沟辅助停切技术：表层核沟辅助白内障手术中的无阻塞切割技术

《JCRS Online Case Reports》：Trench-assisted stop-and-cut technique: superficial nucleus trench assists the occlusion-free chopping technique in cataract surgery

　　切割技术适用于中度至硬度的晶核；然而，对于非固态晶核，要维持封堵以固定它则较为困难。我们设计的停止按压技术是对传统停止切割技术的改进，无需封堵即可实现完全切割。唯一的前提是让晶核保持稳定，使用超声能量进行晶核封堵并非必需。该技术要求医生掌握水平切割技巧，但这一过程存在囊膜撕裂和悬韧带断裂的风险。在将晶核裂成两个半核并旋转90度之后（与传统停止切割技术相同），会在下方的半核上制造出一条浅表沟槽。随后通过该沟槽将切割器插入囊膜切口边缘下方的赤道区域，从晶核周边向超声探头方向水平移动，从而在无需封堵的情况下将晶核分割开。半核上的浅表沟槽有助于安全地分割晶核，进而实现无需封堵的切割技术。在超声乳化手术中，可通过多种技术利用切割器将晶核机械性分解为小碎片，比如传统停止切割技术和长原超声切割技术。这两种技术的区别在于前者会在手术开始时在晶核中央制造沟槽。两种技术都需要通过高真空来实现晶核固定。切割技术更适合中度至硬度的晶核。医生在保持脚踏板位置的同时，将切割器嵌入晶核中部，将其切成两块或更多块。对于固态晶核，由于较容易维持封堵，因此在封堵状态下进行切割更为高效。而针对非固态（即柔软至中度硬度）的晶核，由于超声探头容易吸走并穿透柔软的晶核组织，因此实现和维持封堵在技术上较为困难。停止切割技术结合了分而治之策略与长原超声切割技术的优点。此前我们曾介绍过停止按压技术，它是停止切割技术的改进版本，即便面对非固态晶核也能实现晶核分割。我们的停止按压技术侧重于利用超声能量稳定晶核，无需封堵即可完成切割操作。掌握水平切割技巧至关重要，医生还需学会将切割钩插入晶状体的赤道区域。不过这一操作存在囊膜撕裂和悬韧带断裂的风险，尤其是对于经验不足的医生而言。为解决这些问题，我们推出了带沟槽辅助的按压切割技术，通过在半核上制造浅表沟槽来降低水平切割带来的并发症风险。

**手术技术**
在完成连续环形囊膜切开术和水分离处理后，医生会在晶核中央制造沟槽，将其裂成两个半部分，然后像传统分而治之技术和停止切割技术那样将这两个半核各旋转90度（图1，a–c）。传统分而治之技术会制造深度较大的沟槽（可达晶核深度的五分之四）。而我们的带沟槽辅助按压切割技术则仅制造浅表沟槽（仅为晶核深度的四分之一到五分之一）（图1，d）。随后将切割器通过6点钟方向的囊膜切口边缘下方的沟槽插入，从晶核周边向超声探头方向水平移动，从而将晶核分割开（图1，d–h）。这样就能在6点钟位置将半核分成两段，且无需封堵（图1，g和h）。手术过程中，医生会用超声探头轻轻将下半核压在下方囊膜上以实现稳定，这一步骤同样无需封堵，仅依靠超声能量即可完成（图1，e–g）。在将下方四分之二的晶核部分乳化并吸出后，将剩余的上半核旋转180度至6点钟位置，然后重复最初的手术步骤。再次进行类似第一步的浅表沟槽制作。之后，医生只需用超声探头轻轻压在6点钟位置的半核上，就能在探头与囊膜之间稳定住晶核，依然无需封堵。值得注意的是，超声探头不会刺入晶核，也不需要使用超声能量，只需将探头轻轻抵在晶核上，将其向6点钟方向轻轻按压即可。

**图1. 带沟槽辅助的停止切割技术**
与传统分而治之技术和停止切割技术相同，首先在晶核中央制造沟槽，再将晶核裂成两个半球体（a），接着将两个半核各旋转90度（b，c）。在6点钟位置的半核上制造深度为晶核深度四分之一到五分之一的浅表沟槽（d）。随后将切割器通过6点钟方向的连续环形囊膜切开术边缘下方的沟槽插入（e，f），然后从晶核周边向超声探头方向水平移动，从而将晶核分割开（f，g）。切割过程中，超声探头只需轻轻抵在下半核上，将其向6点钟方向轻轻按压。由于不使用超声能量，因此无需担心晶核穿孔或后囊膜破裂的问题。由于该技术不需要使用超声能量，也就不存在晶核穿孔或后囊膜破裂的风险。超声探头可以安全地深入放置。随后将切割器通过6点钟方向的沟槽及囊膜切开术边缘下方插入，再从晶核周边向超声探头方向水平移动。这样就能将6点钟位置的半核切成两段或更多段，这些片段可轻松被送入前房并进行乳化处理（视频1）。

**视频1：带沟槽辅助的无封堵切割技术**
最初的晶核分割和旋转步骤与传统分而治之技术和停止切割技术相同。随后在下半核上制造深度为晶核深度四分之一到五分之一的浅表沟槽。然后将切割钩深入插入赤道区域，使用两种工具在无需封堵的情况下将半核切割分开。医生会用超声探头轻轻将下半核压在下方囊膜上以实现稳定，但同样无需使用超声能量进行封堵。

**讨论**
停止切割技术是超声乳化手术中使用频率第二高的技术。然而，要有效切割非固态晶核在技术上颇具挑战性，因为维持晶核所需的理想真空度往往会导致封堵失效。大多数相关著作和教材都认为，要通过切割方式分割晶核，封堵是必不可少的。但我们认为，晶核的稳定才是最关键的因素，使用超声能量进行封堵并非必需。我们的停止按压技术是对传统停止切割技术的改进。该技术无需封堵即可切割晶核，且具有多项优势。首先，由于不需要使用超声能量，切割过程中超声探头不会刺入晶核，从而降低了后囊膜破裂的风险。对于晶核较为柔软的情况，医生往往会避免过度刺入晶核以免造成后囊膜破裂，因此有时在切割过程中超声探头不会插入足够深的位置，这往往导致晶核的后部未能被分割。其次，这种无封堵切割技术无需精确控制脚踏板来实现封堵，因此比传统的停止切割技术和超声切割技术更易于学习。在长原超声切割技术中，超声探头会利用超声能量深入推动晶核，且不进行中央塑形处理，同时需要通过封堵来固定晶核并保持脚踏板位置。此前有研究证明了无能量切割技术的有效性，这是一种针对柔软至中度硬度晶核的长原超声切割技术改良版，该技术也不进行中央塑形，而是依靠超声能量在无需封堵的情况下完成晶核分割。不过我们认为，对晶核进行塑形是超声乳化手术中的重要步骤，因为它有助于在手术过程中更准确地判断晶核的硬度和深度。因此，全球范围内普遍采用带有沟槽制作的晶核分割技术。分而治之技术和停止切割技术相对容易学习，对于超声乳化手术的初学者来说压力也较小。因此我们开发了一种基于停止切割技术改进的无封堵切割技术。我们的停止按压技术要求医生掌握将切割钩深入插入赤道区域的水平切割技巧，但这对于经验不足的医生来说可能具有一定难度，此时可能会出现囊膜撕裂和悬韧带断裂等并发症。如果没有浅表沟槽，囊膜切开术边缘与晶核表面之间的间隙会很窄，因此医生必须小心避免划伤囊膜切开术边缘或囊膜。我们的新技术通过制造浅表沟槽，大大降低了将切割钩深入插入赤道区域的难度（图2）。

**图2. 无浅表沟槽时的情况与有浅表沟槽后的对比**
在没有浅表沟槽的情况下，囊膜切开术边缘与晶核表面之间的间隙很窄，医生必须格外小心，避免划伤囊膜切开术边缘或囊膜（a）。而通过制造浅表沟槽，可以增加囊膜切开术边缘与晶核表面之间的间隙，从而更轻松、更安全地将切割钩深入插入赤道区域（b）。CCC表示连续环形囊膜切开术。在半核表面没有沟槽的停止按压技术中，晶状体上的柔软组织（如皮质和核上皮）会妨碍对晶核中心的直接观察。而在我们的技术中，这些柔软组织会被清除，这样医生就可以在沟槽中观察到晶核中心，并在保持可视的情况下对其施加压力（图3）。

**图3. 无沟槽技术与有沟槽技术的对比**
在半核表面没有沟槽的停止切割技术中，晶状体上的柔软组织会遮挡视线，只能透过这些组织看到晶核中心（a）。而在我们采用沟槽的技术中，这些柔软组织会被清除，医生可以直接观察到晶核中心，并在保持可视的情况下对其施加压力或固定。

我们的无封堵切割技术可应用于不同硬度级别的晶核。实际上，在我们医院，共有275例连续病例的晶核硬度属于Emily-Little等级1至3级（G1-1.5级占20%，G2-2.5级占55%，G3-3.5级占25%），这些病例均是在无需封堵的情况下完成晶核切割的。我们认为，带沟槽辅助的停止切割技术对各种技能水平的医生都非常有用。无论是正在接受培训的医生，还是刚开始学习切割技术的技能水平一般的医生，都能轻松掌握这项技术。由于该技术无需封堵，整个手术过程简单便捷。那些习惯使用分而治之技术的医生可能会担心引入切割技术，但实际上在切割之前的步骤上，两种技术是相似的。因此，即使无封堵切割失败，这些医生也可以轻松回到他们熟悉的分而治之技术上来。无封堵切割技术确实具有诸多优势，尤其是在处理柔软至中度硬度的晶核时。虽然掌握水平切割技巧很重要，但这一过程仍有可能出现囊膜撕裂和悬韧带断裂等并发症。而通过制造浅表沟槽，医生就可以更安全、更有效地分割晶核，从而避免这些并发症。

**带沟槽辅助的停止切割技术：白内障手术中的无封堵切割辅助手段**

**已知情况**
切割技术适用于中度至硬度的晶核；然而，对于非固态晶核，要维持封堵以固定它则较为困难。水平切割技术可用于非固态晶核的切割，但存在囊膜撕裂和悬韧带断裂的风险。

**本文的贡献**
我们的停止按压技术是对传统停止切割技术的改进，无需封堵即可实现完全切割。半核上的浅表沟槽使得医生可以通过囊膜切开术边缘下方的沟槽将切割器插入赤道区域，从而实现无需封堵的切割技术。