综述：不同有氧运动强度对冠状动脉疾病(CAD)患者运动能力、生活质量及死亡率的影响：系统评价与网络荟萃分析

《Sport Sciences for Health》：Effects of different aerobic exercise intensities on exercise capacity, quality of life and mortality in individuals with coronary artery disease: systematic review and network meta-analysis

　　

目的：探讨在冠状动脉疾病（CAD）成人患者中，（i）有氧运动干预因强度和/或模式不同——低、中、高强度持续训练（LICT、MICT、HICT）和高强度间歇训练（HIIT）——与常规护理或不运动相比的比较效果，以及（ii）持续运动与间歇运动模式在峰值摄氧量（VO₂peak）、健康相关生活质量（HRQoL）和死亡率方面的相对效果。数据来源：检索了MEDLINE (PubMed)、CENTRAL、EMBASE、PEDro和Google Scholar，检索时间从建库至2026年6月，同时筛查灰色文献和参考文献列表，无语言限制。研究选择：根据PICO策略纳入随机试验。人群：CAD成人患者；干预：按照欧洲预防心脏病学协会的分类，按强度分类的有氧运动；比较：另一种有氧运动强度、常规护理（无结构化有氧处方的心脏康复）或对照（无干预）；结局：VO₂peak（主要）、HRQoL和死亡率（次要）。数据提取：两名评审员独立提取数据并评估方法学质量（PEDro）；确定性评估的偏倚风险使用CINeMA内的RoB 2。数据合成：共纳入78项试验（6287名参与者）；其中58项（3171名参与者）提供VO₂peak数据，7项（553名）提供HRQoL数据，13项（2563名）提供死亡率数据。对于VO₂peak与常规护理的比较，HIIT（MD=3.92 mL/kg/min，95%CI 2.87至4.96）、HICT（3.70，2.58至4.82）和MICT（2.94，2.24至3.63）显示出显著改善，而LICT未显示显著改善；在直接比较中HIIT优于MICT（1.37，0.41至2.33）。涉及MICT节点的局部不一致性在预先指定的敏感性分析中得到解决，之后HICT相对于MICT的优势大幅减弱。对于HRQoL，唯一显著的信号（LICT）来自单项试验，且未在留一分析中存活；没有证据表明任何强度优于常规护理。对于死亡率，HICT（RR=0.51，0.33至0.79）和MICT（RR=0.63，0.42至0.94）与不运动相比事件更少，而HIIT未对此网络做出贡献。各结局的证据确定性为低至极低。结论：有氧运动可能改善VO₂peak，并且在中等至高强度下可能与CAD患者较低的死亡率相关。鉴于证据确定性低至极低、若干比较依赖间接证据以及缺乏等热量方案，任何表面上更高强度的优势都应谨慎解读。在能够做出明确的强度特异性推荐之前，需要采用等热量方案进行充分把握度的头对头试验。

**引言**
冠状动脉疾病（CAD）是最常见的心脏病类型，在全球范围内导致高发病率、残疾和死亡率。患者常伴有心肺适能下降和健康相关生活质量（HRQoL）降低，这些均是预后的重要指标。运动训练已被证实是改善心肺适能、HRQoL和生存率的有效且安全的方法。传统上，CAD患者的运动方案以低至中等强度持续有氧训练为主，但近期随机对照试验对心血管康复的最佳运动强度提出了争议。既往一项网络荟萃分析比较了不同类型运动的效果，但未专门探讨有氧运动强度的差异。从临床决策角度看，心脏康复医生不仅需要知道运动类型，更需明确为每个结局选择何种强度。不同强度产生不同的生理适应，且安全性、依从性和可行性各有差异，直接影响处方决策。本系统评价与网络荟萃分析旨在确定最能改善CAD患者运动能力、HRQoL和死亡率的有氧运动强度。

**方法**
**方案与注册**
本系统评价遵循Cochrane推荐，注册于PROSPERO数据库（编号CRD420251000076），并按PRISMA-NMA指南报告。

**资格标准**
纳入年龄≥18岁、有CAD病史（心绞痛或心肌梗死，经美国心脏协会标准或血管造影确诊，或接受过经皮冠状动脉介入治疗）的成人。干预为符合欧洲预防心脏病学协会定义的有氧运动，按强度分为：低强度（<40% VO₂peak，<55%最大心率，<40%心率储备，感知劳累<4）；中等强度（40-69% VO₂peak，55-74%最大心率，40-69%心率储备，感知劳累4-7）；高强度（>70% VO₂peak，>75%最大心率，>70%心率储备，感知劳累>7）。比较包括另一种非持续有氧运动干预、对照（不运动）或常规护理。结局包括心肺运动试验测量的VO₂peak（mL/kg/min）、通过验证工具评估的HRQoL以及死亡率。该网络将常规护理（UC）定义为无结构化有氧处方的标准心脏康复路径，对照定义为无任何心脏康复或运动干预。

**检索策略与数据提取**
检索了MEDLINE (PubMed)、CENTRAL、EMBASE、PEDro和Google Scholar，检索时间从建库至2025年3月，并于2026年6月更新，无语言限制。同时检索灰色文献并筛查纳入试验的参考文献列表。两名评审员独立筛选标题和摘要，随后独立评估全文，意见分歧通过讨论达成共识。数据提取同样由两名评审员独立完成。

**偏倚风险评估**
采用PEDro量表（0-10分）评估方法学质量，PEDro≤4分视为高偏倚风险。另采用Cochrane偏倚风险工具（RoB 2）对每项研究进行重新评估，为CINeMA框架的“研究内偏倚”领域提供依据。

**数据合成与网络荟萃分析**
进行随机效应成对和网络荟萃分析，连续变量采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD），二分类变量采用风险比（RR）。异质性通过Cochran's Q检验和I²统计量评估。当纳入研究>10项时，采用漏斗图、Begg检验和Egger检验评估发表偏倚。频率学随机效应网络荟萃分析假设共同的异质性方差，并用固定效应模型进行敏感性分析。通过节点拆分法和相应频率学p值评估一致性与局部不一致性。采用P-score（频率学SUCRA类似物）和累积排序概率（通过参数重采样）对干预进行排序。所有分析在R 4.3.2中使用netmeta包（2.9-0）和MetaInsight（7.1.1）完成。

**证据确定性评估**
使用CINeMA框架评估每个结局的网络证据确定性。对于连续结局，VO₂peak的最小临床重要差异设定为2 mL/kg/min（基于平均基线VO₂peak 21 mL/kg/min的10%改善），HRQoL的临床重要效应设定为SMD=0.5。若超过四分之一的研究为高偏倚风险、总样本量不足（连续结局<400，二分类结局<300）、异质性I²>40%或存在间接性时，相应降低证据等级。

**结果**
**纳入研究特征**
共纳入78项随机对照试验（6287名参与者），其中47项比较运动与常规护理或对照，31项比较不同运动干预。样本量从12例到651例不等，平均年龄范围50-77岁，基线VO₂peak范围9.8-32 mL/kg/min。测试的运动干预包括LICT、MICT、HICT和HIIT。

**VO₂peak（运动能力）**
共有58项研究（3171名参与者）纳入VO₂peak网络，网络连接良好，70%的比较有直接证据。网络荟萃分析显示，HIIT改善VO₂peak的幅度最大（MD=3.92 mL/kg/min，95%CI 2.87至4.96），其次是HICT（MD=3.70，95%CI 2.58至4.82）和MICT（MD=2.94，95%CI 2.24至3.63）。LICT未显示出统计学显著改善。排名显示HIIT最优。直接比较中，HIIT优于MICT（MD=1.37，95%CI 0.41至2.33），而HICT与MICT之间的网络估计在敏感性分析后不再具有明显优势。

**HRQoL（健康相关生活质量）**
共7项研究（553名参与者）纳入HRQoL网络。与常规护理相比，LICT的SMD最大（2.32，95%CI 1.50至3.13），但该结果由单项试验驱动，在留一敏感性分析中消失。HIIT（SMD=0.04，95%CI ?0.47至0.54）和MICT（SMD=0.10，95%CI ?0.28至0.47）均不显著。HICT未向此网络贡献证据。因此，没有证据支持任何特定有氧运动强度在HRQoL方面优于常规护理。

**死亡率**
共13项试验（2563名参与者）贡献死亡率网络，HIIT未提供死亡率数据。与不运动相比，HICT（RR=0.51，95%CI 0.33至0.79）和MICT（RR=0.63，95%CI 0.42至0.94）显著降低了死亡率。LICT（RR=0.70，95%CI 0.19至2.57）和UC（RR=0.69，95%CI 0.29至1.68）无显著效果。这表明结构化有氧运动成分本身，而非仅康复路径，驱动了死亡率的获益。

**证据确定性与不一致性**
所有结局的网络证据确定性均为低至极低。节点拆分分析在VO₂peak网络中检测到三个涉及MICT节点的环路存在局部不一致性（HICT vs MICT，p=0.003；HIIT vs MICT，p=0.033；MICT vs UC，p<0.001）。预先指定的敏感性分析排除6项异常高效应研究后，局部不一致性消失（HICT vs MICT，p=0.53；HIIT vs MICT，p=0.07；MICT vs UC，p=0.05），HIIT仍排名第一，但HICT相对于MICT的优势大幅减弱（HICT vs UC为2.22 mL/kg/min，MICT vs UC为2.10 mL/kg/min，而主分析中分别为3.70和2.94）。这提示高/中等强度持续训练的相对排序对少数高效应试验敏感。

**偏倚风险与发表偏倚**
在VO₂peak网络（58项试验）中，8项低偏倚风险，42项有一些担忧，8项高偏倚风险；HRQoL网络（7项）中，1项低，4项有一些担忧，2项高；死亡率网络（13项）中，2项低，9项有一些担忧，2项高。对VO₂peak网络的比较校正漏斗图显示不对称，Egger检验显著（p=0.007），但Begg检验不显著（p=0.740）。这种不一致提示小研究效应证据不充分，应谨慎解读。

**讨论**
本网络荟萃分析的主要发现是，较高强度的有氧运动在成人CAD患者中能带来最大的VO₂peak改善，HIIT排名第一。然而，等热量方案的问题是关键。既往更新版系统评价表明，在CAD患者中，当比较等热量方案时，HIIT在VO₂peak上的优势消失。由于大多数纳入试验未报告总能量消耗，无法排除观察到的HIIT和HICT优势部分源于更高能量消耗而非强度本身的可能。因此，这一限制是解释结果的核心。此外，高强度运动的安全性需要关注，但现有证据显示不良事件发生率很低（高强度为每23,182小时运动1次，中强度为每129,456次1次）。HRQoL方面的LICT优势基于单项小试验，不可靠。局限性包括：HRQoL网络规模小且不含HICT；缺乏HIIT与HICT或LICT的直接比较；多数试验使用心率或VO₂peak百分比处方，而非基于通气阈值的处方；证据质量低；未报告能量消耗。总体证据确定性低至极低，比较结果应谨慎解读。

**结论**
在冠状动脉疾病成人患者中，有氧运动训练可能改善VO₂peak，且中至高强度训练可能与较低的死亡率相关。HIIT在峰值氧摄取方面排名最高，但对任何更高强度的优势应谨慎解读：证据确定性低至极低，若干比较依赖间接证据，且缺乏等热量方案意味着强度间差异可能反映总能量消耗而非强度本身。低强度持续运动可能与HRQoL改善相关，但证据质量同样低。在做出明确的强度特异性建议之前，需要采用等热量方案且充分把握度的头对头随机试验。