替尔泊肽治疗腹腔镜袖状胃切除术后体重回升及糖代谢控制不佳的临床疗效：三例肥胖相关2型糖尿病病例系列

《Frontiers in Endocrinology》：Clinical efficacy of tirzepatide for weight regain and suboptimal glycemic control following laparoscopic sleeve gastrectomy: a case series of three patients with obesity-associated type 2 diabetes

　　

背景：腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是一种有效的代谢手术；然而部分患者在长期随访中出现体重回升及2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）恶化。替尔泊肽（tirzepatide，TZP）为葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP）与胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）双受体激动剂，已显示强效减重与降糖作用。本研究评估TZP用于LSG术后体重回升且降糖不足患者的临床结局。方法与结果：研究人员对3例肥胖相关T2DM男性患者行回顾性分析，其LSG术后数年出现显著体重回升与糖化血红蛋白（HbA1c）控制不佳，经重复营养咨询与行为干预仍难治。起始每周TZP治疗后，三例患者均获显著减重与HbA1c改善。病例1在12个月内从LSG前基线算总减重率（%TWL）达14.0%（自TZP起始减重13.2%）；病例2在6个月内%TWL为13.2%（自TZP起始8.5%）；病例3在9个月内%TWL为27.3%（自TZP起始28.7%）。所有患者HbA1c降至6.0%以下（5.2%–5.6%），优于术后即刻水平。TZP耐受良好，仅报告轻度便秘。结论：TZP可作为代谢减重手术后体重回升与降糖不足的有前景治疗选项，或可延迟或避免复杂修正手术。

研究背景与立题依据

腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是当前治疗高度肥胖病（high-degree obesity disease）最有效的手段之一，能带来持久的体重下降并改善肥胖相关合并症，尤其是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）。然而，部分患者在术后初期成功后逐渐出现体重回升（weight regain）或代谢逃逸，伴随T2DM复发与糖化血红蛋白（HbA1c）反弹。针对代谢手术后的体重回升，国际肥胖与代谢外科联盟（IFSO）定义为较术后最低体重回升≥10%；而临床实践中，即便回升<10%但伴明显糖代谢恶化，也被研究人员归为“代谢性体重回升”并需药物干预。传统修正性再手术并发症率高于初次手术，故药理介入成为重要替代。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）如利拉鲁肽、司美格鲁肽已被用于术后体重回升，而替尔泊肽（tirzepatide，TZP）作为GIP/GLP-1双受体激动剂，在减重与心血管获益上优于选择性GLP-1 RAs，但其在东亚人群、尤其LSG术后难治性体重回升合并肥胖相关T2DM的证据有限。该文发表于《Frontiers in Endocrinology》，正是基于此空白，研究人员以日本大学医院3例男性病例系列探讨TZP疗效。

主要技术方法与样本来源

研究为单中心回顾性观察病例系列，样本来自日本大学医院接受原发性LSG且术后出现体重回升与降糖不佳的3例男性肥胖相关T2DM患者。体重变化采用双指标核算：自LSG前基线总减重率（%TWL_pre-LSG）与自TZP起始总减重率（%TWL_TZP-init）。TZP皮下注射起始2.5 mg每周，每4周递增2.5 mg至维持量15 mg每周。人体成分用生物电阻抗分析（BIA，MC-780MA-N）追踪体脂率与骨骼肌量；代谢指标含HbA1c、血压、血脂、尿白蛋白肌酐比（UACR）。伦理经日本大学医院伦理委员会批准（20220101），患者签署知情同意。

研究结果

3.1 病例1展示

50岁男性，术前BMI 34.9 kg/m²，HbA1c 9.0%。LSG后最低体重99.0 kg（POM3），后回升至107.4 kg（POM24，较谷底+8.5%）且HbA1c反弹至7.3%。起始TZP后12个月（POM36）体重93.2 kg，%TWL_pre-LSG 14.0%、%TWL_TZP-init 13.2%，HbA1c 5.6%；BIA示体脂率39.4%→35.0%，肌重比57.4%→61.7%，UACR 156.6→48.3 mg/gCre，二甲双胍减量。提示TZP在Class II肥胖东亚人中可逆转代谢逃逸并护肾。

3.2 病例2展示

66岁男性，术前BMI 43.1 kg/m²，HbA1c 6.6%。术后谷底118.5 kg（POM6），POM30回升至136.0 kg（+14.8%），HbA1c 6.5%。TZP治疗6个月（至POM36）体重124.4 kg，%TWL_pre-LSG 13.2%、%TWL_TZP-init 8.5%，HbA1c 5.6%；体脂46.0%→42.1%，肌重比51.2%→54.9%。显示Class III肥胖者亦获显著获益，原降糖药未升级。

3.3 病例3展示

54岁男性，术前BMI 43.9 kg/m²，HbA1c 6.6%，既往经皮冠脉介入。术后谷底114.9 kg（POM6），POM27起始TZP时122.0 kg（+6.2%）、HbA1c 6.6%。9个月后（POM36）体重87.0 kg，%TWL_pre-LSG 27.3%、%TWL_TZP-init 28.7%，HbA1c 5.2%；体脂47.7%→30.1%，肌重比49.6%→66.3%。为三例中应答最强者，超越术后即刻降糖水平。

3.4 LSG后临床进程与安全

三例初始多学科营养/运动/行为干预失败，TZP启动后均诉饱腹感增强、进食量减少。安全性上仅1例轻度便秘，无严重不良事件，渐增剂量方案适配术后改构胃肠。

讨论部分浓缩

研究人员指出，GIP/GLP-1双激动通过下丘脑食欲调控、延缓胃排空及改善脂肪组织胰岛素敏感性，在LSG后内源性肠促胰岛素已改变的背景下提供互补刺激，克服“手术获益逃逸”。病例1的UACR下降与SURPASS试验一致，提示超出减重的肾保护；TZP还伴收缩压/舒张压及血脂全面改善。与西方Bari-Optimise（利拉鲁肽3.0 mg）及司美格鲁肽真实世界数据比，TZP在东亚Class II–III肥胖谱均显优效，契合东亚人β细胞储备低、低BMI即并发代谢病的病理特点。BIA监测示绝对肌量近乎保留、肌重比升，提示双肠促胰岛素联合生活方式指导或可减轻减重组肌少症风险。局限在于回顾性、TZP时长不一（6–12月）、样本仅3例男性，需前瞻标准化试验。

结论翻译

综上，TZP是代谢减重术后处理体重回升与降糖不足的有前景药理辅助手段，或可推迟乃至免除复杂修正手术；前述初步观察鼓励进一步前瞻性大样本对照研究以确认长期效安。