《Archives of Dermatological Research》：Opioid prescription patterns for hidradenitis suppurativa in the emergency versus ambulatory care settings
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摘要翻译：化脓性汗腺炎（HS）与显著疼痛相关。然而，目前关于不同医疗环境中HS患者阿片类药物处方模式的研究资料匮乏。研究人员旨在确定在急诊科（ED）与门诊就诊环境中接受治疗的HS患者之间阿片类药物处方模式的差异。研究人员采用美国国家门诊医疗调查（NAMCS）和
摘要翻译：化脓性汗腺炎（HS）与显著疼痛相关。然而，目前关于不同医疗环境中HS患者阿片类药物处方模式的研究资料匮乏。研究人员旨在确定在急诊科（ED）与门诊就诊环境中接受治疗的HS患者之间阿片类药物处方模式的差异。研究人员采用美国国家门诊医疗调查（NAMCS）和美国国家医院门诊医疗调查（NHAMCS）数据库开展了一项横断面研究，以确定2006—2016年及2018—2019年期间在急诊科与门诊环境中HS患者就诊的阿片类药物处方率。研究共识别出加权总数2,923,059次HS患者就诊。HS患者就诊中最常处方的阿片类药物为羟考酮（51.3%）和氢可酮（35.7%）。在急诊科就诊的患者接受阿片类药物处方的可能性显著高于门诊就诊患者（OR 5.24；95%CI 1.32–20.80；p=0.019）。研究结果已对混杂变量进行了校正。急诊科HS就诊中阿片类药物处方的可能性是门诊环境的五倍以上。这一差异可能归因于以剧烈疼痛为特征、需要镇痛治疗的急性发作患者更多地就诊于急诊科而非门诊。研究结果强调了将HS患者与定期随访护理相连接的重要性，以增强疾病控制并减少导致急诊就诊的疼痛性发作。
论文解读：化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa, HS）是一种慢性炎症性皮肤病，显著降低患者生活质量。HS以周期性发作的疼痛性炎性结节、脓肿和引流隧道为特征，病变主要位于腋窝、乳房下区、腹股沟褶皱和肛周区域。与HS病变相关的疼痛是影响该患者群体生活质量的最重要因素。既往文献显示，大多数HS患者在日常生活中承受显著疼痛，高达61.4%的HS患者在一周内报告中度或更高水平的疼痛。因此，疼痛管理对于改善HS患者生活质量至关重要。
目前，HS疼痛管理指南建议将局部镇痛药、口服对乙酰氨基酚和口服非甾体抗炎药作为HS相关疼痛的一线治疗。仅在一线镇痛药控制不佳时，才谨慎推荐使用阿片类药物，因为阿片类药物处方可能增加长期阿片类药物使用、依赖和过量的风险。尽管存在这些指南，研究仍报告HS患者的长期阿片类药物使用率是无HS患者的两倍。这可能与该人群中阿片类药物处方的高患病率有关，一些研究报告多达60%的HS患者从医生处获得阿片类药物处方。然而，关于用于管理HS疼痛的阿片类药物处方类型的研究资料匮乏，且不同医疗环境（急诊与门诊）之间阿片类药物处方模式是否存在差异，是文献中的重大空白。HS患者通常在门诊和急诊环境中接受治疗。长期门诊管理可提供持续的护理，从而实现更优的疾病管理和减少HS发作。然而，HS患者常面临门诊就诊障碍，如保险状况和候诊时间长。因此，多数HS患者主要接受急诊治疗而无后续门诊或皮肤科随访。这种缺乏持续门诊护理的情况可能导致疾病控制不佳而增加发病率。因此，主要在急诊环境接受HS治疗的患者可能经历更频繁的急性疼痛性发作，使其面临接受阿片类药物处方以控制疼痛的风险。深入研究影响HS患者阿片类药物处方模式的因素，有助于理解HS患者的就医行为及长期阿片类药物使用的风险因素。
研究人员利用美国国家门诊医疗调查（NAMCS）和美国国家医院门诊医疗调查（NHAMCS）数据库，开展了一项基于人群的横断面研究，纳入2006—2016年及2018—2019年期间（2017年数据因未公开而排除）18岁以上诊断为HS的患者就诊记录。HS诊断依据国际疾病分类第九版（ICD-9）代码705.83或第十版（ICD-10）代码L73.2确定。研究根据世界卫生组织（WHO）镇痛阶梯，将第二阶梯镇痛药（低效能阿片类药物，包括氢可酮、可待因和曲马多）与第三阶梯镇痛药（高效能阿片类药物，包括吗啡、美沙酮、芬太尼、羟考酮、丁丙诺啡、他喷他多、氢吗啡酮和羟吗啡酮）进行分类分析。独立变量为就诊环境（急诊或门诊），协变量包括社会人口学因素（年龄、性别、种族、城乡状态、健康保险覆盖）和临床因素（烟草使用、物质使用障碍、查尔森合并症指数[CCI]）。研究人员采用就诊水平抽样权重以反映调查抽样方法，并进行描述性分析和多变量逻辑回归分析，校正年龄、性别、保险覆盖类型、种族/民族、城乡状态、烟草使用、药物滥用和CCI。
研究共识别出加权总数2,923,059次HS患者就诊，其中88.4%在门诊环境进行，11.6%在急诊环境进行。社会人口学特征分析显示，急诊与门诊HS患者就诊在保险覆盖类型和种族/民族分布上存在显著差异。急诊就诊中，私人保险覆盖占32.3%，公共保险（Medicare、Medicaid、CHIP）占43.3%，自费或未知覆盖占24.4%；门诊就诊中，私人保险占55.9%，公共保险占37.1%，自费或未知占7.0%。亚组分析显示，门诊就诊中私人保险覆盖比例显著高于急诊（p=0.037），而急诊就诊中自费或未知覆盖比例显著更高（p=0.008）。种族方面，急诊就诊中黑人患者占48.7%，白人占41.5%；门诊就诊中白人占67.9%，黑人占24.6%。亚组分析显示，门诊环境中白人患者就诊比例显著更高（p=0.024），急诊环境中黑人患者就诊比例显著更高（p=0.020）。
阿片类药物处方数据分析显示，在所有HS就诊中，最常处方的阿片类药物为羟考酮（占所有阿片类药物处方的51.3%）和氢可酮（35.7%），其次为曲马多（8.0%）、氢吗啡酮（1.7%）、可待因（1.5%）和丙氧芬（1.2%）。在急诊环境中，氢可酮是最常处方的阿片类药物，占急诊阿片类药物处方的54.6%，其次为羟考酮（19.2%）、曲马多（10.4%）和氢吗啡酮（7.7%）。在门诊环境中，羟考酮占60.6%，氢可酮占30.3%，曲马多占7.2%，可待因占1.9%。卡方检验显示，羟考酮（p<0.001）和氢可酮（p=0.016）在急诊与门诊间的处方频率存在显著差异。按比例计算，急诊HS就诊中阿片类药物处方率为46.8%，而门诊为21.5%，前者是后者的2.2倍。多变量逻辑回归分析校正混杂因素后，急诊HS患者接受阿片类药物处方的可能性是门诊患者的5.2倍（OR 5.2；95%CI 1.3–20.8；p=0.019）。低效能阿片类药物在急诊就诊中的处方率（32.5%）显著高于门诊（8.2%），急诊患者接受低效能阿片类药物处方的可能性是门诊的2.5倍（OR 2.5；95%CI 1.3–3.8；p=0.019）。高效能阿片类药物在急诊（13.4%）与门诊（12.9%）之间的处方率无显著差异（OR 0.0；95%CI ?1.8–1.7；p=0.978）。
讨论部分指出，急诊环境中阿片类药物处方率增高的部分原因可能是急性发作患者更频繁就诊于急诊。HS专家小组强调，控制疾病是管理HS疼痛的第一步，可减少发作频率和严重程度。门诊纵向护理可提供持续监测和必要时生物制剂处方，从而实现更好的疾病控制，这或许是门诊阿片类药物处方率较低的原因。然而，由于保险限制、门诊候诊时间长等障碍，许多HS患者主要在急诊接受治疗，且急诊护理通常侧重于即时、临时缓解，无法进行长期管理和生物制剂处方，这可能延误最佳治疗、增加疾病严重程度和发病率。研究还强调了氢可酮的滥用风险：氢可酮虽在WHO镇痛阶梯中属低效能阿片类药物，但根据美国缉毒局（DEA）分类，氢可酮因具有强滥用潜力和严重生理依赖性被列为Ⅱ类管制物质。本研究发现低效能阿片类药物（包括氢可酮）在急诊的处方可能性是门诊的2.5倍，这一结果与既往文献中氢可酮的高处方率和高滥用率一致。此外，研究观察到急诊HS就诊中黑人患者和未保险/未知保险患者比例更高，而门诊HS就诊中白人患者和私人保险患者比例更高，这可能反映了影响HS患者获得纵向护理的人口学因素。研究局限性包括：NAMCS和NHAMCS为横断面数据，无法评估长期阿片类药物使用；未来需开展纵向研究，以进一步探讨不同环境中HS患者急性和慢性阿片类药物使用的模式。
研究结论：这项基于人群的横断面研究使用具有全国代表性的数据库发现，HS患者就诊中最常处方的阿片类药物为羟考酮（51.3%）、氢可酮（35.7%）和曲马多（8.0%）。在急诊环境中，氢可酮（54.6%）是最常处方的阿片类药物；在门诊环境中，羟考酮（60.6%）是最常处方的阿片类药物。此外，急诊HS就诊中阿片类药物处方的可能性是门诊环境的5.2倍（p=0.019）。研究结果强调了将HS患者与定期随访护理相连接的重要性，以增强疾病控制并减少因剧烈疼痛导致急诊就诊的发作。这些发现发表在《Archives of Dermatological Research》上。
