2014年至2024年间不同支付模式对联邦合格健康中心医疗服务质量的影响

《Medical Care》：Impact of Alternative Payment Models on Quality of Care in Federally Qualified Health Centers From 2014 to 2024

　　背景：联邦合格健康中心是重要的安全网医疗服务提供者，但传统的支付机制往往更注重服务数量而非质量。为提升基于价值的医疗采购方式，人们提出了多种替代性支付模式。有观点认为这类模式能提高灵活性并推动服务质量提升，但目前相关证据仍较为有限，尤其是在母婴健康和心血管疾病领域。

研究目的：本研究旨在评估替代性支付模式对美国联邦合格健康中心医疗服务质量的影响。

研究方法：我们采用两阶段差异比较设计，对比2014年至2024年间采用该模式的州与未采用的州中的联邦合格健康中心情况，研究对象为695家此类机构。我们通过6项指标来衡量服务质量，其中2项与母婴服务相关（早期产前检查以及儿童牙齿封闭处理），2项与预防性护理相关（抑郁症筛查以及烟草使用筛查），另外2项与心血管疾病管理相关（心血管疾病及缺血性血管疾病的治疗）。为分析不同规模机构的差异，我们根据患者数量将这些机构分为三组。

研究结果：采用替代性支付模式后，有4项服务质量指标出现显著改善：早期产前检查的覆盖率提升了3.82个百分点，儿童牙齿封闭处理的覆盖率上升了9.12个百分点，抑郁症筛查的覆盖率提高了5.08个百分点，缺血性血管疾病治疗的覆盖率增长了3.50个百分点。分层分析显示，在采用该模式的州中，规模较大的联邦合格健康中心在3项指标上也有显著改善。

研究结论：总体而言，替代性支付模式虽能提升联邦合格健康中心的医疗服务质量，但提升幅度较为温和。联邦合格健康中心由卫生资源和服务管理局资助，为城乡地区的低收入群体提供基础医疗服务，在促进健康公平方面发挥着关键作用。截至2024年，全美约有1400家联邦合格健康中心在16200多个服务点开展业务，累计服务超过3200万患者。医疗补助是这类机构的主要资金来源，覆盖了全国近47%的就诊患者。传统上，前瞻性支付系统一直是这类机构的主要报销机制，按照历史运营成本并结合年度通胀因素确定每次诊疗的支付额度。但这种机制存在诸多缺陷，可能影响服务质量：首先，按次付费可能无法充分补偿机构的成本，进而限制服务水平；其次，基于通胀的调整可能跟不上不断上升的运营成本；再者，该机制主要针对面对面诊疗给予报销，不利于远程医疗和团队协作式护理等创新服务模式的发展，也无法适应日益复杂的医疗服务需求。为解决这些问题，2000年代初起，人们开始在联邦合格健康中心推广多种替代性支付模式。这类模式主要包括五种类型：从完全的前瞻性支付系统到管理式医疗，再到按合理成本计算的按次打包支付、重新调整后的按次打包支付、按会员每月计费的打包支付，以及包含质量指标的打包支付。这些模式旨在通过提高支付灵活性、支持多学科护理团队建设以及激励质量提升来推动医疗服务的变革。目前，已有超过三分之二的州将医疗补助下的联邦合格健康中心报销方式改为这类模式。尽管这类模式具有潜在优势，但仍有人担忧它们可能导致医疗机构减少必要的医疗服务，或不愿为高风险患者提供服务，从而影响联邦合格健康中心保障公众获得优质医疗服务的目标。为了解替代性支付模式对优质医疗服务可及性的影响，此前已有研究探讨过该模式的采用与医疗服务质量之间的关系。马克沃斯基利用2009年至2021年的数据，分析了该模式实施对6项服务质量指标的影响，这些指标涵盖了流程质量（如结直肠癌筛查）和健康结果（如高血压患者的血压控制情况），结果显示该模式对5项指标有积极影响。此后，昆恩使用2014年至2023年的数据，以9项与癌症和慢性病服务相关的质量指标为研究对象，也得出了类似结论。不过，此前研究使用的指标并未涵盖医疗补助参保人群中常见的某些疾病。例如，这类人群的母婴死亡率和心血管疾病负担相对较高，而这两项研究也均未评估该模式对这些相关指标的影响。为弥补现有研究的不足，本研究使用了2014年至2024年的全国数据，新增了4项衡量母婴健康和心血管疾病管理的质量指标，以及2项预防性护理指标，以此评估替代性支付模式的影响。同时，我们还根据机构规模分析了该模式效果的不同差异，以便更深入地了解支付改革如何影响安全网医疗服务机构的服务质量。

研究方法概述
本研究旨在评估2014年至2024年间各州医疗补助下的替代性支付模式对联邦合格健康中心部分服务质量指标的影响。数据来源于公开的数据集和相关文献。由于各州采用该模式的时机不同，我们采用了分阶段的二阶差异比较设计来分析该模式实施带来的影响。

数据来源
主要数据来自统一数据系统，该系统收录了所有联邦合格健康中心向卫生资源和服务管理局提交的年度报告，其中包含有关患者人口统计特征、所提供的服务、临床实践、健康结果、服务使用情况、员工构成以及成本和收入等财务数据的信息。为确定各州联邦合格健康中心采用该模式的年份，我们参考了马克沃斯基等人截至2022年整理的实施时间表，同时还独立收集了各州截至2024年的相关官方文件，据此对各地该模式的实施起始年份进行了必要调整。为确保每个实施年份都能准确反映机构在该模式下的服务情况，那些在某一年6月之后才采用该模式的州，其实施年份被定为次年。

采用该模式的州与未采用的州
本研究排除了2014年之前就开始采用该模式的州，主要是因为那之前的数据缺乏一致的质量指标。最终的分析样本包括31个州的695家联邦合格健康中心，其中22个州在2024年7月1日之前就已经为这类机构实施了替代性支付模式，另有9个州截至该日期仍未采用该模式。每家机构在该模式下的暴露时间是根据其所在州的实施年份确定的。治疗组与对照组的详细信息及其地理位置见补充材料1的附录A，链接为https://links.lww.com/MLR/D232。

结局变量
结局变量为6项服务质量指标，其中2项与母婴服务相关（6至9岁儿童的牙齿封闭处理以及尽早开始产前检查），2项与预防性护理相关（烟草使用筛查以及抑郁症筛查），另外2项与心血管疾病管理相关（心血管疾病及缺血性血管疾病的治疗）。这些结局变量的详细定义见补充材料1的附录B，链接为https://links.lww.com/MLR/D232。

协变量
分析中涉及的协变量包括患者的种族构成比例、根据劳工部标准，收入低于联邦贫困线100%的所有患者所占比例、处于无家可归状态的患者比例、被认定为移民或农场工人的患者比例、最适合用非英语接受服务的患者比例，以及按性别和年龄划分的患者比例。这些协变量的选择主要是参考了之前的研究结果。

统计分析
由于各州采用替代性支付模式的时机存在差异，我们采用了分阶段的差异比较设计。2015年至2024年7月期间采用该模式的州的联邦合格健康中心作为治疗组，2014年作为干预前的时期；而截至2024年7月仍未采用该模式的州的联邦合格健康中心作为对照组，通过比较两组在模式实施前后服务质量指标的变化来分析差异。主要分析依据加德纳等人提出的理论，采用二阶差异比较框架来估算处理效应，同时在诊所层面和年份层面对标准误差进行聚类，以消除可能的诊所内部相关性以及结果随时间的变化带来的影响。具体而言，针对每一项结局变量，我们分两阶段构建两个二项回归模型。第一阶段，我们控制可观察到的随时间变化的其他协变量，估算各个诊所和年份的基线固定效应；第二阶段，则通过剔除第一阶段得到的诊所和时间段固定效应，对观测到的结果进行修正，然后把修正后的残差与处理状态和实施后的时间段之间的交互项进行回归分析。所有估算结果都进行了加权处理，以确保每家联邦合格健康中心都被同等重视，不受其规模大小的影响。我们还进一步采用二阶差异比较方法，根据患者数量将联邦合格健康中心分为大型、中型和小型三类，分析该模式对服务质量影响的差异性。我们进行了多项稳健性检验：首先，通过为每项结局变量生成事件研究图来验证平行趋势假设；其次，为了研究该模式更近期的影响，我们将样本范围限定在模式实施前后5年内的数据，再次进行分析；第三，考虑到不同替代性支付模式的差异，我们按模式类别对分析结果进行分组，分别研究其各自的影响；第四，我们采用了倾向得分匹配的差异比较分析方法，进一步验证主要分析结果的稳定性。所有统计分析均使用R编程版本4.5.1（奥地利维也纳的R基金会）完成，双侧P值小于0.05被视为具有统计学显著性。

研究结果
表1展示了在替代性支付模式实施前后第一年，对照组与治疗组联邦合格健康中心患者在关键特征上的差异。此次分析共涉及695家联邦合格健康中心，其中包括2014年至2024年间采用该模式的州里的393家治疗组机构，以及未采用该模式的州里的302家对照组机构。在模式实施前，治疗组机构为19009名患者提供服务，模式实施后这一数字上升至20438名；而对照组机构在相应时期的服务患者数分别为25796名和27236名。

表1 患者特征
|特征|对照组联邦合格健康中心患者|治疗组联邦合格健康中心患者|对照组干预前与治疗组对比的卡方检验及P值|
| ---- | ---- | ---- | ---- |
|总数|25796（100.00%）|27236（100.00%）|19009（100.00%）|20438（100.00%）|
|性别|0.12（0.728）|0.00（0.946）|0.93（0.335）
男性：11129（43.14%）|11791（43.29%）|8288（43.60%）|8918（43.63%）
女性：14666（56.86%）|15444（56.71%）|10721（56.40%）|11520（56.37%）|
|种族|2.49（0.476）|3.97（0.265）|1496.94（<0.001）
非西班牙裔亚裔：1218（4.72%）|1242（4.56%）|391（2.06%）|436（2.13%）
非西班牙裔黑人：5045（19.56%）|5223（19.18%）|4074（21.43%）|4301（21.04%）
西班牙裔或拉丁裔：8896（34.49%）|9408（34.54%）|3720（19.57%）|4123（20.18%）
非西班牙裔白人：8801（34.12%）|9412（45.56%）|8751（46.04%）|9257（45.29%）|
|年龄低于18岁|6841（26.52%）|7360（27.02%）|1.25（0.263）|4550（23.94%）|4952（24.23%）|0.35（0.553）|28.73（<0.001）|
|收入低于联邦贫困线100%|17759（68.84%）|18472（67.82%）|2.03（0.155）|12055（63.42%）|12537（61.34%）|6.81（0.009）|48.44（<0.001）|
|英语为第二语言|6306（24.44%）|6528（23.97%）|1.25（0.264）|2557（13.45%）|2933（14.35%）|5.722（P=0.017）|668.73（<0.001）|
|移民农场工人|1062（4.12%）|1025（3.76%）|4.21（0.040）|566（2.98%）|578（2.83%）|0.76（0.384）|39.10（<0.001）|
|无家可归|2176（8.44%）|2191（8.04%）|2.46（0.117）|920（4.84%）|1015（4.96%）|0.32（0.571）|204.76（<0.001）|

APM指替代性支付模式；FQHC指联邦合格健康中心。在两组机构中，大多数患者特征在模式实施前后都没有显著变化。不过，对照组机构中移民农场工人的比例出现了显著变化（P=0.040），而治疗组机构中收入低于联邦贫困线100%的患者比例以及最适合用非英语接受服务的患者比例则出现了显著变化（P值分别为0.009和0.017）。在两组中，女性都是患者的主流群体，性别比例长期保持稳定，且大多数患者的收入水平较低。在模式实施前，对照组与治疗组机构在大多数特征上都有显著差异，年龄分布、种族和族裔、收入水平、英语能力、工作类型以及居住状况等方面均存在显著差异（P值均小于0.001），只有性别比例没有显著差异（P=0.335）。例如，对照组机构中西班牙裔或拉丁裔患者占比最高，为34.49%，而在治疗组机构中这一比例较低，为19.57%，该组中非西班牙裔白人患者占比最高，为46.04%。同样，对照组机构中最适合用非英语接受服务的患者比例（24.44%）也高于治疗组机构（13.45%）。表2总结了替代性支付模式实施对6项服务质量指标的影响。总体而言，APM的采用与6项指标中的4项有所改善存在显著关联。母婴健康指标均显示出统计学上的显著提升。在6至9岁的儿童中，使用牙科封闭剂的患者比例，在对照组的FQHC中从53.23%上升至57.40%，而在治疗组的FQHC中则从47.84%上升至57.71%，未经调整的DID估计值为5.70个百分点。在调整了诊所层面的特征后，APM的采用使得儿童接受牙科封闭剂的可能性增加了9.12个百分点（95%置信区间：3.49%至14.75%），相比APM实施前的水平增长了19.1%。同样，提前开始产前护理的比例也显著上升，调整后的DID估计值为3.82个百分点（95%置信区间：1.72%至5.92%）。

表2显示了基于不同患者规模的6项护理质量指标的DID估计值。在大型FQHC中，APM的采用与3项质量指标的改善存在显著关联，包括儿童牙科封闭剂使用率上升7.11个百分点（95%置信区间：0.29%至13.93%），抑郁症筛查率上升12.79个百分点（95%置信区间：7.01%至18.57%），以及缺血性血管疾病治疗率上升5.78个百分点（95%置信区间：3.31%至8.25%）。而在中型和小型FQHC中，APM的实施仅与提前开始产前护理有关，中型FQHC中这一比例上升了5.96个百分点（95%置信区间：3.02%至8.90%），小型FQHC中上升了5.88个百分点（95%置信区间：1.18%至10.58%）。

表3根据患者规模展示了不同的DID估计值。在大型FQHC中，牙科封闭剂使用率上升7.11个百分点（95%置信区间：0.29%至13.93%），提前开始产前护理上升1.73个百分点（95%置信区间：-0.6%至4.06%），烟草使用筛查上升1.31个百分点（95%置信区间：-1.47%至4.09%），抑郁症筛查上升12.79个百分点（95%置信区间：7.01%至18.57%），缺血性血管疾病治疗上升5.78个百分点（95%置信区间：3.31%至8.25%），心血管疾病治疗上升1.21个百分点（95%置信区间：-1.04%至3.46%）。在中型FQHC中，相应数值分别为6.00个百分点、5.96个百分点、2.93个百分点、4.62个百分点、2.27个百分点和-2.33个百分点。在小型FQHC中，这些数值为6.22个百分点、5.88个百分点、1.6个百分点、1.88个百分点、2.71个百分点和-0.36个百分点。所有FQHC的综合数值则为3.82个百分点、9.12个百分点、1.88个百分点、5.08个百分点、3.50个百分点和-0.94个百分点。

图1展示了用于评估平行趋势假设的事件研究估计值，以APM实施前的那一年作为参考期。对于大多数指标，实施前的系数较小且无统计学意义，表明治疗组和对照组FQHC在干预前的趋势相当，从而支持平行趋势假设的有效性。抑郁症筛查在APM实施前存在轻微偏差，说明这一假设对该指标而言大致成立，但并非完全如此。

作为额外的稳健性检验，我们将样本限制在APM实施前后5年内的数据。补充材料1的附录C中呈现的分析结果与主要的DID估计值基本一致。除烟草使用筛查外，各模型中的估计效应大小及95%置信区间相似，而烟草使用筛查的APM效应则达到了统计学显著性。不过，这一估计值的幅度与主要分析中的相当，表明差异可能源于样本变异而非效应大小的实质性变化。

通过按患者规模对APM类别进行分层分析的结果也与主要分析趋势一致，补充材料1的附录D中有所总结。同样，补充材料1的附录E中展示的PSM-DID估计值也呈现出与主要分析相似的模式。

本研究探讨了APM对FQHC护理质量的影响。总体来看，我们发现APM的采用与所研究的6项护理质量指标中的4项有所改善存在正相关关系。具体而言，APM使得6至9岁儿童的牙科封闭剂使用率上升了9.12个百分点，提前开始产前护理的比例上升了3.82个百分点，抑郁症筛查率上升了5.08个百分点，缺血性血管疾病治疗率上升了3.50个百分点。尽管烟草使用筛查率上升了1.88个百分点，但这一关联并无统计学意义。同样，APM的采用还导致心血管疾病治疗的概率下降了0.94个百分点，这一变化也并不具有显著性。按患者规模分层分析显示，实施APM的州中的大型FQHC在牙科封闭剂使用、抑郁症筛查和缺血性血管疾病治疗方面取得了显著改善，而中型和小型FQHC中，APM的采用仅与提前开始产前护理相关。

总体而言，我们的研究结果表明，在实施APM的州中，母婴健康、预防性护理以及心血管疾病管理都得到了改善，这体现了APM对FQHC护理质量的整体积极影响。这些结果与之前在安全网医疗体系中研究APM效果的研究结果一致。这些改善可能由多种机制促成。首先，APM鼓励提供在传统PPS体系下难以获得报销的服务。例如，传统的PPS报销结构长期以来限制了远程医疗收费代码的使用，这使得无法亲自就诊的患者难以获得服务。而APM下的按会员每月付费模式则允许FQHC通过远程医疗和虚拟沟通方式提供服务，从而扩大了服务覆盖范围。其次，基于价值的APM为提升整个医疗系统的护理协调性提供了经济激励，同时奖励那些在质量和成本表现方面有所提升的医疗服务提供者。例如，在带有绩效奖励的打包支付模式下，FQHC在达到质量标准时还能获得额外补偿，同时总支付金额至少与之前的PPS体系相当。因此，医疗中心有动力为患者提供更多与护理质量相关的服务和资源，从而提升健康成果并保障财务稳定。

尽管APM的采用与提前开始产前护理之间存在正相关关系，但我们的研究却发现，无论是治疗组还是对照组，提前开始产前护理的比例随时间都有所下降。这一趋势可能反映了更广泛的全国性趋势，因为孕妇在孕早期开始产前护理的比例从2016年的77.1%下降到了2023年的76.1%。这一下降与全国孕产妇死亡率的上升同步，2021年死亡率达到了峰值，部分原因在于产前护理不足以及孕期慢性病患病率的上升。在我们研究中的FQHC中，这一下降趋势也可能受到长期存在的种族差异的影响，因为超过60%的FQHC患者来自少数族裔群体。与白人女性相比，黑人及美洲原住民女性更有可能在较晚的时候才开始产前护理。此外，地理障碍也可能进一步加剧这些问题。据统计，约40%的FQHC位于农村地区，农村居民通常需要更长的时间才能到达医疗机构，从而导致产前护理延迟或不足。要解决这些问题，可能需要通过社区宣传提高人们对提前开始产前护理的认识，同时还需要通过薪酬改革进一步激励人们尽早参与产前护理。例如，将整体产科费用拆分为多个组成部分，比如为孕早期就诊单独设置报销标准，这样即便妊娠提前终止，诊所也能获得相应补偿。改善产前护理至关重要，因为有研究表明，哪怕是微小的产前护理改进，再加上规范的分娩服务和产后护理，都能为母婴健康带来显著益处。

尽管存在这些正相关关系，但护理质量的改善幅度仍然有限。在4项具有统计学显著性的指标中，APM的采用带来的改善幅度从缺血性血管疾病治疗的3.50%到牙科封闭剂使用的9.12%不等，还有3项指标的改善幅度不到6%。这些有限的提升凸显出FQHC在实施APM过程中仍面临诸多挑战。实际上，许多FQHC采用APM主要是为了弥补传统PPS体系的缺陷，而非采用那些包含强大绩效激励或全面预算管理的创新性支付模式。因此，目前的许多APM设计依然较为保守，仍与PPS体系紧密相连，依旧侧重于服务数量而非服务价值。这种依赖性限制了护理提供的灵活性，也可能减缓质量提升的速度。在这种情况下，逐步取消传统的PPS报销体系可能是必要的。与此同时，推出更多创新且灵活的APM设计，有助于充分发挥支付改革在提升FQHC护理质量方面的潜力。

APM的积极效果主要集中在大型诊所中。大型FQHC在实施APM后护理质量得到改善，这一现象可能由两个关键因素解释。首先，大型诊所通常具备更强的管理能力和更完善的护理协调机制，这使它们能够比小型诊所更有效地适应APM的要求，并将支付改革转化为实际的护理质量提升。其次，所采用的APM类型也起着至关重要的作用。例如，在俄勒冈州，服务患者人数较少的医疗中心往往与健康保险机构的合作较弱，或缺乏应对潜在财务风险的技术能力。因此，这类小型FQHC倾向于采用较为保守的APM设计，这类设计仍依赖于按次付费的模式，仅提供正向激励而非风险共担机制，这也可能导致其表现相对较差。这些发现强调了需要设计更加创新、更具针对性的APM方案，以更好地契合小型FQHC的运营能力，从而实现护理质量的切实提升。

至于APM对烟草使用筛查和心血管疾病治疗的影响，其结果不具显著性可能由两个因素造成。首先，烟草使用筛查和心血管疾病治疗已经是常规临床实践的一部分，因此支付改革很难再对医疗服务提供者的行为产生太大影响。其次，这两项指标的基线水平已经相对较高，可能存在上限效应，限制了在APM实施后的进一步改善空间。

本研究也存在一些局限性。首先，由于UDS系统中的财务数据较为有限，我们采用了简化方法，将某个州的APM实施年份直接赋予该州的所有FQHC，这种方法不太可能对结果产生重大影响，因为FQHC的Medicaid APM政策是在州层面统筹制定的，而且大多数州都已在其所有FQHC中实施了APM。其次，分析依赖于FQHC向HRSA提交的自我报告数据，这些数据可能存在误差。不过，HRSA会进行数据验证以提升数据的可靠性，剩余的测量误差也不太可能对DID估计值产生实质性影响。第三，并非所有美国州份的数据都能纳入分析，因为有一些护理质量指标直到2014年才开始系统收集和报告，因此为了确保各项指标之间的可比性，那些在2014年前就实施APM的州份被排除在外。第四，还有一些未被观察到的因素，如Medicaid扩展策略、综合行为健康计划、管理式医疗改革以及全州范围内的公共卫生举措，都可能影响APM效果的准确性。

总体而言，APM的采用与FQHC护理质量的改善存在关联，不过这种改善的幅度较为有限，6项质量指标中有4项显示出统计学上的显著提升。这些研究结果表明，虽然APM具有潜力，但仍需进一步优化报销政策。政策制定者应加强APM的设计与实施，尤其要关注对中小型FQHC的支持，以此更有效地提升护理质量，推动安全网医疗体系内的健康公平发展。