《Child: Care, Health and Development》：Exclusion From Childcare Centre Attendance in Toddler and Preschool Patients in a Psychiatric Day Clinic: Patterns From Comparison of a 2018/2019 and a 2023/2024 Cohort
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背景：托儿所（Childcare centres）是幼儿和学龄前儿童，在家庭之外与照护者及同伴建立稳定关系的关键心理发展环境。患有早期心理健康障碍（mental health disorders）的儿童，尤其是表现出外化行为（externalising beh
背景：托儿所（Childcare centres）是幼儿和学龄前儿童，在家庭之外与照护者及同伴建立稳定关系的关键心理发展环境。患有早期心理健康障碍（mental health disorders）的儿童，尤其是表现出外化行为（externalising behaviours）的儿童，面临被排除在这些机构服务之外的更高风险。方法：这项回顾性研究（retrospective study）调查了在两个时间段（2018/2019和2023/2024）接受精神科日间诊所（psychiatric day clinic）治疗的幼儿和学龄前儿童（N=177）中，部分或完全无法参加托儿所的情况。研究人员在二元逻辑回归（binary logistic regression）中比较了被排除和未被排除儿童在临床参数上的差异。此外，研究人员还检查了治疗轨迹，以评估重新融入托儿所（reintegration into childcare settings）作为潜在治疗结果的情况。结果：在因幼儿和学龄前儿童设立的精神科日间诊所患者中，2023/2024队列的托儿所出勤排除率为25.5%，2018/2019队列为8.0%。男孩占被排除儿童的主要部分，2018/2019队列为66.7%，2023/2024队列为92.3%。总体而言，对于两个队列，男性性别（p=0.028）和处于2023/2024队列（p=0.009）预测了排除，而其他被调查的变量（如社会经济地位、移民背景、父母精神状况）未显示出影响。在合并样本中被排除的患者中，78.1%在治疗期间记录或启动了（部分）重新融入或社会融入改善。结论：在本研究中，2018/2019与2023/2024年间，幼儿和学龄前儿童托儿所出勤排除情况存在差异，尤其影响男孩。根据1989年《联合国儿童权利公约》（UN Convention on the Rights of the Child），无论身体或精神障碍，确保包容性接受早期教育应是一个重要的治疗目标。心理健康专业人员应特别关注并积极支持预防和重新融入，以应对早期生活中的托儿所排除经历。
**论文解读文章**
**研究背景**
托儿所（Childcare centres）在幼儿和学龄前儿童的社交情感与认知发展中扮演关键角色。全球约91%的3至5岁儿童在发达国家就读托儿所。在此阶段，发展同伴关系与家庭外照护者建立稳定关系是重要的心理社会发育任务。然而，在心理健康障碍背景下，儿童的发展轨迹易受影响。早期行为问题应从生物心理社会（biopsychosocial）视角看待，涉及儿童气质、人格发展、父母影响及环境因素。一项荟萃分析显示，7岁以下儿童心理障碍患病率约为20.1%。其中，内化（internalising）与外化（externalising）行为问题症状学存在差异。患有此类障碍的儿童在同伴及照护者互动中面临更高困难。美国全国儿童健康调查发现，残疾幼儿的托儿所排除率达5.4%，显著高于非残疾儿童的1.2%。这一现象令人担忧，因为联合国《儿童权利公约》强调儿童有权接受教育和社会参与，无论身体或精神障碍。此外，受排除的儿童更易面临家庭暴力、贫困、父母离异或父母精神疾病等不良经历。行为困难儿童的父母常自身患有精神问题，排除行为会进一步破坏家庭系统稳定性。父母压力与儿童问题行为之间存在负面交互作用。从发展角度看，排除经历导致儿童同时失去同伴和次要照护者关系，成为显著心理社会应激源，并减少社交情感和认知发展的资源。因此，本研究旨在探究在日间诊所（day clinic）治疗环境中，患有行为困难的幼儿和学龄前儿童的排除经历（包括部分或完全排除），并分析排除模式、预测因素及治疗中重新融入托儿所的可能性。
**研究内容与结论**
研究人员开展了一项回顾性研究，分析德国明斯特大学医院儿童与青少年精神病学系精神科日间诊所两个治疗时期（2018/2019和2023/2024）的患者记录。该日间诊所服务于2至6岁行为问题儿童，治疗频率为每周2或3天，允许儿童在其余时间继续参加托儿所。研究共纳入177名患者，比较了被排除（排除组）与未被排除（非排除组）儿童的临床参数。主要结论包括：2023/2024队列的排除率（25.5%）显著高于2018/2019队列（8.0%）；男性性别和2023/2024队列成员身份是排除的显著预测因子；而年龄、社会经济负担、移民背景和父母精神疾病未显著预测排除；在合并样本中，78.1%的被排除儿童在治疗期间实现了完全或部分重新融入托儿所或社会融入改善。该研究发表在《Child: Care, Health and Development》上，强调了早期干预和跨系统合作的重要性。
**关键技术方法**
研究采用回顾性队列设计，数据来源于德国明斯特大学医院精神科日间诊所的电子临床记录。样本涵盖两个时间段：2018/2019（n=83）和2023/2024（n=115）。排除标准为未参加过托儿所的儿童（两组共21人）。主要分析采用二元逻辑回归（binary logistic regression），因变量为排除状态（任何排除vs.无排除），自变量包括性别、年龄、移民背景、社会经济负担、父母精神疾病及队列变量。缺失数据通过单次插补（single imputation）处理。诊断分类根据ICD-10编码，并按类别分组描述。排除定义为完全排除、部分排除或频繁提前接回，重新融入状态通过临床文件系统审查确定。
**研究结果**
**3.1 社会人口学数据**
- **3.1.1 性别分布**：2018/2019队列中男性占63.9%，2023/2024队列中占71.3%。排除组中男性比例更高（2018/2019：66.7%；2023/2024：92.3%）。通过描述性统计发现，排除的儿童以男孩为主。
- **3.1.2 年龄与平均治疗时长**：入院平均年龄2018/2019队列为4.65岁，2023/2024队列为4.77岁；治疗时长分别为3.51个月和2.23个月。通过均值比较，排除组与非排除组年龄差异无统计学意义。
- **3.1.3 心理社会环境**：无论排除状态，大部分家庭受低社会经济地位、单亲家庭和父母精神问题影响。通过描述性统计呈现。
**3.2 诊断分布**
在2018/2019队列中，排除组儿童诊断主要为童年情绪障碍（33.3%）、混合性品行与情绪障碍（33.3%）和品行障碍（33.3%）。2023/2024队列中，排除组最常见诊断是童年情绪障碍（42.3%）、多动性障碍包括ADHD（23.1%）和自闭症谱系障碍（19.2%）。非排除组中，两个队列均以情绪障碍为主。通过诊断分类描述性统计得出。
**3.3 排除率**
2018/2019队列中，参加过托儿所的75名儿童中，6人被排除（8.0%）；2023/2024队列中，102名儿童中26人被排除（25.5%）。通过频率计算得出排除率差异。
**3.4 排除预测因子**
二元逻辑回归显示，模型显著（χ2(6)=14.986, p=0.009），解释19.0%方差。男性性别（OR=3.591, p=0.028）和2023/2024队列（OR=3.653, p=0.009）显著预测排除。年龄、社会经济负担、移民背景和父母精神疾病无显著预测作用。通过回归分析得出。
**3.5 治疗期间重新融入**
合并样本中，78.1%的排除儿童实现或启动了重新融入或社会融入改善。2018/2019队列中83.3%改善，2023/2024队列中76.9%改善，其中42.3%实现具体功能改善，34.6%制定了干预计划。通过临床文件审查和频率统计得出。
**讨论与结论**
研究讨论部分指出，排除率的增加（2023/2024队列更高）可能与COVID-19疫情相关影响有关，如早期发展中断、家庭压力增加，但也需考虑转诊模式、诊断实践变化等系统因素。男孩受排除更频繁，符合先前文献，但需注意样本量小且不平衡。重新融入率高（78.1%）表明治疗性干预和与托儿所合作具有潜力。研究局限性包括回顾性设计、缺失数据、样本量小无法分层分析、缺乏长期随访。结论部分翻译如下：早期行为障碍可导致儿童被排除在托儿所外，从而在关键发育阶段加剧社会不利。在本研究治疗样本中，排除率在队列间存在显著差异，2018/2019队列为8.0%，2023/2024队列为25.5%。与这一描述性增长一致，2023/2024队列成员身份在回归模型中显著预测了排除。然而，这些发现应谨慎解读：观察到的差异不一定反映排除率的真实时间增长，也可能受队列间转诊模式、诊断实践或服务相关因素变化的影响。据研究人员所知，这是首项在儿童青少年心理健康治疗样本中调查托儿所排除率的研究。与当前文献一致，幼儿和学龄前儿童的排除模式尤其影响男孩，且与行为问题相关。研究意义在于，治疗干预和与托儿所合作具有高潜力——78.12%的病例记录或启动了（部分）重新融入或社会融入改善。总之，提高意识并建立心理健康专业人员与托儿所照护者之间的治疗性合作，同时与家庭达成一致，对于减少这些年轻患者的排除经历至关重要。未来研究应聚焦于幼儿和学龄前儿童这一脆弱患者群体，以理解并减少早期生活中的排除轨迹。
