将心脏康复作为稳定型心绞痛的一线治疗方法：心脏病专家与患者的观点

《Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention》：Implementing Cardiac Rehabilitation as a First-Line Treatment for Stable Angina Pectoris: PERSPECTIVES OF CARDIOLOGISTS AND PATIENTS

　　目的：心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的有效方法，被认为是一种安全且有效的替代血管重建术的手段，尤其适用于低风险患者。本研究旨在探讨为稳定性心绞痛患者实施心脏康复的障碍与有利因素。方法：我们采访了12名临床医生（心脏病专家和心脏康复项目管理人员）以及6名患者，以了解在荷兰将心脏康复作为稳定性心绞痛首选治疗方案时所面临的实际障碍与潜在有利因素。通过理论领域框架，采用归纳和演绎两种方法对访谈内容进行分析。结果：在8个主题下共发现了44项障碍和28项有利因素。临床医生指出的主要障碍包括：相关指南缺乏证据且表述不清；对心脏康复的疗效、适用指征及具体内容了解不足；认为与血管重建术相比，推动患者接受心脏康复需要更多努力；缺乏来自同事和监管机构的支持；决策条件不佳；某些观念影响了对心脏康复的接受度；以及医疗服务的组织与资金问题。而有利于心脏康复实施的因素则包括：临床医生对心脏康复的信任以及提供最佳且经济实惠治疗的意愿。患者方面则未发现重大障碍，他们表示愿意接受心脏康复，并信任医生的建议。结论：尽管临床医生对心脏康复抱有积极态度，但由于缺乏足够证据、对现有证据认知不足、指南表述不明确以及缺乏行业支持，他们在为稳定性心绞痛患者选择心脏康复作为初始治疗策略时仍面临诸多障碍。因此，有必要进一步提供更多证据，明确指南要求，并加强行业支持。关键观点：创新之处在于，临床医生虽然认可心脏康复的价值，但尚未准备好将其作为稳定性心绞痛患者的首选治疗方案。他们受到知识与证据匮乏、工作负担较重、缺乏支持、个人观念差异以及医疗服务体系问题等方面的制约。而患者通常会遵从医生的建议。临床与研究意义在于，未来应重点加强证据积累与指南制定，提升临床医生素养，提供患者教育材料，发挥意见领袖的作用，并优化医疗服务体系。稳定性心绞痛是指由于冠状动脉疾病导致心肌缺血，患者在体力活动或情绪激动时出现胸痛或不适症状。目前的治疗方案首先是为患者提供最佳药物治疗和生活方式调整，若症状持续，则进行冠状动脉造影，随后可能采取血管重建术（如经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）。不过，近期有研究质疑这类手术对稳定性心绞痛患者的临床价值。2020年发布的ISCHEMIA试验纳入5179名患者，比较了最佳药物治疗与血管重建术的效果，结果显示在3.2年的随访期内，两种方案的缺血性心血管事件发生率和死亡率并无差异。2014年、2020年和2023年的三项荟萃分析分别纳入4064名、14877名和16443名患者，同样表明血管重建术并不能有效减轻症状、降低心血管事件发生率或死亡风险。虽然血管重建术可在短期内缓解症状，但2018年的一项随机对照试验对比了经皮冠状动脉介入治疗与安慰剂手术的效果，也质疑了其相较于保守治疗的优越性。相比之下，心脏康复可能是一种安全有效的替代方案。2004年的一项随机对照试验纳入101名患者，比较了心脏康复与经皮冠状动脉介入治疗的效果，结果显示心脏康复能减少心血管事件发生，提高患者运动能力，同时降低治疗成本。然而2018年的另一项研究评估了6项相关试验后认为，目前关于心脏康复在稳定性心绞痛患者中的应用证据仍然不足。2022年和2025年的两项回顾性队列研究显示，心脏康复可降低患者死亡率、再住院率及心血管疾病发病率，还能减少应激诱发的心肌缺血并提升运动能力。不过，仍需更多证据支持。为此，2022年荷兰启动了PRO-FIT随机对照试验，比较血管重建术与心脏康复在稳定性心绞痛患者中的疗效。该试验各中心的受试者招募情况差异较大，这引发了人们对于心脏康复能否大规模推广的疑问。此前的相关研究多聚焦于冠状动脉疾病患者，其结果可能并不直接适用于稳定性心绞痛患者。尽管指南支持开展心脏康复，但并未明确说明实施时机，也未指出心脏康复是否可以替代或推迟经皮冠状动脉介入治疗的需求。此外，要成功推行心脏康复，除了传播相关证据外，还需采取积极的配套措施。因此，如果PRO-FIT试验能够证实心脏康复的有效性，那么量身定制的实施策略将更为高效。在试验期间就开始为实施做好准备，采用所谓的“混合效果-实施设计”，有望更快地将研究成果转化为实际应用。因此，本研究旨在明确将稳定性心绞痛患者转介至心脏康复项目而非血管重建术的障碍与有利因素。方法设计：我们通过对荷兰的临床医生和患者进行半结构化访谈，识别出将稳定性心绞痛患者转介至心脏康复项目的障碍与有利因素。由于经皮冠状动脉介入治疗是低风险患者中最常见的血管重建手段，因此我们重点关注那些适合接受选择性经皮冠状动脉介入治疗的患者。研究环境：在荷兰，全科医生首先接诊出现胸痛症状的患者，在确诊为稳定性心绞痛后会先给予药物治疗，之后再将患者转诊给心脏病专家进行进一步诊断和治疗。荷兰心脏病协会遵循欧洲心脏病学会的指南，建议患者调整生活方式、接受最佳药物治疗，必要时再进行血管重建术。心脏康复通常为个性化的个体或团体计划，持续时间一般为6至12周，内容包括运动训练、饮食指导、戒烟帮助以及行为改变干预。心脏病专家和项目管理人员（多为专业护士或运动医学专家）会共同协助患者了解并参与心脏康复计划。有些医院自行开展心脏康复服务，也有医院与专门的康复机构合作。只有在心脏病专家转诊后，心脏康复才能获得费用报销，但目前尚无自动转诊机制。荷兰的相关数据表明，许多稳定性心绞痛患者在接受血管重建术后也会接受心脏康复治疗——冠状动脉旁路移植术后的患者中有80%接受了心脏康复，经皮冠状动脉介入治疗后的患者中有40%接受了该治疗——但仅有13%的患者在未接受过任何血管重建术的情况下就直接开始心脏康复治疗。参与者：我们通过电子邮件联系了57名心脏病专家（其中35名来自我们的专业网络，22名来自全国性的专家小组），并请网络协调员帮忙转发邀请。我们采用目的性抽样方法，力求纳入不同亚专业背景（介入心脏病专家、普通心脏病专家及项目管理人员）、不同类型医院（大学医院或普通医院）、不同医院可提供的治疗项目（是否有冠状动脉造影、血管重建术及心脏康复服务），以及对心脏康复作为稳定性心绞痛首选治疗方案持不同态度（积极/消极）的心脏病专家。在完成初步访谈后，我们又发送了提醒信，以进一步丰富样本多样性。我们要求参与的临床医生和心脏康复服务提供者主动联系患者并征得其同意后向我们提供联系方式。最初，我们主要针对那些被推荐接受心脏康复作为首选治疗方案的患者，后来也纳入了那些在经皮冠状动脉介入治疗或仅接受药物治疗后才开始心脏康复治疗的患者。我们还接触了2名参与PRO-FIT试验心脏康复组的患者。我们希望招募到在经皮冠状动脉介入治疗或心脏康复治疗经验方面具有多样性的患者群体。我们共发出了8份邀请，其中7人同意参与，另有1人因未被诊断为稳定性心绞痛而被排除在外。访谈指南：针对临床医生的访谈旨在了解他们在建议将心脏康复作为经皮冠状动脉介入治疗的替代方案以及推荐患者接受心脏康复治疗时所遇到的实际障碍与预期有利因素。针对患者的访谈则旨在了解他们在选择心脏康复治疗时所面临的实际障碍与预期有利因素。我们根据2012年修订版的理论领域框架制定了访谈指南，该框架是一种常用的分析工具，可用于从14个不同维度分析影响某项措施实施的障碍与有利因素，这些维度均基于行为改变的相关理论。在完成3次访谈后，我们会对结果进行讨论，并据此调整访谈指南。由于接受心脏康复治疗的稳定性心绞痛患者数量较少，且大多是在经皮冠状动脉介入治疗之前或之后才接受该治疗，因此有一些问题只能通过假设的方式进行分析。访谈于2023年9月至2024年1月期间进行，由2名受过访谈培训的研究人员负责实施（分别为E.W.V.、E.D.-S.、A.S.和N.B.）。在访谈开始前，我们会取得受访者的知情同意。其中1次访谈为面对面进行，其余均为视频会议形式。分析方法：所有访谈内容都被录制下来，随后进行逐字转录并匿名处理。我们在两次访谈之间使用Atlas.ti 24.0.0软件对访谈资料进行分析。所有转录文本都由E.W.V.、E.D.-S.、A.S.和N.B.共同进行双重编码，采用演绎式主题分析法，即根据访谈数据生成编码，尽可能将其归入理论领域框架中的相应类别。由于我们发现不同理论领域框架下的编码之间存在诸多关联，因此我们进一步提炼出了若干核心主题，以便于从临床角度解读分析结果。我们通过多轮重新整理编码，直到能够全面、连贯地描述每个主题下的所有编码内容。在完成第12次临床医生访谈后，我们认为已经达到了数据饱和状态，因为我们已经充分了解了各个主题的内涵，而且访谈对象在预定义的特征方面具有多样性，包括不同的亚专业背景和医院类型，同时还包括对心脏康复持积极和消极态度的受访者。在完成了6名具有相似经历和观点、且对心脏康复的障碍认知较少的患者访谈后，我们决定不再继续开展患者访谈。有可能我们尚未从患者群体中获取足够的数据以达到数据饱和状态。本研究报告的撰写遵循了《定性研究报告统一标准》的要求。结果：参与者特征：我们共采访了12名临床医生（10名心脏病专家和2名项目管理人员）以及6名患者。每次访谈的平均时长为42分钟，范围在26至57分钟之间。参与者特征详见表1。所有临床医生都有处理稳定性心绞痛患者及为其推荐心脏康复治疗的经验。所有患者都对心脏康复有所了解：其中5人近期曾接受过心脏康复治疗，另有1人在多年前接受瓣膜置换手术后曾尝试过心脏康复，但最近因稳定性心绞痛问题放弃了该治疗。表1：2023年至2024年在荷兰参与关于将心脏康复作为稳定性心绞痛首选治疗方案的相关研究的6名患者和12名临床医生的特征a患者特征　年龄，岁67.3±8.7　诊断方法　　冠状动脉造影1（17%）　　CT与冠状动脉造影结合2（33%）　　磁共振成像3（50%）　治疗方式　　未接受任何治疗1（17%）　　仅接受心脏康复b2（33%）　　经皮冠状动脉介入治疗加心脏康复3（50%）临床医生特征　医院类型　　大学医院3（25%）　　普通医院9（75%）　心脏康复服务的提供方式　　院内提供9（75%）　　院外提供1（8%）　　两者皆有2（17%）　可提供的治疗项目　　冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗7（58%）　　仅冠状动脉造影，无经皮冠状动脉介入治疗4（33%）　　既无冠状动脉造影也无经皮冠状动脉介入治疗1（8%）　职业身份　　普通心脏病专家5（42%）　　介入心脏病专家4（33%）　　心脏病学实习医生1（8%）　　项目管理人员2（17%）　工作年限，岁17.3±8.8缩写：CAG，冠状动脉造影；CR，心脏康复；CT，计算机断层扫描；MRI，磁共振成像；PCI，经皮冠状动脉介入治疗。a数据以均值±标准差或人数（百分比）的形式呈现。b这些患者参与了PRO-FIT试验，并被随机分配到心脏康复组。将稳定性心绞痛患者转介至心脏康复项目的障碍与有利因素：通过访谈，我们在13个不同维度中发现了44项障碍和28项有利因素，这些因素可归纳为8个核心主题（见图1）。有一些因素不符合理论领域框架的内容，因此我们又增加了2个新的维度——“创新”和“普遍观念”。有关障碍、有利因素及具体案例的详细内容可见补充数字资料的第3部分，链接为：https://links.lww.com/JCRP/A713。在此，我们仅总结各主题的综合分析结果。除非另有说明，这些结果反映了临床医生和患者的共同观点。图1：2023年至2024年在荷兰参与关于将心脏康复作为稳定性心绞痛首选治疗方案的相关研究的患者（n=6）和临床医生（n=12）所面临的障碍与有利因素，以及这些因素与理论领域框架各维度之间的关联关系。*为弥补理论领域框架无法涵盖的部分而新增的维度。缩写：TDF，理论领域框架。主题1：认为缺乏证据且认知度较低并非所有参与者都认识到，对于那些经过药物治疗后仍存在症状的低风险稳定性心绞痛患者，心脏康复可以作为一种替代血管重建术的选择。此外，许多临床医生也不清楚这类患者的心脏康复治疗具体包含哪些内容。有些临床医生不了解现有的相关研究，而另一些医生则认为，目前关于心脏康复作为稳定性心绞痛患者首选治疗方案的有效性、安全性及成本效益方面的证据还不够充分。他们还指出，相关研究结果的普遍适用性较差，临床指南中的建议也不够明确。患者方面则未将科学证据视为影响其治疗选择的重要因素。主题2：治疗目标与预期结果的差异选择心脏康复还是经皮冠状动脉介入治疗，取决于患者期望的治疗效果是否符合其个人目标。我们发现，不同患者的治疗目标存在很大差异。减轻症状是患者最常提及的目标，他们认为经皮冠状动脉介入治疗在短期内效果最为显著。改善预后是另一个重要目标，患者认为心脏康复可以通过改善冠状动脉健康状况来达到这一目标。参与者认为冠状动脉重建术有助于改善身体状况和生活方式，还能让患者意识到自己在健康维护中的角色，不过长期坚持生活方式改变仍是问题所在。相比冠状动脉重建术，减少抗心绞痛药物的使用是更多医生选择介入治疗的原因，尤其是在治疗患有稳定型心绞痛的年轻患者时。一些临床医生希望通过介入治疗来解决冠状动脉阻塞问题，而另一些则认为冠状动脉重建术有助于侧支循环的形成。此外，参与者还认为恢复对自身身体的信任很重要，因为许多患有稳定型心绞痛的患者害怕运动或活动。尽管介入治疗能让人确信“动脉已经通畅”，但许多参与者更看重冠状动脉重建术在心理教育及监督下进行锻炼方面的优势。

主题3：需要更大努力且短期收益较少
外部因素会影响医生选择冠状动脉重建术的积极性。当介入治疗更为便捷、微创、对患者要求较低，且能快速有效缓解症状时，医生们会质疑患者是否愿意投入时间和精力采用冠状动脉重建术。有一名患者认为介入治疗风险过高，因此更倾向于冠状动脉重建术。此外，医生们认为向患者普及冠状动脉重建术及相关生活方式改变的知识需要更多时间。另外，由于持续存在症状，冠状动脉重建术可能需要更多的复诊次数。最后，医院内部推动冠状动脉重建术的实施也被心内科医生视为一种负担。医生们表示，个人经济利益并不会影响他们的治疗选择。

主题4：对冠状动脉重建术适应症解读的差异
大多数医生能够根据冠状动脉阻塞的位置和程度来判断是否适合进行冠状动脉重建术，但也有人认为只有当不适合介入治疗时才考虑这种方案。对于其他影响冠状动脉重建术适用性的因素，医生们的观点也存在分歧。有些医生认为老年患者缺乏运动活力，而另一些则认为年龄并非决定性因素。有些医生更倾向于用冠状动脉重建术治疗年轻患者，而另一些则选择介入治疗。一些人认为，对于 already拥有健康生活方式的患者，冠状动脉重建术效果较差；而另一些人则认为，生活方式不健康的患者很难做出改变。有些人认为激发患者改变生活方式的动机是前提条件，而另一些人则认为冠状动脉重建术本身就能提升患者的动力。大家普遍认同，严重的合并症会限制冠状动脉重建术的应用，而对运动的恐惧则可能促使医生选择该疗法。这些不同的看法导致人们认为冠状动脉重建术仅对少数患者有益。

主题5：社会环境与权威机构缺乏支持
医生们在讨论冠状动脉重建术时往往犹豫不决，担心会遭到同事的负面反应，实际上也有部分医生确实经历过这种情况。因此，来自同事和管理层的支持至关重要。一些医生担心，由于害怕出现心脏事件，提供冠状动脉重建术的医生可能不愿为患有稳定型心绞痛的患者治疗，而另一些则认为医生们会听从他们的建议。患者们则更重视亲友的建议，而这些亲友大多支持冠状动脉重建术。此外，患者还会受到其他接受过介入治疗或冠状动脉重建术的人的经验影响，这些经验可能是正面的，也可能是负面的。

主题6：治疗决策条件不佳
多种内部和外部因素都可能增加医生选择介入治疗的倾向。通常，患者会先通过心脏导管检查来诊断冠状动脉狭窄，而是否进行介入治疗的决定往往就在检查过程中作出，这限制了患者有足够的时间和精力考虑其他治疗方案。此外，无论是患者还是医生，都更容易理解介入治疗的作用机制，尤其是看到冠状动脉阻塞的影像后。参与者对决策过程中的各方角色持有不同看法。大多数医生会尊重患者的意愿，不过目前尚不清楚这些意愿是基于系统化的评估，还是出于主观假设。虽然医生们认为大多数患者更倾向于介入治疗，但患者们则表示信任医生的建议，而且大多数人觉得自己缺乏足够的医学知识来参与治疗决策。

主题7：职业身份与个人信念影响接受度
医生的职业身份会影响他们对冠状动脉重建术的接受程度。他们认为干预是医生的职责所在，而冠状动脉重建术则显得像是在“无所作为”。他们喜欢操作各种医疗程序，并以介入治疗作为自己专业领域的重大成就而自豪。不过，他们仍然将提供高质量医疗服务视为首要目标，如果证明冠状动脉重建术比介入治疗更有效，他们也会采用后者。个人的信念和情感同样会影响他们对冠状动脉重建术的接受度。有些医生担心冠状动脉重建术会增加心脏事件的风险，而有些患者则希望通过该手术避免进一步的医疗干预。许多医生习惯于遵循常规治疗方案，缺乏尝试新方法的动力。据受访医生所说，较年轻的医生更愿意接受新方法。最后，患者和医生们都认识到健康生活方式的重要性。

主题8：护理服务组织与资金支持方面的挑战与机遇
首先，医生们认为为了维持医院或科室的财务状况，有必要积极开展介入治疗。而当关注点从治疗数量转向质量时，这一动机就会减弱。此外，提供冠状动脉重建术对医院的盈利能力越来越不利，因此医院更倾向于将患者转诊给外部医疗机构，这也就减少了转诊方与冠状动脉重建术提供者之间的联系。第三，由于荷兰护理机构建议不对患有稳定型心绞痛且不适合介入治疗的患者进行冠状动脉重建术，医生们担心保险公司也不会支持增加此类手术。从组织层面来看，医生们认为冠状动脉重建术的转诊流程较为便捷，等待时间短，但用于介绍该疗法的咨询时间却很有限。此外，还需要提升冠状动脉重建术的服务能力，才能让更多患者受益。患者们希望能在距离较近、交通便利的地方接受冠状动脉重建术，目前这种情况已经可以实现。医院类型也可能起到一定作用：那些需要将患者转诊到其他医院接受介入治疗的医生，会比在具备相关诊疗条件的医院工作的医生更认真地评估是否真的需要进行介入治疗。相反，那些同时负责患者诊断性导管检查和介入治疗的医生，则对后续的治疗决策掌控力较弱。最后，大学附属医院的医生们认为，他们接诊的患有稳定型心绞痛且不符合冠状动脉重建术适应症的患者更为复杂。

讨论
我们在8个主题中发现了多种阻碍和促进冠状动脉重建术应用的因素。大多数阻碍因素都与医生或医疗机构有关，而患者面临的障碍则相对较少。医生们在为患者推荐冠状动脉重建术时，主要受到以下因素的制约：（1）认为缺乏相关证据和指南；（2）对冠状动脉重建术的效果及治疗适应症了解不足；（3）认为相比血管重建术，推荐冠状动脉重建术需要付出更多努力；（4）缺乏来自同事和管理层的支持；（5）治疗决策的条件不佳；（6）影响其对冠状动脉重建术接受度的观念；（7）时间、资源及资金不足。而促进因素则包括医生对冠状动脉重建术潜力的信心，以及他们致力于提供最佳且经济实惠的医疗服务的决心。大多数患者都愿意接受冠状动脉重建术，并依赖医生的治疗建议；不过也有一些患者认为，相比介入治疗，冠状动脉重建术需要付出更多努力。以往的研究也发现，在其他心脏疾病，尤其是心力衰竭领域，也存在类似的医疗提供者和系统层面的阻碍与促进因素，包括时间、医护人员数量不足，以及医生在认知和态度上的欠缺。还有研究指出，患者层面也存在诸多影响因素，如知识水平、观念、交通不便、经济压力、工作事务以及家庭因素。这可能与研究对象的不同有关。一个重要的阻碍因素是，医生们认为目前缺乏支持将冠状动脉重建术作为首选治疗方法的证据，因此犹豫不决。事实上，目前仅有针对患有稳定型心绞痛患者的冠状动脉重建术的元分析显示出了积极的结果，但也指出仍需更多证据。有趣的是，尽管有证据表明，从中长期来看，如死亡率及心血管事件方面，血管重建术并无明显优势，但医生们依然坚持使用该疗法，而患者也不会因推迟或放弃血管重建术而受到伤害。这说明医生们对血管重建术和冠状动脉重建术的证据认知存在差异。医生们表示，只有在有充分证据的情况下，才会挑战长期以来的传统治疗方式，或者当病理生理学依据被错误地用来支撑他们的假设时才会改变做法。此外，像冠状动脉重建术这样的保守治疗，可能比介入治疗这类外科手术需要更严格的证据标准。有研究表明，在尚未获得确凿证据之前，也可以先采用前景良好的干预措施。例如，间歇性跛行的运动疗法就已经在全国范围内推广，其证据强度与冠状动脉重建术相当。在临床专家的领导下，通过建立全国性的网络和组织结构，不仅提高了运动疗法的可及性和质量，还使得该疗法的采用率从63%上升到了87%，同时降低了下肢血管重建术的使用率。此外，仅有证据并不足以确保疗法的成功实施。虽然已有研究表明，冠状动脉重建术对心肌梗死和心力衰竭患者有效，但仅有6%至11%的心力衰竭患者和43%至75%的心肌梗死患者接受了冠状动脉重建术。此外，冠状动脉重建术对那些冠状动脉无阻塞的缺血性患者以及冠状动脉无阻塞的心肌梗死患者也有效，但只有三分之一的患者选择了该疗法。因此，为患有稳定型心绞痛的患者实施冠状动脉重建术，需要制定涵盖多个领域和利益相关方的综合策略，这也是我们研究中所强调的。对于医生们来说，能否愿意改变传统的治疗方式，将血管重建术替换为冠状动脉重建术，取决于他们的个人信念、职业观念以及同行们的态度。医生们往往秉持“宁可谨慎也不愿出错”的心态，认为不采取行动是错误的。此外，放弃传统治疗方案似乎意味着承认自己可能未能提供最佳治疗。由于心理因素或经济考量，医生们更倾向于在面对负面证据时采用新的治疗方法，而非放弃现有方案。再加上缺乏足够的证据和指南，这使得医生们在是否为患有稳定型心绞痛的患者选择冠状动脉重建术时犹豫不决。在他们决定将冠状动脉重建术作为首选之前，需要得到同行的支持。

优点与局限
本研究的优点在于深入探讨了医生和患者对患有稳定型心绞痛患者进行冠状动脉重建术的看法，为制定实施策略提供了基础。不过，由于目前尚未有实际的实施案例，且并非所有参与者都有过推荐或接受冠状动脉重建术的经验，因此大部分反馈都属于假设性的障碍。另一个局限是，由于我们只采访了一名拒绝接受冠状动脉重建术的患者，无法确保收集到足够多的患者数据。尽管我们发现的患者障碍较少，但实际临床中可能还存在持有不同观点的患者。虽然我们重点研究了影响冠状动脉重建术转诊的障碍和促进因素，但也明白，成功的实施还需要更多步骤。因此，未来的研究应进一步探讨冠状动脉重建术的提供者和患者在接受或实施该疗法时的实际体验，包括对项目的依从性以及生活方式改变的落实情况。此外，未来的研究还应纳入其他利益相关方，如医院管理者、意见领袖以及医疗保险机构的相关人员。由于我们发现患者的年龄和生活方式等因素会影响其是否适合接受冠状动脉重建术，未来的研究应涵盖具有不同特征的患者群体。我们所提到的某些障碍和促进因素，如经济激励或荷兰护理机构的影响，都具有荷兰地区的特殊性，可能无法推广到其他国家。

建议
鉴于目前存在的种种障碍，现在就建议医生们放弃血管重建术而选择冠状动脉重建术为时过早。因此，实施工作应着眼于首先提供冠状动脉重建术，再推迟血管重建术的实施，就像之前在间歇性跛行治疗中成功采用“先运动再治疗”策略一样。即使确实需要进行血管重建术，术前进行运动疗法也可能带来更好的治疗效果。这种方法可以弥补所谓的“证据缺口”，因为众所周知，随机对照试验需要数年时间，而单靠新出现的证据往往难以推动变革。因此，国家和国际层面的临床专家支持至关重要。此外，指南的更新也应明确给出关于在何种情况下应优先选择冠状动脉重建术的指导建议。一旦有了足够的证据和支持，下一步就应该着手解决实际操作中的障碍。针对医生群体的教育策略有助于传播相关证据和建议。向患者提供信息资料或开展咨询培训，也能帮助医生更好地向患者解释相关内容。在电子健康记录系统中设置自动转诊功能，还可以进一步提升转诊率，有研究显示，这种方式可使转诊率高达86%。最后，还需要扩大冠状动脉重建术的服务能力，并为其提供充足的资金支持，以便让更多患有稳定型心绞痛的患者能够接受该疗法。

结论
患有稳定型心绞痛的患者在选择冠状动脉重建术而非血管重建术时，遇到的障碍相对较少。大多数障碍都源于医生方面，这说明在提高患者转诊率和治疗参与度方面存在很大潜力。通过制定综合策略，有望解决当前存在的证据不足、认知和知识欠缺、个人及社会因素以及组织障碍等问题，从而推动冠状动脉重建术的广泛应用。采取“先采用冠状动脉重建术，再推迟而非取代血管重建术”的治疗策略，似乎是较为可行的方案。我们建议心血管病学协会牵头制定关于将CR作为SAP患者一线治疗的明确建议，明确相关支持证据，并为患者与医生之间讨论这一治疗方案提供帮助。致谢作者们感谢参与访谈的各位对本研究所做出的贡献。