这项研究中，只有训练类型与眩晕症状的改善程度存在显著相关性，初始眩晕症状程度、年龄以及患者主诉的视动障碍和失衡感则与症状改善无关。总体总结基于4项研究所得的证据表明，仅进行眼球运动而不伴随头部运动的训练，无法帮助前庭神经炎或前庭性失衡患者改善眩晕症状。行动建议5：对于前庭功能减退患者而言，不同前庭康复方法的相对效果如何？临床医生可以根据患者具体的功能障碍、活动限制以及参与限制，选择合适的针对性训练方法来帮助患者改善状况（证据质量：II级；建议强度：中等）。行动建议概要总体证据质量：B级：证据强度为中等。虚拟现实相关研究基于2项I级随机对照研究、2项II级随机对照研究以及1项III级研究。增强感官反馈相关研究则基于1项I级研究和2项II级研究。其他训练方式：基于3项一级随机对照试验和5项二级研究。益处：有初步证据表明，特定的前庭物理治疗训练方式有助于改善特定症状及相关的问题，以及平衡和步态障碍。风险、危害与成本：接受监督下的前庭物理治疗会增加费用和出行时间。有部分证据表明，虚拟现实及某些基于游戏的训练可能会引发短暂的晕动症。利弊评估：目前尚不清楚，也未进行正式评估。价值判断：确定最合适的训练方法对于优化和加速平衡功能恢复、减轻不适感、提升日常活动能力以及降低跌倒风险具有重要意义。故意的模糊性：临床医生和医疗机构需要根据患者群体及自身资源情况，决定除了虚拟现实、OKS、平台扰动或振动触觉反馈等低技术训练外，是否提供多种平衡训练方式。个人偏好的作用：个人的花费以及时间和交通便利性也可能影响训练效果。排除标准：可能排除患有活动性梅尼埃病，以及认知或行动能力严重受损、无法有效学习或参与训练的人群。质量改进：参与技术辅助前庭物理治疗的患者需接受监测，以判断其具体缺陷是否因这些技术而得到改善。实施与评估：应系统地使用基于证据的评估指标，以确保对前庭功能减退患者进行一致的评估和治疗。临床机构应制定针对患者具体前庭症状的标准化评估和治疗方案。对于那些对常规前庭物理治疗无反应或无法遵守训练要求的患者，可考虑采用虚拟现实或增强感官反馈等技术作为辅助治疗手段。高技术平衡系统（如虚拟现实、扰动平台、OKS）的临床应用所需的费用和培训成本需有合理依据。实践总结：根据2015年之前的文献以及原始临床指南中的内容，临床医生可采取针对性的训练方法，以实现特定目标，改善已确定的缺陷、活动限制及参与度问题（例如，通过提高视觉稳定性相关训练来增强视觉世界的稳定性，降低对视觉运动的敏感度；通过习惯化训练减少头部运动引发的病症；通过姿势控制训练提升站立和步态的稳定性）。2015年至2020年的文献进一步支持了这一观点，但并未改变原有建议。证据更新：虚拟现实：在一项一级随机对照试验中，Meldrum等人比较了使用虚拟现实系统（Wii Fit Plus和摇摆板[Frii Board, Swiit Game Gear]）与使用低技术设备（泡沫垫）对亚急性至慢性前庭功能障碍患者的平衡训练效果。每位患者每周需与治疗师及健康教育员进行4到6次会面，健康教育内容包括GSE训练、渐进式平衡训练以及耐力步行训练，两组训练内容相同，只是平衡训练分别通过“游戏化”虚拟现实系统或泡沫垫完成。8周后，两组在主要评估指标（首选步速）方面均较初始状态有显著改善，但两组之间无差异。此外，两组在SOT和DVA评分方面也较初始状态有显著提升。8周和6个月后，两组在所有次要评估指标（平衡自信度、DGI、DVA、焦虑/抑郁程度、感觉整合能力、自我报告症状及生活质量）方面均无差异。两组的训练依从性都较高（约77%），但实验组认为平衡训练更有趣且更不易疲劳。该研究未显示“游戏化”虚拟现实系统在平衡训练方面比低技术训练更具优势。Rosiak等人的一项三级研究也得出了类似结果，他们使用了低成本的自制虚拟现实系统对亚急性至慢性前庭功能障碍患者进行平衡训练。参与者在10天内进行了10次每次25至30分钟的监督下训练，内容包括使用虚拟现实游戏进行的重心控制训练（实验组，n=25）或带有视觉反馈的计算机化姿势分析训练（对照组，n=25）。所有参与者都被要求每天在家进行3次Cawthorne-Cooksey训练。两组在姿势稳定性和眩晕症状方面均有显著改善。训练1个月后，两组在平衡指标方面的改善幅度无显著差异，但虚拟现实组在眩晕症状方面的改善更为明显。与Meldrum等人的研究结果不同，一项二级随机对照试验（Micarelli等人）表明，对于慢性前庭功能障碍患者而言，虚拟现实游戏系统作为前庭物理治疗的辅助手段具有积极效果。所有参与者（实验组：n=23；对照组：n=24）每周去诊所两次，并进行为期4周的每日家庭训练，内容包括GSE训练、习惯化训练、平衡训练和步态训练。此外，实验组还戴着头戴式显示器玩沉浸式虚拟现实赛车游戏，头戴式显示器的画面呈现为赛车的视角，左右转动头部即可操控车辆。实验组确实出现了头晕症状，但这一情况每周都在减轻。值得注意的是，实验组除了进行前庭物理治疗训练外，还需额外进行20分钟的沉浸式虚拟现实游戏训练，因此两组训练时间不同，这可能影响了最终结果。在4周主动训练前后1周，研究人员对多个评估指标进行了检测（主要指标为VOR增益，次要指标包括ABC、DHI、DGI和姿势摆动幅度）。总体而言，两组在所有评估指标方面均有显著改善，但实验组在各项指标上的改善幅度虽较小，却显著高于对照组。而且，两组在1年后仍保持这些改善效果。Micarelli等人的一项二级研究也发现了头戴式显示器类似的益处，研究对象为患有轻度认知障碍或无认知障碍的老年人。无论是否使用头戴式显示器，所有参与者在多项评估指标（姿势分析、DHI、DGI和ABC）方面都有所改善，但使用头戴式显示器的认知障碍患者在姿势分析、DHI和DGI方面的改善幅度更大。增强感官反馈：一项一级研究和支持两项二级研究表明，增强感官反馈可用于平衡训练。Coelho等人的一项一级随机对照试验研究了通过锚定系统提供触觉反馈对平衡和步态的改善作用，该系统通过与地面相连的带重物的缆绳，让患者通过手部接触获得反馈。研究对象为那些在完成Cawthorne-Cooksey训练后仍出现头晕症状的慢性（超过6个月）前庭功能障碍和良性阵发性位置性眩晕患者。在这项研究中，两组分别进行有锚定系统辅助和无锚定系统辅助的平衡及步态训练（每组n=14），另一组（n=14）不进行任何训练。干预后立即，有锚定系统的两组在DHI和迷你平衡评估系统测试得分方面都有所改善，但两组之间无差异。训练3个月后，有锚定系统的组的步速明显快于无锚定系统组和对照组。两项二级随机对照试验研究了在传统前庭物理治疗中加入振动刺激的效果。这些研究使用振动触觉刺激来增强前庭功能障碍患者（共13人中的9人）和前庭功能障碍患者（n=8）的平衡感知能力，对照组则使用假刺激装置。Brugnera等人发现，经过10天训练后，实验组（接受振动刺激）在SOT条件5和6、DGI及ABC指标方面有显著改善，而对照组则无显著变化。Bao等人进行了为期6周的训练，内容包括注视稳定性训练、平衡训练和步态训练，实验组使用增强型振动刺激，对照组使用假刺激，随后在训练结束6个月内持续评估患者自我报告的平衡自信度以及平衡和步态表现。所有参与者在部分平衡和步态指标方面都有所改善，且这种改善在训练结束后6个月仍然存在。实验组在平衡自信度方面的改善幅度显著大于对照组，且这一效应持续存在。其他训练方式：Ricci等人进行了一项一级随机对照试验，研究对象为有长期前庭功能障碍问题的65岁及以上老年人。对照组（n=40）进行Cawthorne-Cooksey训练，实验组（n=42）则在Cawthorne-Cooksey训练的基础上增加了灵活性训练、认知活动、感觉互动训练和肌肉强化训练。眼、头和躯干的Cawthorne-Cooksey训练从先在躺姿下进行1周，再在坐姿下进行1周，之后改为站立姿势进行1周，最后在行走状态下进行1周。两组都有显著改善，但在主要评估指标（DGI）及次要评估指标（TUG双任务测试、功能性 reach测试、5次坐起站立测试、Romberg测试、串联Romberg测试、单腿站立测试和握力测试）方面均无差异。除手动TUG测试和睁眼串联站立测试外，所有改善效果在3个月后依然存在。这项研究的患者自我报告结果也显示，两组在DHI、ABC和VADL指标方面都有所改善，但组间无差异。Smó?ka等人进行的一项二级随机对照试验比较了定制化前庭物理治疗与Cawthorne-Cooksey训练对慢性前庭功能障碍患者的疗效。干预持续6周，定制化前庭物理治疗组（n=27）每周进行一次为期90分钟的团体监督训练，内容包括GSE训练、平衡训练和步态训练，以及计算机化姿势分析训练；Cawthorne-Cooksey训练组（n=31）则被要求每天进行2次、每次15分钟的Cawthorne-Cooksey训练和简单平衡训练。两组在症状程度和姿势稳定性方面都有显著改善，但定制化前庭物理治疗组的改善幅度显著大于Cawthorne-Cooksey训练组。由于训练过程中的监督程度、强度以及训练进度的差异，该研究结果的解读存在一定局限性。Koganemaru等人进行的一项二级随机对照试验研究了通过对小脑进行经颅直流电刺激，结合前庭和平衡康复治疗，对前庭功能障碍患者的疗效。与假刺激组相比，小脑刺激组在DHI指标方面有更明显的改善，但在TUG测试和焦虑程度指标方面无差异。需要注意的是，这项研究仅分析了训练5天后的即时效果。总之，对于前庭功能障碍和良性阵发性位置性眩晕患者来说，将虚拟现实技术和感官增强技术纳入平衡训练中可能是合适的。仅使用虚拟现实技术进行平衡训练且没有沉浸式视觉体验的话，或许能提升训练趣味性，但不会带来额外益处。而通过头戴式显示器实现视觉和前庭功能的交互的沉浸式虚拟现实技术，可能同时提升患者自我报告的感受和实际表现。在平衡训练中加入增强感官反馈，可能有助于提升患者的平衡自信度以及平衡和步态表现。而在Cawthorne-Cooksey训练基础上增加额外的灵活性训练、力量训练和多感官训练，则可能不会带来额外益处。目前尚不清楚，对于慢性前庭功能障碍患者而言，定制化前庭物理治疗是否优于Cawthorne-Cooksey训练，因为两组在症状程度、姿势稳定性及功能限制方面均有显著改善，且研究设计中存在监督程度、训练强度和训练进度等方面的差异。一项二级随机对照试验提供了有限的证据，表明在前庭和平衡康复治疗中加入小脑经颅直流电刺激，可能有助于提升前庭功能障碍患者的DHI评分。先前支持性证据总结与临床解读：目前直接比较不同前庭物理治疗训练方法的针对外周前庭功能障碍的研究较少。在一项一级随机对照试验中，Pavlou等人比较了定制化训练计划（n=20，包括平衡训练、步态训练、Cawthorne-Cooksey训练、GSE训练）与在视动环境下进行的训练（n=20）。两组在SOT评分和症状评分方面均有显著改善，但视动刺激组在症状方面的改善更为明显。在另一项二级随机对照试验中，Clendaniel比较了习惯化训练（n=4）与GSE训练（n=3）对慢性前庭功能障碍患者的疗效。这两组患者还进行了平衡与步态训练，并接受了HEP治疗。在这项初步研究中，两种训练方式均提升了患者日常活动能力、运动感知能力以及DVA指标。在另一项二级研究中，Szturm等人188将诊所里进行的包含GSE和平衡训练的VPT与家庭训练计划进行了比较，后者仅为慢性UVH患者设计的无需监督的家庭训练方案。VPT组的姿势稳定性和前庭对称性均有改善，而仅进行Cawthorne-Cooksey训练的组则没有此类改善。由于两组训练的监督程度不同，Szturm等人188的研究结果难以准确解读。有两项研究为针对特定问题选择特定训练方式提供了依据。其中一项是一级研究，McGibbon等人189将UVH和BVH患者随机分配到团体式前庭训练组或团体式太极拳训练组。该研究显示，平衡训练（太极拳）能提升姿势稳定性，而前庭训练（适应性及替代性VOR训练）则能提高注视稳定性。在另一项二级研究中，Jáuregui-Renaud等人137比较了单纯进行Cawthorne-Cooksey训练、结合呼吸节奏训练的方案，以及结合本体感觉训练的方案的效果。虽然三组患者的DHI评分和静态平衡能力均有改善，但那些同时进行Cawthorne-Cooksey训练和呼吸训练的组在DHI评分上表现出更显著的临床改善，而进行Cawthorne-Cooksey训练加本体感觉训练的组则姿势稳定性有所提升。尽管这些研究结论并非绝对确定，但它们仍支持在前庭功能减退患者的治疗中应采用针对性训练的理念。Pavlou等人190发现，动态与静态视觉刺激的VR环境对缓解症状具有积极作用。慢性UVH患者被随机分配到接触静态（拥挤场景图片）或动态（移动的拥挤场景）VR环境的组别。在动态VR环境中进行训练的组，其视觉眩晕评分明显低于在静态VR环境中训练的组。这些研究为将动态VR环境作为前庭训练的辅助手段提供了初步证据。

总体总结：为特定的功能障碍（如平衡与步态障碍）提供针对性的训练（如平衡训练）可能有益，但目前尚不清楚这类训练的最佳形式是太极拳还是VR。当“游戏化”VR用于增强平衡训练时，除了能提升患者的训练兴趣从而增加训练依从性外，并无其他额外益处。不过，将沉浸式VR与头部动作相结合似乎能带来更多好处，包括减轻症状和改善平衡能力。虽然目前还不清楚何时或是否需要引入不同类型的训练，但由于这些训练并无明显危害，临床医生可考虑采用多种训练方式来鼓励患者参与平衡训练。

研究建议10：已有充分证据表明，与前庭训练缺失或安慰剂训练相比，前庭训练确实有效；因此，未来的研究应聚焦于比较不同训练方式的效果。
研究建议11：需要通过大规模试验来确定哪些技术辅助型的VPT训练（如用于提升注视稳定性、姿势稳定性或提供振动刺激的VR训练）最能有效改善特定症状，或最大程度减少患者的活动限制与参与障碍。
研究建议12：需要进一步研究以明确VPT中最有效的训练要素（如注视稳定性、平衡能力或适应训练），以及最适合的VR呈现方式（如沉浸式设备与非沉浸式设备）。
研究建议13：对于诸如经颅直流电刺激或其他形式的神经调节等新兴治疗手段，需要开展长期影响的随机对照研究来评估其效果。

行动建议6a：针对周围性前庭功能减退（单侧及双侧）患者，最佳平衡训练剂量如下。临床医生可为以下患者开具静态与动态平衡训练处方：（1）慢性单侧前庭功能减退患者，每日至少训练20分钟，持续4至6周（证据等级：II；建议强度：较弱）；也可考虑为这类患者开具此类训练处方；（2）急性/亚急性单侧前庭功能减退患者，目前暂无法给出具体剂量建议（证据等级：II；建议强度：专家意见）；（3）双侧前庭功能减退患者，训练时长为6至9周（证据等级：III-IV；建议强度：专家意见）。

行动建议概述：整体证据质量为间接证据，源于现有文献的推导。急性及亚急性UVH：等级D，即专家意见，基于3项一级研究和2项二级研究。慢性UVH：等级C，即证据较弱，基于9项一级研究、6项二级研究、2项三级研究以及1项四级研究。BVH：等级D，即专家意见，基于2项一级研究、1项二级研究以及3项三级研究。

益处：适当剂量的平衡训练可改善平衡能力，进而可能降低跌倒风险。

风险、危害与成本：训练过程中可能出现暂时性头晕和失衡的风险；在高难度训练中还存在跌倒的风险；此外，接受专业指导的VPT训练还需投入更多时间和成本，不过也可选择VR或远程医疗服务。

利弊评估：总体而言，训练带来的益处大于危害。

价值判断：确定最合适的平衡训练剂量至关重要，这有助于加快平衡功能恢复速度，减轻患者不适感，提升其日常生活功能，同时降低跌倒风险。大量一级和二级研究已证实，平衡训练对UVH患者有益，但这些研究中的训练频率和强度均为根据现有研究推导得出，并非直接实验数据。

故意设置的模糊性：由于不同研究中规定的平衡训练剂量（频率、强度和持续时间）差异较大，现有文献不足以为急性及亚急性UVH患者提供具体的训练剂量建议。目前尚无研究专门探讨训练频率、持续时间或强度对治疗效果的影响，因此所推荐的剂量均为基于现有文献及GDG的临床经验推导而来。

临床医生和医疗机构需结合自身患者群体及设施条件，评估是否可行地提供多种平衡训练方式，如VR、OKS、平台扰动训练或触觉反馈训练等。

个体偏好的影响：不同的平衡训练类型——如低技术含量训练（通过改变地面表面、脚部位置、视觉条件、头部动作或行走方式实现训练）、VR训练、OKS训练、基于数字视频光盘的训练、基于移动平台的训练，以及结合触觉反馈的训练——可能会影响患者的接受度和训练依从性。

排除对象：跌倒风险较低的患者，或已无明显平衡或步态障碍的患者。

质量提升建议：临床医生应始终详细记录所开具的平衡训练类型，并注明训练剂量参数（频率、强度和持续时间）。对于慢性UVH患者，临床医生可在患者教育材料或训练指南中补充或更新具体的训练剂量建议。

实施与评估：对于那些对常规VPT训练无反应或不愿坚持前庭训练的患者，临床机构和医生可考虑利用VR或增强型感官反馈等技术来辅助治疗。不过，引入这类高科技平衡训练系统所需的成本和培训成本需经过合理论证。

实践总结：目前尚无研究专门探讨不同剂量平衡训练对前庭功能减退患者的治疗效果。对于这类患者而言，训练剂量（频率、持续时间及训练难度）是治疗失衡问题时的重要考量因素。训练强度过高可能导致患者跌倒或放弃训练；强度过低则无法有效改善其平衡能力。本行动建议中的剂量相关内容是基于多项针对前庭功能减退患者的研究结果综合得出的。大部分关于训练剂量的信息来自研究周期明确的实验，或是那些未说明终止训练标准的论文，因此这些研究的训练时长可能存在偏差，要么是在患者尚未达到最佳恢复状态时就终止了训练，要么是持续到了患者恢复进展停滞的阶段。大多数研究都采用了传统低技术含量的训练方法（如注视稳定性训练、适应训练、平衡训练和步态训练），以及技术辅助型训练方法（如VR训练、OKS训练、移动平台训练和触觉反馈训练）。这些数据表明：对于急性及亚急性UVH患者，目前暂无具体剂量建议，但有研究支持在前庭功能丧失后的早期阶段，通过结合GSE训练和平衡训练来帮助患者恢复姿势控制能力，不过由于不同研究中训练时间、频率、强度等参数差异很大，暂无法给出具体推荐值；对于慢性UVH患者，临床医生可建议其每日至少进行20分钟的静态与动态平衡及步态训练，持续4至6周；对于慢性BVH患者，临床医生可考虑让其每日进行此类训练，持续6至9周，也有专家认为每天安排2至3次训练可能效果更好。

支持证据与临床解读：2016年的CPG指南中并未涉及平衡训练剂量的相关内容。目前尚无研究专门比较不同强度、持续时间和频率的平衡训练，以确定最佳训练剂量，因此这些建议都是基于GDG的临床经验，并以现有证据为依据。虽然已有众多研究表明平衡训练对UVH和BVH患者有益，但只有那些详细说明了训练类型及其对应剂量（频率、持续时间或强度），并报告了平衡功能改善情况的研究才被纳入本部分内容。关于VPT对前庭功能减退患者疗效的更多信息，可参考行动建议1至3和5。

急性/亚急性UVH：最新研究进展：目前仅有少数研究探讨了训练剂量对急性/亚急性UVH患者平衡功能的影响，因此暂无法给出具体的剂量建议。不过，有3项一级研究152、156、191和2项二级研究141、159表明，在前庭功能受损后的早期阶段，结合GSE训练和平衡训练有助于恢复患者的姿势控制能力。有研究显示，对于 acoustic neuroma切除术后出现急性UVH的患者，前庭适应训练能提升其姿势稳定性152。这项一级随机对照研究的结果表明，患者在术后第3至6天，每天进行20分钟的前庭适应训练并结合步行训练，其姿势稳定性明显优于对照组。在另一项二级前瞻性随机研究中，Strupp等人141发现，患者先以高剂量（每天90分钟）进行平衡训练、适应训练和注视稳定性训练，持续1周，之后再每天进行30分钟的HEP训练，持续3周，这样的组合训练能提升急性/亚急性UVH患者的姿势稳定性。Sparrer等人156针对急性前庭神经炎患者开展了一项一级研究，使用Nintendo Wii Fit Balance Board作为训练工具，研究结果与Strupp等人的研究结论一致，即每天进行90分钟、共5天的包含平衡训练内容的VPT训练，能显著提升急性UVH患者的姿势控制能力。Marioni等人159（二级研究）探讨了在UVH发作初期结合计算机化姿势图分析技术进行VPT训练的效果，研究结果表明，患者每天分别进行18分钟的平衡训练和GSE训练，同时每周进行20分钟的视觉反馈式体重转移训练，持续5周，可有效提升其姿势控制能力。Cakrt等人191（一级研究）则研究了在训练过程中是否提供视觉反馈对体重转移训练效果的影响，研究对象为17名 acoustic neuroma切除术后的患者，研究结果显示，与不提供视觉反馈的对照组相比，提供视觉反馈的实验组训练效果更好。不过，不同研究中所规定的视觉反馈式体重转移训练剂量存在差异：有的研究要求每周进行1次、每次20分钟，持续5周159，而有的研究则要求每天进行，持续10天，每次训练时间为5至40分钟191。

急性/亚急性UVH的总体总结：共有5项研究支持在急性及亚急性UVH恢复期，为这类患者提供平衡训练和/或GSE训练。尽管这些研究表明尽早开始前庭物理治疗是可行的，但对具体剂量参数的分析显示，每次训练的时长、每日训练频率、强度以及持续时间存在很大差异。慢性单侧前庭功能减退表7详细列出了所进行的平衡训练类型（低技术或高技术）、具体的临床及家庭锻炼剂量，以及针对慢性单侧前庭功能减退患者的研究结果。许多研究细节已在其他相关报告中有提及（2和5）。

表7. 慢性单侧前庭功能减退的平衡训练及剂量
作者/证据等级干预措施训练类型临床剂量（每周就诊次数，每次分钟数）家庭锻炼剂量（每天次数，每次分钟数）周数结果
低技术（传统）平衡训练Giray等人74；II组实验组：低技术前庭物理治疗对照组：无治疗实验组：通过改变视觉、前庭及体感输入来进行站立/行走训练。同时进行眼球运动训练。实验组：每周2次，每次30-45分钟对照组：无治疗实验组：每天2次，每次30-40分钟平衡训练部分：每天18-28分钟4组实验组：BBS、mCTSIB评分有所改善（P < 0.05）Herdman等人192；III组实验组：低技术前庭物理治疗对照组：无治疗训练内容包括眼球运动训练、平衡训练、步态训练及耐力行走训练。实验组：每周1次，每次60-70分钟，总计每天60-70分钟眼球运动训练：每天3-5次平衡训练：每天2次行走训练：每天10-20分钟5组实验组：步速和动态前庭平衡指数有所改善（P < 0.001）；75%-88%的慢性单侧前庭功能减退患者的治疗效果显著改善Meldrum等人113；I组实验组：Wii Fit虚拟现实平衡训练（非沉浸式）对照组：低技术前庭物理治疗实验组：Wii Fit结合摇板训练、眼球运动训练、耐力行走训练对照组：使用泡沫垫进行平衡训练、眼球运动训练及耐力行走训练实验组：每周1次，每次30-40分钟对照组：每周1次，每次30-40分钟平衡训练：每周5次，每次15分钟眼球运动训练：每周7次，每次20-35分钟行走训练：每周5次，每次10-30分钟6组实验组和对照组的步速及感觉组织测试成绩均有提升，8周和6个月时两组间无差异Ricci等人135；I组“多模式”Cawthorne-Cooksey训练法实验组：在不稳定表面及不同脚位下进行Cawthorne-Cooksey训练，同时配合眼球或头部运动，还可进行带踝部负重的斜面行走训练实验组：每周2次，每次50分钟对照组：每周2次，每次50分钟实验组/对照组：每天1次，每次24-38分钟8组实验组/对照组：动态前庭平衡指数有所改善，跌倒风险较低的受试者比例保持不变Smó?ka等人117；II组实验组：前庭物理治疗对照组：Cawthorne-Cooksey家庭锻炼计划实验组：包括耐力训练、有/无视觉反馈的平衡训练、步态训练以及眼球稳定训练对照组：Cawthorne-Cooksey训练实验组：每周1次，每次90分钟对照组：每天2次，每次30分钟6组实验组：动态前庭平衡指数和BBS评分有所改善（P < 0.05）实验组与对照组：TUG测试成绩也有改善高技术平衡训练虚拟现实技术Meldrum等人113；I组实验组：Wii Fit虚拟现实平衡训练（非沉浸式VR）对照组：低技术前庭物理治疗实验组：Wii Fit结合摇板训练、眼球运动训练、耐力行走训练对照组：使用泡沫垫进行平衡训练、眼球运动训练及耐力行走训练实验组：每周1次，每次30-40分钟对照组：每周1次，每次30-40分钟平衡训练：每天15分钟，每周5次眼球运动训练：每天20-35分钟，每周5次行走训练：每天10-30分钟，每周5次6组实验组和对照组的步速及感觉组织测试成绩均有提升，8周和6个月时两组间无差异Rosiak等人182；III组实验组：虚拟现实训练（非沉浸式VR）对照组：姿势图评估实验组：进行虚拟现实游戏训练，同时在保持身体重心稳定的前提下进行上肢运动对照组：进行带有视觉反馈的静态姿势图评估训练，共10次，每次25-30分钟两组均进行Cawthorne-Cooksey训练，每天3次2组患者的姿势稳定性均有提升，干预后1个月时两组间无差异Micarelli等人164；II组实验组：低技术前庭物理治疗加沉浸式VR训练对照组：低技术前庭物理治疗训练内容包括改变视觉、体感及视觉输入的静态/动态平衡及步态训练，采用Herdman 2003年的眼球运动训练方案实验组：每周2次，每次30-45分钟对照组：每天2次，每次20分钟4组实验组：ABC评分、DHI评分、vHIT评分以及部分姿势图评估指标有所改善Viziano等人169；I组实验组：低技术前庭物理治疗加沉浸式VR训练对照组：低技术前庭物理治疗训练内容包括改变视觉、体感及视觉输入的静态/动态平衡及步态训练，采用Herdman 2003年的眼球运动训练方案实验组：每周2次，每次30-45分钟对照组：每天2次，每次20分钟4组实验组：ABC评分、DHI评分、vHIT评分以及部分姿势图评估指标有所改善，且这种改善效果可维持12个月Micarelli等人183；II组实验组：低技术前庭物理治疗加头戴式显示器沉浸式VR训练对照组：低技术前庭物理治疗训练内容包括改变视觉、体感及视觉输入的静态/动态平衡及步态训练，采用Herdman 2003年的眼球运动训练方案实验组：每周2次，每次30-45分钟对照组：每天2次，每次20分钟4组实验组（无论是否伴有轻度认知功能障碍）的VOR评分、动态前庭平衡指数及静态姿势图评估指标均优于对照组视动刺激Loader等人171；I组实验组：视动刺激训练（站立状态下进行）对照组：无治疗实验组：站立状态下阅读随机投影的移动文本实验组：每周3次，每次30分钟对照组：无治疗无组间差异3组实验组：感觉组织测试、SOT-4评分、SOT-6评分及综合评分均有改善；实验组在SOT-1、SOT-6及综合评分方面的表现显著优于对照组Pavlou等人186；I组实验组：低技术前庭物理治疗加视动刺激训练对照组：前庭物理治疗实验组：在坐姿、站姿、行走状态及双人协同行走状态下进行视动刺激训练对照组：定制化的前庭物理治疗实验组：每周2次，每次60分钟对照组：每周2次，每次60分钟实验组：每天26分钟接受视动刺激训练对照组：每天12-30分钟接受视动刺激训练8组实验组的综合感觉组织测试评分均有提升，其中实验组提升幅度更大Rossi-Izquierdo等人194；I组实验组：视动刺激训练对照组：CDP训练实验组：在带有天文馆场景的视动刺激环境下站立，刺激平面不断变化对照组：进行10次CDP训练，内容包括重量转移、改变视觉环境、平台移动实验组：每周5次，每次5-15分钟对照组：每周5次，每次15-20分钟无组间差异1组实验组：视觉偏好相关的感觉组织测试评分有所改善；对照组：前庭及体感偏好相关的感觉组织测试评分有所改善增强型感官反馈Bao等人165；II组实验组：平衡训练加上躯干振动触觉反馈对照组：仅进行平衡训练每项训练任务重复6次，每次30秒在稳固地面/泡沫地上进行睁眼/闭眼状态下的训练，可搭配头部运动，也可进行转头行走、双人协同行走、VOR训练实验组：每周13次，每次18分钟对照组：无组间差异6组Mini-BESTest评分、感觉组织测试评分、步速、动态前庭平衡指数、功能性步态评估指标两组均无显著改善Basta等人133；II组实验组：平衡训练加上躯干振动触觉反馈并配合药物治疗对照组：仅进行平衡训练加上躯干振动触觉反馈，不使用药物每项训练任务重复5次，每次20秒；在稳固地面/泡沫地上进行睁眼/闭眼状态下的训练，可搭配单腿站立测试、步行训练、双人协同行走训练，每周5次，每次10分钟（共10次训练）无组间差异2组实验组/对照组：感觉组织测试评分、动态前庭平衡指数均有显著改善Coelho等人184；I组实验1：平衡训练加上触觉支撑装置实验2：仅进行平衡训练对照组：无治疗实验1/2组：站立时调整脚位、进行重量转移训练；行走时设置障碍物、进行双人协同行走，可搭配眼球运动对照组：无治疗实验1组：每周2次，每次40分钟实验2组：每周2次，每次40分钟不进行家庭锻炼实验1组、实验2组（无论是否配有触觉支撑装置）的Mini-BESTest评分、步速均有提升，仅有配备触觉支撑装置的组在干预后3个月仍保持这些改善效果Nardone等人196；I组实验组：水平方向扰动训练对照组：Cawthorne-Cooksey训练法采用交叉设计实验组：在振动平台上进行平衡训练，可搭配睁眼/闭眼状态下的训练，共2种频率、2种方向（前后方向、左右方向）对照组：Cawthorne-Cooksey训练法实验组：持续5天，每天2次，每次24分钟对照组：持续5天，每天2次，每次30分钟无组间差异2组实验组/对照组：初始干预后POMA评分均有提升。两组经过干预后身体摇晃程度均有所降低Winkler和Esses195；I组实验1：倾斜扰动训练实验2：倾斜扰动训练加上家庭锻炼对照组：进行家庭锻炼实验1组：进行10次倾斜扰动训练，每次30秒（5次睁眼状态，5次闭眼状态）实验2组：进行10次倾斜扰动训练，每次30秒（5次睁眼状态，5次闭眼状态），同时进行眼球运动训练、平衡训练对照组进行家庭锻炼实验1组、实验2组：每周3次，每天5分钟（每次训练接触时间为20-25分钟）对照组：每周1次，每次45分钟实验1组：不进行家庭锻炼实验2组：每天3次，每次15-21分钟对照组：每天3次，每次15-21分钟3组实验组/对照组：DHI评分、动态前庭平衡指数、患者特定功能评分及步态均有改善对照组仅DHI评分有所改善缩写说明：ABC：特定活动平衡信心量表；A/P：前后方向；BBS：伯格平衡量表；BESTest：平衡评估系统测试；CDP：计算机化动态姿势图评估；CON：对照组；DGI：动态步态指数；DHI：头晕障碍量表；EC：闭眼状态；EO：睁眼状态；EXP(1,2)：实验组1、实验组2；FGA：功能性步态评估；GSE：眼球稳定训练；HEP：家庭锻炼计划；HMD：头戴式设备；LOE：证据等级；MCI：轻度认知功能障碍；mCTSIB：改良版平衡感觉交互临床测试；M/L：内侧-外侧方向；OKS：视动刺激；POMA：以功能为导向的活动能力评估；SLS：单腿站立测试；SOT：感觉组织测试；TUG：起身行走时间测试；UVH：慢性单侧前庭功能减退；vHIT：视频头动反射测试；VOR：前庭眼反射；VPT：前庭物理治疗；VR：虚拟现实。低技术平衡训练证据总结低技术（“传统”）前庭物理治疗被用于1项I级研究、136项II级研究74,117以及1项III级研究192中，同时作为1项I级研究中的对照治疗手段113。在这些研究中，训练计划包括逐步增加难度的平衡训练，通常会结合头部运动、行走训练、眼球运动训练以及习惯化训练。其中有3项研究还加入了耐力训练内容（行走训练）113,117,192。所有这些研究都要求患者每周到诊所就诊1到2次，同时每天进行家庭锻炼，医生会检查患者是否按时完成锻炼113,117,136,192。总之，对于慢性单侧前庭功能减退患者，临床医生可以制定如下治疗方案：每周到诊所就诊1到2次，同时每天进行至少20分钟的逐步增加难度的平衡训练和步态训练，再配合20分钟的眼球运动训练，此外还需进行行走训练，整个训练周期至少为4到6周。高技术平衡训练证据总结虚拟现实技术被用于2项I级研究113,169、2项II级研究164,183以及1项III级研究182。所有这些研究都将虚拟现实技术与低技术前庭训练方法（眼球稳定训练、平衡训练及习惯化训练）相结合。在所有4项I级研究中，患者每周到诊所就诊1到2次，同时每天进行家庭锻炼。在Meldrum等人的研究中113，为期6周、每周5次、每次15分钟的虚拟现实平衡训练是区分实验组与对照组的因素。研究者认为，Wii Fit Plus设备上的重量转移训练并不能为整体训练计划带来额外益处。在1项III级研究即Rosiak等人的研究182中，研究人员发现，慢性单侧前庭功能减退患者使用低成本、非沉浸式的虚拟现实系统进行10次训练，每次训练持续25到30分钟，其效果与Meldrum等人的研究结果相似。与Meldrum等人113以及Rosiak等人的研究182不同，Micarelli等人164,183和Viziano等人169发现，使用沉浸式虚拟现实技术确实能比单纯的前庭物理治疗带来更好的平衡能力提升效果。在这3项研究中，实验组每天佩戴头戴式设备，进行20分钟的沉浸式虚拟现实游戏训练，同时还要进行30到40分钟的家庭锻炼（包括平衡训练、眼球运动训练）。Meldrum等人113与Rosiak等人182的研究结果存在差异，而Micarelli及其同事的研究164,169,183则结果一致，这一差异可能源于：（1）所使用的虚拟现实类型不同（非沉浸式、带有视觉反馈的游戏化重量转移训练113， vs带有头部运动的沉浸式虚拟现实环境）164,169,183；（2）所采用的平衡能力评估指标不同（动态姿势图评估113， vs静态姿势图评估）164,169,183。此外，Meldrum等人研究113中的实验组与对照组所接受的训练剂量相同，而Micarelli等人研究164,169,183中的实验组每轮训练比对照组多20分钟，因此两组之间的训练剂量并不相等。综上所述，使用Wii Fit Plus设备结合摇板训练、Frii Board设备或压力中心训练，似乎并不能比低技术平衡训练更能提升患者的姿势控制能力。不过，在进行头部运动时搭配使用头戴式设备，确实能提升患者的姿势控制能力和动态步态表现。总体而言，这些研究的结果支持这样的方案：每周到诊所就诊1到2次，共4周，同时每天进行2次家庭锻炼，每次总时长为30到40分钟，训练内容以低技术平衡训练、眼球稳定训练、习惯化训练为主，另外还可以每天增加20分钟的沉浸式虚拟现实训练。此外，虚拟现实训练可能是一种更有趣的平衡训练方式，有助于提高患者训练的依从性，进而进一步提升平衡能力113,193,194。视动刺激被用于3项I级研究171,186,194以及1项IV级研究180。Loader等人171发现，视动刺激训练能提升患者的姿势控制能力，Rossi-Izquierdo等人194和Pavlou等人186也得出了类似结论，不过Pavlou等人使用的训练周期更长（总共8周），而Loader等人171和Rossi-Izquierdo等人194的训练周期分别为3周和5天。总之，尽管3项I级研究171,186,195都报告称，经过视动刺激训练后，患者的感觉组织测试评分有所提升，但由于各研究采用的训练方法和对照条件不同，因此无法确定具体的训练剂量。此外，在解读这些研究结果时还需谨慎，因为这4项研究都使用感觉组织测试/mCTSIB作为评估指标，所以其研究结果无法推广到行走及其他日常生活功能领域。因此，目前来看，将视动刺激及其他视觉刺激作为训练手段来提升平衡能力，可作为一种低技术前庭物理治疗（包括眼球稳定训练、习惯化训练、平衡训练及耐力训练）的辅助方法。在2项I级研究195,196中，研究人员将基于移动平台的扰动平衡训练与传统的前庭训练进行了比较。Winkler和Esses195对比了3种不同的训练方案：（1）个性化的家庭锻炼计划，每周到诊所就诊1次（对照组）；（2）在诊所内每周进行3次难度逐渐增加的随机表面倾斜扰动训练（实验组1）；（3）在诊所内每周进行3次随机表面倾斜扰动训练，同时结合个性化的家庭锻炼计划（实验组2）。家庭锻炼内容包括从坐姿到行走的各种眼球稳定训练和平衡训练，每天进行3次，每次15到21分钟。扰动训练则包括10次30秒的扰动训练（5次睁眼状态，5次闭眼状态），随着训练进行，脚位难度逐渐增加，每次训练的接触时间最长为20到25分钟。所有组别都接受了3周的训练。对照组在头晕障碍量表评分方面有显著提升，而实验组则在头晕障碍量表评分、动态前庭平衡指数、患者特定功能评分以及部分步态指标方面均有显著改善。作者认为，与低技术平衡训练相比，扰动平衡训练所需的训练剂量更少，却能提升平衡能力和步态表现。Nardone等人196采用交叉设计对比了使用振荡平台（在水平面上前后及左右移动）的平衡训练与Cawthorne-Cooksey练习的效果。实验组进行8次平台训练，每次3分钟（每节24分钟），每天2次，连续5天。受试者需在睁眼和闭眼状态下，以两种不同的振荡频率进行训练。对照组则在诊所进行Cawthorne-Cooksey练习，每节30分钟，共5天。两组患者的闭眼身体摇晃幅度均显著降低，POMA评分也有所上升，而在完成两种训练后，改善效果更为明显。该研究结果表明，仅需2周（10次训练），每天约60分钟的监督下平台平衡训练结合Cawthorne-Cooksey练习，即可提升姿势控制能力。总体而言，由于相关研究数量有限，且训练剂量与方案存在差异，研究结果的可参考性有限。初步证据表明，表面倾斜扰动训练可能有助于改善功能表现。此外，作者认为，要实现更好的平衡与步态改善，扰动平衡训练所需的剂量可能低于低技术平衡训练。有1项I级184研究和2项II级165、177研究支持在平衡训练中加入增强型感官反馈。在Coehlo等人的184研究中，受试者每周进行2次、每次40分钟的平衡训练，持续6周，其中一组使用提供触觉反馈且通过手部给予轻微支撑的辅助装置，另一组则不使用。初始阶段两组之间没有差异，但两组在DHI和mini-BEST评分上的提升程度相当。训练3个月后，使用辅助装置的组的步速明显快于未使用辅助装置组和对照组。Basta等人133和Bao等人165则研究了针对慢性未代偿性前庭功能障碍患者的躯干振动触觉反馈平衡训练。在Basta等人的II级研究中，10次、每次10分钟的平衡训练，持续2周，可提升SOT综合评分。在Bao等人开展的初步II级随机对照研究中，所有受试者在参与6周共18次训练后，部分平衡与步态指标有所改善，且这种改善在训练结束后6个月仍持续存在。不过，这些受试者的SOT综合评分并未出现显著提升。每次训练包括18分钟的平衡练习（5种不同难度的静态/动态平衡练习，每种做6次、每次30秒，再加上1次GSE）。目前尚不清楚为何这项研究未能支持Basta等人133关于SOT的结论；不过Bao等人的研究可能样本量不足，方法上的差异也可能是个因素。总体而言，由于相关研究较少，且训练剂量与方案存在差异，目前难以给出具体的剂量建议。初步证据表明，表面倾斜扰动训练可能对慢性前庭功能障碍患者有益。不过关于振动触觉刺激提升姿势控制所需剂量的证据尚不一致。

慢性前庭功能障碍总体总结：有充分证据表明，低技术平衡训练可改善慢性前庭功能障碍患者的平衡能力。除了GSE之外，临床医生可建议慢性前庭功能障碍患者每天至少进行20分钟、逐渐增加难度的平衡训练，持续4到6周（见表7）。新兴证据表明，虚拟现实、OKS、移动平台扰动以及振动触觉反馈也可能有助于提升姿势控制能力，但也存在相互矛盾的研究结果。许多研究同时包含了注视稳定性、习惯化、平衡及耐力训练，因此很难确定是哪种特定的训练或训练组合真正推动了姿势控制的改善。

双侧外周前庭功能障碍最新研究进展：目前没有研究专门探讨频率、持续时间或训练强度对双侧前庭功能障碍患者治疗效果的影响。不过，根据GDG的临床经验以及多项研究的汇总结果，仍可提出一些关于训练剂量的初步建议。有2项I级研究为平衡训练的最佳剂量提供了参考。在第一项I级研究中，Krebs等人127让8名双侧前庭功能障碍患者分别接受包含GSE以及平衡和步态训练的方案，或是安慰剂训练方案。前庭训练在每周的监督下进行，同时作为家庭锻炼任务每天进行1到2次，持续8周。与安慰剂组相比，接受前庭训练的组患者的步速更快，姿势稳定性也更好。第二项I级随机对照研究则同时纳入了前庭功能障碍患者和双侧前庭功能障碍患者181。前庭物理治疗包括逐步增加难度的注视稳定性、平衡及步态训练。受试者每周在监督下训练一次，每天至少进行5次、每次30分钟的家庭锻炼，持续6周。6周后，Krebs等人181发现，前庭功能障碍患者通过前庭感知训练，其步态生物力学指标有所改善（步速更快，双支撑时间缩短，垂直重心波动减小）。除这两项I级研究外，还有1项II级177研究和3项III级112、197、198研究探讨了前庭感知训练对成人双侧前庭功能障碍患者的效果。Brugnera等人177（II级）将包含躯干振动的平衡训练组（n=7）与不包含躯干振动的对照组（n=6）进行比较。双侧前庭功能障碍患者共接受了10次训练（2周内每天1次）。仅在振动触觉训练组中观察到SOT测试条件5和6下的短期平衡能力提升，但并未进行长期随访。Gillespie和Minor197（III级）报告称，在32名双侧前庭功能障碍患者中，有18人在每天至少3次、每次5到10分钟的GSE训练，再加上步态和平衡训练后，其平衡和步态能力有所改善。而那些没有改善的患者的合并症更多，合并症数量达到4种或以上时，预后更差。在Brown等人198的另一项III级研究中，双侧前庭功能障碍患者除了进行平衡和步态训练、一般力量训练和柔韧性训练外，还接受了针对仍有前庭功能的患者的前庭适应训练。那些前庭功能几乎丧失的患者则接受了前庭脊髓替代训练。这些患者在3.8个月（1到9个月不等）的时间里共接受了4.6次监督下的门诊治疗，同时每天进行家庭锻炼。研究显示，这些患者在平衡信心、站立平衡和行走平衡方面均有改善，其中33%到55%的患者的改善程度具有临床意义。在另一项III级研究中，Herdman等人112报告称，69名双侧前庭功能障碍患者在接受前庭感知训练后，除残疾指标外，其他所有评估指标均有改善。他们每周去一次门诊，接受包括GSE（每天3到5次、每次20到30分钟）、在硬地面和泡沫地面上的站立平衡训练（每天10到20分钟）以及步行训练（每天10到20分钟）在内的家庭锻炼，训练持续6.6±3.8周。当患者达到目标或恢复不再进步时便可以出院。不过，根据所评估的具体指标不同，仅有38%到86%的患者表现出具有临床意义的改善，其中64%的患者的平衡信心有所提升，80%的患者的行走平衡能力有所改善。

双侧前庭功能障碍总体总结：这些研究提供了初步证据，表明双侧前庭功能障碍患者可能从每天至少进行一次、持续6到9周的平衡训练中受益。不过根据专家意见，临床医生可以考虑每天安排2到3次平衡训练，以期获得更好的效果。平衡训练应与每天至少4到5次、每次20到40分钟的GSE训练相结合。在为双侧前庭功能障碍患者确定前庭感知训练的持续时间时，临床医生还需考虑合并症对其康复进程的影响。行动建议6b：对于外周前庭功能障碍患者（单侧和双侧），最佳注视稳定性训练剂量如下：临床医生可建议患者每周前往门诊，并进行包括GSE在内的家庭锻炼，具体要求为：(1) 对于急性/亚急性前庭功能障碍患者，每天至少3次，每次至少12分钟，总训练时间每天至少12分钟，证据质量为II级，推荐力度较弱；(2) 对于慢性前庭功能障碍患者，每天3到5次，每次至少20分钟，持续4到6周，证据质量为II级，推荐力度较弱；(3) 对于双侧前庭功能障碍患者，每天3到5次，总训练时间每天20到40分钟，持续大约5到7周，证据质量为III级，推荐力度较弱。行动建议的总体证据质量为间接证据，因为相关结论是从现有文献中推断而来的。急性及亚急性前庭功能障碍：证据等级为C级，即证据强度较低，依据为3项I级、4项II级和2项III级研究。慢性前庭功能障碍：证据等级同样为C级，证据强度较低，依据为4项I级和2项II级研究。双侧前庭功能障碍：证据等级也为C级，证据强度较低，依据为1项I级和2项III级研究。益处在于，适当的训练剂量可带来更好的康复效果。风险、危害及成本方面，部分患者在病情最严重的阶段进行训练时可能会出现恶心甚至呕吐的症状。有些医生可能会因为出血或脑脊液泄漏的风险，而在术后早期暂缓训练。训练过程中及训练后也有可能引发暂时性头晕。此外，监督下的前庭康复训练还会增加成本和出行时间。收益与危害评估显示，训练的益处大于危害。价值判断方面，多项I级和II级研究已证明GSE对前庭功能障碍患者有益，不过训练的频率和强度是基于研究推断得出的，并非直接证据。虽然有关于训练总时长的建议，但是否停止训练应基于是否达成目标、恢复是否进入平台期或其他因素来决定。现有文献已为急性、亚急性和慢性前庭功能障碍以及慢性双侧前庭功能障碍患者提供了足够的关于训练频率、强度和时长的依据，因此无需再刻意模糊表述。个体偏好也是一个需要考虑的因素，患者的可用时间也可能影响训练安排。排除对象包括有出血或脑脊液泄漏风险的患者，以及那些因前庭功能障碍已不再出现头晕或不稳症状的患者，这类患者无需接受正式的前庭感知训练。为提升训练质量，临床医生应尽量详细记录所开具的GSE类型，并明确标注剂量参数（频率、强度和持续时间）。临床医生还可以在针对前庭功能障碍患者的教育资料和训练指南中，补充或更新具体的注视稳定性训练剂量建议。至于训练的实施与监督，GSE训练的成本和培训需求都很低。而高科技计算机化视力测试与治疗方法的临床应用则需进一步论证其必要性。实践总结方面，目前没有新的研究探讨不同训练剂量对前庭功能障碍患者康复效果的影响。在之前的临床实践指南中，Cohen和Kimball75、199曾专门研究过训练强度（头部旋转频率）对慢性前庭功能障碍患者康复的影响，结果发现经过4周训练后，两组患者之间没有差异，这说明训练强度并非影响康复的关键因素。在本行动建议中，关于训练剂量的建议是通过对比和分析多项针对前庭功能障碍成年患者的研究结果得出的。大多数研究都采用了注视稳定性、平衡及步态训练相结合的方式。这些数据表明，临床医生可建议患者每周前往门诊，并进行包括GSE在内的家庭锻炼，具体要求为：对于急性/亚急性前庭功能障碍患者，每天3到5次，每次12到20分钟；对于慢性前庭功能障碍患者，每天3到5次，每次至少20分钟，持续4到6周，这样的训练强度可能足以促进康复；而对于双侧前庭功能障碍患者，每天3到5次，每次至少20到40分钟，持续大约5到7周，也可能达到同样的康复效果。

急性及亚急性前庭功能障碍最新研究进展：自之前的临床实践指南发布以来，尚未有新的I级研究探讨前庭神经鞘瘤切除术后急性或亚急性阶段的剂量效应。在Millar等人200开展的一项III级研究中，前庭神经鞘瘤切除术后的亚急性阶段，即术后6周时，开始让患者进行注视稳定性及平衡训练。所有受试者均完成了6种不同的练习（2种注视稳定性训练、2种静态平衡训练以及2种动态平衡训练）；他们被分为3组，根据初次TUG、ABC、DHI和DGI测试的结果所显示的障碍程度，不同组的练习难度有所差异。受试者需要每天进行一次坐姿和站姿下的水平及垂直VORx1训练，每次1.5分钟，共重复3次，目标物有近处和远处两种，如此持续5周，每天总计27分钟。经过训练后，受试者在DHI、ABC和TUG评分方面有显著提升。虽然DGI评分和步速没有明显改善，但治疗后的评分仍超过了最小临床意义差异值。有几项二级和三级研究表明，与对照组相比，GSE结合平衡训练有助于前庭神经炎急性期和亚急性期的康复（二级研究：Venosa和Bittar157；Yoo等人146；Navari等人116；Lacour等人131；三级研究：Jeong等人150）。这些研究的训练持续时间从7天146到12周116不等。其中3项研究要求受试者每天进行2到3次训练，持续3或4周150、157，而另外一些研究则要求每天进行4到5次训练，持续12周116。在Yoo等人146的研究中，由于治疗时间仅为7天（是最短的），受试者每天进行VORx1 GSE训练的次数比其他研究更多，为10次/天。另一个例外是Lacour等人131的研究，该研究中前庭神经炎患者每周进行两次、每次30分钟的训练，针对患侧进行锻炼，持续4周。在这些研究中，受试者在症状持续时间157、vHIT146、DHI116、DVA131以及计算机化动态姿势评估中的综合评分150方面都有显著改善。

先前支持性证据总结与临床解读：在最初的CPG指南中，有3项研究探讨了在前庭神经鞘瘤切除术后的急性期或亚急性期，GSE训练对康复的影晌152、154、155。在这些一级研究中，受试者每天进行3到5次GSE训练，每次1分钟，同时还会进行分级步行训练，每天总训练时间为12到20分钟，训练地点为医院。与那些每天只步行1到2次、并进行安慰剂训练或日常活动的对照组相比，这些受试者的失衡状况152、DHI评分154以及伴有自主头部动作时的行走稳定性152都有所改善。Vereeck等人155在患者出院后的第4天开始让其进行平衡训练和步行训练，而在第7天则开始进行GSE训练。那些接受实验性训练的50岁以上的老年人，在出院后的第14天时，其DGI评分已恢复到正常水平，而对照组的老年人则继续进行日常活动155。

慢性单侧前庭功能减退症：最新研究进展：最初CPG指南中关于GSE训练剂量对慢性UVH患者平衡能力和步态恢复影响的建议，得到了另一项一级研究的支持113。Meldrum等人113将一种包含注视稳定性训练、平衡训练和步行训练的锻炼计划，与另一种包含虚拟现实平衡训练以及相同注视稳定性和步行训练的计划进行了比较。GSE训练的进展遵循Herdman等人170提出的方案，从使用近处和远处目标的VORx1训练开始，逐步过渡到VORx2训练、眼-头运动训练以及记忆目标训练，之后再加入复杂背景干扰。两组受试者每天进行4到5次训练，每次20到35分钟，持续6周。两组的DVA评分都有显著提升，但两组之间并无差异。这些结果表明，对于慢性UVH患者而言，每天至少进行3次GSE训练，每次20分钟，持续6周，可能就足以使其DVA功能得到恢复170。

先前支持性证据总结与临床解读：共有3项研究（1项一级研究，2项二级研究）探讨了前庭康复训练对慢性UVH患者康复效果的影响，这些研究提供了足够的关于训练类型、频率和持续时间的详细信息，从而为确定训练剂量提供了一些指导。在那一级研究中，受试者每周去诊所一次，进行逐渐加量的GSE训练，每天进行3到5次，每次训练时间为20到40分钟，总共持续4到6周170。与仅进行眼球运动训练的对照组相比，锻炼组的DVA评分有显著提升。Kao等人201进行的另一项二级研究旨在探究是否需要在训练过程中进行监督才能促进康复。无论是否接受监督，两组受试者每天都要进行10分钟的注视稳定性训练、10分钟的眼球运动训练，以及10分钟的静态平衡训练和带有头部动作的步行训练，每次训练持续3次，总共持续6到8周。两组的DHI评分和Tinetti测试成绩都有显著提升。Schubert等人139进行的一项二级研究中，4名UVH患者和1名BVH患者每天进行4到5次GSE训练，每次20到30分钟，同时在这6到9周的时间里还要去诊所接受5次咨询。到研究结束时，这4名UVH患者的DVA评分都有所提升（从异常值提升到符合年龄水平的正常值）。最后，在一项三级研究中，206名UVH患者每周去诊所一次，并接受渐进式锻炼计划192。这些患者每天进行3到5次注视稳定性训练；此外，所有人还都需要进行平衡和步态训练，以及每日步行训练。所有训练的总时长为每天60到70分钟。尽管所有患者的训练顺序基本相同，但训练进度的快慢则有所不同。患者会一直进行训练，直到达到目标或康复进度出现停滞。通常，患者需要接受4到6周的训练。这些数据表明，每天至少进行3次训练，每次20分钟，可能就足够了。其中有两项研究要求患者进行6到9周的训练139、201。不过，Herdman等人170、192的研究结果表明，对于慢性UVH患者而言，4到6周的训练可能就足以使其康复。

双侧前庭功能减退症：最新研究进展：最近有两项三级研究为GSE训练能帮助BVH患者恢复DVA功能提供了证据。在其中一项研究中，69名BVH患者每天进行3到5次GSE训练，每次20到30分钟，同时还需进行30到40分钟的平衡和步态训练，整个训练过程持续5到7周112。治疗的总时长并非根据预先设定的研究方案来确定，而是一旦患者达到所有目标或康复进度出现停滞，就会让其出院。出院时，这些患者在主观症状、平衡能力、步速以及头部运动时的视力等方面都有显著改善112。Lehnen等人115在一项双盲交叉设计研究中发现，2名患者每天进行5次、每次8分钟的GSE训练，持续4周后，其DVA功能有所改善。而那些仅进行眼球运动训练（不进行头部运动）的患者，其DVA功能则没有变化。

先前支持性证据总结与临床解读：有一项针对慢性BVH患者的一级研究显示，与未接受任何治疗的对照组相比，那些每天进行4到5次GSE训练，每次20到40分钟，同时每天再额外进行20分钟平衡和步态训练，持续6周的患者，其在头部运动时的视力有显著提升64。

总体总结：几项新的研究为我们提供了更多关于GSE训练剂量的相关信息，有助于我们更深入地了解这一疗法在不同类型前庭功能障碍患者中的应用效果。对于急性及慢性UVH患者而言，这些研究为之前的建议提供了有力支持。而对于亚急性UVH患者，现有数据存在较大差异，因此尚无法给出明确的剂量建议。针对BVH患者的研究相对较少，但根据现有的研究结果来看，GSE训练可能对他们也有益处。

研究建议14：研究人员应分别探讨频率、强度、持续时间以及平衡训练和/或GSE训练的类型，对急性、亚急性及慢性UVH和BVH患者的姿势控制能力及功能恢复情况所产生的影响。同时，研究人员应明确记录具体的训练参数，包括每次/每天的训练时间、每天/每周的训练频率、训练持续时间以及训练强度。

研究建议15：研究人员应找出评估注视稳定性训练和平衡训练的强度及难度的方法，同时也要找到一种系统化的方法来逐步提升患者的训练水平。

行动建议7：监督式前庭康复训练的有效性。临床医生应为UVH和BVH患者提供监督式的前庭物理治疗服务（证据质量：I级；推荐强度：强）。

行动建议概述：总体证据质量为A级，即有强有力的证据支持。这些证据来自4项一级随机对照试验、1项二级研究以及3项三级研究。该干预措施的优势在于：能够提升患者的康复效果，还能提高患者对训练计划的依从性。不过，它也存在一些风险和弊端，比如面对面的监督式前庭物理治疗可能会增加成本和患者的出行时间；此外，基于互联网的监督服务在成本、可用性以及实际应用便利性方面可能存在限制；如果没有监督物理治疗师的反馈，患者可能会过度或不足地执行训练计划，或者错过调整训练方案的机会，从而导致训练进展缓慢或症状加重，甚至提前终止治疗。从利弊分析来看，监督式治疗的优势更为明显。有证据表明，未经监督的患者更容易放弃治疗；此外，50岁以上的患者可能从监督式治疗中获益更多。从价值判断的角度来看，监督式前庭物理治疗似乎有助于提高患者对训练的依从性，使其能够坚持完成训练，进而获得更好的康复效果。那些存在认知障碍或中度至重度运动功能障碍的患者可能需要监督才能从该治疗中受益；而那些害怕跌倒的患者则可能不适合在无监督的环境下进行训练。在制定治疗计划时，有意保留了一定的灵活性，以便根据临床判断和患者的个人需求来调整训练方案。此外，患者的个人时间安排和交通条件也会影响治疗的实施。需要排除的是那些居住在偏远地区或医疗资源匮乏地区的患者，他们可能无法参加面对面的监督式前庭物理治疗，此时可以通过远程医疗方式进行监测。遵循这些指导原则有望提高患者对治疗的依从性，进而提升康复效果。在实施治疗的过程中，临床医生应详细记录所提供的监督程度，以及任何训练方案调整的依据。

实践总结：总体而言，已有9项研究直接或间接地探讨了监督因素对前庭物理治疗后期患者康复效果的影响。尽管有些研究结果存在矛盾，但大多数证据都表明，接受监督式前庭物理治疗的患者往往能取得更好的康复效果，这一点对于存在认知障碍的患者尤为明显。

最新研究进展：目前，前庭物理治疗中的监督概念通常指的是由专业临床医生亲自指导患者完成一系列定制化的训练任务。不过近年来，这一定义已经有所扩展，现在也包括通过电话、视频或互联网进行的远程监测，在某些情况下，训练进度的安排甚至由软件算法而非临床医生的判断来决定。此外，监督的频率、时间和类型也是可能影响治疗效果和康复进程的其他重要因素。监督的作用和益处也可能因患者的病情严重程度（急性 vs 慢性前庭功能减退）、年龄、肌肉骨骼及神经肌肉功能状况，以及认知能力等因素而有所不同。造成这些差异的原因之一可能是，监督式前庭物理治疗有助于提高患者对训练的依从性，使其能够坚持完成训练，从而获得更好的康复效果（Pavlou等人，202级研究；Hsu等人，203级研究）。监督的强度也可能很重要。Itani等人179在一项针对32名患有各种类型前庭功能减退症、双侧前庭功能减退症和非前庭系统疾病患者的回顾性三级研究中，将自行选择训练组的患者与接受门诊监督训练组的患者进行了比较。自我选择训练组的患者只能得到较为宽松的监督（最初与物理治疗师见一次面，1周后再见一次面，之后每隔2周见一次面，共4次），而接受门诊监督训练组的患者则能得到较为严格的监督（每周进行3次面对面的咨询，持续5周）。目前还不清楚接受严格监督的那组患者是否也接受了渐进式锻炼计划。两组在DGI评分上均有改善，但接受密切监督的临床组改善更为显著。尽管Müller等人的研究204不符合评估标准（没有用于诊断的客观前庭功能检测），但他们提供的信息在监督背景下可能具有参考价值。通过对比无监督（仅使用手册）与远程监督（手册加电话指导）情况下个体的体验，或许能有助于了解远程监测的优势。Müller等人204对33名完成了一项关于基于手册的前庭康复疗法成本效益研究的受试者进行了访谈。205那些患有慢性头晕但未经前庭功能检测确认的受试者在1年随访时均报告称眩晕症状有所改善，且这一改善效果优于常规治疗，不过接受电话指导的组别表示自己更有积极性。此外，作者认为额外的建议或鼓励可能有助于提高患者对家庭锻炼计划的依从性。204因为在VPT治疗开始后的最初几周内症状可能会加重（Szturm等人，188级；Hondebrink等人，206级），所以对锻炼计划进行监测可能具有重要意义。Varriano等人207开展了一项四级研究，为伴有认知障碍的外周前庭功能减退患者设计了由电话指导的家庭VPT计划。对照组则接受常规治疗（不进行锻炼）。该研究的一个重要发现是实验组的流失率为71%。尽管每周都有电话跟进，且没有受试者表示在锻炼过程中存在困难，仍有2人因失去兴趣而退出。作者建议，对于伴有UVH/BVH及认知障碍的患者而言，定期面对面监测可能比远程监测更有效。207目前有初步但尚不充分的证据表明，结合软件算法逐步提升训练难度的纯在线训练可能具有益处。在一项一级研究中，van Vugt等人208将患有慢性前庭疾病的成年人随机分为三组：（1）独立的互联网干预组（每周6次在线课程，旨在为下周制定个性化锻炼计划，外加每天10-20分钟的锻炼）；（2）混合式互联网干预组（在第1周和第3周各进行2次面对面的物理治疗）；（3）常规治疗组（接受医生提供的常规治疗，无限制）。与常规治疗相比，两组干预组在头晕残疾程度和眩晕症状方面均有显著改善，且两组之间不存在差异。Crane和Schubert207对一小部分UVH患者进行了研究，他们使用软件算法来确定视标大小，并借助可穿戴传感器来监测头部运动速度，结果发现其DHI评分有所下降（167级，三级）。软件算法有望根据预定义的客观标准，如症状报告、DVA评分或头部运动峰值速度，来远程监督患者的锻炼情况。但目前能够用于监测家庭锻炼的软件算法在可用性和可行性方面存在局限，这可能限制了这类技术的广泛应用。

先前支持性证据总结与临床解读：原始CPG中引用的多篇论文以及本次更新中的几篇近期研究都证明了监督在VPT治疗中的积极作用。Kao等人201（二级）比较了有监督的和家庭自主进行的（无监督的）锻炼效果，这些锻炼包括坐姿和站姿的眼球运动、适应性训练以及转头行走训练。受试者可自行选择治疗组，其中28人选择有监督的康复治疗，13人选择家庭自主康复治疗。有监督组每周需与物理治疗师进行3次、每次30分钟的辅导，而家庭组则按照指示在家进行相同锻炼，两个月后返回接受评估。没有记录显示有其他额外的HEP干预措施。在有监督组中，更多受试者在DGI评分（86% vs 14%）和DHI评分（74% vs 26%）方面取得了具有临床意义的改善，这为监督带来的积极治疗效果提供了中等程度的支持。Shepard等人24（三级）设计了一种个性化的HEP方案，要求受试者每天两次完成锻炼，并在需要时通过电话寻求远程监督。Shepard等人指出，若锻炼引发恶心、呕吐或眩晕症状，可暂停当前锻炼，待下次再继续；若此方法无效，则受试者可主动寻求远程电话监督。在Pavlou等人202开展的一项关于视觉性眩晕的视动训练的一级研究中，60名受试者被随机分为三组：一组使用全视野OKS设备进行有监督训练，另一组使用DVD进行有监督训练，还有一组使用DVD进行无监督训练。所有受试者都收到了定制的注视力和姿势稳定性锻炼计划，可在家中自行完成。全视野组和DVD组的SOT和FGA指标均有显著改善，而DVD组受试者的焦虑评分也有所下降。该研究中，无监督组的退出率为55%，而有监督组仅为10%。Pavlou等人202认为，监督有助于提高患者的锻炼依从性并改善其姿势稳定性。Yardley等人209（一级）也报告称，与常规治疗相比，患有前庭功能障碍的受试者对锻炼手册的自我报告依从度“尚可”。总体而言，这些研究为监督对提高患者锻炼依从性的积极作用提供了中度到较强的支持。

并非所有研究都发现有监督的VPT能带来额外益处。Kammerlind等人210在一项针对52名急性UVH患者的二级研究中，比较了有监督与无监督的家庭锻炼效果，这两种锻炼均包括眼球稳定训练、闭眼平衡训练以及转头行走训练。所有受试者都收到了关于前庭锻炼的口头和书面指导，规定每日锻炼时间为15分钟。VPT治疗在医院开始，有监督组还需额外接受3次有监督的物理治疗。出院后，有监督组在10周内还需接受12次有监督的随访。在出院后1周、10周和6个月时，有监督组与无监督组在平衡能力、行走能力及症状表现方面均无差异。目前尚不清楚无监督组是如何推进其个性化锻炼计划的。

总体总结：基于2015年以来的新证据分析，相关推荐意见的强度已从“中度”提升至“较强”。有监督的VPT有助于提高患者对前庭康复锻炼的依从性并使其持续参与，进而可能带来更好的治疗效果。若患者存在认知功能障碍或中度到重度的活动能力障碍，在无监督的情况下可能会中途退出治疗，从而导致治疗效果不佳。

研究建议16：研究人员应纳入依从性评估指标，并采用意向性治疗设计，以便了解监督对患者锻炼遵从性和退出率的影响。

研究建议17：研究人员需要探究面对面监督与远程健康监督在剂量或时间安排上是否存在关键差异。

研究建议18：研究人员需进一步研究远程健康/远程VPT支持对患者遵从性和积极性的影响。

行动建议8：对于伴有外周前庭功能减退（单侧和双侧）的患者，停止前庭康复治疗的决策规则。临床医生可依据主要治疗目标的实现、症状的消失、平衡与前庭功能的正常化，或是进展停滞等情况来决定停止治疗（证据质量：二级；推荐强度：中度）。

行动建议要点：整体证据质量为B级，即中度证据。相关研究包括3项一级研究、10项二级研究、9项三级研究和2项四级研究。

益处：通过避免在尚未达到最佳恢复状态时就终止治疗，或避免过度延长治疗时间，从而更高效地管理治疗周期。

风险、危害与成本：若过早终止治疗，可能无法让患者获得最大程度的改善；而过长的治疗时间则会增加医疗机构的负担。如果患者和临床医生都未观察到具有临床意义的改善，而患者仍继续接受治疗，那么其他需要干预的患者就可能因医疗服务资源紧张而无法及时得到治疗。

利弊评估：目前来看，治疗的益处大于危害。

价值判断：现有文献中尚未明确界定停止治疗的统一规则，但多项从一级到四级的研究都提供了相关见解和数据，可为停止治疗的决策提供参考。

刻意模糊性：某些治疗目标可能比其他目标更早达到正常水平，因此行动建议故意保持模糊，以便临床医生根据患者的具体目标、偏好和价值观做出判断。

个体偏好的作用：是否参与VPT治疗以及何时停止治疗，应由患者本人决定。

排除情况：患有中度到重度认知障碍或活动能力障碍的患者可能需要更多的治疗次数。这类患者往往未被纳入已发表的研究中，因此现有的停止治疗规则可能并不适用于他们。

质量提升：遵循这些指南可通过清晰的沟通来优化患者的出院计划。

实施与审核：临床医生可将确定停止治疗的特定标准写入患者的出院总结中。

实践总结：目前的推荐意见认为，有二级证据支持停止治疗的决策，这一建议强度已高于之前的五级推荐。这一变化是基于24项研究的方法学和结果推导得出的。这些研究并未说明VPT治疗的持续时间，仅给出了5天到52周不等的时间范围。有一项三级回顾性研究指出，VPT治疗的持续时间会随着疾病严重程度的增加而延长。211患有UVH且存在球囊功能丧失的患者可能需要更长的治疗时间（三级）。150当患者的前庭功能处于不稳定状态（如梅尼埃病）或存在影响其参与治疗的医学/心理问题时，可能需要暂时停止治疗。一旦这些健康问题得到控制，即可重新开始VPT治疗。最后，根据1项二级研究148、1项三级研究150以及专家意见，咨询小组建议，对于那些仍有症状或未达成治疗目标的患者，在停止治疗之前，最好咨询其他前庭物理治疗师或医生。

证据更新：目前尚无专门研究探讨UVH或BVH患者停止VPT治疗的决策规则。研究设计的制定者会预先决定干预的持续时间以及受试者退出研究的标准，因此治疗的时长和可行性往往由研究方案决定，而非基于患者的个体特征或治疗结果。此外，研究干预的持续时间也可能影响患者是否愿意参与研究。在本综述中发现的唯一例外是Ismail等人147开展的一项二级研究。在该研究中，60名受试者中有24人在6个月或12个月的随访访问之前就决定停止治疗，理由是他们感觉良好，无需继续治疗。尽管目前还没有系统性的研究探讨停止VPT治疗的决策规则，但一些近期研究可能为临床决策提供参考。两项三级研究将以平衡功能（计算机化姿势图测定）或VOR功能（旋转椅测试）的恢复正常或改善作为停止VPT治疗的依据（Jeong等人，150级；Roller和Hall，212级）。在另一项三级研究中，Scheltinga等人149建议在患者的平衡能力和行走能力恢复正常后再停止治疗。Lorin等人213开展的一项四级研究设计中，当计算机化姿势图测定和旋转椅测试结果恢复正常时即可停止VPT治疗，但作者同时建议在停止治疗前应考虑患者的主观症状报告。还有研究指出，患者在与治疗师协商后，若认为该干预措施不再有益，也可决定停止治疗（Tokle等人，148级）。症状消失、锻炼不再引发症状、达成治疗目标或进展停滞等，都被视为停止VPT治疗的依据（Herdman等人，112级；Tokle等人，148级；Yoo等人，146级；Roller和Hall，212级）。在决定是否停止治疗时，应同时考虑客观检测结果和主观症状报告。因此，虽然我们无法从大多数研究中推导出明确的临床停止治疗规则，但有证据表明，在决策时应将症状减轻、平衡功能改善以及VOR功能恢复正常等因素纳入考量。有一些研究提出了具体的退出研究标准，比如缺课至少3次136或未按时完成锻炼150，均可作为停止治疗的理由（Jeong等人，150级；Hondebrink等人，206级；Hsu等人，203级）。研究设计决定了干预的持续时间和退出标准，因此治疗的时长和可行性始终由研究方案规定，而非取决于患者的恢复情况。两项三级研究（Patarapak等人178；Hondebrink等人206）发现，患者在治疗初期可能会出现头晕症状加重的情况，但随后其头晕症状相比治疗前的DHI评分会有所改善。为应对症状的加重，Hondebrink等人206建议，当患者的恶心程度达到10分中的5分时，应暂停当次锻炼。因此，在VPT计划开始后的最初几周内症状恶化并不一定意味着要停止该计划，因为大多数患者的症状最终会有所改善。178,206一项三级研究（Jeong等人150）表明，治疗前的DHI评分为中度到重度以及球囊功能障碍与更长的治疗时间和持续存在的症状有关。值得注意的是，一些外周前庭功能丧失的患者在最初的前庭损伤后至少3个月仍出现症状持续加重的情况，这类患者可能已转变为PPPD。在这种情况下，就需要调整患者管理的方法。215–217

先前支持性证据总结及临床解读：与近期研究一致，最初的CPG中提到了停止治疗的隐含理由，包括无症状、达成治疗目标或进展出现平台期。192,218,219Hall等人的三级研究220进一步明确了标准，即当75%的治疗目标达成时即可结束治疗。一项二级研究（Perez等人221）将临床状况恶化列为暂停或停止治疗的明显原因。不过，临床状况恶化需与主观症状加重明确区分开来。与更多近期文献一致，一项四级研究（Chen等人222）指出，在锻炼干预开始的最初2周内，恶心、“身体移位感”、头晕和压力感会加剧，但到第2周末就会减轻。Szturm等人的二级随机对照试验188发现，锻炼过程中出现的中度到重度头晕、恶心和定向障碍等不良反应会在2到5周内消退。因此，有必要向患者说明短期症状加重是常见的现象，通常不会影响长期预后，也不必因此停止VPT治疗。

在决定是否停止治疗时，还应考虑治疗前的功能障碍程度，因为两项二级研究（Telian等人223；Shepard等人224）以及两项三级研究（Shepard等人24；Telian等人129）表明，功能障碍评分较高的患者治疗难度更大，恢复的可能性也更低。我们再次建议继续进行VPT治疗，直到进展出现平台期，或者患者与治疗医生共同决定停止治疗。有些研究可能为后续研究提供了具体停止治疗的标准，比如缺课至少3次（Topuz等人，二级研究225）或错过30%的治疗课程（Sparrer等人，一级研究156）。患者不遵守VPT治疗计划的原因包括：其他健康问题、认为锻炼过于刺激、锻炼难度过高、家庭或工作上的冲突、诉讼纠纷、外出旅行、时间不足、失去兴趣或动力，或是感觉症状已经好转（Hsu等人，二级研究203；Hondebrink等人，三级研究206；Topuz等人，三级研究225）。对于部分患者而言，治疗费用也可能是一个需要考虑的问题。

总体总结：目前认为有二级证据支持停止治疗的决策，这一结论是基于24项研究的方法和结果推导得出的。医生在决定是否停止治疗时应考虑以下因素：（1）治疗目标已达成，进展出现平台期，患者静止或活动时均无症状，或患者与医生共同同意停止治疗；（2）患者的步态、平衡能力或前庭功能已恢复正常；（3）患者不遵守锻炼计划，频繁缺课，或主动选择停止治疗；（4）患者病情正在恶化。

研究建议19：在没有自发康复的情况下，应鼓励患者继续参与VPT治疗而非停止。了解导致患者停止治疗的背景和个人因素，有助于减少继续康复治疗的障碍。

行动建议9：影响康复结局的因素。医生可评估可能影响康复结局的各种因素（年龄：证据质量为I级；建议强度为强；其他因素：证据质量为II级；建议强度为中等）。

行动建议总结：整体证据质量如下：年龄：A级，即有强有力的证据。依据为4项一级随机对照试验、4项二级实验研究以及8项三级和四级研究。性别：B级，即有中等程度的证据。依据为2项二级研究和4项三级研究。发病时间：B级，即有中等程度的证据。依据为2项一级随机对照试验、2项二级研究和4项三级研究。合并症：B级，即有中等程度的证据。依据为2项一级随机对照试验、4项二级研究和3项三级研究。药物使用：B级，即有中等程度的证据。依据为3项二级研究和1项三级研究。

益处：老年患者从VPT治疗中获得的益处与年轻患者相似。慢性前庭疾病患者短期内使用低剂量抗组胺药，有助于控制治疗期间的症状。

风险、危害与成本：某些因素可能导致VPT治疗持续时间延长，进而增加治疗成本和出行时间。

利弊评估：有新证据表明，对急性UVH患者而言，尽早干预可能有助于改善预后。研究表明，对于慢性（单侧或双侧）前庭功能减退的患者，无论发病时间多久，VPT治疗都能改善预后；不过，延迟干预可能会带来危害，因此应尽快开始康复治疗。

价值判断：已有足够证据可用于判断如何考虑可能影响预后的各种因素。

故意的模糊性：现有文献已为某些可能影响或不影响VPT治疗结局的因素提供了充分证据。医生应认真研读相关科学文献，及时掌握可能影响VPT治疗结局的各种因素。

个人偏好的作用：患者的经济状况以及时间和交通方面的便利性也可能产生影响，尤其是那些存在交通或技术问题的老年患者。

排除项：无。

质量改善方面：年龄和性别：年龄和性别不会影响患者通过VPT治疗实现改善的可能性。医生应为老年患者提供VPT治疗，并预期能取得良好效果。发病时间：对于慢性UVH或BVH患者而言，无论发病时间多长，参与前庭锻炼都能改善预后；而急性UVH患者则可能通过尽早干预获得更好疗效。合并症：某些合并症可能对康复结局产生负面影响。医生在为患者设定治疗目标时需考虑这些合并症，并在必要时咨询其他医疗专业人员。药物使用：长期使用前庭抑制剂可能不利于患者康复。医生应与患者的主治医生商议是否继续使用这类药物。短期使用低剂量抗组胺药可帮助控制症状，便于患者参与VPT治疗。

实施与监督：医生需了解各种因素可能对VPT治疗结局产生的影响。设计锻炼方案时应将这些因素纳入考量。还需定期监测治疗进展，以便及时发现因这些因素导致的进展不良情况。

实践总结：已有研究评估了多种可能影响VPT治疗结局的调节因素，包括年龄、性别、从症状出现到开始VPT治疗的时间、合并症、认知功能以及药物使用情况。年龄方面：年龄增长不会影响患者通过VPT治疗实现改善的可能性。医生可为老年患者提供VPT治疗，并预期能取得良好效果（证据质量为I级；建议强度为强）。性别方面：性别不会影响康复结局，医生可面向所有性别患者提供VPT治疗，并预期能获得相似的疗效（证据质量为II级；建议强度为中等）。发病时间方面：对于慢性（单侧或双侧）前庭功能减退患者，无论发病时间多久，参与前庭锻炼都能改善预后；有一项研究指出，对于急性UVH患者，尽早干预可能有助于改善预后（证据质量为II级；建议强度为中等）。合并症方面：焦虑、抑郁、周围神经病变、偏头痛、异常双眼视觉以及认知功能异常都可能对康复结局产生负面影响（证据质量为II级；建议强度为中等）。药物使用方面：长期使用前庭抑制剂可能不利于患者康复，但短期使用低剂量抗组胺药可帮助控制症状，便于患者参与VPT治疗（证据质量为II级；建议强度为中等）。

证据更新与临床解读：已有多项研究评估了多种可能影响VPT治疗结局的调节因素，包括年龄、性别、从症状出现到开始VPT治疗的时间、合并症、认知功能以及药物使用情况。年龄方面：最近有五项研究探讨了年龄对成人UVH和BVH患者接受传统VPT治疗效果的影响。其中一项研究评估了VPT治疗对BVH患者的疗效，发现年龄并未对康复结局产生负面影响（Herdman等人，三级研究112）。在某些指标上，老年患者的改善程度甚至高于年轻患者。例如，在这项研究中，年龄与头动诱发性头晕呈负相关，即老年患者在出院时的头动诱发性头晕症状比年轻患者更轻。Herdman等人112还发现，年龄与“症状干扰生活的时间比例”的变化呈正相关，即老年患者更有可能在出院时报告症状有所显著改善。另有两项研究（Ertugrul和Emre Soylemez，二级研究173；Itani等人，三级研究179）未发现年龄对各类外周前庭疾病患者康复结局的影响。Lorin等人213（四级研究）发现，年龄增长与VPT治疗后的功能恢复情况无关。但他们同时也指出，年龄增长会导致患者活动水平下降，而较低的活动水平又会反过来影响VPT治疗的成效。相比之下，另一项针对急性UVH患者的研究发现，60岁及以上患者的平衡能力改善速度较慢（Scheltinga等人，三级研究150）。这项研究的结果可能表明，老年患者可能需要更多的VPT治疗次数。

性别方面：有三项研究探讨了性别对VPT治疗效果的影响，均未发现性别会对患者康复产生显著影响。一项三级研究未发现性别对BVH患者多项前庭康复指标的影响112，另外两项三级研究也未发现性别对各类外周前庭疾病患者DGI评分（Itani等人179）或DHI评分（Ertugrul和Emre Soylemez173）的影响。

症状出现时间方面：有两项新研究探讨了从症状出现到开始VPT治疗的时间对治疗效果的影响，但这些研究得出了相互矛盾的结果。在急性前庭性眩晕患者中，一项二级研究显示，与较晚干预相比，早期干预（症状出现后2周内）在DVA和DHI指标上效果更好。此外，Lacour等人发现不同组别的康复机制可能存在差异，那些更早开始VPT治疗的患者的VOR增益更高，而那些在症状出现后2-4周或1个月后才开始治疗的组别，则表现出更高比例的代偿性眼动。对于慢性前庭性失衡患者，一项三级研究并未发现症状出现后的时间长度会对VPT的效果产生影响。该研究纳入了慢性前庭性失衡患者（症状出现中位时间为12个月），表明对于这类患者而言，无论症状出现多久，前庭训练都能改善康复效果。

合并症
有六项近期研究探讨了合并症对前庭功能减退患者VPT治疗效果的影响。

心理社会合并症
在一项针对前庭性失衡患者的三级研究中，无论单独还是联合考虑，焦虑或抑郁均未对治疗结果产生影响。相比之下，在一项针对各种周围性和中枢性前庭异常患者的三级研究中，异常情绪（焦虑和/或抑郁）与更长的康复时间相关。

医学合并症
在一项针对65岁以上、前庭功能障碍持续时间超过2个月的患者的初级研究中，合并疾病较多的患者在完成16次VPT治疗后，DGI评分的改善幅度较小。另外，一项针对具有不同前庭症状和诊断的患者的二级研究显示，与双眼视觉正常的患者相比，双眼视觉异常的患者在VPT治疗后，视觉性眩晕以及焦虑和/或抑郁方面的改善情况较差。目前尚无其他关于双眼视觉缺陷对VPT治疗效果影响的证据。

认知功能
一项近期的一级研究评估了认知功能对55岁及以上患有急性前庭性眩晕的老年人VPT治疗效果的影响。患有急性前庭性眩晕并伴有轻度认知障碍的12名患者在自我报告的平衡信心、功能障碍以及站立和行走时的姿势稳定性方面有所改善，但其改善程度不及认知功能正常的12名患者。此外，Micarelli等人的一项二级研究显示，患有急性前庭性眩晕并伴有轻度认知障碍的12名患者从通过头戴式显示器进行的VR辅助VPT治疗中受益，但受益程度不如认知功能正常的11名患者。那些接受VR治疗的患者的改善幅度大于接受常规VPT治疗的同类患者，这表明额外的VR治疗进一步提升了这类患者的康复效果。

药物
有三项近期研究探讨了药物对VPT治疗效果及患者参与度的影响。Basta等人的一项二级研究显示，慢性前庭性疾病患者短期使用低剂量抗组胺药不会对康复效果产生不利影响，且还有可能控制症状。另有两项针对急性前庭神经炎患者的二级研究（Yoo等人；Ismail等人）发现，与仅进行VPT治疗相比，类固醇疗法在1年和6个月的长期康复过程中并无额外优势。Yoo等人的研究存在一个潜在局限，即他们在症状出现后的前7天内就使用了类固醇，而这可能超出了获得最佳疗效的24小时窗口期。

现有支持证据的总结与临床解读
年龄：共有六项研究评估了年龄对急性前庭性眩晕患者VPT治疗效果的影响，其中3项为一级研究，1项为二级研究，2项为三级研究。另有四项研究评估了年龄对包括周围性和中枢性前庭功能障碍在内的各类疾病患者VPT治疗效果的影响，其中2项为二级研究，2项为三级研究。还有一项一级研究评估了年龄对慢性前庭性失衡患者VPT治疗效果的影响。总体而言，这些研究均表明，对于各类周围性前庭功能障碍患者而言，年龄并不会影响其康复效果。

性别：有两项研究，分别为一级研究和三级研究，均表明性别对急性前庭性眩晕患者VPT治疗效果没有影响。还有一项二级研究评估了性别对包括周围性和中枢性前庭功能障碍在内的各类疾病患者VPT治疗效果的影响，结果同样显示性别无影响。

症状出现后的时间：一项三级研究显示，与症状出现后6个月才开始干预相比，早期干预（症状出现后6个月内）能在DVA和DHI评分上带来更好效果。然而，另有三项针对急性前庭性眩晕患者的研究，其中一项为一级研究，两项为三级研究，均表明症状出现后到开始VPT治疗的时间长度并不影响治疗效果。在这三项研究中，参与者多为病情较重的患者，这或许可以解释为何结果与那项三级研究不同。

合并症：患有慢性前庭性失衡且合并4种以上医学疾病的患者，其通过VPT治疗的改善程度低于合并疾病较少的患者。有一项二级研究指出，周围神经病变会对周围性前庭功能障碍患者的VPT治疗效果产生负面影响。另有三项研究探讨了偏头痛对前庭康复效果的影响，研究发现，患有前庭功能障碍同时伴有偏头痛的患者，其生活质量评分更低。一项二级研究显示，经过VPT治疗后，患有偏头痛的患者在视觉性眩晕症状方面的改善程度高于未患偏头痛的患者。该研究将OKS疗法与VPT结合使用，目前尚不清楚这些患者的改善是由于VPT、OKS疗法，还是两者共同作用的结果。

药物：一项二级研究显示，那些每天服用镇静剂或美克利嗪治疗的前庭功能减退患者在6周的治疗期内，其姿势稳定性并未得到改善，不过他们报告称，随着时间的推移，头晕症状及相关不适感有所减轻。一项三级研究则表明，那些使用镇静剂、抗抑郁药、安眠药及抗惊厥药等中枢作用药物治疗的各种周围性和中枢性前庭功能障碍患者，需要更长的治疗时间才能达到与未用药患者相同的康复效果。

总体总结
尽管有大量证据表明年龄不会影响VPT的治疗效果，但至少有一项研究认为，年龄越大，康复所需时间可能越长。性别似乎也不影响治疗效果。大多数证据表明，对于慢性前庭功能减退患者而言，症状出现后到开始VPT治疗的时间长度并不会影响康复效果。不过，有一项针对症状出现后6个月的患者的三级研究显示，症状出现时间确实会影响治疗效果。在急性前庭性眩晕患者中，一项近期二级研究表明，尽早开始干预（症状出现后前2周内）比延迟干预效果更好。关于焦虑和抑郁对治疗效果的影响，现有证据并不一致。有较多证据表明某些医学合并症会增加治疗复杂性。对于患有轻度认知障碍的患者，进行治疗确实有益，不过可能需要对其护理方式进行调整。至于药物对VPT效果的影响，目前尚不明确。

研究建议20：研究人员应确定在VPT治疗过程中，哪些因素会对功能恢复产生积极或消极影响，包括焦虑和抑郁、认知功能障碍以及药物使用情况。

研究建议21：研究人员应探讨为患有焦虑/抑郁症状或已出现PPPD的患者，在VPT治疗中加入心理支持措施（如认知行为疗法、心理咨询以及抗抑郁/抗焦虑药物）是否有效。

行动建议10：从生活质量角度评估前庭康复的利弊。临床医生应为患有周围性前庭功能减退的患者提供VPT治疗，以此提升其生活质量（证据质量：一级；建议强度：强）。

行动建议汇总
整体证据质量：A级：证据充分。基于7项一级研究、17项二级研究、9项三级研究以及2项四级研究。
益处：与接受假性治疗或未接受任何锻炼干预的对照组相比，接受VPT治疗的患者的日常生活质量及心理状况均有改善。
风险、危害与成本：康复治疗可能出现颈部疼痛、晕动病和恶心等副作用，这些都会影响患者的生活质量。锻炼可能引发的头晕和失衡感也会加重某些患者的心理压力。
利弊评估：总体而言益处大于风险，但并非所有患者都能从VPT治疗中获益。
价值判断：有充分证据表明，VPT治疗能提升患者的生活质量并减少心理压力。
故意模糊之处：无。
个体偏好的重要性：患者的经济条件、时间安排及交通便利性等因素可能会产生影响。
排除项：无。
质量改进：遵循这些指导原则的临床医生可对正在接受VPT治疗的急性前庭性眩晕或慢性前庭性失衡患者的生活质量及心理状况进行评估。
实施与监督：应系统地运用基于证据的、与生活质量相关的评估工具，对那些可能面临心理压力和焦虑的前庭功能减退患者进行持续评估与护理。在各类临床机构中统一规范患者相关因素及治疗方案的报告方式，包括锻炼类型和剂量，有助于开展更具比较意义的疗效研究。医疗机构应收集有关那些存在心理压力和焦虑的前庭功能减退患者的治疗效果及所采用的治疗方案的数据，包括认知行为疗法等辅助疗法的应用情况。

实践总结
原始临床实践指南中收录的2015年之前的文献提供了有力证据，表明VPT治疗能在显著提升患者功能能力和生活质量方面发挥重要作用。2015年之后的文献也支持VPT能改善生活质量的观点，但并未给出具体哪种治疗方法最能有效提升生活质量。

证据更新
前庭功能丧失会导致姿势不稳、头部活动时视力模糊，以及患者主观上出现的头晕和/或失衡感。Sun等人通过调查研究了急性前庭性眩晕和慢性前庭性失衡患者的生活质量状况，发现由于头晕问题，这些患者的生活质量下降，且需缺勤工作，尤其是慢性前庭性失衡患者的生活质量受损更为严重。DHI量表旨在量化头晕带来的功能障碍，并记录其随时间的变化情况，它是目前最常用的与生活质量相关的评估工具，也被视为衡量与头晕相关的生活质量的核心指标。2015年之后的多项研究通过DHI量表及其他生活质量评估工具，探讨了VPT治疗的效果。研究表明，与仅接受常规治疗（类固醇治疗加一般健康指导）的急性前庭神经炎患者相比，接受VPT治疗的患者的生活质量在1年内有明显改善。在这项二级随机对照试验中，VPT治疗在症状出现后1周内就开始实施，其在改善患者感知功能障碍（DHI量表评分）、焦虑/抑郁状况（HADS量表评分）以及整体头晕感受方面的效果，均显著优于常规治疗组。还有多项随机对照试验在实验组和对照组中都采用了前庭训练，结果发现，无论是否采用其他辅助治疗手段，两组患者的生活质量均有改善。例如，Meldrum等人的一项一级研究比较了使用Wii Fit Plus系统进行的虚拟现实辅助治疗与低技术含量的平衡训练的效果。两组患者都接受了类似的平衡功能训练，包括重心稳定训练和逐步加量的步行训练，但训练所使用的器材不同：一组使用装有摇板装置的Wii Fit Plus系统，另一组则使用泡沫垫。这项一级随机对照试验并未发现虚拟现实辅助平衡训练在两种生活质量评估指标上的优势，不过Wii Fit Plus组的患者在训练过程中报告的愉悦感更强，疲劳感更低。Aratani等人168（一级证据）指出，老年人在接受两种不同的VPT训练（Cawthorne-Cooksey训练和多模式Cawthorne-Cooksey训练）后，DHI评分及其他生活质量评估指标均有显著改善，不过各组之间并无差异。该研究还使用了前庭障碍日常生活活动量表61、老年抑郁量表236以及ABC量表49作为其他生活质量评估工具。另外两项二级证据的研究（Basta等人133；Yoo等人146）发现，接受包含振动触觉反馈平衡训练、GSE训练以及平衡和步态训练的VPT治疗后，受试者的DHI评分在测试前后有显著提升。在Basta等人的研究中，还加入了抗眩晕药物作为辅助治疗手段，而Yoo等人则研究了添加类固醇疗法的效果。有一项二级证据研究显示，实验组相比对照组取得了更显著的改善效果。Micarelli等人164研究了使用头戴式显示器进行的沉浸式VR游戏对慢性前庭功能障碍患者的疗效。两组都接受了包括GSE训练、平衡和步态训练在内的VPT治疗，实验组还需额外进行20分钟的沉浸式VR训练。两组在测试前后DHI评分和ABC量表得分均有显著提升，但游戏组的提升幅度更为明显，这表明涉及视觉-前庭交互的VR游戏可能更能提升患者的生活质量。两项三级证据研究认为，前庭功能缺损的程度（UVH与BVH）可能会影响前庭训练后的改善效果112,192。Herdman等人112研究了69名BVH患者，他们都参与了包含每日GSE训练、平衡和步态训练以及步行训练在内的VPT计划。所有人的训练内容大致相同，但训练进度有所不同。总体而言，BVH患者在包括ABC量表得分以及症状对生活干扰程度在内的多数评估指标上均有显著改善，唯有残疾评级得分整体上没有变化。而UVH患者则在残疾评级得分方面有显著提升192。对比两组患者发现，出院时UVH组在平衡相关自信心、行走速度以及DGI评分方面均显著高于BVH组。在BVH患者中，基线时DGI评分较低者，出院时的残疾评级得分也更低192。与UVH患者相比，BVH患者中取得改善的比例更低，且改善程度也较小。

生活质量：危害/益处比
目前关于VPT的现有研究均未报告出现任何对患者有害的严重后果。VPT治疗最常见的副作用包括眩晕、头晕和恶心，这些症状通常出现在未进行训练时，且一般在每次训练结束后几分钟到一天内就会消失。

现有支持证据总结与临床解读
从DHI评分的持续改善情况来看，有大量证据表明，VPT治疗可提升UVH患者的生活质量（一级证据：Enticott等人154；Johansson等人237；Rossi-Isquierdo等人194；Winkler和Esses195；二级证据：Clendaniel187；Badaracco等人238；Giray等人74；Gottshall等人239；Meli等人240；Mantello等人241；Morozetti等人242；Murray等人243；Perez等人221；Schubert等人139；Tee等人244；Teggi等人158；Tokle等人148；Topuz等人226；三级证据：Cowand等人245；Patatas等人230；四级证据：Bittar等人246；Koganemaru等人185），BVH患者也是如此（一级证据：Krebs等人127；三级证据：Gillespie和Minor197；Brown等人198）。还有研究使用ABC量表来记录患者平衡自信心随时间的变化情况（一级证据：Enticott等人154；二级证据：Badaracco等人238；Gottshall等人239；Meli等人240；三级证据：Brown等人199；Herdman等人192）。DHI评分和ABC量表得分的改善表明，经过VPT治疗，患者因头晕症状减轻、平衡自信心提升而生活质量得到改善。

生活质量：焦虑与抑郁
有越来越多的证据表明，前庭功能减退患者通过前庭训练后，心理困扰和焦虑程度会降低。两项一级随机对照试验显示，VPT治疗可降低自主神经/躯体焦虑评分，即焦虑状况有所改善（Pavlou等人190,202）。Pavlou等人还发现，其研究对象的HADS量表和状态-特质焦虑量表得分也有积极变化247，说明经过康复治疗后他们的焦虑感有所减轻。一项二级证据研究显示，在急性眩晕患者住院25天后，与对照组相比，接受VPT治疗的患者在焦虑程度的视觉模拟量表评分上有所改善158。VPT治疗组共接受了10次训练，内容包括动态姿势图训练和GSE训练。一项三级证据研究发现，UVH患者出院时，焦虑和/或抑郁情绪可能与较低的平衡自信心以及症状更多干扰日常活动有关192。

生活质量：危害/益处比
在所有与生活质量及心理困扰相关的文献中，均未明确提及VPT会对患者造成特定危害。仅有少数研究提到VPT训练可能存在负面副作用，并非所有患者都能从中受益。Herdman等人192（三级证据）发现，UVH患者的焦虑和抑郁情绪与较低的平衡自信心评分相关，这说明同时存在的焦虑和抑郁情绪可能会削弱训练带来的益处。Cohen和Kimball75（二级证据）报告称，训练过程中可能出现恶心这一副作用，进而影响患者生活质量。尽管恶心是运动常见的副作用，但现有文献并未将其视为“有害”因素，也未提及会因此导致患者退出VPT训练。

并非所有患者都能从前庭训练中获益。相关研究显示，虽然大多数参与者会有所改善，但并非全部。Telian等人223（二级证据）指出，65名UVH患者中有82%表示自己的状况有所改善，仅有12%的人感觉症状加重。这些患者中几乎一半患有中枢性前庭障碍。对于那些在训练后症状加重的12%患者，文献中并未说明他们属于中枢性还是周围性前庭功能障碍。Herdman等人192（三级证据）发现，根据所使用的评估指标不同，UVH患者中有12%到25%的人，BVH患者中有14%到56%的人无法从训练中获益。

重返工作是衡量VPT治疗效果的重要指标，但目前很少有研究将这一指标纳入考量。在4项二级证据研究223,224,248,249和4项三级证据研究24,112,129,192中，均有研究表明患者经过康复治疗后，其自我感知的残疾程度有所下降。虽然残疾评级量表中包含了工作能力相关的内容，但目前尚无研究具体说明周围性前庭功能减退患者在完成VPT训练后，有多少人能够以相同的职业和能力重返工作岗位。有两项三级证据研究112,192分析了UVH患者和BVH患者的残疾评分情况。结果显示，只有44%的BVH患者残疾评分出现具有临床意义的改善或恢复到正常水平，而UVH患者这一比例则为75%192。Chen等人222（四级证据）报告称，他们的3名研究对象均能够重返工作岗位并重新驾车。在其他针对慢性UVH患者的二级证据研究249中，也观察到了类似的结果，即这些患者在接受VPT训练后也能更好地重返工作和社会生活。当然，也有可能有些患者完成VPT训练后，其工作相关的生活质量并无变化。

生活质量：年龄的影响
Meli等人240（二级证据）对42名患者进行了前瞻性研究，并在6个月后对其状况进行随访，以判断他们是否在VPT训练后有所改善。研究显示，除身体疼痛和活力指标外，参与研究的患者的医疗结果研究36项简表SF-36评分均有提升。年轻患者的SF-36评分更低，这说明相比年龄较大的研究对象，头晕症状可能对他们的日常工作和生活，尤其是那些日程较为繁忙的人，影响更大。

总体总结
有大量证据表明，VPT训练可通过DHI评分、ABC量表及其他生活质量评估指标，有效提升UVH患者和BVH患者的生活质量。不过也有部分证据显示，BVH患者的生活质量提升幅度不如UVH患者显著。

研究建议22：研究人员应探讨患者重返工作的相关问题，研究方向可包括：前庭功能减退患者可能面临的工作要求、有助于其重返工作的岗位调整措施或辅助技术、重返工作或残疾评定的标准，以及安全驾驶能力的评估指标。

研究建议23：未来的VPT相关研究应进一步测量患者的生活质量，同时评估训练是否会对患者造成不良影响。

局限性：本指南主要针对周围性前庭功能减退患者，因此其建议可能不适用于中枢性前庭功能障碍患者。此外，仅纳入了用英文发表的研究，研究入选的一个标准是前庭功能减退的诊断需基于客观的前庭功能检测结果。对于那些仅有头晕、失衡或视动错觉症状但未被诊断为前庭功能减退的患者，本指南可能也不适用。

未来研究方向
目前关于儿童前庭康复效果的研究十分有限，而鉴于有大量幼儿需要接受人工耳蜗植入手术，且这类手术可能会影响儿童的前庭功能，这一领域的研究显得尤为重要。在2016年发布的初始临床实践指南中，关于BVH的治疗建议仅参考了Rine等人80的一项包含儿童参与的研究。Rine等人80（一级证据）在12周的时间里，每周三次为3至8.5岁的BVH儿童提供经过调整的GSE训练和平衡训练，结果表明这些儿童的姿势控制能力和大运动技能都有所提升。2016年以来，Ebrahimi等人250又开展了一项二级证据研究，结果显示，7至12岁的BVH儿童在同样条件下接受8周的GSE训练和平衡训练后，感觉整合能力和稳定性也有提升。还有一项四级证据研究为因前庭神经炎而患有UVH的儿童接受VPT治疗提供了依据，6名接受治疗的儿童中就有4名（年龄均≤19岁）的头晕和失衡症状得到了缓解。由于大多数BVH儿童在出生前或发育早期就已经失去了前庭功能，这可能会降低视觉和体感信号在姿势控制中的作用80。目前尚不清楚，先天性前庭功能减退儿童与后天性前庭功能减退儿童是否需要采用不同的干预方案。现有证据表明，BVH或UVH儿童可能从VPT治疗中受益，这进一步凸显了有必要开展更多高质量的研究，以了解前庭功能减退儿童经过康复后的实际效果。

将新兴技术应用于传统的前庭功能减退治疗，或许是未来临床发展的方向。目前这些技术主要用于研究阶段，但早期的研究已显示出较好的应用前景。Migliaccio和Schubert251首次提出了渐进式前庭定向反射训练理念，这种训练采用一种可佩戴在头部的设备，该设备会投射出一个激光目标，该目标的移动速度会根据头部运动速度按一定比例进行调整，从而实现特定的前庭定向反射增益需求。目标的速度会从基于患者当前前庭定向反射增益水平的数值开始逐步提高，例如，当需要1.5倍的前庭定向反射增益时，目标移动的速度将为头部运动速度的反方向，且是其速度的1.5倍。最近有两项四级证据病例研究，分别针对慢性UVH患者（Rinaudo等人252）和BVH患者（Gimmon等人175），结果表明渐进式前庭定向反射训练不仅能提升患者的被动前庭定向反射增益，还能改善他们的平衡和步态表现。基于可调节视力需求的计算机化注视稳定性训练也可能具有积极作用。Crane和Schubert167（三级证据）研究了基于互联网的适应性前庭康复训练是否能减轻头晕症状。该训练中的视标大小是可调节的，因此视力需求可以在不同训练阶段逐步提高，当头部旋转速度达到一定阈值时，视标就会显现出来。4名UVH患者在完成一个月的家庭训练后，报告称头晕症状有所减轻。这项小型研究为基于表现指标的远程监测和训练进度调整提供了依据，这对远程医疗的发展也具有参考价值。van Vugt等人208（一级证据）对比了基于互联网的前庭康复训练与结合在线训练和面对面训练的前庭康复训练的效果。该在线培训项目的软件算法中包含了逐步增强的训练内容。这种远程渐进式训练方法可能有助于那些难以获得经过VPT专业培训的治疗师帮助的人士。至于基于互联网的康复训练是否能够改善平衡能力和步态，目前尚需进一步研究，还需要更大规模的前瞻性研究来验证这种治疗方式的有效性。虚拟现实技术和感官增强技术也可能在未来对外周前庭功能减退患者的VPT治疗中发挥作用。现有证据表明这两种技术都可能带来积极效果，但最佳的使用参数仍有待确定。有一些研究表明，通过电触觉感觉替代疗法可以长期改善患者的平衡能力，但这种改善并非普遍出现，其作用机制也尚未明确。通过电刺激或磁刺激进行神经调节已被证明能够提升运动表现，或许也可用于治疗UVH/BVH。有研究显示，对小脑进行经颅直流电刺激可提高UVH患者的DHI评分。通过直接刺激提升小脑的神经可塑性，有望改善外周前庭功能减退患者生活的诸多方面，但还需更多研究。进行VPT时的环境也可能非常重要。在水环境中进行训练有助于降低在高风险平衡活动中受伤的风险。最近的一项IV级病例系列研究指出，在水环境中进行前庭康复训练是可行的。这支持了此前的一项研究结果，即在外水环境中进行VPT后，UVH患者的平衡能力（通过计算机化姿势图测量）有所改善，头晕症状也有所减轻。对于同时患有严重关节炎或其他影响负重能力的疾病的UVH/BVH患者来说，传统的陆地训练方案可能会限制他们参与VPT训练。有一些研究者提出使用特殊镜片来稳定眼球震颤，这是BVH患者的主要症状之一。尽管前景不错，但这类图像稳定镜片尚未得到充分研究。许多接受VPT治疗的外周前庭功能减退患者都能成功康复，但也有一小部分患者的康复效果不佳，且会出现长期症状。2017年，巴兰尼协会发布了PPPD的诊断标准，将其归类为一种慢性功能性前庭障碍。目前关于符合PPPD诊断标准的外周前庭功能减退患者康复效果的研究数据有限，因此这些指南中没有涵盖这类患者群体。未来需要更多的研究来进一步了解这类患者的康复情况，以及如何运用辅助疗法（如认知行为疗法、心理辅导以及抗抑郁/抗焦虑药物）来优化治疗效果。

**指南实施建议**
以下建议可供临床医生参考，用于落实本指南中的各项措施，但并非详尽清单。将研究成果转化为实际应用会受到诸多因素的影响，临床医生需要结合自身的工作环境、专业水平以及患者的价值观和目标，来确定最适合的实施方法。实施过程中的调整应基于对患者病情表现、检查结果以及干预反应的临床判断。

实施策略：
- 在诊所便于取用的地方备好本指南。
- 使用与指南建议相符的患者教育资料。
- 接受相关干预方法的培训。
- 与转诊机构建立良好关系，鼓励及时转诊外周前庭功能减退患者。
- 建立多学科诊疗团队或医疗网络，共同协助管理这类患者。
- 使用国际功能、残疾和健康分类标准中的相关指标，评估护理效果。
- 将随本文一同提供的《神经物理治疗杂志》患者版内容分享给患者及其他有兴趣了解前庭障碍相关头晕和平衡问题管理方法的人士。

除了上述策略外，美国神经物理治疗学会的实践委员会还组建了一个专项工作组，负责针对本指南开展具体的知识转化与实施工作，并将与相关专家小组的成员展开协作。

**研究建议总结**
**研究建议1**：应进一步研究在UVH急性或亚急性发作后开始VPT治疗的时机，以优化康复效果。
**研究建议2**：研究人员应探索利用技术、远程医疗或自主学习方式来为部分患者提供VPT治疗，同时分析影响技术应用对康复效果及患者满意度影响的个体因素。
**研究建议3**：研究人员应找出能够预测哪些患者需要通过VPT治疗才能达到最佳康复效果，哪些患者可以自发康复的因子。
**研究建议4**：需要开展I级研究，以确定VPT对BVH患者在国际功能、残疾和健康分类标准所涵盖的前庭功能各方面的影响，包括其在日常生活活动参与度方面的影响（如阅读学习、休闲娱乐、工作以及驾驶能力）。
**研究建议5**：所有涉及BVH患者的研究都应始终使用巴兰尼协会的诊断标准来确认BVH的诊断结果。
**研究建议6**：那些同时纳入UVH患者和BVH患者的研究，应分别分析这两组患者的情况，以便针对每组患者做出合理的临床判断。
**研究建议7**：需要开展随机对照研究，以确定GSE对UVH和BVH儿童的眼球注视稳定性、大运动能力以及姿势控制能力的影响。
**研究建议8**：需要开展研究，以确定GSE和平衡训练的有效剂量是否取决于儿童病变的类型（先天性 vs 后天性）以及严重程度（UVH vs BVH）。
**研究建议9**：需要开展流行病学研究，以确定儿童中UVH和BVH的患病率。
**研究建议10**：现有证据表明，与前庭锻炼未进行或仅进行安慰剂锻炼相比，真正的前庭锻炼确实有效；因此，未来的研究应侧重于比较不同锻炼方法的效果。
**研究建议11**：需要通过大规模试验来确定哪些类型的技术辅助VPT锻炼（如用于改善眼球注视或姿势稳定性的虚拟现实技术，或振动刺激技术）最能有效缓解特定症状，或最大程度减少活动受限及参与限制的情况。
**研究建议12**：需要开展研究，以确定VPT中最有效的训练要素是什么（如眼球注视稳定性、平衡能力或习惯化训练），以及使用虚拟现实技术的最佳方式是什么（如沉浸式设备还是非沉浸式设备）。
**研究建议13**：对于经颅直流电刺激等其他新兴的神经调节治疗方法，需要开展长期影响的随机对照研究，以评估其效果。
**研究建议14**：研究人员应分别研究频率、强度、持续时间以及平衡训练/ GSE训练的类型对急性、亚急性和慢性UVH及BVH患者姿势控制能力及功能恢复情况的影响。同时，研究人员应明确记录具体的训练参数（每次/每日训练时间、每天/每周训练频率、训练持续时间和强度）。
**研究建议15**：研究人员应找到合适的方法来评估眼球注视稳定性训练和平衡训练的强度和难度，以及如何系统地安排患者的训练进度。
**研究建议16**：研究人员应采用依从性评估指标和意向性治疗设计，以了解监督机制对患者训练依从性和退出率的影响。
**研究建议17**：研究人员需要研究面对面监督与远程医疗监督之间是否存在最佳的剂量或时间点要求。
**研究建议18**：研究人员需要研究远程医疗/远程VPT支持对患者训练依从性和积极性的影响。
**研究建议19**：如果患者没有自发康复的迹象，应鼓励他们继续参加VPT训练，而非放弃。找出导致患者放弃训练的背景因素和个人因素，有助于消除他们继续康复的障碍。
**研究建议20**：研究人员应确定在VPT训练过程中，哪些因素会对功能恢复产生积极或消极影响，这些因素包括焦虑、抑郁情绪、认知功能受损以及药物使用情况等。
**研究建议21**：研究人员应研究为患有焦虑/抑郁情绪或已患上PPPD的患者，在VPT训练中加入心理支持措施（如认知行为疗法、心理辅导以及抗抑郁/抗焦虑药物）是否有效。
**研究建议22**：研究人员应研究患者重返工作岗位的相关问题。研究方向可包括前庭功能减退患者可能面临的工作要求、有助于他们重返工作岗位的工作调整措施或辅助技术、重返工作岗位或评定残疾程度的标准，以及判断患者能否安全驾驶的指标。
**研究建议23**：未来的VPT相关研究应评估患者的生活质量，同时检查训练是否会对患者造成不良影响。

总而言之，最新的研究证据支持2016年发布的那份指南中的原有建议。前庭物理治疗对外周前庭功能减退患者有着明显且显著的益处，因此，凡是因前庭功能缺陷而出现功能障碍、活动受限及参与能力下降的各年龄段患者，都应接受这种治疗。不过，仍需开展更多研究，以解答或进一步澄清以下尚未解决的问题：技术应用和神经调节技术的使用效果、远程医疗的整合应用、不同类型及组合的锻炼方法的效果，以及具体的锻炼剂量和锻炼进展指导原则；还有那些会对功能恢复产生积极或消极影响的因素，包括患者能否重返工作岗位等。鼓励在儿科和成人群体等多个领域开展大规模的临床试验。这份针对外周前庭功能减退患者VPT治疗的指南将会每5年修订一次，纳入新的研究结果，这些新结果将支持或推翻现有的行动建议。随着更多研究的开展，可能会出现新的行动建议。