动脉瘤性SAH患者在全国非选择队列中的死亡率

《Brain and Spine》：Mortality among patients with aneurysmal SAH in a nationwide unselected cohort

　　

摘要
引言
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage, aSAH）是一种严重疾病，报告的住院死亡率在7.1%至24.1%之间，但“住院死亡率”这一术语定义不一致，且研究死亡率及潜在风险因素的方法学局限依然存在。在丹麦，几乎所有aSAH患者均被收治于神经外科科室，并记录在全国性登记系统中。
研究问题
研究人员利用全国性临床数据，旨在估计在非选择aSAH队列中，首次入住神经外科科室期间的死亡率，并识别与死亡率相关的风险因素。
材料与方法
研究人员纳入2017年1月1日至2022年8月31日期间丹麦卒中登记（Danish Stroke Registry）中记录的所有aSAH患者。采用单变量和多变量逻辑回归模型，校正年龄、性别和神经外科入院情况，检验潜在风险因素与死亡率之间的关联。在接受了动脉瘤闭塞治疗的患者中进行了亚组分析。
结果
队列共包括1,374例患者。总体死亡率为22.0%。接受动脉瘤治疗的患者中死亡率为11.9%。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分较低、世界神经外科医师联合会（World Federation of Neurological Surgeons, WFNS）评分较高、Fisher分级评分较高、动脉瘤直径>12 mm、后循环位置、再出血和脑梗死均与死亡率显著相关。
讨论与结论
总之，这项全国性临床登记研究显示，aSAH后死亡率仍然较高，丹麦所有入住神经外科科室的患者中为22.0%，接受动脉瘤闭塞治疗的患者中为11.9%。死亡率主要与初始临床严重程度和并发症相关，而非既往合并症。

论文解读文章

**研究背景与目的**
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage, aSAH）是一种高死亡率和致残率的严重脑血管疾病。既往文献报告的住院死亡率范围在7.1%至24.1%之间，但“住院死亡率”的定义不统一，观察期常随住院时长变化，且不同研究在医疗体系和患者选择上存在差异。多数研究基于单中心或选择性人群（如仅纳入接受治疗的患者），忽略了未治疗患者，导致结果难以推广至非选择人群。此外，既往合并症（如高血压、糖尿病）对死亡率的独立贡献尚不完全明确。因此，研究人员利用丹麦全国性临床登记系统（DanStroke），纳入所有确诊aSAH患者，旨在评估首次神经外科住院期间的死亡率，并识别与死亡率相关的风险因素，为临床实践提供更可靠的证据。

**研究方法概述**
这是一项基于全国性登记系统的队列研究，数据来源于丹麦卒中登记（DanStroke），涵盖2017年1月1日至2022年8月31日期间所有确诊aSAH的患者（样本队列来自丹麦全国四个神经外科中心）。主要终点是首次入住神经外科科室期间的死亡率。采用单变量和多变量逻辑回归模型，校正年龄、性别和入院医院，分析潜在风险因素与死亡率的关联，并在接受了动脉瘤闭塞治疗的患者中进行了亚组分析。缺失数据通过链式方程多重插补（MICE）处理。

**研究结果**
- **研究人群**：共纳入1,374例患者，平均年龄59.3岁，女性占69.1%。最常见的合并症为高血压（35.2%），35.0%为当前吸烟者。动脉瘤最常见于前交通动脉（37.6%），平均WFNS评分为2.7，平均Fisher分级评分为3.3。
- **总体死亡率**：总体死亡率为22.0%（302/1,374），接受动脉瘤治疗的患者中死亡率为11.9%（143/1,201）。
- **风险因素分析（全体患者）**：
- 单变量分析显示，年龄（OR=1.05）、既往心肌梗死（OR=2.42）、心房颤动（OR=3.62）、高血压（OR=1.45）、糖尿病（OR=2.27）、外周动脉硬化（OR=2.41）、抗凝治疗（OR=1.59）、低GCS评分、高WFNS评分、高Fisher分级评分、动脉瘤>12 mm、后循环位置、再出血（OR=3.54）和脑梗死（OR=2.79）均与死亡率显著相关。
- 多变量分析校正年龄、性别和入院医院后，仅低GCS（OR=0.78）、高WFNS（OR=2.31）、高Fisher分级（OR=3.80）、后循环动脉瘤（OR=1.87）、动脉瘤>12 mm（OR=2.71）、再出血（OR=3.73）和脑梗死（OR=3.42）仍显著增加死亡率，而既往心血管合并症不再显著。
- **亚组分析（接受动脉瘤闭塞治疗的患者，n=1,201）**：
- 单变量分析中，年龄（OR=1.04）、糖尿病（OR=2.33）、高血压（OR=1.47）、抗凝治疗（OR=1.80）、低GCS、高WFNS、高Fisher分级、后循环动脉瘤（OR=2.12）、动脉瘤>12 mm（OR=2.08）、再出血（OR=2.89）、脑梗死（OR=10.9）和脑积水（OR=9.65）与死亡率显著相关。
- 多变量分析校正年龄、发病至治疗时间及入院GCS后，糖尿病（OR=2.82）、高WFNS（OR=1.89）、高Fisher分级（OR=1.88）、后循环动脉瘤（OR=2.11）、动脉瘤>12 mm（OR=1.67）、再出血（OR=3.00）、脑梗死（OR=10.9）和脑积水（OR=5.26）仍显著增加死亡率。
- **治疗方式与时机**：血管内治疗与手术夹闭的死亡率无显著差异（p=0.29）。发病后>24小时治疗与较低死亡率相关（OR=0.56），但可能受混杂因素影响（GCS较低的患者更早接受治疗）。

**讨论与结论**
研究人员讨论指出，本研究总体死亡率22.0%与既往非选择队列报告范围（20.1%-24.1%）一致，但仍显著高于一些选择性人群研究。死亡率与初始临床严重程度（低GCS、高WFNS、高Fisher分级）和出血后并发症（再出血、脑梗死、脑积水）密切相关，而非既往心血管合并症，提示急性期管理重点应放在控制并发症和分级评估上。后循环动脉瘤因靠近脑干和颅神经，破裂后直接威胁生命，是独立危险因素。治疗方式（血管内 vs 手术）对死亡率无显著影响，但治疗时机受患者病情严重程度影响。研究局限性包括：短期结局缺乏累积死亡率数据、缺失数据可能引入偏倚、血管痉挛分析存在幸存者偏倚、观察性设计无法推断因果关系。优势在于全国性非选择队列、标准化临床指南确保内部一致性，结果可推广至其他遵循国际指南的机构。

**结论**（翻译原文结论部分）：
总之，这项全国性临床登记研究显示，aSAH后死亡率仍然较高，丹麦所有入住神经外科科室的患者中为22.0%，接受动脉瘤闭塞治疗的患者中为11.9%。该研究的主要贡献是在一个大型、真实世界的全国性队列中确认并量化了已知的风险因素。根据研究人员的发现，死亡率主要与入院时的临床状况差、再出血和脑梗死相关，而非既往合并症或治疗方式。这些发现强调了aSAH管理的复杂性以及急性期治疗中死亡率的多因素决定因素。