为什么考虑分离的依从性域？来自台湾一项12周工作场所生活方式项目的数据：一项单臂真实世界队列研究

《Lifestyle Medicine》：Why Consider Separate Adherence Domains? Data From a 12-Week Workplace Lifestyle Program in Taiwan: A Single-Arm Real-World Cohort Study

　　

背景：工作场所生活方式项目越来越多地用于早期心血管-肾脏-代谢（cardiovascular–kidney–metabolic, CKM）预防，但通常作为整体包进行评估。在多模式项目中，不同的依从性域是否与不同的短期健康反应相关仍不清楚。
方法：研究人员进行了一项单臂、回顾性、真实世界队列研究，项目为“增强生活方式和营养领域干预激活（Enhancing Lifestyles and Nutritional Domains Intervention Activation, ELANDIA）12周生活挑战”，在一个台湾医院社区开展。纳入了有完整基线配对和12周评估的成年人。干预整合了五个生活方式支柱：健康饮食、体育活动、压力管理、恢复性睡眠和社交联系。依从性量化为8000步目标依从性（step-goal adherence）、课程参与率（curriculum participation）和日常任务完成率（daily task completion）。主要结局是体重、生活方式医学评估（Lifestyle Medicine Assessment, LMA）总分和医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）总分。使用线性混合效应模型（linear mixed-effects models, LMMs）估计调整后的参与者内变化；时间×依从性交互作用探索依从性域分化。
结果：在151名参与者中，平均年龄38.93岁（标准差[SD] 8.54），25人（16.6%）为男性，103人（68.2%）为医院员工。在12周时，体重下降3.51 kg（95%置信区间[CI] ?4.06至?2.95），身体质量指数（BMI）下降1.34 kg/m²（?1.53至?1.15），腰围下降3.42 cm（?3.94至?2.90）。LMA总分增加6.83分（5.71–7.96），HADS总分下降4.59分（?5.33至?3.85；所有p < 0.001）。探索性分析显示，步数目标依从性与8个肥胖指标中的7个变化相关，而课程参与和任务完成则与舒张压降低和LMA改善选择性相关。
结论：在这项医院工作场所队列中，多个结局在12周项目期间得到改善，依从性域之间存在探索性差异。高分辨率依从性追踪可能识别出候选参与模式以供前瞻性评估。需要更长随访的对照研究来评估持久性和因果效应。

心血管-肾脏-代谢（cardiovascular–kidney–metabolic, CKM）综合征是近年来整合代谢功能障碍、肾病和心血管风险的新临床框架。美国心脏协会正式将其概念化，强调肥胖、糖尿病、慢性肾病和心血管疾病共同的病理生理学。流行病学研究表明，在西方和亚洲人群中CKM相关风险高度普遍，台湾一项超过51.5万成人的大型健康筛查队列显示，CKM相关功能障碍与全因及心血管死亡风险增加相关。工作场所是早期CKM预防的重要场所，但职场健康项目的效果参差不齐，既往荟萃分析报告多成分干预后体重平均仅减少0.92 kg，大型随机试验如Song和Baicker的研究发现，职场健康项目虽能改善部分自我报告健康行为，但未能产生客观临床指标的显著差异。这些发现表明，将职场健康项目仅作为整体评估可能掩盖特定项目成分与特定健康结果之间的重要差异。多领域生活方式医学提供了超越单成分干预的理论基础，但多模式职场干预的内部机制仍未被充分理解，常被称为行为干预的“黑箱”。基于此，本研究旨在提供更精细的分析方法，以12周ELANDIA生活挑战评估短期变化，并检验步数目标依从性、课程参与率和日常任务完成率是否与不同结局域存在差异关联，假设肥胖改善与步数目标依从性最相关，而血液动力学和生活方式行为结果与课程和任务参与呈选择性关联。该研究发表在《Lifestyle Medicine》。

研究人员在台湾一家医院社区开展了一项单臂、回顾性、真实世界队列研究，样本来源为当地医院员工及其亲属。共纳入151名有完整基线配对数据的成年参与者。干预整合了五个生活方式支柱：健康饮食、体育活动、压力管理、恢复性睡眠和社交联系。关键技术方法包括：将依从性量化为三个百分比暴露指标——步数目标依从率（Steps_Ad_Rate，每日8000步达标比例）、课程参与率（C_Rate，教育模块出席率）和日常任务完成率（T_Rate，每日生活任务完成率）；使用线性混合效应模型（LMMs）估计调整后的参与者内变化，并纳入时间×依从性交互项探索依从性域分化；针对连续变化分数拟合普通最小二乘（OLS）回归模型探索支柱特异性关联。主要结局为体重、LMA总分和HADS总分，次要结局包括8项肥胖指标、2项血压指标、5项LMA子量表及2项HADS子量表。

**3.1 参与者流程和基线特征**：通过STROBE（强化流行病学观察性研究报告）流程图，204名初始参与者中53人被排除（49人因问卷不完整、4人因身体成分缺失），最终分析队列151人，包括103名医院员工（68.2%）和48名员工亲属（31.8%）。基线特征显示平均年龄38.93±8.54岁，平均BMI 26.02±4.10 kg/m²，男性占16.6%，33.8%有个人病史，72.2%有CKM相关家族史。该描述性分析确定了研究人群的基本特征。

**3.2 依从性模式和可行性**：12周期间，三域依从性均较高。步数目标依从率平均71.1%±15.1%，课程参与率65.7%±24.1%，任务完成率89.2%±20.8%。支柱特异性中，恢复性睡眠课程参与率最高（89.2%），体育活动课程参与率最低（45.1%）。任务完成率在各支柱间保持稳定（88.2%–90.1%）。该分析通过描述性统计表明干预在高压医院社区中具有可行性。

**3.3 基线至12周多系统结局变化**：经调整LMM，体重下降3.51 kg（95% CI ?4.06至?2.95），BMI下降1.34 kg/m²（?1.53至?1.15），腰围下降3.42 cm（?3.94至?2.90），体脂量减少2.85 kg，内脏脂肪减少1.26 U，BIA（生物电阻抗分析）评分增加3.21分（所有p<0.001）。收缩压和舒张压分别下降1.16和1.07 mmHg（p=0.010, 0.023）。LMA总分增加6.83分，HADS总分下降4.59分（均p<0.001）。标准化效应量（Cohen's d）提示三项主要结局均达到大效应（0.97–1.01）。该分析通过LMM证实了多系统结局的显著改善。

**3.4 探索性依从性相关交互作用和分化结局模式**：交互模型显示，步数目标依从率（Steps_Ad_Rate）与8项肥胖指标中7项存在显著时间×依从性交互（p≤0.004），包括体重（p=0.001）、BMI（p<0.001）、内脏脂肪（p<0.001）等，但骨骼肌质量除外（p=0.731）。课程参与率（C_Rate）和任务完成率（T_Rate）则与肥胖指标无显著交互，但与舒张压降低（β=?0.049, p=0.008; β=?0.053, p=0.013）和LMA总分改善（β=0.046, p=0.048; β=0.054, p=0.045）选择性相关。该探索性分析通过三组独立LMM交互项揭示了依从性域的分化模式。

**3.5 探索性支柱特异性分析**：靶向OLS回归显示，每增加10个百分点恢复性睡眠课程参与率，舒张压额外降低0.46 mmHg（p=0.036）。每增加10个百分点体育活动任务完成率，LMA总分额外增加0.63分（p=0.023）。其他显著关联包括恢复性睡眠课程参与率与LMA总分（β=0.55, p=0.047）、压力管理任务完成率与LMA总分（β=0.51, p=0.046）、社交联系任务完成率与LMA总分（β=0.52, p=0.050）。该探索性分析通过连续暴露模型识别了支柱特异性依从性与结局的剂量-反应关系。

讨论部分指出，本研究的主要贡献在于识别了短周期职场干预中的早期依从性域分化。步数目标依从性与肥胖改善最一致，而课程参与和任务完成则与舒张压和生活方式行为改善选择性相关。这些发现表明，短周期职场干预不仅可评估整体改善，还可识别早期行为参与模式以指导后续干预调整。与既往荟萃分析（体重平均下降0.92 kg）相比，本研究观察到的体重下降（3.51 kg）相对较大，与高疗效试验如ELM的6个月密集阶段结果相当。研究还注意到，在68.2%为医护人员的队列中实现同步改善尤为突出，因为该群体常面临轮班和高压力障碍。局限性包括单臂回顾性设计限制因果推断、完整病例分析可能引入选择偏倚、依从性非随机分配导致健康依从者偏倚、多重比较增加I类错误风险、部分结局基于自我报告、12周随访期不足以评估持久性。未来需开展随机或准实验研究，延长随访至6、12、24个月，并纳入客观生物标志物。

结论：总之，在完整配对评估的参与者中，12周工作场所生活方式项目期间观察到多个结局的调整后参与者内变化，同时呈现探索性依从性-结局模式。步数目标依从性与身体成分变化最一致，而课程参与和日常任务完成则与舒张压和生活方式行为结局表现出更选择性的名义关联。这些发现表明，高分辨率依从性追踪可能通过识别特定参与形式与结局域之间的候选关联，帮助解构多模式项目的“黑箱”。在利用依从性域信息指导因果推断或结局特异性干预调整之前，需要前瞻性对照研究。