《Public Health》：Is religious service attendance beneficial for mental health? Causal inference using structural nested mean models
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目的：既往关于宗教礼拜参与与心理健康纵向关联的研究未能充分处理时变混杂。本研究旨在弥补这一局限。研究设计：基于全国代表性数据的纵向分析。方法：使用英国家庭纵向研究（Understanding Society: The UK Household Longitud
目的：既往关于宗教礼拜参与与心理健康纵向关联的研究未能充分处理时变混杂。本研究旨在弥补这一局限。研究设计：基于全国代表性数据的纵向分析。方法：使用英国家庭纵向研究（Understanding Society: The UK Household Longitudinal Study）第3、4、6、8、9波数据（n=86,093）。心理健康采用12项一般健康问卷（GHQ-12）和12项简短健康调查（SF-12）中心理成分汇总得分（MCS）评估。结果：在调整性别、年龄、种族作为基线协变量，以及自评健康和生活满意度作为时变协变量后，频繁宗教礼拜参与不能预测随后的GHQ-12或MCS得分。结论：在控制时变混杂后，频繁宗教礼拜参与并非英国成人随后心理健康的统计显著预测因子。这些发现不支持宗教礼拜参与对心理健康普遍有益的假设，尽管置信区间足够宽，与任一方向的小效应均一致。
研究背景与问题提出
既往文献就宗教礼拜参与与心理健康关系提供了大量实证证据，但绝大多数研究为横断面研究或使用常规方法（如单一回归模型）的纵向研究，在存在时变混杂（time-varying confounding）的情况下可能得出错误因果结论。Li等人曾使用边际结构模型（marginal structural model, MSM）报告宗教礼拜参与对抑郁有影响，发现每周至少一次参加礼拜的女性抑郁风险更低；然而MSM依赖阳性假设（positivity assumption）与因果模型正确设定，且未控制自评健康（self-rated health, SRH）与生活满意度（life satisfaction, LS）这类被Cowden等人证实会预测后续礼拜参与的时变前因。此外，无未测量混杂假设难以证伪。为克服时变混杂、阳性假设违背与模型误设三重挑战，本研究采用带双稳健性质的g估计（g-estimation）拟合线性结构嵌套均值模型（linear structural nested mean models, SNMMs），并在英国全国代表性队列中重估因果效应。论文发表于《Public Health》。
主要关键技术方法
研究人员使用英国家庭纵向研究（UKHLS）2011至2019年第3、4、6、8、9波成人调查数据，初始样本86,093人，按当前研究重标为W1至W5。暴露为二分宗教礼拜参与（每周≥1次=1，否则=0）；结局为W5时GHQ-12与SF-12的MCS；基线协变量为性别、年龄、种族，时变协变量为SRH与LS（稳健性分析另换收入满意度）。因果识别采用Loh和Ren提出的线性SNMM的g估计及双稳健g估计，R包lavaan实现，非参数百分位Bootstrap（1000次）估置信区间，全信息最大似然（FIML）处理缺失；用PoRT分类回归树算法检验阳性假设违背；补充以MSM、抽样权重与多重插补（mice、MatchThem、survey包svyglm）做敏感性分析，cobalt包评估平衡（标准化均差<0.10）。
研究结果
3.1 初步分析
检查各波次内宗教礼拜参与的人际变异，1730人在两次评估间改变状态；PoRT检验W2与W4暴露均未提示阳性假设违背。
3.2 主要结果
调整时不变协变量（性别、年龄、种族）与时变协变量（SRH、LS）后，W2与W4频繁礼拜对W5的GHQ-12与MCS均无显著效应（如W4 RSA对GHQ-12 b=-0.19，95%CI[-0.50,0.13]；对MCS b=0.43，95%CI[-0.12,0.94]）；双稳健g估计结果几乎一致。
3.3 稳健性分析
将LS替换为收入满意度，或仅留LS而删SRH，效应仍不显著；改用MSM加抽样权重与多重插补，结论不变。反向不加时变混杂调整时（表6），W2/W4礼拜显著预测W5 GHQ-12与MCS，说明既往未调时变混杂的“有益”信号可能源于混杂偏倚。
讨论与结论翻译
本研究主要目的为考察宗教礼拜参与与心理健康的关系。使用线性SNMM的g估计，未发现频繁宗教礼拜参与与两项既定心理健康指标有统计显著关联。双稳健g估计与无双稳健估计近乎相同，FIML与多重插补结果亦近一致。结果与部分既往研究背离，结合置信区间宽度，提示“频繁礼拜普遍有益心理健康”的证据不如先前假设般一致。结果契合“并非所有宗教活动对所有人在所有情境下皆有益”的观点；礼拜伴随的内疚、灵性挣扎、会众负面互动可抵消社交参与收益。实践上，不建议将礼拜参与作为缓解心理症状之干预，须先评估会众关系质量与宗教经验意义。局限含回忆偏倚与社会赞许偏倚可能，以及未测混杂假设；优势为全国代表大样本、SNMM处理时变混杂、检验阳性假设、双稳健估计。结论：宗教在许多人日常生活中居要位，但居要位不意味礼拜参与必益心理健康；其提供社会参与机会，但对心理健康之效应较既往假设更复杂难测。
Gabriele Prati（意大利博洛尼亚大学心理学系）
