意识障碍患者短期脊髓刺激后的长期结果与年龄依赖性恢复轨迹

《Frontiers in Neurology》：Long-term outcomes and age-dependent recovery trajectories following short-term spinal cord stimulation in patients with disorders of consciousness

　　

目的：评估短期脊髓刺激（stSCS）后持续意识障碍（pDoC）患者中长期意识变化和年龄相关恢复模式，并探讨早期术后神经改善是否与长期预后相关。方法：本回顾性研究纳入30名接受stSCS的pDoC患者，随访24个月。使用昏迷恢复量表-修订版（CRS-R）在基线、3天、14天、12个月和24个月评估意识状态。患者被分为年轻组（≤50岁）和老年组（>50岁）。使用线性混合效应模型分析CRS-R评分的纵向变化，并进行线性回归评估14天早期神经改善与12个月预后的关联。结果：CRS-R评分在24个月随访期间逐渐增加，12个月（10.47±6.52）和24个月（11.84±6.38）评分显著高于基线（6.17±2.67，均p<0.001）。对CRS-R基线变化的分析提示年龄组间恢复模式不同。年轻患者表现出更早的组内改善，尽管总体恢复轨迹和长期预后在年龄组间相当。然而，两组间总体CRS-R改善无显著差异。随访期间临床意识状态分布也相当。14天早期改善与年轻组（R²=0.536，p=0.0019）和老年组（R²=0.810，p<0.0001）的12个月CRS-R评分显著相关。结论：pDoC患者在stSCS后长期随访中表现出持续的CRS-R改善。年龄似乎影响恢复模式，年轻患者出现更早改善，尽管总体长期预后在年龄组间相当。早期改善与更好的长期预后相关，提示潜在预后价值。stSCS的具体贡献需在前瞻性对照研究中进一步验证。

**论文解读：短期脊髓刺激对持续意识障碍患者的长期疗效与年龄依赖性恢复轨迹**

**研究背景与问题**
严重脑损伤所致的持续意识障碍（pDoC）是神经外科与康复医学的重大挑战，患者常处于无反应觉醒综合征（UWS）或微意识状态（MCS），需长期照护，给家庭和医疗系统带来沉重负担。传统药物及感觉刺激疗法效果有限，神经调控技术如脊髓刺激（SCS）通过调节上行网状激活系统并增加脑血流，成为促进意识恢复的潜在干预手段。其中，短期脊髓刺激（stSCS）因经皮植入临时电极、避免长期植入并发症而备受关注，现有研究多聚焦于短期（数周至数月）疗效，缺乏超过两年的长期随访证据。此外，患者年龄是影响神经可塑性和预后的关键因素，但年龄是否影响stSCS的疗效上限或意识恢复的时间模式尚不明确。早期识别高恢复潜力患者对优化康复方案和资源分配至关重要，而14天刺激结束后的早期临床反应能否预测长期预后，是亟待解答的问题。为此，研究人员开展本研究，旨在评估stSCS作为辅助治疗（联合常规康复）在pDoC患者中24个月内的长期结果，比较年轻与老年队列的纵向恢复轨迹，并分析14天早期神经改善与12个月CRS-R评分的关联。该论文发表于《Frontiers in Neurology》。

**关键技术方法**
本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，连续纳入2023年5月至8月期间接受stSCS手术的30例pDoC患者（包括UWS和MCS）。手术采用经皮穿刺，在C臂透视引导下于T7/8间隙置入8触点电极至C2椎体水平硬膜外腔，连接外部临时刺激器。术后1-2天启动刺激，参数为5或70 Hz、脉宽210 μs、亚感觉阈值电压，每日间歇性刺激12小时（15分钟开启/15分钟关闭），持续14天后拔除电极。主要结局指标为昏迷恢复量表-修订版（CRS-R）评分，采用标准化视频辅助评估，由两名双盲神经外科医生独立评分。患者按年龄分为年轻组（≤50岁，n=15）和老年组（>50岁，n=15）。使用线性混合效应模型分析CRS-R评分的纵向变化，并用线性回归评估14天ΔCRS-R与12个月绝对CRS-R评分的关联。

**研究结果**

**3.1 基线特征**
两组患者除年龄外（年轻组平均29.40±10.13岁，老年组57.80±4.90岁，p<0.001），性别、病因、病程、术前CRS-R评分及临床诊断分布均无显著差异，基线均衡可比。所有患者手术成功，术后影像学确认电极位于C2后硬膜外腔，无早期并发症。

**3.2 CRS-R评分的纵向变化**
线性混合效应模型显示，随访时间对CRS-R评分有显著影响（p<0.0001），提示stSCS后持续神经改善。平均CRS-R评分从基线6.17±2.67升至3天7.00±2.73（无显著差异）、14天9.00±5.23（p=0.008）、12个月10.47±6.52（p<0.0001）和24个月11.84±6.38（p<0.0001）。多数患者表现出持续改善，但个体间变异较大。

**3.3 年龄相关的神经恢复**
基于ΔCRS-R（相对于基线的变化）的分析显示，两组基线评分相当（年轻组6.00±1.77，老年组6.33±3.39，p=0.739）。随访中ΔCRS-R逐渐增加，时间效应显著（p=0.0008），但年龄组主效应（p=0.1312）和年龄组×时间交互效应（p=0.4641）均不显著。多重比较校正后，各时间点组间ΔCRS-R无显著差异。然而，组内分析显示：年轻组在14天（p=0.010）、12个月（p=0.0002）和24个月（p=0.002）CRS-R评分显著高于基线；而老年组仅在12个月（p=0.048）和24个月（p=0.009）显著改善，14天改善未达统计学意义（p=0.563）。提示年轻患者可能更早出现临床反应。

**3.4 CRS-R子量表的恢复**
基线时两组所有CRS-R子域均严重受损。随访中，视觉、运动和听觉子量表改善明显，而沟通和口面部/言语功能恢复有限。年轻组在14天即出现视觉和运动子量表评分显著增加，老年组恢复较缓慢，且12个月时个体间变异更大（SD=6.69）。

**3.5 临床意识状态的演变**
14天时，年轻组3例（20.0%）和老年组2例（13.3%）达到微意识状态脱出（EMCS）。12个月时，两组各有5例达到EMCS。24个月时，所有死亡病例均发生在基线UWS患者（年轻组2例，老年组3例）。尽管年轻组基线UWS比例更高且早期UWS下降更快，但整个随访期间意识状态分布组间无显著差异（p=0.986）。

**3.6 早期改善与长期预后的关联**
线性回归显示，14天ΔCRS-R与12个月CRS-R评分在年轻组（斜率=0.923，95% CI 0.409-1.436，R²=0.536，p=0.0019）和老年组（斜率=1.130，95% CI 0.802-1.458，R²=0.810，p<0.0001）均呈显著正相关，表明早期神经改善较大的患者更可能在12个月时获得较高CRS-R评分。

**讨论与结论**
本研究显示，pDoC患者接受stSCS后24个月内CRS-R评分持续改善，且早期改善与长期预后正相关，提示stSCS可能具有持久临床获益。但需注意，由于回顾性设计缺乏对照组，不能推断因果；年龄似乎影响恢复时机（年轻患者更早出现改善）而非总体疗效，两组长期结果相当。可能的机制包括stSCS通过调节上行网状激活系统及丘脑-皮质环路诱导活动依赖性神经可塑性，但缺乏纵向神经生理学证据。研究局限性包括样本量小、单中心、无对照组、出院后康复管理不可控以及缺乏神经影像学评估。结论：pDoC患者在stSCS后长期随访中表现出持续的CRS-R改善。年龄似乎影响恢复模式，年轻患者出现更早改善，尽管总体长期预后在年龄组间相当。早期改善与更好的长期预后相关，提示潜在预后价值。stSCS的具体贡献需在前瞻性对照研究中进一步验证。