《International Journal of Eating Disorders》：Motivation to Change, Therapeutic Alliance and Outcome—A Complex Interaction in Patients With Anorexia Nervosa
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目的：治疗联盟（TA）在神经性厌食症（AN）治疗结果中的作用似乎不如在其他障碍中显著。然而，治疗过程是一个复杂的轨迹，许多变量相互影响。因此，研究AN患者中TA与结果之间双向相互作用中的改变动机，可能会加深对这些过程的理解。方法：在一项对173名AN住院患者的
目的：治疗联盟（TA）在神经性厌食症（AN）治疗结果中的作用似乎不如在其他障碍中显著。然而，治疗过程是一个复杂的轨迹，许多变量相互影响。因此，研究AN患者中TA与结果之间双向相互作用中的改变动机，可能会加深对这些过程的理解。方法：在一项对173名AN住院患者的纵向数据的探索性分析中，这些患者在专门住院诊所的四个时间点进行了评估，研究人员使用交叉滞后面板模型（CLPM）研究了TA及其子量表与动机的相互作用。此外，动机被测试为先前检查的结果与TA之间关系的可能调节变量和中介变量。结果：TA和动机的自回归路径在治疗过程中高度稳定，而残差协方差则有所变化。动机对后续TA表现出中等但显著的交叉滞后效应，而TA对后续动机没有影响。这些关联仅在动机通过探索性动机测量进行评估时才被观察到。未发现动机对TA与结果之间的关系存在中介和调节效应。讨论：交叉滞后分析表明，动机先于后续的TA水平，而TA并未预测后续的动机。鉴于该研究的探索性，这些发现应被视为假设生成，并需要重复验证。未来使用更精细方法的研究可能有助于进一步阐明AN患者中动机与TA之间的纵向相互作用。
**论文解读：神经性厌食症住院患者中改变动机、治疗联盟与治疗结果的复杂相互作用**
**研究背景**
神经性厌食症（AN）是一种严重的精神障碍，其治疗过程充满挑战。治疗联盟（TA）——包括目标一致、任务一致和情感纽带三个维度（Bordin, 1979）——被公认为心理治疗过程中的重要因素，并在多种精神障碍中显示出促进良好结果的强大作用（Flückiger et al., 2018, 2020; Iovoli et al., 2024）。然而，在AN的治疗中，TA对结果的影响似乎不如其他障碍群体显著，其效应量较小（Graves et al., 2017; Werz et al., 2022）。这种情况在影响因素更多的住院治疗中尤为突出（Werz et al., 2025）。
AN的疾病特征，如高度的自我和谐性、矛盾的改变动机和对失控的恐惧，可能会阻碍TA的发展（Gregertsen et al., 2017）。这引发了治疗界关于应优先采用哪种方法的讨论：是从治疗开始就采用指导性的症状减轻方法，还是专注于建立强大的TA（Robertson and Thornton, 2021）。有研究者担心，更直接、更注重症状的立场可能会损害TA以及改变动机，导致治疗提前终止和结果更差（Brown et al., 2013; Vinchenzo et al., 2022）。然而，先前的研究并未证实这一点：早期症状变化积极影响治疗过程中的TA，而TA对结果的影响则存在异质性结果（Graves et al., 2017; Werz et al., 2022, 2025）。尽管如此，（国际）指南（APA, 2023; Herpertz et al., 2019）仍将TA视为重要的治疗方面，特别是对于增强患者高度矛盾的动机状态。旨在增强内在改变动机的动机性访谈（MI）也强调合作性治疗关系在培养动机中的重要性（Miller and Rollnick, 2012）。这些观点表明，TA和动机在治疗过程中可能紧密交织，需要共同研究。
关于动机的作用，通常基于Prochaska和DiClemente（1982）的跨理论模型（Transtheoretical Model）进行概念化，该模型提出了不同的“改变阶段”：前意向、意向、准备、行动、维持和终止。动机对人而言，随着向“更高”阶段过渡而增加。患者所处的阶段可能因症状而异。这种针对症状的动机概念化在近期研究中有所体现，这些研究分别针对不同的饮食失调行为检查准备就绪状态（Kambanis et al., 2022）。关于动机对结果、提前终止治疗和TA的影响，针对饮食失调患者的研究很少。先前的少数结果存在异质性：Marzola等人（2019）发现入院时的动机对出院时的TA有预测作用，而Mander等人（2013）仅发现意向阶段对后续TA有预测作用，其他阶段则无显著影响。关于结果，虽然维持阶段预测了整体症状学，但没有任何动机阶段预测了BMI的变化（Mander et al., 2013）。Sly等人（2013）表明，完成治疗组和提前终止组之间的动机变化没有差异，而TA（而非动机）与提前终止相关。
为了加深对复杂治疗过程的理解，检查动机在TA与结果关系中的作用可能很有前景，因为它们在理论上紧密交织：一个高动机的患者可能形成更好的TA并经历更多早期变化，这可能会进一步提高动机。同时，TA对于治疗开始时动机较低的患者可能特别重要，从而调节TA对结果的影响。这种效应在酒精使用障碍患者的研究中得到了证实（Ilgen et al., 2006; Rivera et al., 2023）。
**研究目的与问题**
本研究旨在探索性调查改变动机在TA与结果关系中的作用。研究人员基于先前一项针对173名AN住院患者的纵向研究（Werz et al., 2025），该研究发现了TA对结果的较小效应：TA与早期体重增加和总体饮食失调症状变化呈正相关；TA预测了提前终止治疗和缓解状态，但当考虑饮食失调症状的早期变化时，效应减弱。TA解释的方差在1.9%至3.5%之间，其中任务子量表作用最重要。早期变化反过来预测了更好的TA和症状的总体变化。本研究旨在回答以下问题：
1. 在整个治疗过程中，不同时间点的整体TA和TA各维度与动机之间的相关性如何？
2. 在治疗过程中，TA和动机如何相互关联？
3. 动机是否对TA与结果之间的关系具有调节或中介作用？
**研究方法**
本研究是一项探索性分析，基于173名在专门住院诊所接受治疗的AN住院患者的纵向数据，这些患者在四个时间点（入院第2周、第5周、第9周和出院前一周）接受了评估。研究人员使用了交叉滞后面板模型（CLPM）来调查TA及其子量表与动机的相互作用。此外，动机被作为先前检查的TA与结果之间关系的可能调节变量和中介变量进行测试。
**主要关键技术方法**
1. **样本来源**：数据来源于一项针对173名在专门住院诊所接受治疗的AN住院患者的纵向研究（Werz et al., 2025）。所有参与者均为自愿接受住院治疗的患者，治疗遵循德国饮食失调治疗指南，以认知行为疗法（CBT）为导向，由多学科团队在跨模式框架下提供。
2. **测量工具**：
* 治疗联盟（TA）使用工作联盟量表修订简版（WAI-SR）评估，患者就其与主治治疗师的关系进行评分。
* 改变动机使用两种工具评估：一是基于临床经验新开发的饮食失调治疗动机问卷（TMED），这是一个探索性、单维度的6条目问卷，用于评估整体改变意愿；二是行为改变阶段问卷（SOCQ-ED），基于跨理论模型，评估不同饮食失调症状的动机阶段，并使用中位数作为总体动机指标。
* 治疗结果包括：体重指数（BMI）的变化、饮食失调症状（通过EDE-Q评估）、提前终止治疗（定义为患者或团队发起的不符合临床建议的出院）以及缓解状态。
3. **统计分析**：
* 使用双变量皮尔逊相关分析评估各时间点动机与TA之间的相关性。
* 使用交叉滞后面板模型（CLPM）分析TA和动机在治疗过程中的双向关系，采用最大似然估计（MLR）和全信息最大似然法（FIML）处理缺失数据。
* 针对先前研究中发现的TA与结果之间的显著关系，进行了调节和中介分析，并控制了病程、年龄、性别、共病和既往治疗等协变量。为控制多重比较，对每类分析使用了Bonferroni校正后的置信区间。
**研究结果**
**3.1 描述性统计与相关性**
在整个治疗过程中，整体TA与动机（TMED测量）在所有时间点均呈显著正相关，相关系数（r）在0.19至0.40之间。而TA各维度与动机的关联一致性较低，其中任务维度的相关最稳定，目标维度和情感纽带维度的相关则不够一致。SOCQ-ED与TA的相关性也普遍存在，但多数较弱。
**3.2 交叉滞后面板模型（CLPM）**
* **TMED与TA**：通过CLPM分析，发现最佳拟合模型（M3）显示，动机对后续TA存在小而显著的交叉滞后效应（β=0.1, p=0.003），而TA对后续动机无显著预测效应（β=0.005, p=0.845）。动机和TA的自回归路径均很强，表明两者在治疗过程中高度稳定。同时，在多个时间点存在显著的同期残差协方差。
* **SOCQ-ED与TA**：使用SOCQ-ED动机测量时，CLPM分析显示，排除交叉滞后路径的模型（M4）拟合最佳，表明未发现动机与TA之间存在显著的纵向交叉滞后效应。敏感性分析（使用SOCQ-ED平均值）未改变主要结果。
* **TMED与TA子量表**：进一步分析TA各子量表（任务、目标、情感纽带）与TMED的关系，结果与整体TA一致：动机对所有三个子量表均有小而显著的交叉滞后预测效应，而任何TA子量表均未预测后续动机。同期残差相关在任务维度上最强。
**3.3 调节分析**
未发现动机对先前研究中发现的TA与结果（包括早期BMI变化、饮食失调症状总体变化、提前终止治疗）之间的任何关系具有显著的调节效应，无论使用TMED还是SOCQ-ED测量动机。
**3.4 中介分析**
在针对TA与结果之间关系的中介分析中，动机（TMED或SOCQ-ED）的中介效应均未达到99.5%置信区间的显著性水平。在敏感性分析中，当不控制先前动机水平时，发现了一个显著的间接效应，但该效应在控制先前动机水平后不再稳健，表明该效应可能反映了稳定的个体差异，而非真正的纵向中介过程。
**总结讨论与结论**
本研究探讨了AN住院患者中治疗联盟（TA）、改变动机与治疗结果之间的动态相互作用。主要发现如下：
* **动机与TA的纵向关系**：动机先于后续的TA水平，而TA并未预测后续的动机。这一效应在使用单一维度动机测量（TMED）时尤为明显，但在使用基于阶段的动机测量（SOCQ-ED）时未观察到。这表明，改变动机可能是一个先行因素，影响后续治疗联盟的形成，而非相反。
* **动机的调节与中介作用**：未发现动机调节或中介TA与治疗结果之间的关系。这一发现与部分假设相悖，即高TA可增强动机并进而改善结果，或动机水平影响TA对结果的作用。特别是，TA与提前终止治疗之间的关系似乎独立于患者当前的动机状态。
* **临床意义**：研究强调了对治疗过程中动机和TA进行常规评估的潜在价值，这有助于监测治疗过程并识别可能需要干预的时刻。尽管研究未支持TA增强动机的假设，但动机作为TA的先行因素，提示在治疗早期关注和提升患者的改变动机可能对建立和维持良好的治疗联盟至关重要。同时，研究结果也提示，在AN治疗中，TA对结果的影响可能通过其他机制而非动机水平的变化来实现。
* **研究局限性**：本研究为探索性研究，样本量可能不足以检测小的交叉滞后效应；使用未经充分验证的新测量工具（TMED）；传统CLPM未区分个体内与个体间效应；住院治疗的跨模式性质可能稀释了与特定治疗师TA的效应。这些发现应被视为假设生成，需要在独立样本中重复验证。未来研究可采用更精细的方法，如随机截距交叉滞后面板模型（RI-CLPM）或逐次评估，以进一步阐明这些变量间的复杂关系。
