《Nutrients》：Do Patients Receiving GLP-1 Receptor Agonists for Weight Loss Require Structured Dietetic Care? Lessons from Metabolic and Bariatric Surgery (MBS) Pathways
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背景：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和双肠促胰素疗法通过促进具有临床意义的体重减轻和改善心血管代谢结局，显著推进了肥胖管理。然而，其应用日益广泛，需审慎考虑营养和行为因素，包括膳食摄入减少、胃肠道症状、瘦体重丢失、微量营养素缺乏以及停药后可
背景：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和双肠促胰素疗法通过促进具有临床意义的体重减轻和改善心血管代谢结局，显著推进了肥胖管理。然而，其应用日益广泛，需审慎考虑营养和行为因素，包括膳食摄入减少、胃肠道症状、瘦体重丢失、微量营养素缺乏以及停药后可能出现的体重反弹。方法：本叙述性综述综合了临床试验、观察性研究、综述、专业指南和代谢与减重手术（MBS）营养方案中的证据，以评估结构化饮食治疗在接受GLP-1 RAs或相关肠促胰素类药物治疗以管理体重的成年人中的作用。MBS路径提供了一个比较框架，用于研究营养评估、监测和饮食随访的既定原则如何为肥胖症的药物治疗提供参考。结果：文献表明，药物减重治疗不应仅作为单纯的处方治疗来实施。结构化饮食治疗可促进营养评估、个体化饮食干预、胃肠道症状管理、蛋白质优化、行为咨询、体力活动支持和长期体重维持。MBS路径通过评估、补充指导、饮食进阶、生化监测和长期维持，展示了营养师在重大减重干预前、中、后的作用。尽管这些原则需要适应而非直接应用于GLP-1 RA路径，但它们为将营养师纳入综合性肥胖药物治疗提供了有价值的体系。结论：结构化饮食治疗应被视为肥胖药物治疗的基本组成部分，尤其是在GLP-1 RAs和肠促胰素类疗法日益普及的背景下。营养师具备独特优势，可帮助优化营养充分性、保留瘦体重、管理胃肠道症状并支持持续体重维持。未来研究应探索在肠促胰素类疗法的基础上提供饮食治疗的有效模式，包括识别需要更密集支持的患者策略。
1. 引言
肥胖是一种慢性、多因素疾病，以过量脂肪堆积为特征，对器官功能和代谢健康产生不良影响。历史上，代谢与减重手术（MBS）是实现严重复杂肥胖患者显著且持续减重的最有效干预手段。近年来，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和双肠促胰素类疗法显著改变了治疗格局，司美格鲁肽和替尔泊肽的临床试验显示出长期有临床意义的体重减轻，缩小了药物与手术治疗之间的差距。这些药物的有效性与其对食欲调节、饱腹感、进食行为和总体能量摄入的影响密切相关，但同时也带来显著减少摄入可能降低蛋白质、纤维、液体、维生素和矿物质摄入等营养挑战。随着GLP-1 RA治疗的快速普及，现实中的停药和重新启用模式提示治疗持续性存在差异，停药后常伴随体重反弹和心血管代谢获益减弱。目前，结构化营养和行为支持尚未在药物减重路径中保持一致整合，许多患者可能在缺乏充分膳食指导的情况下开始、继续或停止治疗。相比之下，MBS路径将营养护理作为常规患者护理的核心内容，包括术前营养评估、围术期护理、术后补充、生化监测、蛋白质优化和长期随访。虽然手术与药物治疗的营养风险机制不同，但两者都可能涉及膳食摄入减少、瘦体重丢失、胃肠道症状、行为脆弱性和长期维持需求，这引发了是否应将MBS中通常由营养师主导的营养护理原则应用于GLP-1 RA治疗路径的临床问题。
2. 方法
本综述采用结构化叙述性综述方法，检索PubMed、Embase和Scopus数据库，辅以Google Scholar和参考文献追溯，时间范围主要覆盖2016年1月至2026年4月，纳入相关临床试验、观察性研究、综述、专业指南和MBS营养方案。检索策略整合了医学主题词（MeSH）和自由文本关键词，围绕肠促胰素类疗法、肥胖、营养结局和饮食护理等主题。通过三个主要领域筛选文献：GLP-1 RA治疗的营养影响和支持需求、当前GLP-1治疗期间饮食护理的证据和建议、以及MBS路径中营养评估监测和饮食随访的既定实践。鉴于叙述性综述的性质和证据异质性，未采用正式系统评价方法如PRISMA报告和定量荟萃分析，但采用了结构化文献选择和主题综合，以减少选择偏倚并维持综述焦点。
3. 结果
3.1 GLP-1受体激动剂治疗的营养后果
GLP-1 RA治疗的主要营养后果是膳食摄入减少，这本身是治疗机制的一部分，因为食欲抑制和饱腹感增强是减重的关键。然而，随着药源性体重减轻效果增强，区分治疗性热量限制与营养不足日益重要。综述强调治疗期间保持饮食质量、蛋白质摄入、水分和微量营养素充分性的重要性。宏量营养素充分性方面，食欲减退、早饱和胃肠道症状可能阻碍患者达到足够的蛋白质摄入，尤其是在剂量递增或恶心期间。减重通常伴随一定程度的去脂体重丢失，对肌少症、衰弱、高龄或基线肌肉储备低的患者可能不利。关于肌肉健康的文献建议，不应自动将GLP-1 RA相关的肌肉量减少视为适应性不良，而应综合考虑身体成分、肌肉功能和个体患者风险。蛋白质摄入和体力活动（尤其是抗阻运动）是减重期间保留肌肉的重要合成刺激，但蛋白质建议应个体化。微量营养素缺乏在GLP-1 RA使用者中的记录不如MBS术后充分，但新兴综述提示其风险在生物学上合理且临床相关，因为摄入减少可能影响富含微量营养素食物的消费。与MBS不同，GLP-1 RA治疗不改变胃肠道解剖或影响微量营养素吸收，营养风险主要源于摄入减少、饮食限制、食物厌恶、胃肠道不良反应或饮食规划不足。胃肠道不良反应是治疗耐受性的最常见障碍，恶心、呕吐、腹泻和便秘常见。STEP 1试验中，司美格鲁肽组74.2%的参与者报告胃肠道事件，安慰剂组为47.9%；STEP-UP试验中7.2 mg组胃肠道不良事件（70.8%）高于2.4 mg组（61.2%）和安慰剂组（42.8%）。系统分析显示，恶心和呕吐呈现剂量依赖性，长效制剂恶心呕吐较少但腹泻较多，且恶心、呕吐和腹泻与退出临床试验显著相关。这些症状可导致营养摄入减少、水合受损和治疗依从性下降，提示需要膳食咨询和营养支持。停药后体重反弹是长期管理的重要因素。研究显示，约53.6%和72.2%的患者分别于1年和2年内停用GLP-1 RA。STEP 1延伸研究中，司美格鲁肽治疗组在第68周平均减重17.3%，停药后120周时反弹11.6个百分点；SURMOUNT-4中，替尔泊肽组接受36周治疗平均减重20.9%，转为安慰剂后体重反弹14.0%，而继续治疗者额外减重5.5%。这些发现表明药物减重不应被视为短期干预，结构化饮食和行为支持对于剂量减少或停药期间的长期维持至关重要。
3.2 GLP-1治疗期间营养风险增加的患者
营养风险增加的患者包括肌少症或衰弱患者、老年人、有MBS史者、经历显著胃肠道症状者、基线饮食质量差者、已有营养缺乏者、有饮食失调史者以及快速或过度减重者。老年人需要特别关注，因为有意减重可能加剧肌肉量和功能丢失，共识指南定义了肌少性肥胖这一高体脂率与低骨骼肌质量并存的状况。综述指出，GLP-1 RA治疗本身并非固有地导致肌少症，但年龄较大、衰弱前状态、久坐或基线饮食质量不佳者在减重期间可能更容易出现临床上显著的肌肉丢失。高蛋白饮食研究显示，绝经后肥胖女性中，高蛋白饮食（1.2 g/kg/天）可减少约45%的瘦体重下降，强调早期营养评估和蛋白质优化的重要性。有MBS史的患者已可能需要终身微量营养素补充和生化监测，GLP-1 RA进一步抑制食欲可能加剧原有营养问题。对于饮食失调史患者，综述显示GLP-1 RA对暴食症可能有潜在益处，但神经性厌食症、神经性贪食症和回避性/限制性食物摄入障碍的证据有限，需谨慎解释。联合咨询文件建议在治疗前筛查当前或既往饮食失调，阳性者应由肥胖医学和饮食失调专家评估，活动性限制性饮食失调患者通常应避免使用GLP-1 RA。SCOFF问卷等简单筛查工具可用于识别可能需要专科评估的个体。
3.3 当前MBS路径中的营养评估和饮食随访
MBS路径代表了肥胖治疗中最成熟的结构化饮食治疗模型。营养师是多学科团队的重要组成部分，在术前、围术期和术后长期阶段发挥关键作用。术前营养评估用于评估基线膳食摄入、饮食模式、营养知识、微量营养素状态、蛋白质摄入、水合、补充需求和术后饮食改变的准备度。营养师还提供术后阶段性饮食进阶的教育。术后早期阶段，营养师指导患者完成阶段性饮食过渡，同时监测耐受性、胃肠道症状、水合和蛋白质摄入充分性，支持微量营养素补充依从性，并处理恶心、呕吐、食物厌恶、倾倒综合征、便秘等问题。长期饮食随访是MBS护理的组成部分，指南建议持续监测微量营养素状态、贫血相关标志物、骨骼健康、补充依从性和总体饮食充分性，对妊娠、体重反弹、胃肠道症状或随访困难者更需密切监督。MBS模型表明，当营养师从一开始就整合到治疗路径中时，结构化营养护理最有效。虽然GLP-1 RA不涉及手术改变的解剖或同等程度的吸收不良，但MBS饮食实践中的若干原则可能适用，包括基线营养评估、风险分层、蛋白质优化、微量营养素监测、减少摄入和胃肠道症状管理、行为支持以及有计划的长期随访。
3.4 当前GLP-1治疗期间饮食治疗的证据和推荐
直接评估GLP-1 RA治疗中营养师主导护理的证据仍然稀缺。系统综述发现，尽管生活方式干预是许多研究的基本组成部分，但营养师参与不一致且描述不充分。STEP 3试验显示司美格鲁肽可配合强化行为治疗，但临床试验中的结构化支持未必反映常规护理中的明确饮食路径。NICE指南强调超重和肥胖的药物治疗不应孤立实施，药物应仅在饮食、体力活动和行为方法已启动和评估后考虑，并与低热量饮食和增加体力活动联合使用；患者应获得关于额外饮食、体力活动和行为策略的信息、支持和咨询。营养与饮食学会主张将营养治疗整合入药物减重路径，包括营养筛查和评估、药物相关饮食问题支持、营养密集型饮食模式指导、体力活动促进、积极身体形象支持和保留瘦体重策略。近期联合咨询文件和综述日益倡导在GLP-1 RA治疗中整合营养支持，强调饮食质量、充足蛋白质、纤维、水分、微量营养素和体力活动为优先事项。然而，证据基础不一致，很大一部分文献为专家意见、叙述性综述、共识建议和来自肥胖及MBS护理的外推，而非专门检验GLP-1 RA使用者饮食路径的随机试验。因此，虽然结构化饮食治疗在生物学上合理、临床上连贯且与现有肥胖护理原则一致，但需要进一步研究确定其最佳强度、时机和成本效益。
4. 讨论
4.1 为什么需要结构化饮食治疗
4.1.1 营养缺乏和胃肠道耐受性
肥胖本身可能伴有基线营养脆弱，过量能量摄入可与低饮食质量和微量营养素缺乏并存。药物减重治疗可能诱发可预测的营养和行为挑战，通用生活方式建议难以全面应对。食欲减退、份量减小、恶心、食物厌恶和胃肠道症状可能导致患者减重的同时未能满足蛋白质、纤维、微量营养素和水合需求。轻度恶心、便秘、腹泻、反流或早饱在起始或剂量递增期间常见，但症状持续、限制剂量递增、减少口腔摄入、损害水合或导致停药时具有临床意义。饮食策略如鼓励更小且结构化的膳食、放慢进食速度、饱足即止、避免高脂食物和触发症状的食物、保持水合、逐渐增加纤维以及食物/症状日记，可能改善耐受性。持续呕吐、脱水、严重腹痛或饮食调整后仍持续的症状应促使医疗审查和考虑剂量调整、延迟滴定或暂时中断治疗。
4.1.2 保留瘦体重和身体功能
保留瘦体重和身体功能而不仅仅追求体重下降是药物减重中的重要考虑。肌少症、高龄、衰弱或基线活动度低的患者需要更积极的营养和体力活动策略。间接证据来自减重手术，术后运动训练与更大的体重减少、脂肪减少、心肺适能和肌肉力量改善相关，尽管未显著保留瘦体重，但可改善功能结局。较高的蛋白质摄入已显示可减轻去脂组织丢失。目前缺乏明确界定GLP-1 RA治疗期间最佳蛋白质目标的证据，建议多为实用性。联合咨询建议约1.2–1.6 g/kg/天的蛋白质，2026年欧洲肥胖研究协会专家共识建议在肠促胰素类疗法减重期间考虑1.0–1.5 g/kg调整体重/天的目标，老年、多重共病、低基线肌肉量或肌少性肥胖以及快速减重者可能需要上限范围。蛋白质建议应根据年龄、肾功能、身体成分、共病、饮食耐受、体力活动和治疗阶段个体化。务实管理应侧重于蛋白质优先的膳食结构，将高生物价值蛋白质分配到多个小餐或零食中，鼓励在每餐开始时摄入一小份蛋白质，并选择营养密集且易耐受的来源。当仅靠食物无法满足需求时，可考虑口服蛋白质补充。充足的蛋白质摄入应与适当的抗阻运动相结合，因为仅增加蛋白质可能无法在严重能量限制期间完全防止瘦体重丢失。
4.1.3 长期体重维持和停药支持
长期体重维持是结构化饮食和行为支持的进一步理由。停药后体重反弹的证据一致。研究表明
