综述：细菌性阴道病与需氧性阴道炎：一个未解决的难题？

《Biology》：Bacterial Vaginosis vs. Aerobic Vaginitis: An Unresolved Conundrum?

　　

细菌性阴道病（BV）和需氧性阴道炎（AV）通常被描述为阴道菌群失调的不同形式。BV的特征是乳杆菌减少、厌氧微生物过度生长和生物膜形成，而AV则与炎症改变、上皮破坏和需氧菌优势相关。过去二十年来，这种区分深刻影响了阴道疾病的理解、诊断和管理。尽管存在明显差异，BV和AV之间的关系仍不完全清楚。越来越多的证据表明，许多女性表现出无法在现有诊断框架内简单分类的微生物学和镜检模式。中间型Nugent评分、混合性阴道炎、过渡生态状态、治疗后微生物群重建、生理性低雌激素状态以及不常见的炎症模式，均挑战了将BV和AV视为严格独立实体的传统观点。本叙述性综述探讨了BV和AV概念的历史演变，比较了它们的微生物学、免疫学和上皮特征，并评估了目前用于识别阴道菌群失调的诊断范式。研究人员讨论了临床和诊断方法的优势与局限性，以及当代国际指南在多大程度上反映了当前的生物学知识。特别强调了中间型、混合型和重叠状态，这些状态模糊了既定诊断类别之间的界限。现有证据支持将BV和AV作为独立临床病理实体进行区分的临床实用性。然而，它也表明阴道生态系统紊乱常常超出严格的二分法分类。当前的诊断类别仍是临床实践中的宝贵工具，但可能仅部分捕捉了阴道菌群失调的复杂性和动态性。理解微生物群落、宿主反应、上皮完整性和生理因素如何相互作用，仍是未来研究和临床解读的主要挑战。

1. 引言
全球范围内，异常阴道分泌物是妇科咨询最常见的原因之一，对女性生殖健康构成重大负担。在阴道菌群失调相关疾病中，细菌性阴道病（BV）因高患病率、长期公认的地位以及与不良生殖结局（包括早产、盆腔炎性疾病和性传播感染（STI）风险增加）的明确关联而受到最大关注。BV已成为临床实践和研究中解释阴道微生物群变化的主要概念框架。传统上，BV被视为一种多微生物菌群失调，其特征为乳杆菌属减少、厌氧微生物过度生长，并在许多情况下形成附着于阴道上皮的结构性生物膜。1983年Amsel等人提出的诊断标准和1991年Nugent等人开发的基于革兰染色的评分系统提供了标准化的诊断方法，至今仍是常规临床诊断及大多数流行病学和治疗研究的基础。然而，并非所有有阴道菌群失调症状的女性均符合明显BV的诊断标准。2002年，Donders等人将需氧性阴道炎（AV）描述为一种独立的临床病理实体，其特征为乳杆菌减少、需氧微生物优势、明显炎症和上皮破坏。此后，AV逐渐获得认可，尤其是在欧洲临床实践中，现被视为阴道炎的重要原因。尽管如此，其疾病分类学地位仍存在争议，未在欧洲以外广泛接受，且其纳入国际诊断指南不一致。尽管培养和分子诊断技术广泛可用，显微镜检查仍在阴道菌群失调评估中占据核心地位。根据Nugent评分系统解释的革兰染色涂片仍是BV的实验室参考标准，而使用Donders评分解释的湿片镜检可诊断和分级AV。这一区别凸显了两种评分系统背后的诊断哲学差异：一种主要关注微生物组成，另一种则同时纳入微生物和宿主相关的镜检特征。分子技术（包括聚合酶链反应（PCR）、其他核酸扩增试验（NAAT）和下一代测序（NGS））的出现进一步增强了对阴道生态系统动态的理解，提高了敏感性和特异性。通过结合所有可用技术与纵向研究，阴道微生物群现被认识到是一个受激素状态、年龄、性活动、宿主免疫和众多环境因素影响的动态生态群落。然而，中间型、混合型和过渡性微生物状态比以往认识到的更为常见，挑战了既定诊断类别之间的传统界限。这些观察对临床实践和研究均有重要意义。不同的诊断方法可能因评估不同生物学维度而对同一患者给出不同分类。因此，诊断差异可能影响治疗决策、临床结局的解释以及研究结果的可比性。更根本的是，它们引发了一个问题：当前的诊断分类是否充分反映了日常临床实践中遇到的阴道菌群失调的生物学复杂性。本叙述性综述批判性地审视了BV和AV概念的历史演变，比较了它们的微生物学和细胞病理学特征，评估了当前诊断方法的优势和局限性，并讨论了关于中间型、混合型和过渡性阴道状态意义的日益增多的证据。最后，它考虑了传统BV和AV区分是否完全捕捉了阴道菌群失调的复杂性，或者是否代表了对更复杂动态生物学现实的一种实用简化。

2. 文献检索方法
本稿件作为叙述性综述进行，旨在提供关于BV和AV历史演变、病理生理学、诊断方法和临床解读的综合概述。使用PubMed/MEDLINE和Scopus进行了非系统性文献检索，以识别截至2026年6月的相关出版物。检索包括以下关键词的组合：细菌性阴道病、需氧性阴道炎、阴道菌群失调、Nugent、Donders、阴道微生物组、湿片镜检、革兰染色、细胞溶解性阴道病、脱屑性炎症性阴道炎、乳杆菌、生物膜、阴道炎症及相关术语。通过手动筛选所选文章的参考文献列表，识别了其他相关出版物。优先考虑对当前BV和AV理解有重大贡献的标志性研究、原创研究文章、系统综述、临床指南和共识文件。适当时，纳入了早期经典出版物，因其对当前诊断概念发展的历史相关性。作为叙述性综述，未进行正式的系统综述方法学、偏倚风险评估或证据确定性分级。因此，所呈现的结论应被解释为基于证据的叙述性综合，而非来自系统综述或荟萃分析的建议。

3. BV和AV概念的历史演变
3.1. 从非特异性阴道炎到细菌性阴道病
过去一个世纪，对曾被称作“异常阴道菌群”的理解发生了深刻演变，反映了微生物学和诊断方法学的重大进步。在BV被认识之前，对阴道分泌物女性的评估几乎完全依赖显微镜检查，这能识别当时两种最确定的感染性阴道炎病因：外阴阴道念珠菌病和滴虫病。因此，湿片检查中真菌念珠菌元素、菌丝/假菌丝或芽生酵母细胞，或活动性阴道毛滴虫原虫的证明构成了病因学诊断的基石。然而，相当比例的有症状女性既不显示真菌元素也不显示原虫。在缺乏可识别病原体的情况下，这些病例被统称为“非特异性阴道炎”，这是一个反映直到20世纪中期对阴道微生物生态学有限理解的排除性诊断。转折点出现在1955年，Gardner和Dukes描述了先前未被识别的微生物（最初命名为阴道嗜血杆菌，后重新分类为阴道加德纳菌）与一种以均质阴道分泌物为特征且无明显炎症的综合征之间的关联。该病随后被称为“加德纳菌阴道炎”。随着对阴道微生物群认识的扩展，该综合征并非由单一病原体引起，而是由乳杆菌减少和多种厌氧菌增殖的深刻生态紊乱所致。因此，采用了“细菌性阴道病”一词，以强调其多微生物性质以及缺乏明显炎症反应的独特特征。1983年，Amsel等人提出了四个临床标准，基于阴道分泌物、阴道pH升高、阳性胺“嗅”试验和镜检中“线索细胞”的存在，首次尝试标准化BV诊断。这些标准因其简便性迅速获得广泛临床接受，但仍部分主观且高度依赖检查者经验。1991年，Nugent等人开发的基于革兰染色系统进一步实现了标准化，至今仍是BV诊断的实验室参考方法。该评分系统量化与乳杆菌、加德纳菌/拟杆菌和弯曲革兰可变杆菌相关的细菌形态型，生成0至10的复合评分。0-3分表示正常菌群，4-6分定义中间类别，7-10分视为BV诊断。尽管被广泛采用，中间类别的生物学意义仍不确定。最初被视为正常菌群和BV之间的过渡阶段，中间评分4-6随后被以多种方式解释，包括早期BV、缓解中的疾病、部分治疗反应、异常菌群，或在流行病学研究中与BV归为一类。更重要的是，该评分系统仅评估细菌形态型，不提供关于炎症反应或上皮完整性的信息。因此，使用专用镜检标准符合AV诊断标准的女性，在仅应用该评分系统时可能被归类到中间类别。随着对阴道菌群失调复杂性认识的增强，对这一局限性的认识变得越来越重要。

3.2. 需氧性阴道炎的出现
当BV逐渐确立为阴道菌群失调的主导模型时，临床医生继续遇到有症状但临床和镜检结果与经典BV不一致的女性。这些患者常表现为脓性分泌物、灼烧感、性交痛、阴道pH升高和明显的炎症性黏膜改变，尽管缺乏BV中观察到的特征性厌氧菌模式。2002年，Donders等人正式引入了需氧性阴道炎的概念，将其定义为一种独立的临床病理实体，特征为乳杆菌减少、需氧微生物优势、明显炎症和频繁检测到副基底上皮细胞，提示上皮损伤和加速的上皮更新。与BV不同，AV不仅被视为微生物学改变，而且是一种由阴道微生物群变化与宿主反应相互作用引起的炎症性疾病。因此，AV代表了一种与BV不同的病理生理状况，需要专门的解释框架。为进行诊断，Donders等人开发了一个复合镜检评分系统，包括乳杆菌分级（LBG）、背景菌群特征、白细胞丰度、毒性白细胞的存在和副基底上皮细胞。通过整合微生物和宿主相关参数，该方法标志着从纯粹微生物学分类向更广泛的阴道健康镜检评估的概念转变。自最初描述以来，AV在欧洲临床医生和研究人员中获得了越来越多的认可。然而，重要问题仍未解决。其报告患病率在研究间差异显著，诊断阈值尚未普遍标准化，其与先前识别的其他炎症状况（特别是脱屑性炎症性阴道炎（DIV））的关系仍存在争议。这些框架应被视为捕捉不同主导病理阴道状况的互补工具。

3.3. 阴道微生物组时代
培养非依赖性分子技术（包括PCR、NAAT和NGS）的引入从根本上重塑了当前对阴道生态系统的理解。这些方法表明，健康阴道微生物群通常由乳杆菌属主导，同时也揭示了显著的个体间、种族间和时间变异性。分子研究进一步表明，阴道菌群失调远远超出健康与BV之间的传统二分法。阴道群落并非固定微生物状态，而是高度动态的，在症状性和无症状女性中均发生中间微生物配置、混合失调模式以及持续生态波动。同时，这些研究已确定阴道加德纳菌仅是复杂多微生物生态系统的一个组成部分，该生态系统还包括阴道范妮氏菌（原阴道阿托波菌）、普雷沃菌属、动弯杆菌属、巨球菌属和众多其他厌氧菌。尽管有这些重要进展，分子技术也凸显了其自身的局限性。这些基于核酸的检测以显著敏感性表征微生物组成，但不提供关于上皮完整性、炎症活性或宿主-微生物相互作用的直接信息，而这些对于AV和其他炎症性阴道菌群失调的诊断至关重要。因此，显微镜检查在有症状女性的评估中继续占据核心地位，尤其是当怀疑炎症性疾病时。总之，微生物学的发展强化了阴道菌群失调代表动态生态过程而非一系列刚性疾病类别的观点。同时，它们重新引发了关于分隔BV、AV以及广泛中间型或重叠阴道失调状态的生物学边界的争论。

4. BV和AV：不同的生物学实体？
4.1. 阴道微生物群组成
BV和AV均发生在正常乳杆菌主导的阴道生态系统严重减少的背景下。然而，与这些状况相关的微生物群落差异足够大，表明它们代表着不同的生态模式，而非单一失调过程的简单变异。BV通常以多种主要为厌氧微生物的过度生长为特征。常见微生物包括阴道加德纳菌和阴道范妮氏菌（原阴道阿托波菌），以及普雷沃菌属、动弯杆菌属、巨球菌属、Sneathia属和众多其他使用常规微生物学方法难以培养的厌氧菌。BV的显微镜诊断仅基于乳杆菌减少和加德纳菌/动弯杆菌形态型占优势的组合。分子研究进一步表明，BV相关菌群失调是高度多微生物的，并表现出显著的个体间变异性。值得注意的是，这些物种也可能在无症状个体中分离到，它们的单独存在不足以诊断BV。根据Nugent等人提出的评分系统，仅乳杆菌减少和加德纳菌/动弯杆菌形态型占优势的组合对BV有诊断意义。AV通常与需氧兼性微生物优势相关，最常见的是大肠杆菌、粪肠球菌、屎肠球菌、B族链球菌和葡萄球菌属。重要的是，这些微生物也可能从无症状女性的阴道微生物群落中恢复，表明仅微生物组成不足以定义AV。诊断依赖于它们与炎症、白细胞募集和上皮脱屑的关联，如Donders评分系统所定义。另一个生态学区别值得考虑。许多与AV相关的微生物也是胃肠道和会阴微生物群的常见组成成分，而非健康阴道生态系统的主导成员。它们在AV中丰度增加因此被假设至少部分反映了涉及邻近储库的定植动力学改变。相比之下，BV以通常与阴道生态系统相关的复杂厌氧群落扩张为特征。从生态学角度看，这种差异支持BV和AV代表不同失调途径而非同一疾病的连续阶段。同时，厌氧和需氧失调之间的界限并非绝对。临床实践中经常遇到同时包含BV相关厌氧菌和需氧菌的混合微生物模式，使任何刚性分类方案复杂化。

4.2. 宿主炎症反应
BV和AV之间最显著的生物学区别不在于微生物本身，而在于它们引发的宿主反应。经典BV长期以来被视为一种主要非炎症性综合征。患有BV的女性在显微镜下通常显示较少白细胞，症状通常以恶臭和分泌物为主，而非黏膜炎症迹象。这种明显的悖论——尽管细菌广泛存在但中性粒细胞炎症反应相对不突出——已引发大量研究。提出的机制包括BV相关微生物的免疫逃避、对黏膜免疫的主动调节、局部免疫反应的诱导调控以及该状况特征性多微生物生物膜的保护作用。另一方面，AV以丰富的白细胞、频繁的毒性白细胞、高浓度前炎症介质以及临床上明显的黏膜刺激为特征。灼烧感、性交痛、红斑和上皮脆弱是该综合征的典型特征。微生物组成和宿主-微生物相互作用的差异可能促成这种分化。许多AV相关微生物是胃肠道和会阴微生物群的常见居民，它们在阴道环境中的扩张可能引发比BV中通常观察到的更强烈的黏膜炎症反应。尽管这仍是一个假设，但它为AV中观察到的明显炎症表型提供了合理解释。从这个角度看，BV和AV不仅在微生物组成上不同，而且在它们所代表的宿主-微生物相互作用性质上也不同。

4.3. 生物膜形成
生物膜形成是BV和AV之间的另一个主要分歧点。在BV中，附着于阴道上皮的致密多微生物生物膜是一个已确立的特征。加德纳菌属被认为是早期定植者和结构组织者，促进额外厌氧菌群的招募以扩展和稳定生物膜群落。这种结构促成了治疗失败、持续和复发，尽管初始治疗看似成功。该过程的显微镜标志是“线索细胞”的存在：被组织化生物膜基质严重包裹的上皮细胞，提供了广泛细菌粘附和定植的形态学相关物。与BV不同，在AV中尚未建立一致可证明的多微生物上皮生物膜。尽管几种AV相关微生物（包括粪肠球菌和金黄色葡萄球菌）能够形成生物膜，但当前证据不支持存在一种与BV中观察到的可比的、特征性组织化上皮生物膜。AV中缺乏线索细胞因此不仅反映了微生物组成的差异，而且反映了宿主-微生物相互作用中根本不同的空间组织。这些差异不应被视为绝对。过渡性和混合模式确实发生，特别是在Nugent评分4-6的女性中，其中可能共存BV相关上皮定植的部分发展、演变中的失调或重叠的BV-AV特征。这些观察强化了阴道生态系统紊乱的生物学异质性。

4.4. 当前诊断框架的局限性与中间型Nugent评分类别
Nugent评分系统的广泛使用极大地提高了BV研究和临床实践中的标准化。然而，其概念上的简洁性也是其主要局限性。通过将阴道微生物学简化为基于形态型的简单评分，该系统将生物学异质状态压缩成一个数值连续体。这一局限性在中间型评分（4-6）的解释中尤为明显。中间类别常被视为健康阴道微生物组和BV之间的过渡阶段。越来越多的证据表明这种解释过于简单。中间型评分可能涵盖多种生态状态，包括早期BV、炎症性失调以及无法通过形态型评估单独区分的其他生物学不同的阴道状况。关键问题不仅在于缺乏物种级分辨率。Nugent评分不提供关于炎症、上皮完整性或宿主反应的信息。因此，根本上不同的生物学条件可能收敛于同一数值范围内。重要的是，Nugent评分并非设计用于诊断AV，因此应使用专用镜检标准（如Donders评分系统）独立评估AV。然而，由于Nugent评分在临床实践和研究中常被用作唯一的镜检分类方法，当未进行专用AV评估时，实际符合AV诊断标准的女性可能被纳入生物学异质的中间型Nugent类别。4-6分可能代表向厌氧性BV的进展、相对稳定的乳杆菌减少平衡、或特征为明显免疫激活的炎症性需氧失调。这些情景在病理生理学、预后或治疗反应上不太可能等同，然而它们常被归入单一操作类别。

4.5. 上皮改变与黏膜损伤
阴道上皮越来越被视为黏膜免疫和生态系统调节的活跃参与者，而不仅仅是被动物理屏障或微生物-上皮相互作用的场所。值得注意的是，上皮对失调的反应在BV和AV之间存在显著差异。在BV中，尽管有广泛细菌定植，上皮结构通常得以保留。尽管BV相关微生物可产生细胞毒性因子如阴道溶血素，但临床上显著的上皮损伤通常有限，可能因为生物膜组织限制了下层组织的暴露，且相关炎症反应相对减弱。相比之下，AV以上皮破坏、上皮更新加速和脱屑为特征。副基底细胞的存在，特别是在中度和重度病例中，反映了加速再生和黏膜损伤。临床上，红斑、瘀点、糜烂和接触性出血在AV中远比在BV中更典型。这些变化与强烈的局部炎症和白细胞介导的组织损伤密切相关。与阴道菌群失调的其他方面一样，上皮发现并非严格二分。中间型和混合型表现可能发生，特别是在微生物模式重叠或Nugent中间评分的女性中。上皮改变因此应在更广泛的微生物学和临床背景下进行解读，而非作为孤立的疾病特异性标志物。

4.6. 临床后果
BV和AV均与不良生殖和产科结局相关，但这些结局产生的机制似乎不同。BV一直与早产、盆腔炎性疾病、性传播感染获得和术后感染并发症相关。这些风险通常归因于以乳杆菌优势丧失、微生物多样性增加和能够上行感染的厌氧生物膜群落持续存在为特征的生态紊乱。AV也与早产、绒毛膜羊膜炎和新生儿感染相关。在这种情况下，炎症成分似乎特别重要。中性粒细胞募集、上皮损伤和局部免疫激活可能直接导致组织损伤。重要的是，不良结局并不仅限于符合经典BV或AV类别的女性。中间型和重叠微生物状态，尤其是那些对应Nugent评分4-6的，也可能携带临床相关风险，尽管这些风险似乎是异质且不太可预测的。这种变异性可能反映了中间组内多种潜在机制的共存，包括生物膜相关厌氧失调和炎症主导的需氧模式。为了进一步复杂化BV和AV的临床解释，大多数妊娠期的主要随机临床试验将中间型Nugent评分与明显BV归为一组，并且完全未考虑AV，从而在这些研究中引入了大量混杂和显著的选择偏倚。然而，从临床角度看，类似的生殖结局可能通过不同的病理生物学途径产生。这强化了阴道菌群失调在生物学上是异质的概念，即使临床结局表面上相似。

4.7. 超越经典实体的需氧失调与炎症性阴道状态谱
阴道菌群失调的概念超出了BV和AV的经典二分法。越来越多的证据表明，需氧炎症性阴道表型可在多种生理、过渡和病理背景下出现，这些背景仅被当前诊断框架部分捕捉。在这种更广阔的视角下，AV样表型不应仅被视为一种离散疾病实体。相反，它可能代表一种由微生物群落、宿主免疫、上皮完整性和内分泌状态相互作用产生的依赖背景的生态反应。产褥期提供了一个明确例子。产后激素急剧撤退导致雌激素水平降低、阴道pH升高、乳杆菌暂时减少、混合需氧菌定植、白细胞募集和上皮重塑。尽管这些发现可能满足AV评分系统中使用的多个标准，但其自限性和与生理恢复的密切关系反对将所有此类病例视为病理性AV。在低雌激素状态如绝经后观察到类似重叠。长期雌激素缺乏促进乳杆菌减少、上皮脆弱和需氧菌的可变定植。AV样微生物模式可能持续存在，但相关炎症成分通常较轻或不一致，可能反映萎缩而非感染机制。抗生素治疗后状态提供了另一个例子。在微生物群急剧减少后，机会性需氧菌可能暂时占优势，常伴有非特异性炎症变化。这些模式通常可逆，取决于后续的微生物组重建。总之，这些观察表明，AV样炎症性阴道表型应在其生理和临床背景中进行解读，而非自动归类为单一疾病过程。相同的镜检模式可能对应于感染性炎症、激素适应、组织修复或过渡性生态恢复。

5. 激素状态和生命阶段的影响
激素状态是阴道生态系统的主要生理决定因素之一，并在女性整个生命过程中深刻影响微生物组成、上皮成熟和黏膜免疫反应。由于当前阴道菌群失调的诊断标准主要是在育龄期女性中开发，将它们应用于以不同内分泌环境为特征的生理条件时，其解释可能变得有问题。因此，相同的镜检发现可能反映根本不同的生物学过程，取决于患者的激素状态。

5.1. 育龄期
育龄期提供了大多数阴道菌群失调诊断标准所依据的生理框架。在雌激素刺激下，阴道上皮积累糖原，创造有利于乳杆菌优势的环境，维持酸性阴道pH值，并支持上皮稳态。在此生理背景下，乳杆菌减少、微生物多样性增加、上皮破坏或显著炎症浸润通常被解释为病理性菌群失调的证据。因此，BV和AV传统上都被定义为偏离这种雌激素依赖的平衡。然而，即使在育龄期，阴道生态系统仍然是高度动态的。月经周期波动、性活动、避孕药使用和个体间宿主特征都导致微生物组成和局部免疫活性的生理性变异。这些观察表明，单一“正常”阴道微生物群的概念应被视为有用的临床近似值，而非刚性生物学状态。

5.2. 妊娠期、产后和哺乳期
妊娠期伴随着深刻的内分泌和免疫适应，显著影响阴道生态系统。雌激素浓度升高促进阴道上皮内糖原积累，有利乳杆菌优势，维持低阴道pH值，并相比非孕妇减少整体微生物多样性。这些变化通常被认为是保护性的，可能有助于降低妊娠期上行生殖道感染的风险。然而，分娩后，阴道环境经历快速的生态重组。雌激素水平急剧下降导致上皮糖原含量减少、乳杆菌种群减少、阴道pH升高和常驻微生物群暂时改变。这些微生物变化常与组织修复和产后重塑相关的生理炎症反应同时发生。哺乳期通过催乳素介导的卵巢功能抑制进一步延长了这种低雌激素状态。因此，哺乳期女性常表现出乳杆菌丰度降低、阴道pH升高。由此产生的低雌激素阴道环境也可能显示与AV中观察到的重叠的镜检特征，尽管其反映的是生理性内分泌适应而非潜在的感染性或炎症性疾病。未能考虑产后和哺乳期生理学可能导致过度解释AV样镜检发现，并因此导致不适当的诊断或治疗决策。

5.3. 围绝经期和绝经后
围绝经期和绝经后代表了激素变化深刻影响阴道生态系统的额外生理背景。进行性雌激素缺乏导致上皮糖原含量减少、乳杆菌优势丧失、阴道pH升高和阴道微生物群进行性重塑。这些内分泌变化伴随上皮变薄、上皮脆弱性增加、副基底细胞广泛存在以及不同程度的白细胞浸润。临床上，女性可能出现阴道干涩、灼烧感、刺激、性交痛和黏膜脆弱，这些表现与通常归因于AV的表现在很大程度上重叠因此，区分AV和绝经期泌尿生殖综合征可能具有挑战性。尽管真正的AV确实发生在绝经后女性中，但许多在育龄期患者中传统上被解释为病理性的镜检特征可能反而代表雌激素缺乏的生理后果。这种生理性重叠在解释中间型或非典型镜检发现时变得尤为重要，并可能促成当前诊断分类中观察到的生物学异质性。

5.4. 根据激素背景解释镜检发现
纳入当前诊断算法中的几个镜检特征受激素状态强烈影响，因此应在适当的生理背景下进行解释。乳杆菌减少被广泛视为BV的标志和阴道菌群失调的指标。然而，乳杆菌丰度降低也在产后、哺乳期和绝经期生理性发生，可能反映内分泌适应而非病理性微生物过度生长。同样，副基底上皮细胞是AV评分系统的重要组成部分，因为它们指示上皮再生和黏膜损伤。然而，这些细胞也在低雌激素状态下常见，主要反映生理性上皮萎缩而非炎症驱动的上皮损伤。炎症发现的解释面临类似挑战。尽管丰富的白细胞是AV的特征性表现，但局部免疫活性的生理性波动在整个月经周期以及妊娠期、产后和绝经期都会发生。因此，区分生理性免疫激活和病理性炎症并不总是直接了当，需要将镜检发现与临床和激素背景仔细整合。总体而言，激素状态显著改变了常纳入诊断算法的许多镜检发现的生物学意义。因此，相似的细胞学或微生物学模式可能代表根本不同的生理或病理状况，取决于所发生的内分泌背景。这一观察强化了在更广泛的临床和生理背景下而非作为孤立诊断测试来解释阴道镜检的必要性。

6. 诊断方法与竞争范式
阴道菌群失调的诊断仍然具有挑战性，因为目前可用的诊断方法基于不同的概念框架并询问不同的生物学领域。一些方法主要表征微生物组成，而另一些则纳入炎症反应、上皮改变或临床表现。因此，诊断结果不一致很常见，特别是在出现中间型、混合型或不常见阴道生态系统的女性中。理解每种诊断范式的优势和局限性对于正确解释阴道疾病至关重要。

6.1. 临床诊断
BV的临床诊断传统上依赖于Amsel标准，包括均质阴道分泌物、阴道pH升高（>4.5）、阳性胺试验和湿片镜检中线索细胞的存在。至少满足这四个标准中的三个通常被视为BV诊断。Amsel标准因其廉价、在常规实践中快速可用且需要最少实验室资源而仍被广泛使用。然而，其解释本质上是主观的，且相当程度取决于检查者经验。此外，它们专门为识别经典BV而开发，在出现中间型或混合失调模式的女性中可能表现较差。相比之下，AV没有普遍接受的临床标准。典型表现，包括黄色分泌物、阴道刺激、灼烧感、性交痛和黏膜红斑，是非特异性的，且常与外阴阴道念珠菌病、滴虫病、绝经期泌尿生殖综合征和其他炎症性疾病中观察到的表现重叠。因此，仅靠临床检查不足以建立可靠的AV诊断，应辅以镜检评估。

6.2. 基于显微镜的诊断
显微镜检查仍然是阴道微生物学评估的基石，因为它同时提供关于微生物组成、炎症反应和上皮状态的信息。与纯粹的微生物学技术不同，它允许直接观察微生物与宿主组织之间的相互作用，从而提供对阴道生态系统更全面的评估。尽管Amsel标准包括一个镜检参数——线索细胞的识别，但它们主要设计用于BV诊断，并提供关于炎症或上皮损伤的很少信息。Nugent等人提出的基于革兰染色的评分系统仍然是BV诊断最广泛接受的实验室参考方法。该评分系统量化与乳杆菌、加德纳菌形态型和弯曲革兰可变杆菌（常被称为动弯杆菌）相关的细菌形态型，将标本分类为正常（0-3）、中间型（4-6）或BV（7-10）。然而，Nugent评分仅评估细菌形态型，不提供关于宿主炎症反应、上皮改变或需氧微生物存在的信息。因此，炎症性疾病如AV可能未被识别或被纳入中间类别。另一种基于革兰染色的分类，即Ison和Hay提出的Ison–Hay分类，随后被提出以简化镜检评估，根据乳杆菌形态型和混合细菌形态型的相对优势将阴道菌群定性分级。尽管不如Nugent评分精细，它已在临床实践中被广泛采用，并反映了相同的潜在概念，即主要根据细菌组成对阴道菌群失调进行分类。Donders等人也引入了乳杆菌分级（LBG）系统，以在湿片镜检中表征乳杆菌的相对丰度，并提供对阴道菌群更生态的描述。尽管对于描述乳杆菌优势的改变有价值，LBG不纳入炎症参数，因此无法可靠地区分炎症性和非炎症性菌群失调形式。Donders等人提出的AV评分系统通过将微生物和宿主相关变量整合到单一镜检评估中，代表了一个重要的概念进步。除了乳杆菌减少和背景菌群外，它还评估白细胞丰度、毒性白细胞和副基底上皮细胞，从而将炎症和上皮维度纳入诊断过程。尽管如此，仍存在若干局限性。某些参数的解释是主观的，观察者间变异性可能很大，且混合厌氧-需氧群落并不总是易于分类。此外，生理状况如绝经期和产褥期可能产生AV样镜检表现，可能降低诊断特异性。因此，有意义的阴道镜检解读需要整合多种镜检特征，而非孤立评估单个参数。

6.3. 培养和分子诊断
从阴道拭子培养微生物允许即使在低丰度时也能识别物种，得益于选择性培养基。这既是该技术的主要优势，也是主要局限性，因为它需要针对每个目标微生物的特定培养基和培养条件。尽管如此，当症状提示但镜检阴性时，培养仍是确认阴道念珠菌病的首选方法。分子方法，包括基于定量或多重PCR的NAAT，以及NGS，已大大扩展了当前对阴道微生物组的知识。商业分子检测在BV诊断中表现出色，在分析灵敏度和可重复性方面常优于传统镜检。同时，测序研究揭示了阴道微生物群落的显著多样性和动态性质，挑战了健康与疾病之间的传统二分法区分。尽管有这些优势，分子诊断也存在重要局限性。当前检测设计用于表征微生物组成，不提供关于宿主炎症反应、上皮完整性、白细胞活性或生物膜结构的直接信息。因此，识别可能与失调相关的微生物并不一定表示临床相关疾病。同样，分子方法可能在无症状女性中检测到失调微生物特征，或无法区分活动性疾病与定植或暂时生态变异。此外，分子检测的解释也取决于它们被开发和验证的生物学背景。这个问题最近在跨性别群体中被强调，其中新阴道解剖结构或睾酮诱导的阴道生态系统变化可能降低最初为顺性别女性建立的诊断算法的适用性。因此，分子诊断应补充而非取代临床评估和显微镜检查。

6.4. 诊断系统为何可能不一致
诊断方法之间的不一致不应被视为意外，因为每种方法检查阴道生态系统的不同组成部分。临床标准主要评估症状和体征，Nugent和Ison–Hay评分评估细菌形态型，AV评分纳入炎症和上皮参数，而分子技术则以高分析灵敏度表征微生物组成。因此，同一患者可能根据所用方法获得不同的诊断分类。例如，患有炎症性需氧失调的女性可能表现出中间型Nugent评分，尽管满足AV的镜检标准。相反，分子检测可能在缺乏临床表现和镜检证据的女性中识别出BV相关厌氧菌。诊断不一致进一步被混合性阴道炎、治疗后微生物群重建和生理性低雌激素状态加剧。这些差异并非表明某种诊断方法必然错误，而是说明了阴道菌群失调的复杂性质。每个诊断框架仅捕捉了潜在生物学复杂性的一部分，表面上的不一致常常反映了不同方法询问阴道生态系统不同且仅部分重叠的组成部分。

7. 国际指南：当前建议是否反映了生物学现实？
对阴道生态系统作为微生物群落、宿主免疫、上皮完整性和内分泌状态之间动态相互作用的认识日益增长，引发了关于当前诊断建议是否充分的重要问题。尽管国际指南已大大提高了阴道炎诊断和管理的标准化，但它们在很大程度上是在最初为经典BV和其他病原体导向状况开发的概念框架内演变的。这些建议是否充分反映了阴道菌群失调的生物学异质性仍是一个悬而未决的问题。

7.1. 国际指南中的BV：诊断层次和标准化
主要国际指南，包括美国疾病控制与预防中心（CDC）、国际性传播感染联盟（IUSTI）和国际外阴阴道疾病研究学会（ISSVD）发布的指南，承认BV是一种以乳杆菌减少和厌氧微生物过度生长为特征的独特临床实体。在这些文件中，诊断主要基于Amsel临床标准，尤其是在研究环境中，基于Nugent