《Archives of Osteoporosis》：Clinical risk factors associated with bone biopsy findings in CKD-associated osteoporosis: insights from the Brazilian Registry of Bone Biopsy (REBRABO)
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摘要
概述
慢性肾脏病相关性骨质疏松症（CKD-OP）在晚期慢性肾脏病（CKD）患者中是一种高度普遍但常被低估的疾病。在临床实践中，对骨转换、矿化和体积的评估仍然具有挑战性，通常需要进行骨组织形态计量学分析。利用巴西骨活检登记处（REBRABO）的数据，研究人
摘要
概述
慢性肾脏病相关性骨质疏松症（CKD-OP）在晚期慢性肾脏病（CKD）患者中是一种高度普遍但常被低估的疾病。在临床实践中，对骨转换、矿化和体积的评估仍然具有挑战性，通常需要进行骨组织形态计量学分析。利用巴西骨活检登记处（REBRABO）的数据，研究人员识别出与这些组织形态计量学参数相关的临床特征。这些发现可能有助于临床医生更好地表征潜在的骨表型，并支持对CKD相关性骨质疏松症的诊断和管理采取更加个体化的方法。
目的
慢性肾脏病相关性骨质疏松症（CKD-OP）的特征是骨质量受损，CKD中骨脆性的管理部分依赖于通过骨活检评估骨转换（T）、矿化（M）和体积（V）。然而，来自大型人群队列的骨活检数据有限，这使得识别与TMV模式相关的临床参数具有挑战性。
方法
这项横断面研究基于巴西骨活检登记处（REBRABO）的数据，包括374例来自CKD5D成年患者（中位年龄51岁）的髂嵴骨活检，收集时间为2015年8月至2021年12月。每例活检根据骨转换（低/正常 vs. 高）、矿化（正常 vs. 异常）和骨小梁体积（正常 vs. 低）进行分类。同时分析了人口学和实验室参数。
结果
基于种族、性别或糖尿病状态的TMV分类未观察到显著差异。在调整了透析龄、既往甲状旁腺切除术（PTX）和磷的模型中，较高的骨转换与年轻年龄、血液透析模式、升高的甲状旁腺激素（PTH）和碱性磷酸酶（ALP）水平独立相关。在调整了体重指数（BMI）、PTH和ALP后，异常矿化与年龄、既往PTX以及较低的血清钙和磷独立相关。在调整了PTH和骨折史的模型中，低骨小梁体积与年龄较大和较低的BMI独立相关，且不能通过生化标志物可靠地推断。值得注意的是，大多数无动力性骨病患者也呈现低骨小梁体积。
结论
研究结果表明，接受血液透析且PTH和ALP水平升高的年轻患者可能受益于更积极的甲状旁腺功能亢进管理策略。相比之下，年龄较大且较为虚弱的患者，其PTH水平相对较低，可能更倾向于表现为低骨体积和低骨转换，并可能受益于旨在刺激骨形成的疗法，例如合成代谢药物。
**CKD相关性骨质疏松症骨活检临床危险因素研究解读**
**一、研究背景与目的**
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是进行性的矿物质代谢紊乱疾病，贯穿CKD各阶段。透析患者髋部骨折风险较普通人群高4倍。CKD相关骨代谢疾病以肾性骨营养不良（renal osteodystrophy, ROD）为特征，表现为生化异常、血管钙化和骨骼病变，损害骨质量与骨强度。慢性肾脏病相关性骨质疏松症（CKD-associated osteoporosis, CKD-OP）的概念强调CKD导致骨质量受损，并非必然伴随骨密度降低，同时存在骨转换、钙磷及维生素D稳态异常。
CKD患者即使骨量与健康人群相当，骨折风险仍显著升高。治疗策略需同时应对CKD-矿物质骨异常（CKD-MBD）及低骨量问题。目前骨脆性管理依赖于骨密度评估和骨活检等骨质量评估手段，但临床与实验室参数预测CKD患者代谢性骨病仍不可靠。既往ROD流行病学随治疗进步而变化，因此研究人员利用巴西骨活检登记处（Brazilian Registry of Bone Biopsy, REBRABO）数据，评估与骨活检定义的CKD-OP相关的危险因素，并探索ROD类型与骨小梁体积的关系。
**二、研究方法概述**
这项回顾性横断面亚分析基于REBRABO登记处数据，纳入2015年8月至2021年12月间374例CKD5D成人患者的髂嵴骨活检，排除肾功能正常、保守治疗、既往肾移植及标本不合格者。骨活检采用四环素双标记法，不脱钙骨标本经甲基丙烯酸甲酯包埋、甲苯胺蓝染色，使用半自动骨组织形态计量学系统分析。依据国际骨矿学会（American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR）命名委员会推荐报告参数。按骨转换（T）、矿化（M）、体积（V）的TMV系统分类，并区分骨转换高低、矿化正常与否及骨小梁体积是否降低。采用单因素分析与多因素逐步回归、logistic回归评估各因素的独立关联，以SPSS 22.0完成统计。
**三、主要研究结果**
队列包含181名女性、193名男性，中位年龄51岁。中位PTH为233 pg/mL，ALP为119 U/L。按TMV分类比较显示：无动力性骨病（adynamic bone disease, AB）患者中58.3%存在低骨小梁体积；骨质疏松性纤维性骨炎（osteitis fibrosa, OF）患者中占44%，混合性骨病（mixed bone disease, MBD）占45.5%，骨软化症（osteomalacia, OM）仅29%。种族、性别及糖尿病状态在TMV分组间无显著差异。高转换组更常见于年轻、血液透析患者，伴较高PTH、ALP和磷水平；异常矿化组则见于年龄较大、有既往甲状旁腺切除术（PTX）史者，且钙、磷、ALP和PTH均较低；低骨小梁体积组患者年龄较大、BMI较低，且有既往骨折史。多因素分析显示，低骨小梁体积独立关联于年龄和BMI，可观测到与PTH及骨折史的独立关联；高骨转换与年龄呈负相关，与PTH和ALP水平正相关；异常矿化独立关联于年龄、磷和钙水平。研究未发现可可靠推断低骨小梁体积的生化指标。
**四、讨论与结论**
本研究以骨活检为中心，证实低骨小梁体积在CKD患者中常见，且可出现在高转换或低转换的不同ROD亚型中，但临床和实验室指标无法预测低骨小梁体积。骨转换包括骨重塑单位中的骨吸收和骨形成，对维持骨强度至关重要。本队列中OF是最常见ROD亚型，其次为AB和MBD。高转换是CKD相关甲状旁腺功能亢进的基本组织学特征，与PTH水平显著相关。矿化缺陷在OM和MBD中表现突出，并与低钙、低磷及PTX史相关。无动力性骨病虽曾被视为ROD最主要形式，但本研究中位居第二，反映当前队列中重度继发性甲旁亢的高比例。低骨小梁体积与高龄及低BMI相关，大多数AB患者同时存在低骨小梁体积，突出了低骨转换与低骨体积并存的现象。年龄和BMI是公认的骨质疏松危险因素，但本研究未发现骨小梁体积与骨折史的独立关联，可能与严重甲旁亢对骨小梁室的影响不显著有关。
本研究的局限性包括回顾性设计、缺乏皮质骨数据、未测定FGF-23与骨化三醇、骨活检适应证不统一等，但结合大量当代CKD患者骨活检与临床数据是其主要优势。CKD代谢性骨病诊断复杂，影像学无法量化骨转换，仅依赖生化标志物存在局限。PTH水平与骨折风险呈U型关系，过高或过低均损害骨质量。因此，结合活检的综合诊断策略是理想方法。
总体而言，临床特征与CKD相关性骨质疏松症的不同骨组织形态计量学模式相关。年轻血液透析伴PTH及ALP升高的患者更可能表现为高转换型骨病，而年龄较大、虚弱且PTH相对较低的患者更可能呈现低骨转换和低骨小梁体积。这些发现支持识别不同骨表型，并有助于制定个体化的CKD-OP管理策略。
