综述：急诊科老年患者谵妄的早期诊断：系统综述与荟萃分析

《Brain Sciences》：Early Diagnosis of Delirium in Geriatric Patients in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：急性意识模糊状态（acute confusional state），即谵妄（delirium），是老年人中常见的神经精神障碍（neuropsychiatric disorder），尤其在急诊科（emergency departments, EDs）中更为突出。该病症与高发病率和死亡率相关，且检测困难。早期识别对于预防并发症和改善预后至关重要。本研究旨在识别并分析急诊科老年患者谵妄早期诊断的现有策略。方法：研究人员于2020年至2026年间，使用PubMed、Scopus、Web of Science、CINAHL和Cochrane数据库（PRISMA 2020）进行了文献综述和荟萃分析（meta-analysis）。为估计急诊科谵妄患者的患病率，研究人员使用Stats Direct统计软件（版本4）进行了随机效应荟萃分析。方法学质量根据牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, OCEBM）证据等级进行评估。结果：共纳入11项研究，表明谵妄在急诊科老年人中高度流行，尤其见于患有痴呆（dementia）、多重用药（polypharmacy）或功能受损（functional impairment）的患者。4AT量表（4AT scale）是最常用的筛查工具，以其强敏感性著称。低活动性谵妄（hypoactive delirium）是最常见的亚型，且预后最差。此外，其存在与更长的住院时间、更多的并发症和更高的死亡率相关，而医护人员培训不足仍限制着早期检测。荟萃分析未检测到发表偏倚，并揭示急诊科患者谵妄患病率为20.6%。结论：每五名就诊于急诊科的患者中就有一名出现谵妄。老年急诊护理中的谵妄需要基于预防、早期检测和专业培训的结构化临床应对。整合经过验证的诊断工具并强化护理专业人员的作用，是改善患者预后和安全的关键。

在论文主体部分，研究人员以系统性综述和荟萃分析（meta-analysis）的形式，探讨了急诊科（emergency departments, EDs）老年患者谵妄（delirium）的早期诊断策略。以下按各小标题总结其内容。

**1. Introduction**
引言部分指出，谵妄是一种多因素神经精神障碍（neuropsychiatric disorder），以突发、波动性起病和夜间加重为特征，导致注意力下降、意识改变和认知功能受损。其临床亚型包括：高活动性谵妄（hyperactive delirium）、低活动性谵妄（hypoactive delirium）、混合型谵妄（mixed delirium）和亚综合征性谵妄（subsyndromal delirium）。病因涉及患者脆弱性与诱发因素（如年龄、性别、多重用药、医疗合并症、感觉障碍、营养不良等）的相互作用，并存在医源性风险（如ED停留时间延长、身体约束）。治疗策略以非药物方法（如时空再定向、充分水化、改善睡眠、家庭陪伴）优先，药物疗法仅用于严重激越或戒断综合征。谵妄在65岁以上人群患病率较高，在ED中影响10-13%的老年人，并与死亡率增加三倍相关。早期诊断对改善预后、减少住院时间和医疗成本至关重要。

**2. Materials and Methods**
**2.1. Search Strategy**：研究人员在PubMed、Scopus、Web of Science、CINAHL和Cochrane数据库中进行文献检索，遵循PRISMA 2020声明，并注册于PROSPERO（ID: CRD420261445892）。检索式包含“delirium OR acute confusional state”、“geriatrics OR elderly OR older adults”、“emergency department OR emergency services”和“early diagnosis OR diagnostic tools OR early detection OR screening”等术语，检索截止日期为2026年1月31日。
**2.2. Eligibility Criteria**：纳入标准为2020-2026年间发表的英文或西班牙文定量原始研究，主题涉及ED老年患者谵妄诊断策略。排除标准包括博士论文、与研究目标或人群无关的文章，以及未分别报告结果的混合样本研究。
**2.3. Variables and Data Collection**：研究人员开发了专用数据收集表，包含作者、发表年份、方法学设计、患病率、主要结局和证据等级等变量。
**2.4. Study Selection Process**：由两名独立评审员进行筛选，先通过标题和摘要，再全文阅读，最后进行反向检索（交叉引用参考文献）。
**2.5. Critical Appraisal and Level of Evidence**：方法学质量根据牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, OCEBM）证据等级评估。
**2.6. Quality Assessment and Bias Evaluation**：使用StatsDirect统计软件（版本4）进行随机效应荟萃分析，以估计ED患者谵妄患病率。异质性通过I²统计量评估，发表偏倚通过Egger检验评估。方法学质量和内部偏倚风险使用乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）患病率研究关键评估清单正式评估，涵盖9个领域。

**3. Results**
**3.1. Sociodemographic and Clinical Characteristics of the Patients**：谵妄在76-84岁年龄段老年人中患病率更高，多数研究样本以男性为主，但性别分布无显著差异。谵妄患者每日处方药消耗量更高，且格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）评分异常更常见。单身患者谵妄发生率高于已婚患者。谵妄组功能状态较低、衰弱程度更高、基线认知功能更差，且既往有意识模糊或谵妄发作史更常见。低活动性谵妄是主要亚型。
**3.2. Risk Factors Associated with Delirium in the ED**：痴呆是主要危险因素，患者发生谵妄的风险增加三倍。其他危险因素包括既往卒中史、急性神经系统疾病、近30天内跌倒和多重用药。最强预测因子包括分诊护士对精神状态的改变主诉和护士在跌倒风险评估中发现的意识模糊。此外，认知障碍、ED停留期间缺乏活动以及ED停留时间延长也是主要预测因子。
**3.3. Screening Tools and Diagnostic Accuracy of Delirium in the ED**：4AT量表（4AT scale）是ED中最常用的早期诊断工具，最佳截断点为3分，提供最高敏感性。西班牙语版4AT量表截断点为4分，敏感性95.83%，特异性92.98%，与谵妄评定量表修订版-98（Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98）相比无显著差异。其他工具包括简短意识模糊评估法（brief Confusion Assessment Method, bCAM），其使用提高了诊断率；家庭意识模糊评估法（Family Confusion Assessment Method, FAM-CAM）在痴呆患者中敏感性更高。Mueller等开发了机器学习模型（随机森林分类器[RF]、梯度提升分类器[GBM]和逻辑回归[LR]），其中GBM模型特异性和敏感性较高。Oliveira等使用了REDEEM（REcognizing DElirium in Emergency Medicine）风险评分，10个变量中每增加10个单位，谵妄概率增加三倍，最佳截断点为5分。
**3.4. Impact of Screening on Care, Comorbidities, and Hospital Length of Stay**：4AT量表异常评分患者的住院时间超过无认知改变患者的两倍，但再入院率无显著差异。谵妄患者死亡率显著高于未谵妄患者，且4AT评分越高，30天死亡率风险越大（4AT=4时风险是4AT=0的5.5倍）。FAM-CAM阳性患者6个月死亡率更高（13% vs. 3%）。查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）在谵妄患者中更高，提示合并症负担更重。
**3.5. Staff Training and Knowledge in Delirium Identification**：护理人员缺乏谵妄检测专项培训，仅35%的医护人员知晓ED系统中有可用的筛查工具，超过一半的受访者未使用任何结构化方法进行谵妄识别，反映了临床实践中资源实施率低。
**3.6. Meta-Analysis**：共纳入11项研究，164,478名患者。Egger检验未检测到发表偏倚，I²值为99.5%。荟萃分析估计ED患者因谵妄就诊的百分比为20.6%（95% CI: 16.95–24.42%）。
**3.7. Risk of Bias Assessment**：使用JBI关键评估清单，8项研究为低偏倚风险，2项为中等偏倚风险（主要因样本量较小），1项为高偏倚风险（因回顾性设计依赖常规临床编码，无主动筛查）。

**4. Discussion**
**4.1. Risk Factors and Subtypes**：讨论指出，除年龄外，痴呆是主要易感因素，机制涉及胆碱能功能障碍、神经炎症和氧化应激。多重用药（尤其是精神活性药物）是另一突出风险因素，常引发高活动性谵妄，但老年人群中低活动性谵妄更常见，且预后更差。住院时间延长、感染、脱水、卒中、心血管疾病和严重疼痛也增加风险。
**4.2. Diagnostic and Screening Instruments**：4AT量表因其高敏感性（91.6%）和特异性（79.9%或86.9%）、简便性和快速性（<3分钟）而成为国际最常用工具，无需事前培训。CAM工具敏感性86%、特异性93%，但依赖主观观察；bCAM（敏感性84%、特异性96%）是ED有效替代。FAM-CAM敏感性74%、特异性91%。机器学习模型（GBM）的曲线下面积（AUC）达0.933，具有高预测能力。根据文献，4AT和bCAM被认为是ED最佳工具。
**4.3. Clinical Impact, Mortality, and the Role of Nursing**：谵妄筛查的临床影响显著，并发症发生率在谵妄患者中为13.48%（vs. 4.85%），住院时间更长。常见合并症包括院内感染、尿路感染（urinary tract infections, UTIs）、卒中、糖尿病、高血压和压疮。谵妄与医疗总成本增加显著相关。出院时谵妄患者30天死亡率更高，ED再入院概率更高；谵妄合并轻度认知障碍或ED停留时间延长可使死亡率增加三倍，住院后增至七倍。医护人员培训不足降低诊断准确性。谵妄预防是最有效策略，护理人员在早期检测、风险因素缓解和综合护理中起关键作用。临床实践应促进系统筛查，配合专项培训，并建立出院后随访方案。
**4.4. Meta-Analysis**：荟萃分析纳入164,478名患者，合并患病率估计为20.6%（95% CI: 16.95–24.42%），但I²值99.5%显示显著异质性（部分研究报告11-15%，而Soler-Sanchis等高达41%）。异质性可能源于筛查工具差异（4AT、bCAM、FAM-CAM、REDEEM等）导致不同敏感性和特异性。Egger检验未检测到发表偏倚，提示合并估计值稳健。
**4.5. Limitations and Strengths**：局限性包括部分工具（如REDEEM量表）缺乏验证，结果仅适用于ED老年人群，不能推广至其他年龄组或护理环境。荟萃分析异质性高，需谨慎解释。优势包括广泛的地理覆盖和仅纳入定量研究以增强客观性。未来研究应探索预防性干预、设计护理人员培训计划，并继续验证ED中谵妄识别与管理的有效方法。