1990–2023年中美两国胰腺癌的负担情况

《Journal of Pancreatology》：Burden of pancreatic cancer in China and the United States, 1990–2023

　　目标：胰腺癌仍是全球重大的健康问题，其特点是高死亡率以及严重的社会经济不平等。本研究比较了1990年至2023年间中国和美国胰腺癌负担的长期趋势、不平等模式及风险因素的变化。

方法：利用全球疾病负担研究1990–2023年的数据，分析了胰腺癌的发病率、患病率、死亡率以及伤残调整寿命年数。通过联合点回归分析评估时间趋势，计算年度百分比变化和平均年度百分比变化。社会经济不平等则用不平等斜率指数和集中指数来衡量。人口归因分数用于量化主要风险因素。

结果：2023年中国胰腺癌病例数多于美国（103,000例 vs 66,000例），但年龄标准化患病率、发病率、死亡率以及每10万人的伤残调整寿命年数均较低。1990年至2023年间，两国的胰腺癌负担均有上升，不过中国的年龄标准化伤残调整寿命年数略有下降（平均年度百分比变化为-0.15%），而美国则有所上升（0.12%）。中国的胰腺癌负担在60–74岁年龄段达到峰值，而美国则向更高年龄段转移。性别差异随年龄增长而减小，在最高年龄组中已不再显著。全球范围内，胰腺癌负担仍集中在高社会人口指数地区，且不平等现象日益严重。在美国，高空腹血糖已成为仅次于烟草使用的最主要归因风险因素，而在中国则成为重要致病因素。

结论：中国的胰腺癌绝对负担更高，但年龄标准化比率低于美国。美国的胰腺癌负担更集中在高龄群体，而全球范围内则集中在高社会人口指数地区，且不平等状况不断加剧。高空腹血糖水平的上升凸显出在胰腺癌预防中加强代谢风险管理的必要性。值得注意的是，中国年龄标准化DALYs的年变化率略有下降（-0.15%，95%置信区间：-0.26至-0.03），而美国则呈现上升趋势（0.12%，95%置信区间：0.07–0.18）[表1]。美国的胰腺癌负担指标长期趋势较为稳定，特征为拐点较少且绝对年变化率数值较小。相比之下，中国的疾病负担随时间呈现更为明显的阶段性波动。在所有4项负担指标中，中国在最近观察期（2020–2023年）均呈现显著上升趋势。例如，中国男性的年龄标准化患病率年变化率达4.96%，而2020–2023年间整体年龄标准化发病率每年上升5.13%；这两项趋势均具有统计学显著性（P<0.05）[图1]。

图1. 中国与美国性别特异性胰腺癌负担的年度百分比变化趋势。对中国（红色）和美国（蓝色）的性别标准化年龄标准化胰腺癌负担率进行拐点回归分析。(A) 患病率；(B) 发病率；(C) 死亡率；(D) DALYs。点表示观测值，线表示拟合趋势。图例显示了拐点与年变化率；*P<0.05。A-DALYs：年龄标准化伤残调整生命年率；ASDR：年龄标准化死亡率；ASIR：年龄标准化发病率；ASPR：年龄标准化患病率；ASR：年龄标准化比率；PC：胰腺癌。

**年龄与性别特异性特征**

2023年，中国和美国的胰腺癌患病数、新发病例数、死亡数以及DALYs均随年龄增长而上升。在中国，大多数绝对负担指标在65至74岁之间达到峰值，而在美国，峰值出现在更高龄阶段，通常在70至84岁之间。总体而言，男性患癌、新发病例、死亡及DALYs的绝对数值均高于女性，且中国的性别差异比美国更为明显[图2]。

图2. 2023年中国与美国胰腺癌患病率、发病率、死亡率及DALYs的年龄与性别分布情况。(A,B)显示患病率，(C,D)显示发病率，(E,F)显示死亡率，(G,H)显示DALYs。左侧4幅图对应中国，右侧4幅图对应美国。在所有图中，条形图表示绝对数值，带阴影区域的线条表示具有95%置信区间的年龄标准化死亡率。红色和蓝色分别代表女性和男性。95%置信区间：95%不确定性区间；ASR：年龄标准化比率；DALYs：伤残调整生命年；PC：胰腺癌。

在中国，男性患病率、发病率、死亡率及DALYs显著高于女性的年龄阶段出现得更早，且发病率、死亡率及DALYs的男性与女性比值峰值均超过3.0。相比之下，美国的相应比值峰值均低于1.6。在两国，随着年龄增长，性别差异逐渐缩小，在最高龄组已不再具有统计学显著性[图2；补充表1–4，https://links.lww.com/JP9/A129]。

**胰腺癌负担的社会经济不平等现象**

图3展示了使用1990年和2023年的社会人口指数，分析SDI排名与年龄标准化胰腺癌负担之间的关系。结果显示，4项指标的SII值均为正数且具有统计学显著性（全部P<0.001），表明疾病负担通常随SDI水平升高而增加。具体而言，患病率的SII从1990年的11.88（95%置信区间：10.75–13.01）上升到2023年的22.70（19.58–25.82），发病率的SII从13.18（11.96–14.39）上升到22.45（19.93–24.96），死亡率的SII从12.73（11.55–13.91）上升到21.13（18.86–23.39），DALYs的SII从285.19（260.61–309.77）上升到419.08（382.48–455.68），说明绝对不平等程度随时间显著加剧。从国家层面来看，美国处于SDI较高的一端，负担水平相对较高，而中国的负担则随SDI上升而增加，处于中高SDI区间，对整体负担分布影响较大。

图3. SII以及中国和美国的位置。(A) 患病率；(B) 发病率；(C) 死亡率；(D) DALYs。x轴表示按SDI排序的相对排名，y轴显示各指标每10万人口的粗略比率。回归线的斜率代表SII，正斜率表明社会经济水平较高的地区疾病负担更重。气泡大小代表各国的人口规模。SDI：社会人口指数；SII：不平等斜率指数。

图4通过浓度曲线和CIX值，展示了1990年至2023年不同SDI水平下的胰腺癌负担分布情况。4项指标的浓度曲线均位于均衡线之下，且所有CIX值均为显著正数（全部P<0.001），表明负担仍集中在SDI水平较高的群体中。具体而言，患病率的CIX从1990年的0.52（95%置信区间：0.36–0.62）上升到2023年的0.55（0.39–0.63），发病率的CIX从0.51（0.36–0.61）上升到0.52（0.36–0.60）。死亡率的CIX保持稳定在0.51，而DALYs的CIX则从0.46（0.30–0.57）略微下降到0.45（0.30–0.53），说明相对不平等状况基本未变。从国家层面来看，作为SDI较高的国家，美国处于分布的上端，疾病负担相对较高，而中国的SDI水平随时间逐步向更高值移动，也处于分布的上游区域。

图4. CIX以及中国和美国的位置。(A) 患病率；(B) 发病率；(C) 死亡率；(D) DALYs。实线表示按SDI排序的累积人口对应的胰腺癌负担浓度曲线。虚线表示完全均衡状态（绝对均衡线）。CIX的取值范围为-1至1，用于量化不平等程度。CIX：浓度指数；PC：胰腺癌；SDI：社会人口指数。

**风险因素归因的时间变化**

1990年至2023年间，中国和美国的胰腺癌DALYs的风险因素结构发生了显著变化，代谢相关风险因素的贡献日益增加[图5]。

图5. 1990年和2023年中国与美国胰腺癌DALYs风险因素的排名情况。(A)1990年；(B)2023年；连接线显示了中国和美国各风险因素排名的变化情况；PAF表示如果消除某一特定风险因素，可在人群层面减少多少比例的疾病负担（DALYs）。95%置信区间：95%不确定性区间；DALYs：伤残调整生命年；PAF：人群归因分数；PC：胰腺癌。

在中国，1990年吸烟是主要的归因风险因素，其PAF为8.9%（95%置信区间：7.4–10.5），远高于其他所有风险因素（全部P<0.001，[补充表5，https://links.lww.com/JP9/A129]）。到2023年，高空腹血糖的PAF上升至24.6%（95%置信区间：20.2–30.1），而吸烟的PAF则上升至21.2%（95%置信区间：17.7–24.6）。这两种风险因素之间没有显著差异（P=0.269，[补充表6，https://links.lww.com/JP9/A129]），表明高空腹血糖和吸烟是中国胰腺癌DALYs的主要贡献因素。相比之下，饮酒和高体重指数的归因贡献相对较低。

在美国，风险因素结构的变化更为显著。1990年，吸烟是主要的归因风险因素（PAF：11.5% [95%置信区间：9.7–13.9]），其次是高BMI（6.3% [95%置信区间：2.9–9.5]）和高空腹血糖（5.5% [95%置信区间：4.9–6.4]），后两者之间没有显著差异（P=0.643，[补充表5，https://links.lww.com/JP9/A129]）。到2023年，高空腹血糖的PAF显著上升至32.2%（95%置信区间：26.3–39.1），远远高于吸烟的PAF（14.6% [95%置信区间：12.7–16.9]）（P<0.001，[补充表6，https://links.lww.com/JP9/A129]），使其成为美国胰腺癌DALYs的主要归因风险因素。同时，高BMI和饮酒的归因负担随时间趋于接近，2023年两者之间没有显著差异（P=0.392）。

**讨论**

本研究分析了1990年至2023年中国和美国的胰腺癌负担趋势及其驱动因素。尽管两国的负担都在增加，但中国的绝对负担更大，而美国的年龄标准化发病率较高，且老年人的负担更重。中国的负担在60–74岁年龄组达到峰值，而美国的负担在80岁及以上年龄组上升更为迅速。全球范围内，胰腺癌负担仍集中在SDI较高的地区，同时社会经济绝对不平等现象也在不断加剧。高空腹血糖已取代吸烟成为主要的归因风险因素，这凸显出代谢风险管理的重要性。

以往研究显示，全球胰腺癌的年龄标准化发病率约为每10万人口5.96例，而在高收入国家这一数值超过每10万人口6.75例[1]，并且中国的上升速度快于美国[17]。与这些研究结果一致，本研究发现美国的发病率（每10万人口10.53例）仍高于中国（每10万人口5.13例）。先前的研究指出，胰腺癌负担主要集中在老年人群体中[21]；我们的研究进一步发现，中国的负担峰值集中在60–74岁年龄组，而美国则向更高年龄组偏移。基于SDI分层的研究表明，高SDI地区的负担更重[22]，而本研究也显示出持续为正的CIX值和不断上升的SII值，表明高SDI地区的负担持续集中，且社会经济绝对不平等不断加剧。此外，以往研究认为中国的主要风险因素是吸烟，而美国则以高血糖等代谢因素为主[17]；我们的研究进一步表明，高空腹血糖已取代吸烟成为主要的归因风险因素。

中国和美国的胰腺癌负担呈现出“美国发病率较高，但中国绝对负担更重”的特点。美国较早进入高发病率阶段，早在1990年，其年龄标准化发病率就显著高于中国（分别为每10万人口9.33例和4.54例）。这一趋势还体现在高空腹血糖（美国为32.2%，中国为24.6%）和高BMI（美国为4.5%，中国为-0.6%）的更高归因分数上，再加上更先进的诊断能力，使得基于发病率的指标持续偏高。虽然中国的年龄标准化死亡率较低，但其庞大的人口基数使得疾病和死亡的绝对负担相当沉重。此外，持续的工业化和生活方式转变导致代谢风险因素不断增加，进一步加速了中国的疾病发展态势[23]。

美国的胰腺癌负担高峰出现时间晚于中国，且在最高龄组更为明显。这一现象可能与更严重的老龄化进程有关[24]，老龄化导致老年人疾病不断累积，从而使老年群体的负担加重，同时也延长了负担稳定的阶段。相比之下，尽管中国也进入了快速老龄化阶段，但超高龄人口的比例相对较低[25]。在两国，胰腺癌的发病率在男性中均高于女性，这与以往研究结果一致[26]。值得注意的是，中国的性别差异更为明显。这一差异可能源于男性吸烟和饮酒的比例更高[27,28]，以及高血糖等代谢异常的发生频率更高。此外，雌激素可能在女性身上具有部分保护作用[29]。

全球范围内，胰腺癌负担存在持续且明显的社会经济不平等现象。一方面，这一现象可能反映出高SDI国家拥有更完善的癌症登记系统及更强的诊断能力[8]，这些因素提升了病例的发现率，进而影响了疾病负担的估算。另一方面，低SDI和中等SDI地区可能由于经济发展加快以及饮食和生活方式的改变，导致胰腺癌负担快速增长[30]。这些趋势表明，未来的全球胰腺癌预防和控制策略应更加重视加强资源匮乏地区的医疗体系，以减缓疾病负担差距的进一步扩大。

随着控烟政策的持续实施[31]，高空腹血糖已在美国成为主要的归因风险因素，而在中国则几乎与吸烟处于同等地位。因此，血糖控制与全面的代谢干预应成为未来预防策略中的核心重点。鉴于中国近期前列腺癌负担的迅速增加，有必要尽早进行干预，以延缓风险因素的积累，避免重蹈高收入国家疾病流行态势的覆辙。[30] 相比之下，美国的前列腺癌负担更多集中在老年人身上，这表明预防工作的重点应转向全面的老年人护理。[32] 需要承认的是，这项研究存在若干局限性。首先，这是一项基于国家层面数据的生态学分析，因此可能存在生态学偏差和生态学谬误。SII和CIX反映的是国家间而非个体层面的疾病负担社会经济差异，因此其研究结果不应被外推到个体层面的关联上。不过，这种方法在GBD及全球健康不平等研究中已被广泛应用。其次，PAF分析依赖于GBD建模框架，因而存在与暴露估计及模型假设相关的不确定性。第三，各国在医疗资源获取、诊断能力以及癌症登记系统方面的差异，可能带来检测偏差，影响负担估算的准确性及可比性。尽管如此，GBD 2023所采用的标准化方法及全球可比性，为不同国家之间的前列腺癌负担比较提供了可靠的框架。总之，虽然美国的年龄标准化发病率较高，但中国的绝对负担更大，且在2020年至2023年间所有年龄标准化负担指标均呈现显著上升趋势。美国的前列腺癌负担更集中于老年人群体，而全球范围内的前列腺癌负担则仍集中在高SDI地区，且不平等状况日益加剧。烟草使用被高空腹血浆葡萄糖取代，成为主要的可归因风险因素，这一变化凸显了在前列腺癌预防中加强代谢风险管理的重要性。

致谢
我们感谢2023年全球疾病负担研究项目及GBD 2023的合作伙伴们，为本研究提供了所需数据。

资金支持
本研究得到了北京市自然科学基金（编号L258025）和中国国家自然科学基金（编号72061137007）的资助。

作者贡献
ML：数据收集、统计分析、论文撰写、可视化处理。BW：数据收集、数据验证、论文撰写、论文审阅。BM：数据验证、论文撰写、论文审阅。YH：研究设计、方法制定、论文编辑、论文审阅、监督工作、资金筹措。WW：概念构思、研究设计、方法制定、论文编辑、论文审阅、监督工作。

利益冲突
无。

伦理审批
无需审批。