《United European Gastroenterology Journal》：EUS-Guided Gallbladder Drainage for Acute Cholecystitis in the Western World: Heterogeneity in Current Practice and the Relation With Patient Outcome
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背景：腹腔镜胆囊切除术是急性胆囊炎（acute cholecystitis, AC）的标准治疗，但部分患者在（立即）手术风险过高时不适合手术。使用腔隙对合金属支架（lumen-apposing metal stent, LAMS）的内镜超声引导胆囊引流（end
背景：腹腔镜胆囊切除术是急性胆囊炎（acute cholecystitis, AC）的标准治疗，但部分患者在（立即）手术风险过高时不适合手术。使用腔隙对合金属支架（lumen-apposing metal stent, LAMS）的内镜超声引导胆囊引流（endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage, EUS-GBD）在此类人群中应用日益增多。目的：本多中心队列研究旨在评估西方各中心EUS-GBD的实践模式，并识别影响预后的因素。设计：研究人员回顾性分析18个中心接受EUS-GBD治疗AC的患者数据，收集患者相关、操作相关及预后数据。主要结局为LAMS相关不良事件（adverse events, AEs）、复发性胆道疾病、复发性急性胆囊炎及全因死亡率。采用中心分层Cox比例风险模型和Fine–Gray竞争风险模型进行时间-事件分析，以识别与临床结局相关的LAMS操作因素。结果：共纳入496例患者，中位随访176天（IQR 44–569）。EUS-GBD技术成功率和临床成功率分别为98.2%和93.5%。LAMS相关AEs和复发性胆道疾病发生率分别为11.1%和18.8%。经十二指肠入路较经胃入路LAMS相关AEs累积发生率更低（SHR 0.42, 95% CI 0.23–0.76, p = 0.004），且随访期间复发性胆道疾病和复发性AC发生率更低。较大LAMS直径（> 10 mm）与较低复发性AC风险和全因死亡率相关。竞争风险校正后，同轴双猪尾塑料支架（coaxial double-pigtail plastic stent, DPPS）置入未能显示改善长期预后。在接受间期胆囊切除术的患者（N = 46）中，LAMS相关的腹腔镜转开腹发生3例（6.5%）。结论：在这项大型队列中，经十二指肠入路和选择大直径（> 10 mm）LAMS与EUS-GBD改善预后相关。EUS-GBD作为腹腔镜胆囊切除术的桥接治疗可行，转为开腹风险有限。本研究结果需前瞻性验证。
研究背景与动机
急性胆囊炎（acute cholecystitis, AC）是急诊住院常见病因，腹腔镜胆囊切除术为国际指南推荐标准治疗。然而相当比例患者因高手术风险或重要合并症被判定为不适合（立即）手术，抗生素失败时需胆囊引流作为桥接或终极治疗。传统采用经皮经肝胆囊引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PT-GBD），经乳头胆囊引流（endoscopic transpapillary gallbladder drainage, ET-GBD）与内镜超声引导胆囊引流（endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage, EUS-GBD）联合腔隙对合金属支架（lumen-apposing metal stent, LAMS）逐渐成为替代方案。DRAC 1随机试验显示EUS-GBD在AEs、再干预和复发AC上优于PT-GBD，观察性研究亦支持其技术成功率优势，ESGE与ASGE指南推荐在具备经验中心对不宜手术AC患者首选EUS-GBD。但操作实践异质性显著：入路（经胃vs经十二指肠）、LAMS直径、同轴双猪尾塑料支架（coaxial double-pigtail plastic stent, DPPS）使用、支架留置或取出策略在各研究间不一致，且缺乏高质量证据指导最优技术选择与长期管理，故开展此项西方多中心大样本回顾性队列研究以识别实践模式与预后影响因素。
主要技术方法概述
研究人员依托18个西方（欧洲、美国、加拿大）学术与非学术中心，回顾性纳入2016年10月至2025年4月按东京指南诊断、接受EUS-GBD置入LAMS的连续成人AC患者496例，经伦理审批后采用预设提取表收集患者基线、操作变量与结局。统计上以中心分层Cox比例风险模型估计全因死亡HR，以中心分层Fine–Gray亚分布风险模型处理LAMS相关AE、胆道复发、复发AC等竞争风险结局，并用有向无环图（directed acyclic graphs, DAGs）确定最小充分调整集，生存分析截断至术后1年，未行缺失值填补。
研究结果
4.1 患者与操作特征：中位年龄77岁，CCI中位7，ASAⅢ级占66.3%，TokyoⅡ级占50.6%，结石性AC占79.8%。操作上经十二指肠占71.8%，经胃27.8%；LAMS最常用10×10 mm（45.0%）与15×10 mm（38.1%）；同轴DPPS置入34.9%（多7 Fr）。
4.2 EUS-GBD结局：技术成功98.2%，临床成功93.5%，中位临床改善2天。中位随访176天，总体AE 23.0%，其中LAMS相关11.1%（闭塞与迁移各2.8%，穿孔1.4%）；胆道复发18.8%（复发AC 10.5%）。全因死亡36.5%，中位74天，仅0.8%死因很可能归因EUS-GBD。LAMS相关AE早发（中位29天），胆道复发与死亡随时间累积。
4.3 结局预测因素：经十二指肠入路独立关联更低LAMS相关AE（SHR 0.42, p=0.004）、胆道复发（SHR 0.60, p=0.049）与复发AC（SHR 0.35, p=0.011）。LAMS直径>10 mm（相较10×10 mm）关联更低复发AC（SHR 0.24, p=0.012）与全因死亡（HR 0.63, p=0.023）。同轴DPPS在竞争风险校正后无显著改善。无结石性AC预示更高复发AC与死亡风险。
4.4 桥接手术亚组：46例间期胆囊切除中腹腔镜78.2%，LAMS相关开腹/转开腹共3例（6.5%），均LAMS原位留置；术后并发症15.2%。非手术组450例中25.7%择期拔LAMS，Fine–Gray模型示拔除不增加LAMS相关AE或胆道复发风险（SHR 1.05, p=0.913）。
讨论与结论翻译
讨论指出，经十二指肠路径因避开胃窦食糜与蠕动，降低闭塞、迁移与埋入风险，支持技术可行时优选；>10 mm直径通过减少泥砂/结石/食物嵌塞降低复发AC与死亡；同轴DPPS未在EUS-GBD中显效，建议个案选择性使用；桥接手术中LAMS原位留置下转开腹率6.5%，与近期meta分析一致且低于PT-GBD后16.5%，腹腔镜可行安全；非手术者系统性拔架无获益，宜个体化。研究局限为回顾性残留混杂。
结论：在这项大型队列研究中，经十二指肠入路与选择大直径（>10 mm）LAMS与EUS-GBD改善预后相关。EUS-GBD作为腹腔镜胆囊切除术的桥接治疗可行，转为开腹风险有限。本研究发现需前瞻性验证。论文发表于《United European Gastroenterology Journal》。
