中老年人睡眠时长变异性与抑郁症状与胃肠道疾病之间的关联

《Medical Care》：Associations of sleep duration variability and depressive symptoms with gastrointestinal disease among middle-aged and older adults

　　睡眠时长变化与胃肠道疾病之间的关系至今仍缺乏充分研究。本研究旨在探讨二者之间的关联，并评估抑郁症状在这一关联中的潜在中介作用。研究数据来源于中国健康与退休纵向研究（CHARLS）和健康与退休研究（HRS）。通过四分位数分组、限制性立方样条曲线分析、亚组分析和敏感性分析，研究了胃肠道疾病与睡眠时长变化之间的关联。采用中介效应模型来评估抑郁症状的中介作用。共有5570名CHARLS研究参与者及2539名HRS研究参与者被纳入分析，其中分别有490人（8.80%）和274人（10.79%）患有胃肠道疾病。睡眠时长变化越大，患胃肠道疾病的风险越高，尤其是在睡眠时长处于最高四分位数的群体中（CHARLS：比值比=1.43；HRS：比值比=1.84）。限制性立方样条分析显示，随着睡眠时长的变化，胃肠道疾病的发病风险也呈线性上升，而抑郁症状通过影响睡眠时长变化与疾病风险之间的关联，在一定程度上起到了中介作用。研究表明，睡眠时长的变化与胃肠道疾病存在关联，且抑郁症状在此过程中起到中介作用。这提示，调整睡眠时长和心理健康状况可能有助于预防胃肠道疾病。

1. 引言
胃肠道疾病涵盖范围广泛，从轻微的功能障碍到严重的器质性病变都有。[1] 胃肠道疾病的患病率正在上升，不仅每年导致全球约800万人死亡，还使得每10万人的住院率从4713例上升至5241例。[2] 大约24.2%的美国人患有胃肠道疾病，这些疾病每年给美国带来的经济负担超过1118亿美元。[3] 近年来，胃肠道疾病的增加对公共卫生造成了巨大压力。[4] 不同地区和人群中胃肠道疾病的全球患病率差异显著。多项研究显示，美国和欧洲等发达国家胃肠道疾病的患病率较高，而一些发展中国家的患病率则相对较低。不过，近年来许多新兴国家的胃肠道疾病发病率也在上升，主要原因是快速城市化和生活方式的改变。[5–7] 研究表明，胃肠道疾病随年龄增长而增多，尤其是中老年人。[8] 中老年人易患胃肠道疾病，这些疾病不仅会影响生活质量，还会损害身体健康，同时还可能引发焦虑、抑郁等心理问题，进一步加重整体健康负担。[9] 因此，预防胃肠道疾病对中老年人尤为重要。

近期，研究人员开始关注睡眠障碍与慢性疾病之间的关系，尤其是其对胃肠道健康的影响。睡眠障碍可能会影响胃肠道疾病患者的健康状况和生理功能，比如睡眠不足或作息不规律，这些都可能引发包括胃肠道疾病在内的多种健康问题。[10] 有研究指出，睡眠障碍的主观评分（而非客观评分）与胃肠道症状之间存在显著关联。[11] 肠易激综合征患者的睡眠质量不佳会加重其疼痛症状。[12] 研究发现，胃食管反流病患者若同时存在睡眠障碍，其症状会更严重，生活质量也会更低。[13] 此外，睡眠障碍或打乱生物钟的轮班工作可能增加患消化性溃疡的风险。[14] 相反，胃肠道症状（如腹痛和腹胀）也会干扰睡眠，降低睡眠质量。胃食管反流病与睡眠障碍之间存在相互影响的关系——由于胃灼热或酸反流问题，胃食管反流病患者的睡眠质量更差。[15] Jongsma等人发现，慢性胰腺炎疼痛与焦虑、抑郁、睡眠障碍及认知功能下降有关。[16] 上述研究表明，睡眠障碍与胃肠道疾病之间存在密切的相互关联。尽管已有研究探讨了睡眠障碍对胃肠道疾病的影响，但关于睡眠时长变化如何影响这些疾病的研究仍然较少。长期或短期睡眠时长都与抑郁症风险增加密切相关。[17] 抑郁症被认为是胃肠道疾病发生和发展的重要诱因。[18,19] 目前，大多数研究都集中在睡眠障碍与胃肠道问题之间的关联上，但睡眠时长变化与胃肠道健康之间的具体关系仍未明确。本研究利用中国健康与退休纵向研究（CHARLS）[20] 和健康与退休研究（HRS）[21] 的数据，探讨了睡眠时长变化与胃肠道疾病之间的关联，并分析了抑郁症状的调节作用。这些结果可为临床医生评估和管理胃肠道疾病风险提供有益参考。

2. 方法
2.1 参与者与研究设计
CHARLS和HRS是两项具有全国代表性的持续进行的纵向队列研究。关于这两项研究的详细设计已在先前文献中有所阐述。[20,21] CHARLS研究获得了北京大学伦理审查委员会的批准，而HRS数据的收集与处理则遵循密歇根大学机构审查委员会的规范。两项研究的所有参与者均签署了书面知情同意书。分析中纳入了CHARLS研究2011–2018年共4个调查周期的参与者，以及HRS研究2008–2014年多个调查周期的参与者。CHARLS研究的第1周期（2011年）和HRS研究的第9周期（2008年）被作为各组的基线周期。在基线阶段，两类研究的排除标准包括年龄小于45岁、体重指数极端（BMI＞45或＜15）、缺乏睡眠时长数据、已有胃肠道疾病以及失访。最终，共有5570名CHARLS研究参与者和2539名HRS研究参与者被纳入分析。参与者筛选流程如图1所示。CHARLS和HRS研究分别获得了北京大学机构审查委员会（IRB00001052-11015）和密歇根大学机构审查委员会（HUM00061128）的批准。所有参与者均提供了书面知情同意书。由于本研究是对已去标识化的公开数据进行的二次分析，因此无需额外的伦理审批。本研究遵循《流行病学观察性研究报告强化指南》的要求进行报告。[22]

图1. 参与者筛选流程图。BMI = 体重指数，CHARLS = 中国健康与退休纵向研究，HRS = 健康与退休研究。

2.2 睡眠时长的变化
在CHARLS数据库中，夜间睡眠时长是通过以下问题来评估的：“过去一个月里，您平均每晚的睡眠时长是多少小时？”而在HRS数据库中，则通过“上周您实际用于睡眠和午休的时间是多少小时？”来了解睡眠时长。根据睡眠时长，我们将参与者分为三类：睡眠时长不超过6小时的人群、睡眠时长在6小时以上但低于9小时的人群，以及睡眠时长在9小时及以上的人群。[23,24] 本研究中关注的主要变量是睡眠时长的变化程度，该指标通过睡眠时长的变异系数（CV）来衡量。变异系数是通过将多次随访中睡眠时长的标准差除以每位参与者在两组研究中的平均睡眠时长来计算的。[25,26] 在计算出睡眠时长的变化程度后，我们将参与者进一步分为4个四分位数（第1–4四分位数），数值越高的四分位数表示睡眠时长的变化越大。

2.3 胃肠道疾病的评估
胃肠道疾病的诊断依据是基线时的健康状况及功能问卷调查结果，这些信息在后续随访时也会被记录下来。如果参与者对“您是否曾因消化系统疾病（不包括肿瘤或癌症）接受过医生诊断？”这一问题的回答是“是”，则被归为患有消化系统疾病。为减少记忆偏差对研究结果的影响，我们还会询问“您目前是否正在接受任何针对消化系统疾病或其并发症的治疗（如中药、西药或其他疗法）？”，那些接受治疗的参与者也被视为患有胃肠道疾病。在HRS研究中，胃肠道疾病的诊断也是通过类似的问卷来确定的。

2.4 抑郁症状的评估
在中国，研究人员使用中心流行病学研究抑郁量表通过CHARLS问卷来评估中老年人的心理状况。该量表包含10个问题，每个问题有4个选项：0=从未或很少，1=有时或偶尔，2=有时或比较频繁，3=几乎总是。总分为30分，其中第5题和第8题的得分需要反向计算。得分越高说明心理状态越差，分数范围为0到3分。[27] 若参与者的累计得分超过10分，则被认为存在抑郁症状。[28] 在HRS研究中，中老年人的抑郁症状则是通过简短的自我报告式量表——中心流行病学研究抑郁量表8来评估的。总分超过3分的参与者被视为有抑郁症状。[29]

2.5 协变量的定义
在整个研究过程中，两组的研究人员都通过标准化的问卷调查方式进行面对面访谈，以收集人口统计学数据。可能的协变量包括年龄、性别、婚姻状况（已婚、单身、分居、离婚、丧偶）、教育水平（文盲、小学学历、初中学历、大学学历及以上）、吸烟状况（从未吸烟、已戒烟、仍在吸烟）以及饮酒状况。我们将患者按照体重指数分为4组：<18.5/18.5–24/24–28/≥28千克/平方米。

2.6 统计分析
为了比较4组之间睡眠时长的变化情况，我们对定性变量使用了卡方检验，对定量数据则使用了t检验或F检验。我们采用逻辑回归模型来研究睡眠时长变化的不同四分位数（以第1四分位数为参照组）与胃肠道疾病发病率之间的关系。模型1为未进行调整的模型，模型2则加入了年龄、性别、婚姻状况和BMI作为调整协变量，而模型3则纳入了所有协变量以实现全面调整。由于睡眠时长的变异系数属于连续变量，我们采用了限制性立方样条分析来研究睡眠时长变化与胃肠道疾病之间的关联。此外，我们还进行了亚组分析，以考察按年龄、性别、饮酒状况和吸烟状况划分的不同亚组之间的关联。同时，我们进行了以下敏感性分析：排除基线时有抑郁症状的参与者并重新进行主要分析，以降低反向因果关系的风险；通过对两组研究中的缺失数据采用多重插补法进行处理后再进行分析；还将睡眠时长的变异系数分为三个等级，以最低等级作为参照组，进一步研究睡眠时长变化与胃肠道疾病发病之间的关联。最后，我们构建了一个中介模型，以探讨睡眠时长变化是如何通过抑郁症状的中介作用影响胃肠道疾病的。所有的统计分析均使用R软件（版本4.4.1；R统计计算基金会）完成，P值小于0.05被视为具有统计学显著性。

3. 结果
3.1 参与者信息
根据研究标准，最终共有5570名CHARLS研究参与者和2539名HRS研究参与者被纳入本研究。按睡眠时长变化的四分位数分类后的参与者基线特征分别见表1（CHARLS组）和表2（HRS组）。CHARLS研究组的平均年龄为58.3岁，其中49.7%为男性；而HRS研究组的平均年龄为66.0岁，41.6%为男性。表1展示了CHARLS研究组的基线特征。睡眠时长四分位数的变化情况如下：总体（n=5570）：Q1（n=1395）、Q2（n=1402）、Q3（n=1381）、Q4（n=1392），P值分别为<.001、<.001。性别方面，男性占49.7%，女性占50.3%。BMI分布为：<18.5的占4.8%，18.5–24的占52.6%，24–28的占29.9%，≥28的占12.7%。婚姻状况中，已婚者占89.9%，未婚者占0.5%，离异/分居/丧偶者占9.6%。教育程度方面，文盲占43.3%，小学学历占22.4%，初中或高中学历占23.2%，大学及以上学历占11.0%。吸烟状况中，不吸烟者占67.8%，吸烟者占32.2%。饮酒状况为：不饮酒者占60.0%，饮酒者占40.0%。睡眠时长方面，≤6小时的占46.6%，6–9小时的占45.2%，≥9小时的占8.2%。抑郁状况中，未患抑郁者占69.9%，患有抑郁者占30.1%。胃肠道疾病方面，未患疾病者占91.2%，患病者占8.8%。慢性疾病方面，未患慢性疾病者占43.5%，患病者占56.5%。BMI即体重指数，CHARLS为中国健康与退休纵向研究项目。表2为HRS研究组的基线特征。这一研究结果强调了在临床实践中关注睡眠质量和心理健康的重要性，这可能有助于降低胃肠道疾病的发病率。未来的研究应聚焦于这些因素之间的相互作用，并探索针对特定患者群体的干预策略，以改善患者的健康预后。

致谢
我们感谢参与本研究的所有人。

作者贡献
数据整理：郑建豪
调查工作：郑建豪、习晓霞
方法设计：郑建豪
项目管理：习晓霞
资源提供：石丁
监督指导：邱凌燕、石丁、习晓霞
验证工作：郑建豪
数据可视化：郑建豪
初稿撰写：郑建豪、习晓霞
审稿与编辑：邱凌燕、石丁

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