《International Journal of Nursing Sciences》：Comparative efficacy of non-pharmacological interventions for patients with irritable bowel syndrome and depressive disorder: A network meta-analysis and systematic review
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摘要目的：本综述旨在评估不同非药物干预（NPI）对改善合并抑郁症的肠易激综合征（IBS）患者抑郁症状的有效性。方法：研究人员检索了截至2025年5月14日的PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science数据库，以获取
摘要目的：本综述旨在评估不同非药物干预（NPI）对改善合并抑郁症的肠易激综合征（IBS）患者抑郁症状的有效性。方法：研究人员检索了截至2025年5月14日的PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science数据库，以获取所有关于非药物干预（NPI）治疗合并抑郁症的IBS患者的研究。研究人员使用Stata 18.0进行网络荟萃分析（NMA），并采用偏倚风险评估工具2.0（ROB 2.0）评估偏倚。该研究已在PROSPERO注册（注册号：CRD420251051915）。结果：共纳入16项随机对照试验（RCT），涉及1,275名受试者。主要的NPI包括针刺（ACU）、不同类型的认知行为疗法（CBT）、心理干预（PT）、生物能量经济（BEE）和基于中医的护理疗法（TCM-NT）。NMA结果表明，在降低抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评分方面，ACU优于常规药物治疗、TCM-NT和PT，其标准化均数差（SMD）分别为-8.29 [-14.24, -2.34]和-6.75 [-8.77, -4.74]。在降低贝克抑郁量表-II（BDI-II）评分方面，基于CBT的BEE比CBT和安慰剂显示出更优的疗效，其SMD为-1.15 [-2.16, -0.14]。在改善IBS生活质量（IBS-QOL）评分方面，TCM-NT优于CBT。结论：ACU和不同类型的CBT在降低IBS患者的抑郁评分方面显示出一定优势。未来需要进行大型多中心长期RCT来验证ACU、CBT以及NPI对IBS合并抑郁症患者情绪和胃肠道症状的效果。
论文主体部分总结如下：
**1. 引言**
肠易激综合征（IBS）影响全球约4.0%的人口，临床表现以持续性腹痛或腹部不适为特征，且症状常与排便习惯改变相关。研究表明，IBS症状与肠-脑轴有关，压力反应可改变肠道运动和通透性，肠道菌群平衡失调可能导致肠道感染，从而诱发IBS。然而，IBS症状主要与心理因素相关，超过半数的IBS患者表现出抑郁、焦虑等表现，与普通人群或炎症性肠病（IBD）患者相比，IBS患者更易发生抑郁症。同时，心理因素对IBS的发病和临床表现有显著影响，患有心理障碍的患者表现出更严重的胃肠道症状。临床研究表明，抗抑郁药可能与较高的不良事件发生率相关，例如便秘、恶心和失眠。非药物干预（NPI）因其易用性和高安全性而受到广泛关注，包括针刺（ACU）、心理治疗（PT）、饮食疗法和运动疗法在内的多种非药物疗法，在缓解IBS患者抑郁症状方面显示出优越的疗效。从纯粹的治疗方法转向考虑生理、心理和社会因素的整体护理模式，对于减轻IBS患者的抑郁症状和降低抑郁严重程度是有益的。一项先前的荟萃分析表明，NPI在改善IBS患者生活质量和缓解临床症状方面有效，且安全性高；然而，该综述未报告患者抑郁状态的基线值。目前，由护理人员主导或参与的、针对合并抑郁症的IBS患者的NPI研究仍然有限。因此，研究人员采用网络荟萃分析（NMA）来比较不同NPI治疗在缓解抑郁和胃肠道症状方面的疗效。
**2. 方法**
**2.1. 注册与方案**：本研究按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行报告，并已在PROSPERO注册（注册号：CRD420251051915）。
**2.2. 纳入标准**：所有评估NPI对IBS合并抑郁症状患者疗效的已发表随机对照试验（RCT）。研究对象（P）必须符合罗马III/IV诊断标准，且对IBS亚型无限制；参与者必须在贝克抑郁量表-II（BDI-II）、流调中心抑郁量表（CES-D）、老年抑郁量表（GDS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、患者健康问卷-9（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）、蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表（MADRS-S）和抑郁焦虑压力量表-21（DASS-21）等量表上达到抑郁的最低标准。干预措施（I）为所有NPI。对照措施（C）为常规治疗（CT），如标准治疗、抗抑郁药、解痉药和止泻药。结局指标（O）包括SDS、BDI-II、焦虑自评量表（SAS）和IBS生活质量（IBS-QOL）。研究类型（S）为RCT。
**2.3. 排除标准**：排除重复的RCT，以及参与者未达到抑郁症最低标准的RCT。
**2.4. 检索策略**：两名研究人员独立检索了PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science数据库，检索时间范围为建库至2025年5月14日。检索词包括肠易激综合征、抑郁、抑郁障碍、认知行为疗法（CBT）、针刺（ACU）、生物反馈、中医及其他非药物疗法。
**2.5. 研究筛选与数据提取**：将检索到的研究导入EndNote X9，使用软件内置功能和手动筛选去除重复文献。研究人员独立筛选标题、关键词和摘要，排除与主题无关或不同类别的文献，然后阅读全文以选择符合纳入标准的研究。两名研究人员独立提取关键信息，包括标题、作者、发表年份、样本量、基线值、NPI、干预时长和不良事件。如有数据缺失，尝试联系原作者补充数据。
**2.6. 偏倚风险评估**：研究人员使用最新的Cochrane偏倚风险评估工具2.0（ROB 2.0）评估纳入研究的偏倚风险。两名研究人员根据ROB 2.0的相关原则独立评估纳入研究质量，并根据偏倚风险将其评为“低风险”、“有一定风险”或“高风险”。交叉核对评估结果，分歧由第三名研究人员仲裁。
**2.7. 统计分析**：本研究使用的NMA统计基于频率学框架。采用随机效应模型处理临床异质性。使用Stata 18.0中的网络组命令进行数据预处理，生成各结局指标在不同干预措施间的比较网络图。当干预措施间形成闭合环路时，需进行不一致性检验，并使用节点分割法评估直接比较和间接比较结果的一致性。本研究使用标准化均数差（SMD）作为连续变量的效应量。当SMD及其95%置信区间（CI）均不为零时，结果被认为具有统计学意义。研究人员使用累积排序曲线下面积（SUCRA）指标对不同干预措施的有效性概率进行排序，以识别相对较优的干预措施。此外，研究人员使用Stata 18.0中的预测区间（PI）功能来评估各结局指标的稳健性，并尽量减少潜在偏倚。
**3. 结果**
**3.1. 研究筛选与识别**：从数据库中检索到1,888篇相关研究，经过逐步筛选，最终纳入16项符合标准的RCT。
**3.2. 纳入研究特征**：共纳入16项RCT，包括1,275名受试者。纳入的NPI疗法包括ACU、饮食疗法、不同类型的CBT、运动疗法、表达性写作、PT、基于CBT的跨诊断治疗（UP）、接纳与承诺疗法（ACT）、生物能量经济（BEE）、个体化认知治疗和基于中医的护理疗法（TCM-NT）。在16项研究中，9项研究报告了IBS的罗马诊断标准，其中3项使用罗马IV，3项使用罗马III，2项使用罗马III/Ⅳ，1项使用罗马I。6项研究报告了随访数据。
**3.3. 方法学质量评估**：在随机化过程中，8项研究采用了合理的随机化方法，被评估为“低风险”。部分研究因未说明随机化方法、采用病例号随机化、虽使用随机数字表但未实施分配隐藏等原因被评为“有一定风险”。在偏离预期干预措施方面，7项研究因缺乏分配隐藏被评为“有一定风险”。在结局数据缺失方面，2项研究因失访数据超过总病例数的5%而被评为“有一定风险”。在结局测量方面，8项研究因缺乏参与者盲法，可能使主观问卷结果产生偏倚，被评为“有一定风险”。在报告结果选择方面，1项研究被评为“有一定风险”。总体而言，纳入研究的偏倚风险为中等。
**3.4. 网络荟萃分析结果**
**3.4.1. 抑郁自评量表（SDS）**：4项研究报告了SDS评分。与PT相比，ACU能降低SDS评分，SMD为-8.29 [-14.24, -2.34]。SUCRA结果显示疗效排序为：ACU > CT > TCM-NT > PT。
**3.4.2. 贝克抑郁量表-II（BDI-II）**：3项研究纳入NMA分析。闭合环路一致性检验（P=0.263）表明无不一致性。与安慰剂相比，BEE降低了BDI-II评分，SMD为-1.15 [-2.16, -0.14]。SUCRA结果显示疗效排序为：BEE > CBT > 安慰剂。
**3.4.3. 肠易激综合征生活质量（IBS-QOL）**：5项研究报告了IBS-QOL评分。SUCRA结果显示疗效排序为：CBT > 安慰剂 > 瑜伽。
**3.4.4. 焦虑自评量表（SAS）**：4项研究报告了SAS评分。ACU显著降低了SAS评分，与PT、NT和CT相比，SMD分别为-6.75 [-8.77, -4.74]、-5.67 [-8.81, -2.53]和-3.27 [-4.50, -2.05]。SUCRA结果显示疗效排序为：ACU > CT > TCM-NT > PT。
**3.5. 敏感性分析**：除IBS-QOL外，其他结局指标的预测区间（PI）值与95% CI一致。对于IBS-QOL，PI范围更宽，但结论未改变，表明仍需进一步验证。总体而言，NMA结果较为稳健，但由于研究数量有限，可靠性较低。
**3.6. 其他量表的描述性分析**：对DASS-21、HADS、HAMD、PHQ-9、MADRS-S和CES-D等抑郁相关量表进行了描述性分析。结果显示，在相关研究中，UP和ACT均能显著降低DASS-21评分，且UP优于ACT；普拉提在降低HADS评分方面优于饮食建议；ACU和地衣芽孢杆菌均能降低HAMD评分，但无显著差异；在两项使用PHQ-9量表的研究中，CBT组的变化量均优于等待名单（WL）组；在CES-D量表上，CBT优于表达性写作和WL。
**3.7. 非药物干预改善抑郁评分的描述性分析**
**3.7.1. 针刺（ACU）**：一项使用常规电针（EA）的研究显示SDS评分降低。另一项研究显示HAMD-24评分差异为10分。一项研究采用脐针，报告HAMD-17评分差异为6分。一项研究显示ACU与假ACU的BDI-II评分差异仅为3.80分。
**3.7.2. 认知行为疗法（CBT）**：一项研究采用了基于团体的CBT，PHQ-9评分降低3.40分，但未达到最小临床重要差异（MCID），但将抑郁严重程度降低了一个等级。一项研究采用常规CBT，MADRS-S评分降低，但未达到平均严重程度降低的临床意义标准。一项研究通过移动应用采用自助CBT，BDI-II评分无明显变化，未达到42%的降低阈值。一项研究使用基于互联网的CBT，显著降低了CES-D评分9.15分，并降低了一个等级。一项研究使用个体化认知疗法，BDI-II评分降低6.3分，也降低了一个等级。一项研究比较了基于正念的CBT和BEE，两者BDI-II变化量均超过MCID阈值。一项研究应用了UP和ACT，两者均显著降低了DASS-21评分。总体而言，团体和基于互联网的CBT效果中等，而个体化、基于正念的、UP和ACT显示出更大的改善，尽管有些未达到临床显著性。
**3.7.3. 运动疗法**：在纳入的运动类NPI中，普拉提和瑜伽显示出不同的疗效。一项研究中，普拉提使HADS评分降低了6分，严重程度降低了一个等级；而在另一项研究中，瑜伽仅使PHQ-9评分降低了0.5分，无显著意义。
**3.8. 安全性**：一项研究报告了6例严重不良事件，包括CBT组和WL组中的心脏死亡、抑郁、神经系统疾病和骨折等，这些事件被认为与干预无关。另一项研究报告了艾灸组的一名患者发生轻微烧伤。基于报告的2项不良事件，NPI似乎是安全的。
**4. 讨论**
NMA结果表明，ACU在降低SDS和SAS评分方面优于CT、PT和NT。在BDI-II降低方面，BEE显示出比CBT和安慰剂更优的疗效。在TCM-NT、CT和CBT中，TCM-NT在改善IBS-QOL评分方面效果最显著。5项研究证明NPI能显著降低患者的抑郁评分，其疗效优于相应的对照组治疗。除了两项研究中的瑜伽和饮食建议干预组，以及另两项研究中的WL对照组外，所有其他NPI都显示出改善抑郁的潜力。CBT在改善IBS合并抑郁症患者的胃肠道症状方面优于CT。基于报告的2项不良事件，NPI似乎是安全的。研究指出，在BDI-II量表上达到MCID需要5分或更大的差异。根据NMA结果，BEE和CBT未达到MCID。ACU降低SDS评分的效应量（8.29分）似乎达到了MCID。同一类别但基于不同策略的NPI在改善IBS患者抑郁症状方面显示出不同的疗效。在ACU治疗中，电针（EA）效果最显著；在运动类NPI中，普拉提在缓解抑郁方面优于瑜伽。分析中纳入的各类CBT均能降低患者抑郁评分或降低其抑郁严重程度，这表明CBT的传递方式或整合策略可能是改善抑郁评分的关键因素。IBS患者胃肠道症状和心理状态的严重程度变化与大脑-肠道轴（BGA）的作用密不可分，两者相互强化。CBT是治疗抑郁症中研究最广泛的心理疗法之一，其对IBS合并抑郁症患者的改善作用可能主要归因于增强患者管理疾病体征和症状的能力。一项涉及183名重度抑郁症患者的研究表明，CBT干预后，患者抑郁症状显著改善，同时血清白细胞介素-6水平显著降低。ACU通过刺激穴位增强血清素和内啡肽的合成与分泌，可以缓解IBS患者的焦虑症状。一项研究刺激了IBS合并抑郁大鼠的天枢（ST 25）和上巨虚（ST 37）穴，发现瞬时受体电位香草素亚型1、酪氨酸激酶受体A、神经生长因子和核因子-κB的表达降低，而Sirtuin 2表达增加；大鼠的抑郁行为和胃肠道症状显著减轻。身体活动被广泛认为是治疗心理健康问题的非药物干预措施。一项回顾性研究表明，IBS症状的严重程度和抑郁水平与日常锻炼显著相关。通过体育锻炼，脑组织中5-羟色胺和去甲肾上腺素的浓度显著增加，从而促进突触传递并缓解抑郁样行为。本研究也存在一些局限性，例如符合IBS和抑郁症双重诊断标准的研究数量较少，多数研究使用不同的抑郁评估量表，导致NMA数据有限，可靠性降低；ACU研究中的具体方案存在差异，且所有参与者均为亚洲人，可能限制了结果的普适性；CBT的实施策略和治疗时长也存在差异，可能引入偏倚；大多数纳入的研究排除了重度抑郁症患者，因此该分析主要关注轻度至中度抑郁症状的IBS患者。针对未来研究，研究者提出建议：应进一步探索基于正念的、线上的、或关注情绪调节并整合康复模式的CBT等更有效的干预方式；应加强随访方案以研究NPI的长期疗效；应进一步评估其安全性；对于患有精神合并症的IBS患者，包含饮食干预、CBT和心理干预等多种NPI的多学科管理模型可能是一种非常有前景的治疗方法。
**5. 结论**
网络荟萃分析（NMA）结果显示，针刺（ACU）在降低合并抑郁症的肠易激综合征（IBS）患者的抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评分方面显示出一定优势。基于不同策略的认知行为疗法（CBT）在降低该患者群体的贝克抑郁量表-II（BDI-II）评分及其他抑郁量表评分方面优于等待名单（WL）和安慰剂对照组。普拉提在降低合并抑郁症的IBS患者的抑郁评分方面也显示出疗效。然而，由于研究数量有限和安全数据不足，未来需要更大样本量、多中心设计和长期随访的高质量随机对照试验（RCT）来研究ACU、不同类型的CBT及其他可能的非药物干预（NPI）方法在改善IBS合并抑郁症患者情绪和胃肠道症状方面的潜力。
