将一种用于记录军事训练中伤情的新型方法推广应用：一项针对1521名挪威年轻新兵的前瞻性研究

《BMJ Military Health》：Scaling up a new method to record injuries during military training: a prospective study among 1521 young Norwegian conscripts

　　摘要
引言：肌肉骨骼损伤是军队人员面临的重要健康问题，尤其是在基础训练期间，多达四分之一的士兵需要医疗处理。基于医疗记录的传统监测系统会低估实际损伤负担，因为许多损伤并未被报告。而自我报告工具，如经过验证的奥斯陆运动创伤研究中心健康问题问卷（OSTRC-H2），能够涵盖所有严重程度的损伤，从而提供更全面的概览。本研究评估了在挪威武装部队不同分支及地区的基础训练学校中，使用OSTRC-H2建立大规模自我报告损伤监测系统的可行性。

方法：共有1521名来自挪威陆军、皇家海军和皇家空军的新兵在为期6周的基础训练期间，每周填写经过修改的OSTRC-H2问卷。参与者需报告所有损伤，无论是否接受过医疗处理，同时需提供损伤类型、解剖位置及严重程度等信息。研究还计算了每周的患病率和发病率。

结果：平均每周回复率为54%，且各周及各小组之间存在差异。共报告796例损伤，换算成年发病率约为每名新兵5.1例，其中4.1例为过度使用损伤，1.0例为急性损伤。平均每周损伤患病率为17%，其中9%为严重损伤，会导致军事活动或表现受到中度或重度限制。大多数损伤发生在下肢（71%），每次损伤平均导致1.2天的训练时间损失。

结论：在挪威武装部队多个分支及地区的基础训练学校中，使用OSTRC-H2建立自我报告损伤监测系统是可行的，该系统能够确保持续的参与度，并能掌握各部队的详细损伤情况。这一方法为监测和比较损伤负担提供了可靠依据，也有助于在军事训练中采取针对性的预防措施。

背景知识：此前在国王卫队进行的研究表明，经过修改的OSTRC-H2问卷是用于军队人员自我报告损伤的合适工具。不过，其在军队不同分支及地区的大规模应用尚未得到评估。

本研究贡献：本研究证明，使用OSTRC-H2的自我报告损伤监测系统可在挪威武装部队不同分支及地区的基础训练学校中成功实施。该系统能够有效捕捉轻微及严重损伤，其结果与以往研究一致，进一步证明了其在更广泛军事环境中的可靠性和可扩展性。

研究意义：研究结果支持在挪威武装部队中实施自我报告损伤监测系统的可行性。扩大该系统的应用范围有助于更全面地了解损伤情况，为预防策略提供依据，同时为领导层决策提供支持，从而提升作战准备状态并减少损伤负担。

引言：肌肉骨骼损伤是军队人员面临的重大健康问题，会影响他们的训练效果及作战能力。挪威武装部队健康登记处的数据表明，约55%的新兵在12个月的义务服役期间至少会遭受一次肌肉骨骼损伤。基础训练阶段尤其风险较高，有研究显示，这一时期有多达四分之一的新兵因肌肉骨骼损伤而寻求医疗帮助。北约也提出了相关的预防建议。有效预防肌肉骨骼损伤需要多学科合作以及足够的资源用于项目评估。在监测策略方面，短期目标包括开发方法以发现未报告的肌肉骨骼损伤，比如通过每周调查；长期目标则是建立标准化的国际肌肉骨骼损伤监测系统。目前，大多数军队损伤监测依赖医疗记录，这会低估实际损伤负担，因为并非所有损伤都会被士兵上报。即使是轻微损伤，也可能影响士兵的训练表现，因此自我报告监测系统比传统常规监测方法更能全面反映损伤的情况，包括其发生频率、严重程度及时间规律。奥斯陆运动创伤研究中心健康问题问卷（OSTRC-H2）是一种经过验证的工具，专门用于便于士兵自我报告损伤，且在挪威的一项研究中已被证实适用于军队环境。基于新兵的自我报告，OSTRC-H2有助于评估参与度、活动调整情况及服役表现等关键因素，非常适合用于北约的肌肉骨骼损伤监测目标。尽管该工具具有很大潜力，但其实施和推广仍面临诸多后勤挑战。因此，有必要在更大规模的人群及更多样的军事环境中应用该工具。本研究旨在在挪威武装部队不同分支及地区的基础训练学校中，对更广泛的新兵群体实施自我报告损伤监测系统。

方法：研究设计及地点：这项为期6周的前瞻性队列研究使用了经过修改、适用于军队的OSTRC-H2问卷的每周自我报告数据。数据收集地点为挪威武装部队的两所基础训练学校：特宁莫恩学校（挪威陆军/陆地作战中心/陆军基础训练学校）和马德拉学校（皇家海军及皇家空军）。挪威的基础训练时间为8周，各军种均遵循统一的课程安排，包括武器训练、战斗训练、士兵训练及体能训练。数据收集时间为第1至6周的训练期，不包括主要用于行政工作的第0周，以及新兵被分配到新部队的第7周。

参与者：共有三组新兵参与了研究并签署了同意书。在特宁莫恩学校，309名新兵在第34至39周参与了研究，另有242名新兵在第45至50周参与。在马德拉学校，970名新兵在第41至46周参与。原本计划持续排除在研究期间退伍的新兵，但由于手工处理的原因，仅在第3周和第4周之间进行了一次剔除操作。从第3周训练前の1521名新兵开始，到第4至6周训练期间，人数降至1477名。

问卷：经过修改、适用于军队的OSTRC-H2问卷通过在线平台Forsta（Confirmit公司，挪威奥斯陆）每周自动通过电子邮件发送。每位新兵都会收到一个专属的调查链接，以便输入背景信息，并按连队和小组汇总回复结果。由于每周的收集时间较短，因此没有发送提醒。为避免报告时间重叠，问卷的提交时间为每周四至周日。OSTRC-H2包含四个核心问题，用于询问过去7天内是否存在损伤、损伤对训练参与度和表现的影响以及相关症状。选择“无损伤且完全参与训练”的新兵可直接完成调查。士兵被要求报告所有不适症状，无论其严重程度或是否需要医疗处理。如果一周内出现多处损伤，则需分别为每处损伤填写单独的问卷。对于每处报告的损伤，士兵需说明其类型：急性损伤（与特定的创伤事件相关）或过度使用损伤（非由单一事件引起），同时还需说明受影响的解剖部位及缺训天数。在数据收集之前，营长会口头介绍研究内容和问卷内容。在签署书面知情同意书之前，参加简报会是强制性的。每个小组每周都有固定的时间来完成问卷，小组长会根据自身安排组织相关工作。士兵们被告知，他们的回复是保密的，军官无法查看，这样可以减少漏报情况，同时确保参与研究不会对其职业生涯产生影响。填写问卷的平均时间为40秒，最长回复时间则可达12分钟。

反馈给小组长及数据存储：及时向军队领导反馈是有效监测损伤的关键。在本研究中，马德拉学校的一名物理治疗师和特宁莫恩学校的一名健康环境安全顾问从Forsta平台提取数据，每周为各连队和小组长提供关于其所在单位所有损伤及严重损伤的总体情况总结。所有问卷回复均按照国家关于数据收集和处理的规定存储在挪威武装部队健康登记处，以便日后进行分析及其他数据集的整合。

患病率计算：每周的损伤患病率和严重损伤患病率是指该周所有回复者中报告某种损伤的比例。如果损伤导致军事活动受到中度或重度影响、表现出现中度或重度下降，或完全无法参与军事活动，则视为严重损伤。

损伤发病率及严重程度：损伤发病率是指每365天内的损伤病例数。严重程度则通过两个指标来评估：缺训天数以及如前文所述的平均累积严重程度得分。通过将损伤发病率和严重程度结合起来的风险矩阵，可以直观显示损伤的整体负担和分布情况。解剖部位包括“头部/颈部”、“肩部”、“手臂”、“手/手指”、“胸部”、“腹部”、“上背部”、“下背部”、“骨盆”、“髋部/腹股沟”、“大腿”、“膝盖”、“腿部”、“脚踝”以及“脚/脚趾”。

损伤发展过程：研究结束时，研究人员将损伤分为三类：新损伤（首次报告的损伤或发生在不同解剖部位的新的损伤）、持续损伤（连续数周未间断的损伤）以及复发损伤（超过2周未报告后又出现的损伤）。

统计学分析：所有数据均使用R语言生成（R Core Team，2023；R Foundation for Statistical Computing，奥地利维也纳；https://www.R-project.org/）。

结果：每周问卷的回复率：共有1599名挪威新兵受邀参与研究，其中1521人（95%）签署了同意书并纳入研究，其中包括1023名男性（67%）和498名女性。参与者的平均年龄为19.3岁（范围：18–23岁）。在6周的研究期间，共发放了8785份问卷。每周的回复率从第1周的31.8%上升到第2周的65.6%（见图1）。在第4周，由于技术故障，马德拉学校的新兵无法提交回复，但根据登录尝试次数来看，回复率应与相邻周相当。若排除马德拉学校第4周的数据，平均每周回复率为53.6%。不同小组之间的回复率差异较大，介于35.3%至83.9%之间。有四个小组在整个训练期间的回复率始终保持在70%以上。

损伤患病率：所有损伤的平均每周患病率为17%（范围：15%–21%），而严重损伤的平均患病率为9%（范围：7%–12%）（见图2）。在研究期间，有40名新兵报告称一周内有两处同时发生的损伤，还有2名新兵报告有三处损伤。总计有643例损伤（81.4%）被归类为过度使用损伤，153例（18.6%）为急性损伤。过度使用损伤的比例在整个研究期间保持稳定，从第3周的77.6%上升至第1周的84.7%。

损伤发病率及严重程度：共报告796例损伤，其中包括153例急性损伤和643例过度使用损伤，整体发病率为每名新兵每年5.1例（其中1.0例为急性损伤，4.1例为过度使用损伤）。大多数损伤发生在下肢（70.7%），其次是躯干/脊柱（17.0%）、上肢（9.2%）以及头部/颈部（3.0%）。图3展示了不同解剖部位的损伤发病率及严重程度，具体以平均缺训天数和平均累积严重程度得分为衡量标准。超过一半的损伤（54.3%）并未导致任何缺训情况。平均缺训时间为1.2天（95%置信区间：1.0–1.4天；范围：0–21天），其中急性损伤的平均缺训时间为1.6天（95%置信区间：1.2–2.0天；范围：0–14天），过度使用损伤的平均缺训时间为1.1天（95%置信区间：0.9–1.3天；范围：0–21天）。胸部和腹部损伤导致的缺训时间最长，而不同解剖部位的平均严重程度得分则大致相同。由于膝关节损伤的发生频率较高，因此无论从哪个严重程度指标来看，它都是负担最重的损伤类型。

损伤的成因经过分类，最常见的成因是负重搬运（271例损伤）、跑步（135例）、步行（132例）以及近身 combat（53例）。

损伤发展过程：在训练初期，新损伤的比例有所下降，而持续损伤和复发损伤的比例则上升（见图4）。到了基础训练接近尾声时，各类损伤的比例都趋于稳定。在新损伤类别中，首次发生的损伤比例有所下降，而在之前已有损伤的新兵身上出现的新的损伤（发生在不同解剖部位）比例则上升，到第6周时这一比例达到了20.3%。持续损伤在第3周训练之后稳定在30%左右，而复发损伤则从第4周开始逐渐上升，到第6周时达到了10.1%。

损伤的累积发展：表1总结了整个研究期间的损伤发展情况。总体而言，456名新兵（占所有参与者的33.9%）报告至少有一处受伤，其中276人（20.5%）有较严重的伤害。在这些新兵中，180人（13.4%）仅受轻伤，192人（14.3%）仅有严重伤害，还有84人（6.2%）同时有轻伤和重伤。在研究期间，未受伤的新兵数量持续减少，而轻伤和重伤的数量则相应增加。在84名既有轻伤又有重伤的新兵中，52人（62%）的伤势发生在同一部位，且在65%的案例中轻伤出现在重伤之前；当不同部位受伤时，72%的案例中轻伤先发生。

讨论
本研究的主要目标是在挪威武装部队各分支及不同地点的基础训练学校中建立自我报告式伤害监测系统。在研究期间，约三分之一的新兵报告至少有一处受伤，五分之一的新兵有较严重的伤害。尽管某些方面仍有改进空间，但该系统的实施可视为成功，这些经验可为构建符合北约要求的监测系统提供有益借鉴。每周的回复率因训练周和班组的不同而有所差异，平均为53.6%，与以往的军事研究结果相当。有几个班组在整个训练期间始终保持较高的参与度，这表明在常规训练条件下，自我报告式监测系统能够成功实施。各班组之间的差异可能反映出班长在组织问卷填写方面的自主性。当班长安排专门时间让大家集体填写问卷时，通常会得到较高的回复率，这一策略在早期基于OSTRC-H2的研究中也被证明能有效提升合规性。相反，那些将问卷填写任务交由个人在非工作时间完成，或因长时间野外训练导致无法使用电话的班组，其回复率较低。我们意识到，军队的层级结构可能形成了某种隐性的权力关系，使得新兵即便知道是自愿参与，仍可能认为填写问卷是义务，从而提高回复率。此外，整体回复率相对较低也可能存在回应偏差，因为那些受伤、感到疼痛或训练能力下降的人，可能会因为症状的关联性而更愿意报告，或者因为负担过重或时间不足而不愿回应。因此，在解读研究结果时应谨慎对待。这些发现强调了领导层的积极参与以及系统化的问卷管理是确保高回复率的关键因素。

此前在OSTRC-H2研究中验证过的7天回忆期，能够在不要求每日汇报的情况下，通过减少回忆偏差来保障数据质量与可行性。虽然较少的抽样频率可能导致发现的个体伤害案例较少，但平均患病率和严重程度估算值不会受到影响。这一时间间隔有助于及时监控并调整每周的训练负荷。鉴于军事训练的要求，并非所有单位都需要每周提交完整报告才能实现可靠的监测。向班长分发每周的伤害汇总报告，有助于他们通过识别趋势和主动进行风险管控来提高参与度，进而使这些基础训练学校的伤害发生率低于以往的历史数据。

技术和方法学考量
在本研究中，新兵通过个人链接访问每周的问卷。在数据收集的初期，这些链接没有限制，导致一些新兵可以多次提交答案。使用个人链接还可能造成单位归属信息的误差，因为链接可以被分享，且当新兵转岗或退伍时链接不会自动更新。后来采用了基于Cookie的拦截器来防止重复提交并提高数据完整性，但其引入导致了第4周出现暂时性的技术故障，使得Madla地区的参与者无法提交答案。问题解决后，重复的记录被删除，所有数据都经过回顾性清理，以确保最终分析的准确性。对退伍人员的手动处理也可能夸大了在役新兵的数量，但这并未影响基于实际回复得出的每周患病率估算值。

研究周期受到挪威武装部队基础训练学校结构的限制，最初和最后的几周主要用于行政事务及单位间的调动，因此用于体能训练和填写问卷的时间有限。不过，6周的研究周期足以评估挪威武装部队不同分支及各地基础训练学校的可行性。

与以往研究结果相似：证明伤害监测系统有效
由于本研究主要侧重于建立伤害监测系统，而非优化回复策略，导致不同班组的参与度存在差异，这可能使得伤害统计数值偏低。尽管如此，仍有大约五分之一的新兵在整个研究期间每周报告与伤害相关的问题，这一比例虽低于挪威军队的一项初步研究结果，但仍处于以往军事研究结果的上限范围内。严重伤害的患病率（9%）与早期研究结果（10%）几乎一致，进一步证明了不同研究结果之间的可比性。随着研究的进行，报告受伤的新兵比例逐渐上升，这与之前使用OSTRC-H2系统的军事群体所观察到的趋势一致，进一步增强了结果的可比性。与以往的军事伤害研究一样，大多数伤害发生在下肢，其解剖分布和模式也与早期研究结果相符。自我报告系统能够捕捉到各种严重程度的伤害，包括那些未被医疗系统记录的伤害，不过轻微的投诉可能存在过度报告的情况，不过由于重点关注严重伤害，这一局限性得到了缓解。

从发病率来看，如先前研究所示，过度使用导致的伤害占了大多数病例（81%）。虽然在军事环境中急性伤害往往难以避免，但通过逐步增加训练强度、改善身体素质以及确保充分恢复，通常可以预防过度使用伤害。在基础训练过程中，“新伤”的比例逐渐下降并最终稳定下来，而“持久性伤害”和“旧伤复发”的比例则上升，并在训练最后3周趋于平稳。这一趋势与以往的研究结果一致，即随着训练的深入，伤害发生率往往会下降，这可能是由于最易受伤的新兵在初期就受伤，或是他们逐渐适应了军事训练的高强度要求。对早期症状的系统性监测有助于及时调整训练强度和干预措施，从而减少伤害的发生和复发。

为构建符合北约要求的系统提出的建议
北约关于肌肉骨骼损伤预防的报告强调了需要具备可扩展、标准化的监测系统，这类系统应能够捕捉到已报告和未报告的伤害，例如通过每周的自我报告来实现。高质量的数据是此类系统成功运作和具有可信度的关键。基于本研究的成果，可为进一步发展军事伤害监测系统提出若干建议。系统的实施应遵循标准化流程，并使用易于使用的平台，以促进各单位的持续参与。将伤害监测系统与现有的人事和人力资源系统整合，还可以实现士兵信息的实时更新，避免重复提交，并确保单位归属信息的准确性。OSTRC-H2工具因其经过验证的结构、可扩展性以及能够捕捉伤害严重程度和进展的能力，可作为此类系统的良好基础。若能将完整的OSTRC-H2工具纳入其中，它还能评估疾病和整体健康状况，从而更全面地了解影响军队作战准备能力的各种因素。向指挥官和训练管理人员提供自动化反馈，有助于他们主动预防伤害，前提是这些领导者能够接受适当培训，学会解读结果并在调整训练强度或教学计划时加以应用。不过，系统的实施应因地制宜：对于那些面临高强度体能要求的训练和作战单位，此类系统尤为有用；而对于主要从事行政或办公室工作、肌肉骨骼损伤风险较低的单位，其作用可能有限。

结论
本研究表明，使用改良版的OSTRC-H2工具，在挪威武装部队不同分支及各地的基础训练学校中大规模实施自我报告式伤害监测系统是可行的。该系统能够有效捕捉各种严重程度的伤害，包括那些未被传统医疗记录记载的伤害，从而更准确地评估整体的伤害负担。研究结果强调了领导层的积极参与以及便捷的数字平台对于确保高参与率和数据质量的重要性。将此类系统与现有的人事数据库整合，可通过避免重复录入和实现人员归属信息的实时更新，进一步提升数据准确性。在整个武装部队范围内建立统一的自我报告式监测系统，有助于实现持续的伤害监控，为制定预防策略提供依据，并支持采取基于证据的措施，以维持部队的作战准备状态和士兵的健康状况。

致谢
作者感谢所有参与本研究的新兵。同时，也感谢Fredrik Helland-Riise和Inger Rudvin为Forsta项目的建立所做出的贡献。