综述：超越减重：基于肠促胰岛素的疗法对糖尿病肥胖患者骨骼肌健康的影响

《Nutrients》：Beyond Weight Loss: Skeletal Muscle Health During Incretin-Based Therapy in Patients with Diabesity

　　

背景：基于肠促胰岛素的疗法（IBTs），包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GIP/GLP-1 RAs），已经改变了肥胖和2型糖尿病（T2DM）的管理。尽管这些药物提供了显著的代谢和心脏代谢益处，但它们对骨骼肌的影响，特别是在肌肉减少症和功能下降风险增加的老年人中，仍未被完全了解。方法：本叙述性综述综合了评估司美格鲁肽和替尔泊肽对骨骼肌质量（SMM）、肌肉质量、力量和身体性能影响的随机对照试验（RCTs）和观察性研究的证据。研究人员还回顾了关于在IBT期间旨在保留骨骼肌的当前营养和运动策略的证据。结果：司美格鲁肽和替尔泊肽均诱导显著的体重减轻，伴随瘦体质量（LBM）的减少。然而，当前证据表明，LBM的减少通常与体重减轻的幅度成比例，不应被解释为骨骼肌丢失或药物诱导的肌毒性的直接替代指标。替尔泊肽似乎通过减少肌肉脂肪浸润（MFI）来改善骨骼肌成分，而司美格鲁肽在肌肉力量和身体性能方面显示出更为异质性的效应，特别是在老年人或虚弱个体中。新兴证据强调了肌肉质量、营养充足性和抗阻运动作为肌肉保留的关键决定因素的重要性，尽管在老年人中的功能结果和数据仍然有限。结论：基于肠促胰岛素的疗法（IBTs）对骨骼肌的影响是多方面的，并受年龄、基线肌肉储备、营养状况和身体活动的影响。保留骨骼肌健康应被视为肥胖管理的一个组成部分，通过个体化的营养护理、充足的蛋白质摄入、抗阻运动和定期功能评估来实现。未来的研究应优先标准化评估肌肉质量和功能，并确定针对性的营养干预是否能改善IBT期间的减重质量并支持健康老龄化。

1. 1.
   引言
   西方世界人口正逐渐老龄化，慢性疾病的患病率不断上升。其中，由于久坐的生活方式和食物在日常生活中的核心作用，2型糖尿病（T2DM）和肥胖已达到流行病的比例，导致了“糖尿病肥胖”一词的提出，其相关合并症和并发症的影响也随之而来。近年来，新型胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和双重GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体激动剂（GLP-1/GIP RAs）的开发，特别是每周一次皮下注射制剂，显著改善了这些患者的血糖控制和体重管理，同时也带来了心血管、肾脏和整体代谢获益。然而，一个尚未充分探索的方面是这些疗法对骨骼肌的影响，特别是在已经面临肌肉减少症和功能下降风险增加的老年个体中。本叙述性综述旨在简要概述肌肉减少症的定义和临床诊断框架后，总结司美格鲁肽和替尔泊肽对骨骼肌影响的现有证据，并讨论减轻药物相关肌肉丢失或虚弱的潜在策略，重点关注营养干预和体力活动。
2. 2.
   材料与方法
   研究人员通过全面检索PubMed和Embase数据库进行了叙述性文献综述，纳入截至2026年6月发表的研究。检索词包括：“GLP-1 receptor agonists”、“GLP-1/GIP receptor agonists”、“semaglutide”、“tirzepatide”、“skeletal muscle”、“lean mass”、“body composition”、“muscle strength”、“muscle quality”、“sarcopenia”、“nutrition”和“exercise”的组合。最初，检索策略针对≥65岁老年人的研究。然而，由于该人群数据有限，当报告了与骨骼肌相关的结果（如瘦体质量、肌肉力量、身体性能或肌肉质量）时，纳入标准扩大到成年人群研究。符合条件的研究包括随机对照试验（RCTs）、观察性研究、机制研究以及相关国际指南。特别重视使用验证技术评估身体成分的研究，如双能X线吸收测定法（DXA）、生物电阻抗分析（BIA）和磁共振成像（MRI），以及报告功能结果（如握力、步速和身体性能测量）的研究。对标题和摘要进行筛选，并在相关时评估全文。仅纳入英文文章。未报告骨骼肌或其功能相关结果的研究被排除。手动搜索所选文章的参考文献列表以识别其他相关研究。鉴于叙述性设计，未应用正式的系统性综述方案（如PRISMA）。但由于研究设计和结果测量的异质性，表1总结了基于肠促胰岛素的疗法（IBTs）和骨骼肌结果的现有证据的主要临床和方法学特征。
3. 3.
   结果
   3.1 肌肉减少症：操作定义与临床框架
   肌肉减少症是一种进行性和广泛性的骨骼肌疾病，其特征是年龄相关的肌肉质量、力量和身体性能下降，导致脆弱、跌倒、残疾和死亡风险增加。它在老年人以及患有T2DM和肥胖等慢性代谢疾病个体中尤为相关，其中代谢炎症、胰岛素抵抗和缺乏身体活动可能加速肌肉恶化。当前的操作定义基于欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP2）的修订共识，该共识将低肌肉力量确定为肌肉减少症的主要参数，辅以低肌肉数量或质量以确认诊断，以及低身体性能以严重程度分类。补充框架，包括肌肉减少症定义和结果联盟（SDOC），强调肌肉力量和身体功能是最强的结果预测因子，较少强调肌肉质量作为孤立标准。同样，美国国立卫生研究院基金会（FNIH）肌肉减少症项目提供了四肢瘦体质量、握力和步速的数据驱动临界值，支持识别与行动受限和残疾风险相关的临床相关表型。肌肉力量最常用握力测力计评估，而身体性能使用步速、简易身体性能测试（SPPB）或椅子站立测试评估。肌肉数量或质量通常使用DXA、BIA或横截面成像技术（如CT和MRI）测量，这些技术也可评估肌肉质量，包括肌肉脂肪浸润（MFI）和肌间脂肪组织。区分瘦体质量（LBM）、去脂体质量（FFM）和骨骼肌质量（SMM）非常重要，这些术语经常互换使用，但它们代表不同的身体成分概念。脂肪质量（FM）专指脂肪组织，而FFM包括身体的所有非脂肪成分，包括骨骼肌、骨矿物质含量、器官、结缔组织和体液。LBM通常在身体成分研究中作为FFM的操作替代，尽管这些术语之间存在微小的方法学差异。SMM仅代表FFM的一个组成部分，特指可收缩的肌肉组织。DXA和BIA主要估计LBM，而CT和MRI更直接评估骨骼肌体积和成分。因此，DXA衍生的LBM减少不应被解释为等同于成比例的可收缩骨骼肌丢失。大多数临床试验报告DXA衍生的LBM，而不是直接测量骨骼肌。肌肉减少性肥胖代表一种临床相关表型，其特征是过量脂肪与受损肌肉功能共存，与单独任一疾病相比，具有更高的残疾和代谢并发症风险。总体而言，这些共识定义强调肌肉减少症是一种多维综合征，其中肌肉力量和身体性能是临床结果的核心决定因素，而肌肉质量和质量提供补充诊断信息。该框架在评估药物诱导的体重减轻及其对骨骼肌的影响时特别相关。

3.2 司美格鲁肽对骨骼肌的影响

司美格鲁肽是一种GLP-1 RA，主要通过抑制食欲、延迟胃排空和改善葡萄糖稳态来诱导体重减轻。在其代谢效应之外，它还发挥抗炎和心脏保护作用。在GLP-1 RA文献中，减重期间预期会出现一定程度的LBM或FFM丢失；然而，这种丢失的幅度及其功能后果在老年人等脆弱人群中可能特别相关。尽管骨骼肌表达相对较低水平的GLP-1受体，但通过改善胰岛素敏感性、底物利用和整体能量平衡介导的间接效应被认为具有生物学意义。尽管口服司美格鲁肽已证明在改善血糖控制和促进体重减轻方面的疗效，但专门针对其对骨骼肌影响的证据仍然有限。现有数据表明内脏脂肪组织减少，同时保留LBM和SMM，可能改善骨骼肌与内脏脂肪的比率。然而，关于SMM结果的最有力证据目前来自使用皮下司美格鲁肽的研究。值得注意的是，缺乏对照组、功能终点和精密成像技术限制了现有研究排除对SMM的细微或长期影响的能力，特别是在老年人群中。几项前瞻性和观察性研究提供了皮下司美格鲁肽治疗期间LBM和肌肉功能变化的更直接证据。SEMALEAN前瞻性研究评估了司美格鲁肽2.4 mg在肥胖个体中的应用，使用DXA、握力和静息能量消耗在基线、7个月和12个月进行评估。这项真实世界纵向队列包括严重肥胖患者，提供了目前最详细的结合结构和功能评估之一。研究报告了显著的体重减轻，主要由FM减少驱动，而LBM显示初始下降随后随时间稳定。实质上，四肢SMM与总LBM平行变化，表明肌肉室没有不成比例的消耗。关键的是，SEMALEAN提供了强大的功能数据：握力随时间增加，肌肉减少性肥胖的患病率下降，表明LBM的减少不一定转化为受损的肌肉功能。此外，标准化为LBM的静息能量消耗在随访期间增加，表明代谢效率改善。亚组分析强调了根据临床特征存在的异质性，加强了在解释身体成分变化时考虑背景的重要性。最近，来自老年人群的额外证据强调了在解释司美格鲁肽治疗期间身体成分变化时需谨慎。在一项针对老年T2DM患者的24个月回顾性队列研究中，Ren等人报告称，与对照组相比，司美格鲁肽治疗个体的四肢SMM、肌肉力量和身体性能下降更大。较高的司美格鲁肽剂量、较低的基线四肢骨骼肌指数和较差的基线步速被确定为肌肉丢失的独立预测因子，表明虚弱的老年人可能在治疗期间需要更密切的监测。尽管回顾性设计排除了因果推断，但这些发现加强了在脆弱人群中进行个体化评估的重要性。在STEP项目中，DXA子分析显示司美格鲁肽治疗参与者与安慰剂相比LBM减少，尽管这些发现主要来自年轻或中年人群。最近，评估每周一次司美格鲁肽7.2 mg的STEP UP 3b期试验扩展了这一证据，证明了体重减轻的明确剂量-反应关系，在72周时平均体重减轻接近约20%，大于2.4 mg剂量观察到的效果，并显著优于安慰剂。现有数据表明，这些更大的体重减轻主要由FM丢失驱动，LBM的比例变化并不表明对骨骼肌的选择性有害影响。与这些发现一致，来自T2DM人群的额外随机证据支持大致相似的模式。在SUSTAIN 8 DXA子研究（n=178）中，司美格鲁肽与卡格列净比较52周，显示FM和LBM均减少。重要的是，在解释这些发现时应区分绝对和相对LBM。绝对LBM通常在减重期间减少，而其相对比例可能增加，因为FM下降更大。因此，相对LBM的增加不应被解释为骨骼肌增加的证据，而应反映整体身体成分的改善。此外，在老年人群和T2DM个体中，发现变得更加异质。一项针对老年肥胖T2DM患者的试点研究显示，司美格鲁肽在3个月后显著减少了FM和体脂百分比，同时保留了SMM的相对比例和四肢的区域肌肉分布，表明尽管体重减轻，肌肉质量相对于体重得以保留。与此担忧一致，Qaisar等人报告了接受司美格鲁肽治疗的老年男性T2DM患者肌肉力量、身体性能和肌肉质量指数的显著下降，同时神经肌肉损伤生物标志物增加。额外的真实世界证据支持这些观察。一项针对T2DM和肥胖成人的26周前瞻性研究显示，尽管LBM减少，握力变化不大。同样，基于生物电阻抗的分析显示，尽管代谢改善，LBM显著减少。基于成像的研究提供了进一步的结构见解。在SLIM LIVER研究中，司美格鲁肽治疗与腰大肌体积减少相关，但身体性能没有显著恶化。最后，在特定合并症环境中的研究进一步突出了解释的复杂性。在T2DM和慢性肾脏病（CKD）患者中，司美格鲁肽与绝对肌肉质量减少以及相关指数变化相关，强调了身体成分结果表达方式的重要性。重要的是，专门评估GLP-1 RAs对老年人骨骼肌健康和身体功能影响的前瞻性证据仍然稀缺。为了填补这一知识空白，Cortes等人最近设计了一项开放标签RCT，调查司美格鲁肽在超重或肥胖且胰岛素抵抗的老年人中的效果。参与者将接受司美格鲁肽联合生活方式干预或单独生活方式干预，随访包括全面的身体成分、肌肉力量、身体性能和衰老生物标志物评估。肌肉功能将通过标准化测量（如握力、步速、椅子站立性能和SPPB）进行评估，而身体成分将使用DXA评估。该研究还将调查与炎症、细胞衰老和代谢健康相关的循环生物标志物，为司美格鲁肽、衰老和骨骼肌之间的相互作用提供机制见解。尽管结果尚未公布，但该试验预计将提供有价值的前瞻性证据，证明司美格鲁肽诱导的体重减轻是否伴随肌肉功能和整体身体性能的保留甚至改善，有助于阐明在老年人中LBM减少与具有临床意义的功能结果之间的平衡。

3.3 替尔泊肽对肌肉和身体成分的影响

替尔泊肽是一种首创的GLP-1/GIP RA，从根本上重塑了肥胖和T2DM的治疗格局。然而，该药物实现的显著体重减轻引发了关于减重质量的临床相关担忧，特别是在老年人中。在这一人群中，SMM和功能的保留远远超出了简单的身体成分指标，代表了预防脆弱、跌倒、残疾和进行性功能下降的基石。来自SURMOUNT临床开发项目的数据为理解替尔泊肽诱导的身体成分变化提供了强大框架。在SURMOUNT-1的DXA子研究中，Look等人证明，替尔泊肽15 mg治疗在72周时产生平均21.4%的体重减轻。重要的是，这种减少主要由FM丢失驱动。具体而言，FM与安慰剂相比估计治疗差异减少25.7%，而LBM的相应减少为8.3%。总体而言，约74%的总体重减轻归因于FM减少，26%归因于LBM丢失，这一比例与生活方式诱导的体重减轻和减肥手术中报道的经典3:1比例密切一致。一个特别令人放心的发现是，这些比例在SURMOUNT-1评估的年龄和性别亚组中大致保持一致，包括≥65岁的参与者。这表明，在试验代表的年龄范围内，老年人没有经历与年轻参与者相比不成比例的LBM丢失，这与之前生活方式诱导的体重减轻研究的观察结果一致。然而，由于≥75岁的成年人代表很少，这些发现不应不加谨慎地外推到最老的老人。尽管LBM绝对下降，但脂肪组织的显著消耗导致身体成分特征的净改善，这在肌肉减少性肥胖背景下特别相关。除了定量DXA数据外，MRI提供了骨骼肌质量和异位脂肪分布的更精细特征。SURPASS-3 MRI子研究评估了二甲双胍伴或不伴钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）控制不佳的T2DM成人，随机接受替尔泊肽或德谷胰岛素。该事后分析表明，尽管替尔泊肽治疗期间总肌肉体积和肌肉体积Z评分下降，但减少幅度与可比程度体重减轻的基于人群的估计一致。换句话说，观察到的肌肉体积减少没有超过与显著体重减轻相关的生理预期。然而，MRI子研究最临床相关的发现涉及MFI。与遵循预期体重减轻轨迹的肌肉体积不同，MFI的减少显著多于基于英国生物银行（UK Biobank）的基于人群模型预测。这一观察在老年人中可能特别相关，因为肌少症和肌内脂肪组织在衰老和T2DM进展中通常增加。Yen和Li随后的评论进一步强调了这一发现的意义，强调替尔泊肽不仅抵消了MFI的自然年龄相关增加，而且主动促进其减少超过预期的生理趋势。这种骨骼肌的定性重塑可能具有临床相关性；然而，这些成像变化是否转化为肌肉功能或身体性能的显著改善仍有待确定。实际上，肌内脂质积累与收缩效率降低、纤维羽状角改变、结缔组织僵硬增加、氧和营养物质输送受损以及慢性局部炎症密切相关。通过减少骨骼肌内的异位脂质沉积，替尔泊肽可能改善肌肉质量、代谢灵活性和局部胰岛素敏感性，可能减轻与LBM减少相关的一些功能风险。在这方面，与司美格鲁肽的直接比较特别有趣。SURPASS-2试验确立了替尔泊肽在血糖控制和总体体重减轻方面优于司美格鲁肽。然而，从身体成分角度来看，现有证据表明，相对于总体重减轻的LBM丢失比例在两种药物之间大致相当，通常在20%至40%之间。关键区别在于总体重减轻的绝对幅度：因为替尔泊肽通常诱导更大的体重减轻，LBM的绝对丢失（以千克计）可能在数值上更高。然而，GIP受体激动剂成分可能通过直接调节脂肪组织脂质缓冲和异位脂肪分配带来额外的代谢优势。这种优化的营养分配可能促进肌少症和肌间脂肪组织更有利的减少，这在肌肉储备有限且肌肉减少性肥胖高风险的老年人中可能特别有利。这些发现进一步得到Hidalgo Ramos及其同事最近系统综述的支持，该综述专门评估了替尔泊肽在RCT成人中对SMM的影响。该综述纳入了SURMOUNT-1和SURPASS-3临床项目中可用的DXA和MRI子研究，表明替尔泊肽诱导的体重减轻主要特征是FM减少，同时相对保留LBM。此外，MRI分析表明肌肉成分的有利变化，包括MFI减少，支持替尔泊肽可能在绝对肌肉体积适度减少的情况下改善肌肉质量方面的假设。在评估的人群中，约75%的体重减轻归因于脂肪组织，而LBM减少与预期的生理体重减轻轨迹一致。然而，必须强调，现有证据不允许将这种身体成分模式推广到≥75岁的成年人。通常引用的FM与LBM丢失的3:1比例主要来自生活方式诱导的体重减轻研究，尚未在接受替尔泊肽的非常老的成年人中得到具体验证。此外，≥75岁的参与者在SURMOUNT和SURPASS临床项目中代表性不足，限制了这些发现对该人群的普遍性。在各研究中，身体成分发现应根据评估方法进行解释。大多数RCT报告DXA衍生的LBM，而MRI研究量化骨骼肌体积和MFI。由于这些技术评估不同的生物室，直接比较应谨慎解释。司美格鲁肽和替尔泊肽对骨骼肌的综合效应总结在表2中。为了增强对现有证据的可视化解释，表1和表2中报告的关键发现在图1所示的概念框架中进行了总结。图1B中总结的每个领域的证据质量在表3中单独呈现。

3.4 肌肉保留策略

3.4.1 营养策略

IBTs的减重效应很大程度上由食欲和能量摄入减少介导。虽然这是关键的治疗优势，但也可能带来营养挑战，特别是在老年人中，他们特别容易出现饮食摄入不足。如果不仔细管理，减少的热量消耗可能导致蛋白质摄入不足，并增加蛋白质-能量营养不良的风险。这一担忧因合成代谢抵抗（衰老骨骼肌的标志，其特征是肌肉蛋白质合成对膳食蛋白质的反应减弱）而进一步加剧。当与能量摄入减少结合时，这种与年龄相关的肌肉蛋白质合成损伤可能加速LBM丢失，除非仔细优化营养策略。因此，确保充足的蛋白质摄入是IBT期间肌肉保留的基石。目前的建议指出，健康老年人每日蛋白质摄入量至少为1.0-1.2 g/kg体重，在存在急性或慢性疾病或已确诊肌肉减少症的情况下，推荐摄入量高达1.5 g/kg/天。然而，由于早期饱腹感、胃排空延迟和胃肠道不良反应可能减少自发食物摄入，接受司美格鲁肽或替尔泊肽的患者可能难以达到这些目标。除了每日总蛋白质摄入量外，还应注意蛋白质质量、膳食分配和时间。应优先摄入富含必需氨基酸（特别是亮氨酸）的高质量蛋白质来源，并均匀分布在每日三到四餐中。只要可行，每餐应提供约25-30 g高质量蛋白质，相当于约2.5-3 g亮氨酸，以最大化餐后肌肉蛋白质合成并部分克服老年人的合成代谢抵抗。实用的饮食策略，包括更小更频繁的餐食、质地调整、个体化进餐时间以及优先摄入富含蛋白质的食物，可能有助于足够的营养摄入，同时提高治疗耐受性。除了蛋白质数量和质量外，还研究了特定营养成分作为抵消年龄相关合成代谢抵抗和支持能量限制期间骨骼肌保留的潜在策略。β-羟基-β-甲基丁酸盐（HMB）是亮氨酸的代谢产物，已证明具有抗分解代谢特性和对肌肉质量及身体功能的潜在益处，特别是在蛋白质摄入不足、急性疾病或肌肉丢失风险增加的老年人中。尽管目前在接受IBTs的个体中缺乏直接证据，但HMB补充剂可能代表在经历显著体重减轻、饮食摄入减少或肌肉下降脆弱性增加的选定患者中的潜在辅助策略。ω-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）也被提议作为骨骼肌健康的潜在调节剂，通过其抗炎作用以及增强对膳食蛋白质和抗阻运动的合成代谢敏感性。来自老年人研究的证据表明，ω-3补充剂可能改善肌肉蛋白质合成反应，并可能有助于保留肌肉功能；然而，在肠促胰岛素诱导的体重减轻期间这些发现的临床相关性仍有待确定。同样，当传统饮食策略未能达到足够的蛋白质目标时，可以考虑富含亮氨酸的蛋白质配方和必需氨基酸补充剂，特别是在食欲降低或胃肠道不耐受的个体中。因此，旨在减轻体重的治疗策略应仔细平衡代谢获益的实现与LBM的保留。最近的报告强调了接受GLP-1 RAs和GIP/GLP-1 RAs个体中蛋白质和微量营养素摄入不足的潜在风险，加强了在整个治疗期间主动营养评估的重要性。越来越多的证据表明，保留FFM应被视为与减脂并列的治疗目标，因为LBM的过度减少可能对骨骼肌功能、骨骼健康、身体恢复力和长期代谢结果产生负面影响。因此，减重的质量，而不仅仅是其幅度，正日益被认为是健康老龄化和成功肥胖管理的关键决定因素。从实际角度来看，营养管理应系统地整合到接受IBTs的老年人的护理中。基线和纵向营养评估应包括膳食蛋白质摄入、食欲和食物消费变化、胃肠道耐受性以及身体成分改变的评估。中度低热量饮食干预应根据年龄、合并症、基线营养状况、功能储备和体重减轻幅度进行个体化，同时确保充足的蛋白质和微量营养素摄入。当尽管进行了营养咨询但饮食摄入仍然不足时，可以考虑口服营养补充剂、富含蛋白质的配方或靶向必需氨基酸补充剂，以帮助达到推荐的蛋白质目标。维生素D缺乏的评估和纠正，以及充足的钙和微量营养素摄入，也应纳入常规临床管理，因为它们在维持肌肉骨骼健康方面的作用已得到认可。因此，营养干预应被视为在IBT期间保留骨骼肌健康的更广泛多模式策略的一部分。在虚弱的老年人或生理储备有限的个体中，主要治疗目标应超越最大化体重减轻，转向优化身体成分，同时保留肌肉力量、身体性能和长期功能独立性。营养优化与结构化身体活动的整合代表了在药物诱导的体重减轻期间维持肌肉数量和功能的最全面方法。

3.4.2 运动干预

身体活动是预防和管理肌肉减少症的基石，特别是在患有糖尿病肥胖的老年人中。在司美格鲁肽和替尔泊肽等药物诱导的体重减轻背景下，运动发挥着更关键的作用，因为它可以抵消LBM的减少并保留肌肉功能。衰老与肌肉质量、力量和神经肌肉功能的进行性下降相关，这些因缺乏身体活动而进一步加剧。在糖尿病肥胖个体中，这些改变因慢性低度炎症、胰岛素抵抗和肌肉蛋白质转换受损而复杂化。减重干预虽然对代谢健康有益，但如果不伴随适当的运动策略，可能会加速LBM的丢失。在不同的运动方式中，抗阻训练被广泛认为是保留和增加老年人SMM和力量的最有效干预措施。抗阻运动刺激肌肉蛋白质合成，增强神经肌肉募集，并改善肌肉质量。重要的是，它可能部分克服合成代谢抵抗。在接受IBTs治疗的患者中，抗阻训练可以减轻通常与热量缺乏和药物诱导的体重减轻相关的LBM丢失。有氧运动也有助于代谢和心血管健康，改善胰岛素敏感性、线粒体功能和有氧能力，尽管其对肌肉肥大的直接影响不如抗阻训练显著。因此，建议结合有氧和抗阻成分的综合计划以实现全面获益。运动还可能影响骨骼肌的定性方面，如线粒体密度、毛细血管灌注和氧化能力，这在接受司美格鲁肽或替尔泊肽治疗的患者中特别相关。新兴证据表明，这些疗法可能改善肌肉代谢效率的某些方面，尽管LBM减少，而运动可能与药物干预协同作用以优化功能结果。临床指南建议每周至少进行2-3次针对主要肌肉群的抗阻训练，结合每周≥150分钟的中等强度有氧活动，强度和量根据基线功能状态和合并症进行调整。对于虚弱或行动受限的个体，低强度或椅子运动提供有意义的益处，并可根据个人能力逐步调整。依从性在老年人中仍然是一个主要挑战。监督计划、社会支持和融入日常活动可能提高依从性和长期可持续性。当司美格鲁肽或替尔泊肽诱导的快速体重减轻可能导致不成比例的LBM丢失时，这一点尤为重要。定期运动提供合成代谢刺激，有助于维持肌肉力量、步速和整体身体性能，这些是独立性和生活质量的关键决定因素。为了提供临床基础全面综合IBTs与生活方式干预之间相互作用的综合，图2展示了一个整合概念框架，将药物驱动体重减轻与影响老年人SMM、肌肉质量和功能表现的营养和运动相关因素联系起来。

3.4.3 临床监测与随访策略

除了营养和运动干预外，结构化临床监测对于识别IBT期间有临床相关肌肉丢失风险的患者并指导及时干预至关重要。下面提出了一种实用的逐步监测方法，承认目前尚无专门为该人群正式验证的监测算法。基线评估，在治疗开始前，应包括：（i）通过握力测力计评估的肌肉力量；（ii）通过DXA（如果可用）或BIA作为更易获得的替代方法评估的身体成分；（iii）身体性能，使用步速或SPPB，特别是在≥65岁或临床怀疑肌肉减少症的患者中；（iv）对习惯性蛋白质摄入和食欲的结构化营养评估。纵向监测应根据基线风险个体化，但一个合理的框架是在每次常规访视时重新评估体重和握力，并在约3、6和12个月或每增加5-10%总体重减轻后重复身体成分评估（DXA或BIA）和正式身体性能测试，因为在某些队列中，较高剂量和较大体重减轻与功能下降加剧相关。应提示更密切评估、营养强化或重新考虑治疗计划的具体警告信号包括：与体重减轻程度不成比例的握力或步速下降、与预期生理范围相比加速的LBM丢失、超过治疗目标的意外体重减轻或新出现的行动受限。在这种情况下，应考虑转诊至营养师和/或物理治疗师，或对老年或虚弱患者由老年科医生评估。鉴于目前缺乏专门试验，这些监测策略应理想地优先用于肌肉减少症风险最大的患者：≥65岁个体、已有低肌肉质量或力量者、虚弱患者以及实现快速或异常大体重减轻者。多学科方法，整合内分泌学、临床营养学和物理医学，代表了在整个IBT期间安全保留骨骼肌健康的最全面策略。

1. 4.
   局限性
   本叙述性综述中总结的发现应在影响现有文献和综述设计的几个方法学局限性的背景下进行解释。首先，大多数研究司美格鲁肽和替尔泊肽对骨骼肌影响的研究并非主要设计用于评估肌肉骨骼结果。在许多RCTs中，身体成分分析作为事后分析或成像子研究进行，而骨骼肌参数代表次要或探索性终点。因此，大部分现有证据应被视为假设生成而非结论性。其次，研究在患者人群、治疗持续时间、评估骨骼肌的方法和结果方面存在相当大的异质性。肌肉数量和质量的评估使用了不同的技术，包括DXA、BIA和MRI，而握力、步速和身体性能评估不一致。这种方法的异质性限制了跨研究的直接比较，并使肌肉相关结果变化的临床相关性解释复杂化。此外，大量现有证据来自观察性研究、真实世界队列、相对较小的调查性研究或大型RCT的事后分析。这些研究设计固有地易受选择偏倚、残余混杂和有限外部有效性的影响。重要的是，老年人、虚弱个体和已确诊肌肉减少症患者目前在文献中代表性不足，尽管他们正是保留骨骼肌可能具有最大临床相关性的人群。最后，这项工作作为叙述性综述进行，因此不遵循系统综述的方法学框架。尽管进行了全面的文献检索以识别最相关和最新的证据，但未进行正式的偏倚风险或定量综合。因此，结论应被解释为对当前可用证据的综合批判性概述，而不是正式的循证综合。
2. 5.
   结论
   总之，IBTs（包括司美格鲁肽和替尔泊肽）在糖尿病肥胖个体中诱导显著且具有临床意义的体重减轻，同时提供完善的代谢和心脏代谢益处。然而，它们对骨骼肌的影响仍然复杂，尚未完全表征，特别是在面临肌肉减少症、虚弱和功能下降风险增加的老年人中。当前证据表明，GLP-1 RAs和GIP/GLP-1 RAs的体重减轻伴随LBM的减少。然而，DXA或BIA衍生的LBM不应被解释为可收缩骨骼肌的直接替代，其减少不一定反映等效的肌肉组织丢失或功能恶化。总体而言，LBM下降似乎通常与体重减轻幅度成比例，并与能量限制下的生理适应一致，尽管解释仍受限于人群、评估方法和功能结果的异质性。除了肌肉数量外，新兴证据强调肌肉质量作为骨骼肌健康的重要决定因素。替尔泊肽似乎诱导身体成分的有利变化，包括MFI减少，表明尽管肌肉体积减少，肌肉质量可能改善。这些变化是否转化为力量或身体性能的显著改善，特别是在老年和虚弱个体中，仍然未知。关于司美格鲁肽的发现更具异质性，对肌肉力量和身体性能结果的影响各不相同。因此，瘦组织变化的临床相关性可能不仅取决于LBM减少的幅度，还取决于基线肌肉储备、营养状况、身体活动和整体脆弱性。现有证据不支持IBTs的直接肌毒性效应。相反，骨骼肌变化似乎主要由与体重减轻相关的能量缺乏驱动，并受个体因素调节，包括年龄、疾病负担、基线肌肉质量、营养充足性和身体活动水平。尽管如此，易感个体可能出现临床相关的功能下降，强调了仔细纵向监测的必要性，特别是在老年人和生理储备有限的人群中。从临床角度来看，这些发现支持超越以体重为中心的方法，并将保留骨骼肌视为成功IBT的组成部分。优化结果需要充足的能量和高质量蛋白质摄入、个体化营养评估、抗阻运动和定期评估肌肉力量和身体性能，特别是在患有或面临肌肉减少性肥胖风险的患者中。在此背景下，减重的质量应被视为与其幅度同等重要，保留FFM和功能能力是关键治疗目标。未来的研究应优先采用标准化和多维方法评估骨骼肌，整合LBM、肌肉力量、身体性能和基于成像的肌肉质量指标。迫切需要针对老年人和虚弱个体的专门研究，以及评估靶向营养干预（包括优化蛋白质摄入和选择性营养补充）是否能在IBT期间进一步保留骨骼肌健康的试验。最终，IBTs的成功不应仅由体重减轻的量来定义，而应通过在保留骨骼肌质量、身体性能、代谢健康和长期功能独立性的同时实现有利身体成分的能力来定义。特别是在老年人中，治疗目标应超越体重减轻，通过综合的多学科方法促进健康老龄化。