视神经脊髓炎谱系疾病患者二元应对模式：潜在剖面分析

《Frontiers in Psychology》：Neuromyelitis optica spectrum disorder patients dyadic coping patterns: a latent profile analysis

　　

目的：本研究旨在识别视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者二元应对（DC）模式的潜在亚组，并检验与亚组分类相关的因素。设计：横断面研究。方法：研究于2023年6月至2024年8月进行，纳入137名NMOSD患者。数据通过标准化工具收集：人口学问卷、二元应对量表（DCI）、9项患者健康问卷（PHQ-9）用于抑郁筛查，以及7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）。采用Mplus 8.11进行潜在剖面分析（LPA）以识别应对亚组，并通过Bolck、Croon和Hagenaars（BCH）方法检验远端结局（PHQ-9和GAD-7），随后进行多变量逻辑回归以评估亚组相关因素。结果：对积极和消极应对维度的分析揭示了137名参与者中的三个不同剖面：LP-HN（低积极-高消极应对，n=22，16.1%）、MP-MHN（中等积极-轻度高消极应对，n=46，33.6%）和BC（平衡应对，n=69，50.3%）。在病前居住状态、医疗支付方式、体育活动频率、PHQ-9和GAD-7得分方面出现显著的组间差异。多变量分析将医疗支付方式确定为显著相关因素。对远端结局的BCH分析进一步表明，MP-MHN组尽管维持中等积极应对，却表现出最高的焦虑和抑郁水平。结论：NMOSD患者呈现异质性的DC模式。医疗支付方式被确定为关键相关因素。MP-MHN亚组尽管有中等积极应对，但心理负担最高，需要优先干预。

**视神经脊髓炎谱系疾病患者二元应对模式：一项潜在剖面分析**

**研究背景与问题**
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种以中枢神经系统脱髓鞘为特征的疾病，主要累及视神经和脊髓，常导致慢性进展。其发病机制以抗水通道蛋白-4（AQP4）自身抗体为核心，导致补体依赖性细胞毒性、星形胶质细胞破坏和炎症性脱髓鞘，最终造成神经元损伤。全球流行病学数据显示NMOSD患病率在0.5~10/10万人年之间，东亚人群发病率显著高于白种人，中国总体发病率为0.278/10万人年，且女性占优势。尽管AQP4血清阳性患者已有多种靶向免疫疗法（如依库珠单抗、伊奈利珠单抗、萨特利珠单抗和利妥昔单抗）在中国获批，但血清阴性或因检测条件限制而抗体状态未知的患者面临诊断和治疗的不确定性，可能引发严重焦虑。此外，所有疾病修正疗法费用极高，尽管国家基本医保覆盖超过95%人口，且部分靶向药物已纳入医保目录，但不同地区和个体间的报销比例及自付费用仍存在显著差异，这种经济差异可能加剧心理困扰。NMOSD被视为复发-缓解型疾病，每次急性发作导致神经功能缺损逐步累积，即“复发相关恶化”（RAW），患者承受包括疾病相关疼痛、心理困扰（尤其是抑郁和焦虑）以及社会经济挑战在内的多维压力源，严重影响生活质量和社会功能。配偶照顾者也面临类似心理负担。

二元应对（DC）是指伴侣共同管理压力的协作过程，显著影响心理健康、关系动态和生活质量。DC包括积极应对（支持性、委托性和共同应对）和消极应对（矛盾性和敌对性应对）两个维度。现有DC评分系统有明确解释范围（总分<111为低水平，111~145为中等，>145为高水平），但关于NMOSD患者DC模式的研究极为有限，且过于依赖量表总分可能无法捕捉复杂细微差异。潜在剖面分析（LPA）能够通过数据驱动在异质性人群中识别同质子群，无需预先假设，从而阐明复杂现象中的潜在模式。已有LPA在DC研究中的应用集中于肿瘤和生殖领域，尚未涉及NMOSD人群。因此，本研究旨在利用LPA调查NMOSD患者DC模式的异质性，识别与亚组分类相关的因素，为临床个性化干预提供参考，提升NMOSD患者的护理质量。

**研究设计与关键技术方法**
本研究为单组横断面研究，采用便利抽样法，于2023年6月至2024年8月在中国广州某三级甲等医院神经内科门诊和住院病房招募参与者。纳入标准：符合2021年中国脱髓鞘性视神经病诊断与治疗指南的NMOSD诊断、年龄≥18岁、小学及以上文化程度、具备认知能力并签署知情同意书。排除标准：重大器质性病变或退行性关节病、妊娠或哺乳期、全身性疾病急性加重。样本量基于无序多分类多变量逻辑回归原则（每自变量10~15例观测）计算，结合11个自变量和10%无效问卷容差，所需样本量为123~184例；同时考虑LPA分类准确性（每类至少50例），假设3个潜类别则需至少150例。最终收集137份有效问卷。主要方法包括：1）使用二元应对量表（DCI）评估DC策略，该量表包含37个条目，5个维度（压力沟通、支持性应对、委托性应对、共同应对、消极应对），采用5点Likert计分；2）使用9项患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁症状严重程度；3）使用7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评估焦虑症状严重程度；4）采用Mplus 8.11进行LPA，通过AIC、BIC、熵值、LMR和BLRT指标选择最佳模型；5）采用BCH三步法比较潜剖面间的远端结局（PHQ-9和GAD-7）均值差异；6）采用SPSS 25.0进行单因素分析（χ²检验、Fisher精确检验、Kruskal-Wallis H检验）和多变量逻辑回归，筛选与亚组分类相关的因素。

**研究结果**
**3.1 一般信息分析**
最初纳入140名NMOSD患者，137人完成问卷（保留率97.9%）。队列中男性12.41%（n=17），女性87.59%（n=120），平均年龄42.50±12.39岁，平均DCI得分111.92±26.11。单因素分析显示，不同亚组在病前居住状态、医疗支付方式、体育活动频率、PHQ-9得分和GAD-7得分上存在显著差异（P<0.05）。

**3.2 潜在剖面分类**
以DCI维度平均得分为输入变量，对1~5个亚组模型进行LPA。拟合指标显示，当模型包含3个亚组时，AIC、BIC和aBIC值较低，LMR和BLRT均显著（P<0.05），熵值较高（0.945），分类概率清晰。类别1（n=22，16.1%）在压力沟通、支持性应对、委托性应对和共同应对维度得分最低，消极应对维度得分最高，故命名为“LP-HN（低积极-高消极应对）组”；类别2（n=46，33.6%）在积极维度得分中等，消极维度得分轻度偏高，命名为“MP-MHN（中等积极-轻度高消极应对）组”；类别3（n=69，50.3%）在所有维度得分均较高，命名为“BC（平衡应对）组”。

**3.3 敏感性分析**
为验证LP-HN组与MP-MHN组在积极维度上的相似趋势是否仅由消极维度差异驱动，研究排除消极维度后仅用四个积极子维度进行LPA。结果显示，类别2和类别3模型在统计上均可接受，但类别2模型熵值更高（0.959 vs 0.945）。敏感性分析发现，排除消极维度后，主分析中的剖面1（LP-HN组，四维度均值≈1.25）仍对应低积极组（均值≈1.50），而剖面2（MP-MHN组，均值≈2.77）对应更高均值的积极组（均值≈3.46），该组积极得分介于主分析剖面2（2.77）和剖面3（3.78）之间，提示剖面2和剖面3的成员在排除消极维度后可能在积极维度上出现一定聚合。这表明LP-HN和MP-MHN的区分并非人为由消极驱动，而是反映了积极维度本身的内在差异，且消极维度在非低积极个体中进一步细化了风险分层。

**3.4 BCH分析：心理健康结局**
通过BCH三步法比较三个剖面在抑郁（PHQ-9）和焦虑（GAD-7）上的差异。结果显示，MP-MHN组抑郁得分最高（M=10.096，SE=0.829），焦虑得分也最高（M=8.375，SE=0.862）。具体而言，MP-MHN组焦虑显著高于LP-HN组（M=4.495，SE=1.041；χ²=8.125，P=0.004）和BC组（M=4.940，SE=0.561；χ²=10.663，P=0.001）；抑郁方面，MP-MHN组显著高于BC组（χ²=6.746，P=0.009），但与LP-HN组差异未达统计学意义（P=0.211）。这一结果出乎意料：尽管LP-HN组在DCI消极维度得分最高，但MP-MHN组反而承受最大的心理负担（焦虑和抑郁）。

**3.5 不同亚组的相关因素**
以MP-MHN组为参照，多变量逻辑回归分析最终确定医疗支付方式为亚组归属的显著相关因素。居民医保支付方式与分组显著相关（OR=19.52，P=0.013），职工医保支付方式呈现边缘性关联（OR=8.94，P=0.054）。其他变量如疾病持续时间、婚姻状况等在单因素分析中不显著，但因临床相关性被纳入多变量模型进行调整。

**总结与讨论**
研究通过LPA在NMOSD患者中识别出三种不同的DC模式：LP-HN组（16.1%）、MP-MHN组（33.6%）和BC组（50.3%），证实DC并非单一维度构造，个体在积极和消极应对维度上呈现异质性模式。敏感性分析进一步支持三模型结构，并确认积极维度具有基本区分力，而消极维度实现了更精细的临床亚组划分。BCH分析揭示MP-MHN组尽管维持中等积极应对，但心理负担最高，这一矛盾可能与压力外溢效应有关，即伴侣间的人际压力传递削弱了DC能力和情绪调节，导致持续的努力与消极互动模式之间的不匹配。医疗支付方式作为唯一显著预测因素，反映了社会经济因素对应对资源的深刻影响：尽管中国实现了近乎全民医保覆盖，且部分靶向药物已纳入国家目录，但患者实际自付负担仍然沉重，较高的自付费用持续与较差的应对剖面相关。研究建议临床实践中采用分层干预框架：对MP-MHN组优先实施情绪焦点夫妻治疗和调整后的接纳承诺疗法（ACT）以打破消极互动循环；对LP-HN组侧重认知重构和二元沟通训练；对BC组则实施结构化联合问题解决训练和应对灵活性训练。

**结论翻译**
LPA在NMOSD患者中识别出三种不同的DC模式：LP-HN组（低积极-高消极应对，n=22，16.1%）、MP-MHN组（中等积极-轻度高消极应对，n=46，33.6%）和BC组（平衡应对，n=69，50.3%）。分析证实这些亚组之间存在显著异质性，其中医疗支付方式被确定为关键相关因素。值得注意的是，通过BCH分析进行的远端结局进一步揭示，MP-MHN组尽管维持中等水平的积极应对策略，却表现出最高水平的心理负担（焦虑和抑郁），凸显了对该亚组实施干预的临床紧迫性。这些发现为制定旨在增强DC的个性化护理干预措施提供了结构化框架。建议通过分层、针对特定剖面的策略来实施这些干预，以获得最佳效果。